玉田烧饼:高血压患者不合理用药分析

      病例2：男性患者，68岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。医嘱：地高辛0.125毫克，口服，每日1次；美托洛尔50毫克，口服，每日两次；双氢克尿噻12.5毫克，口服，每日两次。用药3天后患者呼吸困难加重。
   用药分析：(1)β受体阻滞剂在心衰治疗中应从低剂量开始，美托洛尔从6.25毫克、12.5毫克开始，每隔2~4周将剂量加倍，直至最大耐受剂量，不应一开始就用大剂量。
   (2)该患者为老年心衰、COPD患者，静息状态下呼吸困难，伴充血体征，血流动力学不稳定。由于β受体阻滞的作用，可使支气管痉挛，加重气道阻塞，引发严重呼吸困难，因此此时β受体阻滞剂不宜应用。
   (3)高血压并发心衰患者的治疗以ACEI为首选，单用或与利尿剂和强心苷合用，可提高患者生存时间及降低病死率。由于ARB对RAS阻滞更完全且不产生缓激肽，而无咳嗽副作用，对COPD患者有利，此时宜选用ARB类药，停用美托洛尔，改用缬沙坦80毫克，口服，每日1次，同时采用积极改善通气，扩张支气管等对症处理。

   典型病例3：女性患者，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100毫米汞柱，蛋白尿(+)，尿素氮15.6毫摩尔/升，尿酸440微摩尔/升，肌酐350微摩尔/升。医嘱：美托洛尔50毫克，口服，每日两次；厄贝沙坦150毫克，口服，每日1次；呋噻米片20毫克，口服，每日两次。尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍处于150~160/90~95毫米汞柱，控制不理想。
   用药分析：(1)对发生肾衰/蛋白尿的患者应首选ACEI、ARB、袢利尿剂。在患者肾功能处于较低水平时可应用袢利尿剂呋噻米；ARB类药物厄贝沙坦，其75%经肝排泄，具降压、保护肾功能、除蛋白尿的功用，且对肾功能影响少。此处该两药选药合理。
   (2)美托洛尔为β受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，外周血管收缩，增加心脏后负荷，减少肾血流灌注及对糖、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。
   (3)建议停用美托洛尔，改用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5毫克，每日1次或α、β受体阻滞剂卡维地洛治疗。
   钙离子拮抗剂扩张外周血管强，降压确切，可减少肾钙化和肾小球硬化，改善健存肾单位高代谢状态，并阻止钙离子进入肾细胞导致的损害，还可减少血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素对肾的损害。由于左旋氨氯地平半衰期长，起效较慢，开始可用尼群地平10毫克，每日3次，加强降压，待患者血压下降至140/85毫米汞柱后改长效的左旋氨氯地平。
   卡维地洛为α、β受体阻滞剂，不仅阻断β1、β2受体，同时也阻断α1受体，克服了传统β受体阻断药对心肾及糖脂代谢的不良效应，作用时间持久，在有效降压的同时还能维持肾血流量，减少蛋白尿，对肾脏有保持作用。
   调整用药1周后患者血压控制在130/80毫米汞柱，肾功能也有所改善。

   联用导致疗效降低
     病例3：男性患者，48岁。诊断为高血压，胃溃疡。
   医嘱：奥美拉唑20毫克，口服，每日两次；硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次。患者用药后血压波动，控制不好。
   用药分析：奥美拉唑可强烈抑酸，造成胃内偏碱性环境，而缓控释制剂一般受pH值影响较大。奥美拉唑可使缓控释系统受到破坏，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用，因此造成患者血压出现波动，控制不好。
   建议停用奥美拉唑，改用枸橼酸铋钾冲剂110毫克，每天4次治疗。
   换药两天后患者血压控制平稳。

     病例4：女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。
   医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。
   用药分析：布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。
   其他降压药，β受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。
   此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。

   联用导致药物副作用增加
    病例5：女性患者，68岁，因高血压，心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20毫克，每日两次。后出现心衰症状，医嘱予以加服地高辛0.25毫克，口服，每天1次。第五天患者出现恶心呕吐，心律失常。
   用药分析：硝苯地平能改变肾小管对地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血药浓度升高25%~45%。地高辛主要以原形从尿排出，两药联用会影响地高辛的肾排出，且地高辛治疗窗较窄，血药浓度在1.8微克/升以上就有10%的患者可出现心律失常等中毒症状。
   两药合用时应监测地高辛的血药浓度，一旦接近中毒浓度时应立即停药；联用时还需减少地高辛用量。也有人认为先服硝苯地平，隔两小时后用地高辛，可避免地高辛引起的心律紊乱。
   硝苯地平为短效制剂，降压不平稳，可致心率加快，对心衰不利，此例患者可停用硝苯地平改用ACEI/ARB制剂。

     病例6：女性患者，38岁，慢性肾炎，高血压。
   医嘱：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺内酯20毫克，口服，每日两次。用药5天后，患者出现下肢软弱无力，心悸。检查血钾为5.8毫摩尔/升（正常值为3.5~5.5毫摩尔/升）。
   用药分析：ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中会使血钾升高。
   螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意。
   建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。
  

不合理的中西药物联用
    病例7：男性患者，71岁，因患高血压，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服，每天1次。用药能平稳控制血压。此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每天3次。用药后，患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱。
   用药分析：克咳胶囊中含麻黄、甘草；康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强、血管收缩、血压升高。
   建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。

   重复给药
     病例8：男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。
   医嘱：硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；缬沙坦80毫克，口服，每日1次。
   用药分析：在上述用药中，硝苯地平缓释片属于钙离子拮抗剂，降压作用强，发挥作用快，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物卡托普利/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)类药物缬沙坦联用，能弥补后者降压温和、起效缓慢的弱点，可作为高血压合并糖尿病时基础治疗及联合药物治疗时使用。另外，钙离子拮抗剂还具有抗动脉粥样硬化作用。
   ACEI和ARB联合应用，在降低蛋白尿或延缓肾功能损害进展方面具有优势。以药物作用在肾素-血管紧张素系统(RAS)的环节上看，两者可能具有互补作用。对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。但是，ONTARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。因此，基于现有的循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。
   该患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)，因此，卡托普利和缬纱坦联用没必要，用其一即可。

   用药方法不正确
      病例9：男性患者，49岁，高血压。
   医嘱：将20毫克硝苯地平缓释片掰开，分成10毫克，口服，3次/日。
   用药分析：硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释作用，造成瞬间药物浓度增高，作用时间缩短，从而导致血压波动，对治疗不利。
   缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，每天两次给药即可；同时应告知患者可以选用10毫克的缓释片。

     病例10：女性患者，62岁，高血压。
   医嘱：左旋氨氯地平2.5毫克，口服，每日两次
   用药分析：左旋氨氯地平半衰期长达45小时，为长效制剂，每天1次足以维持有效血药浓度。如单剂量疗效不佳，可予以5毫克，口服每天1次，或2.5毫克，口服，每日1次，并联用ACEI/ARB制剂。
  
   选址全科医师，期以相互学习，相互促进，不断积累经验，以促进抗高血压药物的合理使用，确保临床用药安全有效。