神魔之塔 水防龙:乡村医生的尴尬：工资福利等遭政策“歧视”

乡村医生的尴尬：工资福利等遭政策“歧视”
2011年06月20日 11:45:55 　来源： 瞭望新闻周刊
为村医呐喊
1965年，中国的卫生工作迎来一个重要拐点——医疗服务的重心开始从城市转向农村。
是年6月26日，毛泽东得知中国140多万名卫生技术人员70%在大城市、20%在县城、10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%等情况后，措辞尖锐地批评：“卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”
毛泽东发出指示：“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”这就是当日震动天下、至今余响不绝的“六·二六指示”。
此后至1980年的15年间，一大批“头戴草帽、肩背药箱、双手老茧、两脚泥巴”的赤脚医生，活跃在农村的田间地头，为农民防病治病作出贡献，并赢得世界赞誉。
当时光进入20世纪80年代，中国农村经历了以家庭联产承包责任制为代表的体制改革，人民公社的解体、集体经济的式微，瓦解了以集体经济为依托的村卫生室。伴随村卫生室的纷纷倒闭或转为个体经营，农村卫生工作出现滑坡，农民因病致贫、因病返贫的矛盾凸显。
也在这一时期，国家提出建立赤脚医生考试制度，对考试合格者，颁发“乡村医生”证书，考试不合格或未参加考试者则统称“卫生员”。1985年，卫生部通令停止使用赤脚医生的称谓。
时至今日，虽然赤脚医生更名为乡村医生，但其“农民”的身份并未发生根本改观，致使大部分地区的乡村医生在工资收入、福利待遇、教育培训、职称评定等诸多方面遭遇歧视。一个广为流传的顺口溜是：乡村医生难，开诊先筹钱；诊病无设备，全要凭经验；看病多赊账，微利大风险；疗效不明显，连本都不见；民师能转正，兽医有保险；村医人渐少，今后怎么办？
这个关于“今后怎么办”的问号，在新医改推进两年多来的今天更为夺目——乡村医生承担的工作不断增加，相应的制度安排欠缺依旧，令不少本该“救人”的乡村医生疲于“自救”，甚至默然出走。
此外，由于不少地方政府的财政补助未能及时、足额跟进，以及国家对村卫生室的性质、定位界定不明等因素，一些村卫生室收不抵支、运转艰难。
而村卫生室是农村三级卫生服务网的网底，乡村医生则是村级医疗卫生服务的主要提供者，这一个“硬件”、一个“软件”，正肩负着广大农村居民卫生防疫、常见病诊治等各项任务，对新医改目标的实现举足轻重。
从这个意义上，倘若乡村卫生“人走网破”，不独新医改将面临重重阻力，农民的健康亦将濒于失守险境。
于是，要不要让乡村医生“农”转“公”，要不要明确村卫生室的公益属性等问题，正日益引起学术界和决策层的重视。
可以说，村级卫生组织的发展走向，已经成为新医改的一道哥德巴赫猜想。中国90多万乡村医生、60多万所村卫生室，会在新医改的征程中迎来命运的再次转折吗？（文/张冉燃）
“赤脚医生”的归宿
牙几乎已经掉完、说话时连嘴都兜不住的高令典握着记者的手说：“我也活不了多少年了，只希望政府能够适当补助点，给碗饭吃，能老有所养，我就知足了。”
文/《瞭望》新闻周刊记者李绍飞
轮椅上的高令典转动车轮，吃力地爬上一个不到20度的斜坡。侄女想去推一把，他摆摆手说：“我自己能行。”
64岁的高令典曾是山东省泰安市东平县沙河站镇乔村卫生室医生。
1967年，初中毕业的高令典在镇卫生学校学医3年后，背起药箱走家入户，开始了自己40多年的乡医生涯。
在血吸虫、麻疹、疟疾、伤寒等疾病流行的20世纪70年代，高令典承担着农业生产和医疗服务的双重任务；在“非典”肆虐的2003年，他每天数次为外地归来的民工测量体温、消毒，没有一分钱报酬。
2009年7月，这位穿梭于村落、救死扶伤了一辈子的老乡医患上偏瘫，再也站不起来，不得不告别干了一辈子的村卫生室。
作为中国最早的一批乡村医生，如今的高令典没有积蓄，也没有固定的经济来源，唯有依靠侄子、侄女赡养。
高令典所在的乔村约1000人，现有3位乡村医生。也就是说，这3位乡村医生，正身体力行着新医改让农民“小病不出村”的改革目标。那么，高令典的现况将从微观上向新医改折射何种信息？
仅次于毛选的发行量
乡村医生的身份，曾给高令典带来莫大的满足和荣耀。
他现在还能背出那个时代流行于农村的顺口溜，显示了当年在农民眼中的地位名次：一是权、二是钱、三是听诊器、四是方向盘、五是供销社的营业员。
因此，1964年，当村里通知18岁的高令典去沙河站镇卫生学校学医时，他打心眼里高兴，左邻右舍也对这个自幼腿脚不好的穷小子刮目相看。
3年后，高令典毕业，回村当起了乡村医生。“那个时候，乡村医生没有工资，和普通群众一样挣工分。尽管我有残疾，但生产队每天仍给我记一个壮劳力的工分，仅次于当时的生产队长。”
在高令典的记忆里，那个时候“没天没黑地忙”，“没事，就和大伙一块种地，有病人了，拎起药箱子就走。”
高令典说，当年乡医看病的准则是：送药上门，看服到口，不咽不走。“我们看病都是服务到家。”
在血吸虫病流行的上世纪70年代，高令典说，他每天晚上都要挨家挨户去采血，夜里12点以后回家，第二天一大早再将采集到的血液送到镇卫生院检测。“工作之紧张，常人难以想象。”
他还经受了疟疾、麻疹、伤寒等疾病爆发流行的考验。
高令典在这一次次战役后收获了良好口碑。一位姓李的大爷还记得当时高令典挨家挨户采血的事情，他告诉本刊记者：“那年头，大夫可了不得，哪一家用不上人家？”提起高令典，他竖起大拇指：“老高头，那是这个！”
其实，乡医身份给高令典带来的荣光，有着特殊的时代背景。
史料记载，1965年6月26日，卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作。得知中国有140多万名卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%时，毛泽东发怒了。
毛泽东说：“卫生部只给全国人口的15%工作。而且这15%中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”
毛泽东提出，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去！”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务”。
1968年9月14日，《人民日报》转载《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》。这篇文章第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”，毛泽东批示：“赤脚医生就是好。”
一年之后，乡医群体登上了国家庆典的中心舞台。从新闻纪录片《庆祝伟大的中华人民共和国成立二十周年》可以看到，一个由数百名年轻姑娘组成的队伍进入了检阅区，她们背着斗笠、挎着药箱，挽着裤脚，队列的前边是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”15个大字。这个方队即代表着当时分布在全国的数百万农村医护人员。
在乡医声望达到高峰之时，《赤脚医生手册》的发行量仅次于《毛泽东选集》。
在经济非常困难的这一时期，依靠合作医疗、赤脚医生、农村三级卫生保健网这“三大法宝”，中国为数亿农民提供了最基本的医疗服务，并赢得世界赞誉。
“超龄服役”
大好形势在20世纪70年代末80年代初发生变化。
彼时，伴随家庭联产承包责任制的启动，生产队纷纷解散，依托于生产队的乡医群体亦不得不自谋生路。
干了多年乡医的高令典对这份工作已经产生深厚感情，他决定继续自己的行医之路。
高令典从原来生产队分配给他的办公场所搬出，在自己家中开门营业。
他表示，因为出诊没有出诊费，病人来诊所也没有挂号费，所以他的职业收入主要依靠注射费和药品差价。
本刊记者了解到，患者需要打针吃药时，乡村医生一般提取药费的10%~15%。不过，由于乡村医生治疗的多是常见病、多发病，而这些病的用药本身就非常便宜，所以药品利润很是微薄。
高令典的同学——沙南村村医郑灿明举例说，他为患者打一针，药品利润也就一毛钱，注射费是2元，扣除0.5~1元的针管成本，利润大致在1~1.5元之间。
即便如此，村民还是会有赊欠，所以乡村医生基本属于当地比较贫穷的群体。
高令典说，从上世纪80年代到现在，他每月的收入基本上在200元左右浮动，最高的一个月收入也不过300元。
郑灿明表示，他每个月的收入基本在400元左右，效益好时可以拿到500元。“这是因为我们村人口相对较多，所以收入情况略好。”郑灿明说。
十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳告诉本刊记者，根据他在2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，其平均职业收入是每月342.7元，收入最低的一位乡医每个月仅有50元进账，大多数生活极为困难。
马文芳说，他自己的月收入也不过几百元。
65岁的郑灿明至今还在给村民看病。
谈起自己不“下岗”的原因，郑灿明说：“为什么现在还在干？多少还能挣个钱，儿女们孝顺给你个（钱），如果他自己都没钱，拿什么给你？”
实际上，郑灿明自己已经是一身疾病。“高血压、冠心病、糖尿病，我现在每天都在吃药。”
高令典更为艰难。收入微薄、腿脚不好的他，一辈子未能娶上媳妇。他自己种着1亩7分地，每年两季，一季小麦、一季玉米，基本上够自己食用。瘫痪之后，地也种不了了，完全依靠侄子、侄女赡养。
“老人家一辈子啥也没捞到，就落了个好名声。”他的一位晚辈评价说。
马文芳的调查结果亦说明乡医“超龄服役”的情况比较突出：这100名乡村医生，其平均年龄为63.14岁，最长者78岁，最年轻的也已53岁，他们的行医时间平均43.6年，最长者已经行医60年，从业最短者也有31年。
本刊记者在山东、河南、河北等省的农村了解到，乡医们坚持下来的理由大致有两种：其一，一些老乡医干了一辈子，对这份工作已经饱含感情，尽管收入不多，但他们仍渴望发挥余热；其二，一些中年乡医则大多因为缺乏一技之长，又无能力从事体力劳动，只得“委身”于村卫生室。
作为农村三级医疗卫生服务网络的基础，村卫生室的作用不容小视——村医承担着农村常见病、多发病的诊断治疗、儿童计划免疫、妇幼保健、健康知识宣传等诸多卫生服务任务。
在2003年的“非典”危机中，像历史上多次流行性疾病一样，乡医再次冲锋在前。高令典和郑灿明都说，那段时间，他们是一天到晚难有空闲时间。郑灿明回忆说：“每天蹲在车站外面，出外务工的民工一下车，我就得过去量体温，看正不正常，一天三到六次。同时，我们还要到农民家中定时消毒。”
至于报酬，郑灿明说他没有拿到一分钱。高令典表示，他收到了当时村委会负责人写的一张100元的欠条，但这张欠条至今未能兑现。
在疫病流行期之外，乡医的日常生活也并不轻松。在郑灿明看来，他自己“一年365天，一天24小时，随时准备着”，“不管冬天多冷，下雨下雪，村民一声招呼，我撂下筷子就得走”。
郑灿明说，今年大年初一，因为流感，全村十几个人发高烧，他和同事赶紧跑到卫生室，给病号一个个输液，连年都没过好。“人家来砸门了，乡里乡亲的，咱能不去吗？”
马文芳说他的最高纪录是一晚上起来6次去给乡亲看病。他记得，有一次下大雪，雪把一户人家的菜窖口埋住了，他没注意，一下掉进冰冷的菜窖中，爬也爬不出来，喊也无人答应，在菜窖里蜷缩了大半宿，直到第二天天亮才被发现，赶紧送到县医院去抢救。政策“歧视”
更困难的是，乡医们日渐感受到政策的“歧视”。
按照全国推行乡村医疗一体化管理的要求，农村应当建设标准化的卫生室，否则将被取消执业资格。
国务院办公厅2010年出台的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》规定：“鼓励各地在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。”
事实上，由于地方财力有限等原因，村级卫生室建设和购买医疗设备目前多由乡医自行出资，仅部分地方政府会有所资助。
此种情况下，有些乡医因为无力负担，干脆自动下岗，个别乡医则偷偷在不合格的村卫生室里营业——一旦被发现，他们将面临高额罚款等处罚。
高令典说，2005年，为了建设符合标准的卫生室，他和4个同事共需投入6万元，每人摊1万余元，而他一年的收入不过两三千元，倾毕生积蓄仍是不足，最终不得不向侄子伸手。
郑灿明没有钱建设新的标准化卫生室，遂和3个同事每年花费3000元租下村里的几间房子，将之进行简单改造。
东平县接山乡鄣城村卫生室医生徐衍全是山东省泰安市唯一一个“全国优秀乡村医生”。
本刊记者在该县宣传部门的材料中看到对徐衍全的介绍：“跟随岳父学医的他，在卫生室起步阶段，卖掉了家里值钱的物件，依靠村里给的几间破瓦房开起了门诊，卫生室的基本设施只有一张桌子和一铺床。为了省更多钱买药，徐衍全连药箱都没有买，把药放在房间里，用纸箱装起来，医疗器械是跟岳父借的。”
徐衍全告诉本刊记者，从医20多年来，他大部分时间每月的收入都在几百元，2005年村卫生室一体化管理后，他和同事的收入有了一定提高，基本每月都在1000元以上，办公条件也有了明显改善。但他并没有什么积蓄，因为钱都投入了卫生室建设，卫生室里价值30余万元的医疗设备都是他和十几个同事集资购买的。为此，徐衍全连声感叹：“坚持到今天不容易。”
乡医们还要时刻谨小慎微，以防出现医疗风险。
本刊记者了解到，我国目前对乡医群体缺乏医疗风险分担制度。这意味着，一旦出现意外事故，乡医需要独自承担责任。这很可能是一笔让他们倾家荡产的费用。
郑灿明讲了一个他自己亲身经历的事情。2009年的一天，村里一个妇女带发烧的孩子来诊所看病，他马上给打了一针退烧药。结果，两人刚出门，孩子突然口吐白沫，郑灿明赶紧租车将其送到县医院抢救，幸好只是虚惊一场，孩子安然无恙。
想起当时的紧张场面，郑灿明仍心有余悸。“一直到现在，我在接诊时都非常注意，稍有疑虑，就劝说病人到更大的医院诊治。”
此外，由于乡医临床执业缺乏防护措施，出现执业性感染的风险很大。但乡医群体普遍缺乏相应的健康险、责任险。一则他们自己收入不高，难以自行购买相应保险，二则对于很多地方政府而言，乡医的退休保障问题尚未能很好解决，遑论保险。
“我也活不了多少年了”
养老已经成为高令典们的一块心病。
一般认为，乡村医生和民办教师都是乡村福利和社会服务的提供者，都曾面临不公、陷入困境，堪称中国特定时期的“双胞胎”。然而，他们的命运轨迹却大为不同。
1979年10月，国务院决定将全国136个边境县的8万余名中小学民办教师转为公办教师。民办教师的身份、待遇等历史遗留问题由此开始得到解决。截至2000年，民办教师彻底退出了中国的教育舞台。
在民办教师问题获得妥善解决的10年后，乡医群体仍遭冷落。
郑灿明说，科、教、文、卫本来是一样的待遇，可现在乡医和教师根本没法比。他的妹妹郑秀娟就是一名乡村教师，如今，退休的郑秀娟每个月的退休金有3000多元。“她每天的生活就是哄哄孙子，享受天伦之乐，我还不得不为了每月几百块的工资起早贪黑地忙活”。
对于哥哥这类老乡医的处境，郑秀娟颇为同情，她对本刊记者说：“你们多呼吁下吧，确实应该帮帮他们。”
郑灿明告诉本刊，为养老问题，他和一些老乡医曾试图上访，结果问题不但没解决，还为此写了检讨书。
其实，不但年龄大的老乡医希望老有所养，中青年乡医同样关注养老保障。
但据本刊记者了解，对如何解决乡医的后顾之忧，国家层面尚无明确政策，地方也还处在探索阶段。
东平县卫生局副局长瞿庆元告诉本刊记者，东平县参照城镇企业职工的标准为乡医办理了养老保险，为了让尽可能多的乡医受惠，县里特别出台相关政策，将参保乡医的年龄由45岁提高到48岁。目前，县里符合要求的乡医基本上都已经参保。而对一些超过参保年龄的乡医，瞿庆元介绍，当地主要采取鼓励其参加新农合养老保险和由村卫生室进行生活补助的办法。
对此，受访乡医表示，新农合养老保险标准较低，难以从根本上解决问题，而村级卫生室大多经营困难，在岗乡医工资尚且较低，更不可能拿出钱补助退休的乡医。
郑灿明说他从不敢奢望会获得和妹妹郑秀娟一样的待遇，他只希望政府每月能多少给一些补贴，“能过得去生活，也就可以了。”
马文芳说：“我们这些老家伙，干了一辈子，不容易啊！”随后又补充道，如果国家把老乡医的后顾之忧解决了，“俺这一辈子也不亏了。”
在今春的全国两会上，马文芳已就此提交议案。他建议，国家应该出台配套政策，根据从医年限，给予办理按月领取一定的养老金，出台乡医养老保险指导意见，逐步建立乡医养老保险、聘用与退休制度，切实解决乡医老有所养的问题。
同时，加快乡村卫生一体化管理，明确乡村医生身份，将乡村医生的人事关系纳入乡镇卫生院管理，规范用人程序，明晰乡村医生医疗卫生职能的法律地位，提升乡村医生对农村卫生事业的职业归属感，提供一定的工作经费和人员工资，保障工作人员基本生活。
本刊记者临走时，牙几乎已经掉完、说话时连嘴都兜不住的高令典握着记者的手说：“我也活不了多少年了，只希望政府能够适当补助点，给碗饭吃，能老有所养，我就知足了。”肖建文“传奇”
文/《瞭望》新闻周刊记者李绍飞
肖建文是乡医群体中的“特例”。
在多数乡村医生为每个月数百元的收入奔波时，肖建文的卫生所月营业额已经超过5万元，纯收入也有一两万元。
肖建文是江西省吉安县横江镇良枧村卫生所医生。年仅33岁的他已是当地家喻户晓的名人。
他的诊所尽管不大，但每天来看病的人络绎不绝——肖建文拥有一手熟练的小针刀技术，对顽固性颈肩腰腿痛，颈、腰椎间盘突出症，颈椎病等农村常见病效果颇佳，且费用相对低廉。
据肖建文介绍，腰酸腿痛在农民中很常见，但乡镇卫生院和村卫生室则大多没有医生会做小针刀手术，县市大医院的医生会做，但其收费标准是360元，肖建文做一例小针刀手术一般才收100多元，最便宜的40元，因而获得患者青睐。
肖建文说，现在每天来诊所进行小针刀手术的患者不下一二十人，有的来自周边县区乡镇，甚至市区。
吉安市下属的近100个乡镇卫生院及县医院的负责人都曾到他的小诊所参观学习。肖建文记得，一位乡镇卫生院院长在看到诊所的红火景象时感叹“开个卫生院，还不如你这个卫生室”。
2008年，肖建文购入一辆“五菱之光”，2010年，他又花7万多元买了一辆“捷达”。
而在十多年前，当肖建文独自在外学习小针刀疗法时，他并没想到会有今日的成绩。
1998年，肖建文从江西光明中西医结合专修学院毕业，回乡当起乡村医生。
肖建文回忆说，当时他的状况并不好，每月收入不足千元。后来，他从《江西卫生报》上看到介绍小针刀的报道，该报道说小针刀对腰酸腿痛、腰间盘突出等病效果特别好，起初他并不完全相信，但他随后发现村民尤其是老年人患这些病的非常多，吃药效果不佳，大医院费用又非常高，农民大多负担不起。
肖建文觉得这是一个机会。2000年，他揣着攒下的2000元钱独自去南京学习小针刀。
他清楚记得，学费1280元，学期半个月。
交了学费后，囊中所剩无几的肖建文只好节衣缩食，“人家住几十块钱的旅馆，我就住几块钱一晚的。”
此后，他又自费到一些小针刀手术先进的医院实习请教。在江苏泰兴一家专门做小针刀手术的卫生院，肖建文看到，该卫生院每天做小针刀手术达170多个，一天业务收入四五万元。
这让肖建文下决心要把这门手术学好学精。“学习非常重要，它没有什么设备，关键是要（在技术上）不断地更新”，肖建文说他每年实际花费在进修上的费用就有上万块钱，为了学习，宁可损失一定收入，让诊所暂时休业。
看到肖建文的成绩，周边一些乡村医生甚至乡镇卫生院的医生也开始学习小针刀疗法。
肖建文说现在经常有其他地方的乡医向他讨教经验，甚至他还接到一位四川乡医的电话。
这让肖建文产生新的想法：能不能把自己的诊所扩大为一个培训机构，把小针刀疗法发扬光大，能够让更多人掌握，使小针刀这种手术就像看常见病一样？
为此，肖建文准备继续他的“充电”之旅。他告诉本刊记者，7月份，他准备去南方一所医科大学进修，5天的费用就是6000元。但在肖建文看来，“花这个钱，值”。
乡村医生“人走网破”之忧：队伍后继乏人
2011年06月20日 11:43:50 　来源： 瞭望新闻周刊
“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底面临着‘人走网破’的威胁。几年后，这些古稀之人何以开展工作，村民健康由谁来保障？”
5月6日下午3点，李维盘迎来当天第二位病人。患者买了一盒药，花费3.8元。
69岁的李维盘是山东省泰安市东平县沙河站镇董堂村村医。
本刊记者看到，他的诊所是一间面积不过30平方米的小屋，病床是两张铺着草席的木床，办公桌是陪伴了他数十年的“老古董”，医疗设备则是体温计、血压表、听诊器这“老三件”。
李维盘说，由于医疗条件简陋、设备缺乏等原因，他的诊所经营困难，每月收入仅200多元。
在近年政府加大对村卫生室硬件设施投入的大背景下，类似这样的村卫生室目下并不多见。
但国家第四次卫生服务调查数据显示，村卫生室收入的主要来源是业务活动的开展，补助收入比例很低，仅占1.5%，有9.6%的村卫生室收不抵支。
“从长远考虑，村级卫生室经营困难甚至倒闭，将直接威胁到乡村的公共卫生服务。”十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳向本刊记者坦言。
而通观2009年出台的新医改方案，其对完善农村三级卫生网络建设提出了机构建设、人员建设和管理建设等三个方面的要求，但近期工作重点主要放在县医院和乡镇卫生院两个层面。
换言之，农村卫生服务体系的重要组成部分、有“网底”之称的村级卫生服务机构，尚未获得足够的政策考量。这将给新医改带来何种影响？
陈竺的“不满意”
与李维盘的诊所相比，马文芳的诊所堪称“豪华”。
本刊记者在这座白色的二层小楼看到，楼前的小院里种着各种各样的花草，透着勃勃生机，一楼是体检室，里面装满了心电图仪、B超机等崭新的医疗设备，二楼是宽敞整洁的办公室，墙上挂满了马文芳和国家领导人、卫生部官员、河南省领导等的合影。
据悉，这栋小楼由当地政府出资修建，医疗设备则是一些企业的捐赠。马文芳的诊所之所以“豪华”，盖因其特殊的身份——他是中国目前90万乡村医生中唯一的全国人大代表。
根据乡村卫生一体化管理的有关要求，各地应建设标准化的卫生室，配备基本的医疗设备，以满足“小病不出村”的要求。
本刊记者调研发现，由于卫生室的建设和设备的添置基本靠乡医自身负担，乡医对此往往缺乏积极性。一些无力建设新卫生室的乡医只好选择租村民的房子，然后再进行简单改造，一些乡医则干脆退休，与此同时，医疗设备严重老化，多数乡医使用的还是上世纪的装备。
其背景是农村卫生资源薄弱的老问题。
卫生部发布的《2009年卫生统计公报数据解读》指出：“卫生事业发展的基础薄弱，卫生资源配置总量不适应城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，特别是农村卫生发展欠账太多。2008年农村居民人均卫生费用不足城市居民的1/4（城市居民人均1862元，农村居民人均455元）。”
卫生部部长陈竺在今春全国两会接受采访时亦称，“我觉得欠账还是比较多，特别是在农村、在基层”，这令他“不满意”。
近年政府对农村卫生已经作了一定努力。
2003年实施的《农村卫生服务体系建设与发展规划》首次提出对边远村卫生室进行政府投入建设，各省通过省、市、县等各级财政自筹资金，对村卫生室进行了一定的建设。
2009年医改实施方案出台后，中央按照每村卫生室5万元的标准（其中设备10000元），又投入12.5亿元对中西部偏远、民族、边境、贫困及重大传染病和地方病流行地区的25000所村卫生室进行房屋设备建设。其中，中央投资10亿元全部用于房屋建设，地方政府配套2.5亿元用于设备建设。
针对农村基本公共卫生服务长期缺乏的矛盾，国家决定从2009年启动6项重大公共卫生服务项目，其中包括农村妇女“两癌”（乳腺癌、宫颈癌）检查项目、农村改水改厕项目等。今年，国家决定将人年均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元。这是政府对逐步缩小城乡、地区和人群之间的差距，促进城乡居民逐步享有均等化基本公共卫生服务的又一重要安排。
青黄不接
乡村卫生的又一隐忧是乡医队伍老化、后备人才匮乏。
马英豪一直跟着父亲马文芳行医。他告诉本刊记者，他现在已经动了转行的念头。
马英豪说，35岁的他已经结婚数年，但至今没有一栋属于自己的房子。“宅基地都批了好多年了，就是没钱盖。”因此，他和妻子一直住在诊所里，连孩子都没要。
马英豪表示，他本来是学计算机的，后在马文芳的“鼓励”下转行学医，并在诊所给父亲做帮手。然而，每月几百块钱的收入让他难有积蓄，特别是马文芳被选为全国人大代表后，由于频繁地参加会议、出外调研，诊所生意一落千丈，收入更少了。
马英豪的姐夫已经跟随马文芳行医20来年，但在两年前也离开了诊所。在马英豪看来，原因就是，收入太少，“实在受不了了”。现在，开饭馆的姐夫每月有几千元的收入，几乎相当于其从医时的全年收入。
山东东平县接山乡鄣城村村医徐迎秋告诉本刊记者，他每个月能有约1200元的收入，但他在村里服装厂工作的妻子每月的收入则是1500元，自感愧疚的他在家里总是抢着干家务。
徐迎秋刚刚26岁，毕业于山东淄博卫生学校。他说自己回乡从医时有三个原因：一是自己是本地人，守乡守土；二是乡医在当地还受到尊重；三是自己学医花了3万多元钱，感觉不干这一行浪费了。但他表示，当初班上50多名同学，如今真正回乡行医的很少，大部分都在卖保健品或进入药材公司。
本刊记者采访发现，如今从业的40岁左右的乡医多是上世纪90年代接父辈的班开始行医的，但目前，这拨人的下一代已经鲜有人再愿意接班。
马文芳对此忧心忡忡。根据他2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，乡医的平均年龄已经超过63岁。马文芳所在的河南省通许县，共有687名乡村医生，其中51岁以上者占了总数的87.7%，40岁以下的只占12.3%。
显然，乡医队伍青黄不接的矛盾已经凸显。
对此，山东省东平县卫生局副局长瞿庆元在接受本刊记者采访时表示，为了补充新鲜力量，当地出台了相关规定，鼓励乡医的后代接班，主管部门可以优先安排聘用他们为村卫生室医生。
但放眼全国，尽管乡村医生正承担起越来越多的基本医疗和公共卫生服务任务，但长期以来缺乏政府投入，同时无法获得正当待遇和社会保障等政策，严重影响了乡村医生工作的积极性和队伍的稳定。
云贵川乡村医生现状调查:有设备无医生屡见不鲜
2011年06月11日 08:49:14 　来源： 经济参考报
记者在云南、贵州、四川调研时了解到，受经营收入微薄、养老保险缺失等因素制约，当地乡村医生队伍结构日趋老龄化，年轻乡村医生流失严重，陷入后继乏人的尴尬。目前，一些行政村甚至出现了“空壳”卫生室(站)，无法满足当地村民对公共卫生和基本医疗服务的需求。基层干部群众呼吁，若不及时采取措施稳定乡村医生队伍，优化队伍结构，三级卫生服务网络的“网底”将遭遇“人走网破”。
年轻村医无奈改行结构老化心态失衡
记者调研时了解到，在一些交通不便、经济条件差的边远村卫生站，由于业务收入微薄，政府的经费补助不到位，个人生计难以维持，不少乡村医生无奈改行，导致人才流失严重。目前，坚守在乡村医生岗位上的，大多是年龄在50岁以上的老同志。
走进四川达县君坝村卫生站，两张乡村医生的大照片映入眼帘：刘洲和刘光胜。刘洲是卫生站的站长，今年53岁，当乡村医生已经20多年了。他指着刘光胜的照片说：“他两个小孩子在读书，每个月房子按揭还要1000多元。村医的收入太低了，他上个月刚离开卫生室，到广东打工去了。我年纪大了，不然也出去打工了。”
贵州省卫生厅科教处处长刘岚说，农村兽医，政府每月还要补助250元，很多村医感慨，给人看病还不如给牲畜看病。保障低，上级医疗机构却对他们的学历、从业资格、服务能力、工作量等方面均提出高要求。因此，很多年轻一点的乡村医生，都愿意出去打工。“村医来自农民，他们最会算账，在沿海打工每月至少有2000元。”
在云南省，流失现象也很严重。富宁县田蓬镇木卓村卫生室刘国富医生说：“现在物价上涨，我们每月收入平均不到1000元，只能自己养活自己，很多人都不愿当乡村医生。”据田蓬镇党委副书记王盛开介绍，原碗厂卫生室村医杨明福，今年三月提出辞职申请，田蓬镇每年都有4—6名乡村医生辞职。随着年轻乡村医生的大量流失，乡村医生队伍结构日趋老龄化，而且队伍的职业自豪感也开始大幅下降。“在二三十年前，村医与民办教师一样，都是村里的知识分子，都是‘半公家人’，社会地位比较高。”四川省卫生厅农卫处副处长周军说，“这几年，村医的收入下降了，事业变成谋生，职业自豪感肯定大不如前。”
偏远岗位无人问津“空医空壳村”屡见不鲜
记者调研时发现，随着原有的乡村医生日趋老龄化，新生力量因待遇差、条件艰苦又不愿意到村卫生站工作，致使基层乡村医生队伍后继乏人，一些“村医空白村”屡屡出现。
贵州省息烽县九庄镇距离县城仅32公里，目前共有22个村卫生室。早在2008年前，几个偏远村卫生室村医外出打工后，全乡有5个村卫生室有设备、房屋但没有乡村医生，成为“空壳村室”。
九庄镇乡镇卫生院院长宫勇告诉记者，医院一直为这5个村卫生室招聘村医，招聘标准为只要有医学中专学历，国家规定的“新招聘村医必须拥有助理医师资格条件”这项要求提都不敢提。然而，由于村卫生室地处偏僻，人口少，营业收入不高，一直无人问津。
今年4月，医院终于招到了两名村医。“这两人都不是主动应聘的，一个是来卫生院申请开办诊所，达不到条件；另一个是镇卫生院开展打击黑诊所和非法行医过程中，碰上的一个非法行医的小伙子。我们做了不少思想工作，他们才同意去当村医。另外3个卫生室至今仍然没有人。”
四川省卫生厅农村卫生管理处副处长周军说，虽然全省在大力推进标准化建设，但由于乡村医生收入微薄，在贫困山区、少数民族地区，“有室无人”现象仍然存在。
记者在四川凉山彝族自治州喜德县、昭觉县等地采访时发现，有的村卫生室设在农户的土坯房中，村医不会看病，只能开展部分医疗保健工作，大多数村没有村卫生室或“有室无人”。昭觉县常务副县长孙子史则说“老医生留不住，招年轻的乡村医生更是比登天还难。有助理执业医师资格的，一听说要到乡村卫生院，来都不来，都想往乡镇卫生院以上的医疗机构去工作。”
另外，一些技术相对较好的乡村医生，往往通过考试进入乡镇卫生院工作，这也导致“空壳村室”的出现。例如，赫章县水塘乡去年3名村医考上了乡镇卫生院，就导致3个村卫生室出现空缺，至今一直未找到合适人选。学术能力集体“失语”技术“短腿”亟待弥补
记者调研时了解到，由于吸引不到优秀人才，学历低、专业水平有限，也成为乡村医生队伍结构的一个特点。如何提升他们的技术水平，已成为影响当前乡村医生队伍作用发挥的一个关键点。
曾经当过村医的富宁县田蓬镇党委副书记王盛开告诉记者，他从富宁县职高卫生班毕业后，从来就没有系统地参加过培训，都是靠经验和以前学的那些知识。一年里，偶尔参加几天业务培训，常常都是看卫生局的通报文件。
贵州省鹿窝乡鹿龙村村医贺开勇说，卫生部门现在对村医的培训并不固定，需要根据上级指定的培训项目，下发指标到乡卫生院来分配。“近三年，我参加过临床医学实用技巧培训、中医实用技术推广两项培训，培训地点都在县城，每次培训两天，培训方式为请老医师或者现场放光盘，介绍一些针对常见病理的实用技术，以及相关理论知识。”
贺开勇等村医普遍认为，目前对村医的培训，除了机会少外，还存在两大方面问题：一是部分培训内容不适宜，有些培训课堂上放的是大医院的手术病例录像，在村卫生室的条件下根本没法实践操作，看了也没用；二是培训不系统，往往是东一榔头西一棒子，学到的都只是些皮毛。他们建议，卫生部门制定培训计划时，更多地考虑针对乡村医生特点，制定系统的培训计划。“培训内容和方式也可多样化，不一定要将大家集中在一起，可以发放教育学习光盘，让大家在家自学或讨论，这都将会成为很好的培训方式。”
另外，由于经费不足，部分省市对于人才培养的积极性也不高，也直接影响乡村医生队伍的素质提升。例如，贵州省近年来在农村卫生人员培养的省级财政投入上一直为零，全部依托国家项目，如“两癌筛查”、“突发传染病判断和信息报告”等国家专项培训项目。而相邻省份，云南省每年投入达300万元。操作不规范滥用抗生素医疗隐患突出
针对乡村医生从业存在操作不规范、滥用抗生素、医疗隐患突出等问题，云南、贵州、四川三省正试点推进乡村卫生服务一体化管理，部分地区已取得初步成效。但由于国家和省级卫生机构缺乏针对性实施指导意见，基层推进“一体化”管理还存在困惑多、动力不足、基本药物价格偏高配送不畅等问题。
操作失当医德失范
记者走访发现，云贵川贫困地区的村卫生室，均不同程度存在行医不规范、滥用抗生素、乱输液、开“大处方”等问题，埋下医疗事故和疾病传染等诸多隐患。
在云南省昭通市威信县双河乡一个村卫生室，三间光线黑暗的红砖房内虽然分别设置了注射室、药品室，但注射室的无菌操作形同虚设。三个医用托盘上放着棉签、酒精、镊子、剪刀等医疗器具，一团蜘蛛网就在“无菌区”上方，旁边地面上就摆着几只毫无遮掩的垃圾桶。而这种情况，在记者走访的许多乡村卫生室内比较普遍。
同时，除村卫生室医疗环境差外，更令人担心的是，记者所采访的大多乡村医生在诊治病人时，不戴口罩、手套直接与病人接触，没有任何防护措施，一旦发生职业性感染，卫生室可能成为二次传染源。
受访的多名村医表示，虽然卫生局经常发文件告知禁用药品和易过敏药品，但乡村卫生所的医生滥用抗生素的现象屡禁不止。本来普通的感冒吃点常见的感冒药几天也就好了，但一小部分乡村医生为了见效快、多盈利，就会直接给病人开出青霉素二、三代药物。
基层群众不合理的用药习惯，也间接导致了抗生素的滥用。贵州省赫章县平山乡村医朱勇说，现在很多村民来看病，都要求快速见效，恨不得打一针就药到病除，同时认为“贵药”就是“好药”，纷纷要求打比青霉素更好的抗生素，以免耽搁农活、延误病情“我们劝说无效的话，就只能按病人需求开药”。
部分地区“一体化”成效初显
记者采访了解到，针对乡村医生行医过程中出现的违规行为，云贵川三省已在部分区域的乡镇，组织开展乡村一体化管理试点，由乡镇卫生院负责，对各村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面进行规范管理，取得了一些初步成效。
贵州省毕节地区赫章县平山乡从2008年起，开始尝试乡村一体化管理。平山乡卫生院院长金丽说，当时有群众反映全乡各村卫生室之间，药品售价差异较大“因此我们就从规范药价入手，在统一进药渠道、统一业务规范和统一财务管理三个方面，尝试一体化管理”。
在具体实施中，平山乡10个村卫生室的药品，统一由乡卫生院代购和配送，卫生室药品进账和处方记录每月提供给乡卫生院，以此确保进药渠道统一，打击村医收受回扣行为，同时保证药品质量；乡卫生院每月组织村医集中培训，从最简单的统一处方单和病例格式开始培训，相互点评各自处方药品情况。
同时，平山乡各村卫生室每月1日需将上月的处方单、收费登记本、新农合门诊报销单等凭证，以及包括诊疗费和药品费的业务收入送至乡镇卫生院统一造册，将各村上缴收入扣除代购药品款后的利润，按85%返还给村医作为报酬。金丽说，其余15%的利润由乡镇卫生院提留统一管理，用于全乡村级卫生公益事业的发展，比如设备更换、房屋维修等，保障费用支出公开透明。　在成都市新津县，当地推行农村“家庭医生”制度，给村民建立健康档案，乡村医生主要为村民提供预防保健等公共服务。参加乡村卫生一体化管理的40个村卫生室，资产全是县财政投入，对乡村医生以每人每年5元的标准，按照服务人口给他们提供补助。同时，利用信息化手段，加强对乡村医生的监管。
顶层制度缺失基层推进动力不足
一些试点一体化管理的县、乡医疗机构，以及村卫生室负责人反映，由于当前国家对乡村一体化管理并未出台详细具体的操作实施意见，基层对实施一体化管理的范围和程度，难以把握，乡镇卫生院因一体化管理增加工作量却无法从中获取实际收益，以及医疗风险的防范和事故责任的划分存在难题，导致这项工作在基层推动较为困难，亟须从上层制度设计方面予以明确。
一是国家缺乏详细指导，一体化管理推进困惑多。贵州省赫章县水塘乡卫生院院长李艳表示，村卫生室在乡村一体化管理是否要实行“收支两条线”、村医报酬如何发放，乡镇卫生院如何应对一体化工作量激增等这一系列问题都未明确的情况下“要我们乡镇卫生院如何来推动一体化？”
二是村卫生室收入低，基层推广“一体化”动力不足。贵州省贵阳市息烽县鹿窝乡卫生院在实施一体化管理中，收缴村医所有收入，再按每人800元的标准发放报酬。鹿窝乡卫生院院长班朝凯说，由于村卫生室业务收入低，全乡13个村卫生室全部纳入一体化管理，卫生院从村卫生室收缴的收入，远低于为村医发放的报酬，“卫生院都要亏本，因此财政不提高村医报酬，一体化管理对乡镇卫生院无法带来效益，自然动力不足”。
三是卫生院角色尴尬，医疗事故责任划分成难题。周军说，由于大多数村卫生室为乡村医生私人投资，村医身份又是农民，所以乡镇卫生院在管理中根本说不起硬话，只有业务指导。另外，一旦村卫生室发生医疗纠纷，即使在规章制度中明确村卫生室自行承担医疗风险，但作为村卫生室的直接管理机构，在群众眼中，乡镇卫生院也必定难逃其责。
基本药物难保障乡村医生添新忧
在乡村一体化管理中，推行基本药物制度是统一村卫生室药械管理的关键内容。记者了解到，基本药物实施以来，由于基本药物价格偏高、配送漏洞导致送药不及时和送药不全，造成乡镇卫生院和村卫生室对此存在较多怨言，不利于统一药品管理和国家基本药物制度的实施。
基本药物价格偏高，部分药品甚至超过以往零售价。贵州省赫章县水塘乡卫生院院长李艳说，同类厂家生产的同类药品，进入基本药物目录前后价格相差太大，比如常用的马应龙痔疮膏，实施基本药物制度以前，零售价为6元左右，而实施基本药物制度后，同剂量的药品价格达到13.9元，翻了一番。
毕节地区新农合办公室主任丁远华表示，基本药物是经过国家定价，省级统一招标确定的价格，虽然总体价格与以往发改委规定的药品销售最高价相比确实有所下调，但与药品实际售价相比，基层普遍反映价格偏高，“个别同种类型的药品价格，比过去的零售价还高得离谱”。
基本药物配送不及时，导致乡村卫生机构面临“缺药”难题。不少乡镇卫生院负责人和村医反映，现在的基本药物目录中，不少药品存在配送难题。李艳说，在卫生院常选择的本地药品配送公司由于药品不全，无法配送，而其他地区配送公司出于我们采购量少、运费高、没有利润的考虑，因而拒绝送货，“比如复方甘草片，在过去一个月内本地药品配送公司都显示没货，而其他药品配送公司又不愿意送，这令我们非常头疼”。
任务重 收入低风险高 保障差
乡村医生承担着基层公共卫生服务的重任。近年来，各级政府加大了对村卫生室的硬件投入，加强了对乡村医生的培训和管理，提高了乡村医生的补助标准，农村三级卫生服务网络渐趋完善。但记者在云南、贵州、四川调研时了解到，贫困地区农村卫生的“网底”仍旧不牢，村医仍面临收入薄弱、医疗风险高、养老无保障等问题。收入微薄，吃着自家饭干公家活
乡村医生收入来源主要包括药品诊疗收入、公共卫生服务均等化项目补助以及财政对村卫生室补助三个方面。虽然近年来相关补助标准有所提升，但许多乡村医生仍要通过从事农业生产、打零工等方式来维持生计。
云南省福贡县拉马底村村医邓前堆，负责该村1043名村民的诊疗服务、疾病预防控制、妇幼保健和计划生育宣传等工作，每3个月就要给全村儿童做一次体检，一走就要一个多星期。然而，繁重的工作任务并未给他带来丰厚的收入。
记者日前来到邓前堆的家，那是公路边依大岩石而建的3间小平房，屋顶未封牢，四面都会灌风进来。屋内除一台小电视机外，只有几床被褥和几件破旧家具。“前几年，政府每月补助126元，去年由于承担了计划生育宣传工作，补助提高到300多元，加上诊疗费三四百元，也只够一家人勉强生活。”邓前堆无奈地说。
这只是云贵川乡村医生收入的一个缩影。记者调查发现，除部分医疗技术好的乡村医生外，云贵川三省乡村医生月收入大多在500元至800元，部分乡村医生收入甚至低于500元。“我们吃着自家饭、干着公家活。”当了41年乡村医生的四川九岭乡千秋村村民李国平说，“民办教师、农业科技员、牲畜兽医员都陆续列入了农村‘六员’，接受政府补助，但我们还只能靠微薄收费维持生活。干村医还不如泥瓦工，去年本想辞职，但一想到那些村民，还是横不下心！”
一起医疗纠纷，逼走一名村医
作为一名乡村医生，要掌握农村常见病、地方病，对于一般性疾病，能够正确诊断并对症下药；对于较为危重的病人，能初步诊断，正确地采取急救措施，并采用适当方式及时转诊。然而，由于医技水平、医疗条件、交通通信、群众认知等种种客观因素制约，近年来农村医疗纠纷和医疗事故高发，乡村医生轻则赔钱了事，重则倾家荡产。
“当村医最怕遇上医疗纠纷。”贵州省赫章县水塘乡水潮村村医余彬回忆起上次的遭遇仍心有余悸。“那是一位青霉素呈假阴性的男孩，做完皮试后给他输液，没想到半小时内出现过敏反应，休克了。幸好处理得当，男孩家长也没有追究，但这件事害得我一个月都没吃好饭。要是真出现事故，我是怎么也解释不清楚的。只有赔钱了事，那可要倾家荡产了。”
贵州省息烽县九庄镇卫生院院长宫勇说，近年来，当地还时常出现“一起医疗纠纷，逼走一名村医”的情况。现在在农村基层，一旦遇上医疗纠纷，在缺乏医疗事故责任鉴定的条件下，只要村医给病人开过药、打过针，就难免摆脱赔偿的纠缠。
记者调查发现，由于业务能力差、执业环境差、没有辅助检查设备等原因，乡村医生执业风险确实高。记者在采访时还收集了一些村医开出的处方，经医疗专家检验后发现，确实存在许多不规范之处，容易引发医疗风险。
老无所养，未来生计成隐忧
记者调研时发现，除收入微薄、医疗风险大外，乡村医生最担心的还是老无所养。
42岁的贵州省息烽县流长乡前奔村村医罗孝华说，以60岁退休计算，他还能行医18年。现在虽然加入了新农保，但60岁后每个月只能领到110元的养老金。“靠这点钱，连吃饭都不够，退休养老是困扰我们最头疼的事。村医待遇低、保障少，虽然我是子承父业，但将来决不让我儿子再当村医，情愿让他出去打工也比当村医强。”
“乡村医生的养老问题之所以迟迟不能解决，归根到底还是身份问题。”周军说，新中国成立后，广大农村缺医少药，不可能有那么多正规医生给农民看病，当时的办法是培训半农半医的“赤脚医生”。乡村医生为解决农村缺医少药的问题作出了不可磨灭的历史贡献，但随着经济社会的发展，这支性质模糊的队伍面临问题也日益突出。“现在的乡村医生跟过去不完全一样了。过去是半农半医，现在乡村医生90%的时间是在做医生，开展公共服务，无法通过自己的农业积累解决养老问题。”贵州省卫生厅科教处处长刘岚说。云贵川基层卫生系统工作人员普遍反映，按照目前的状况，大多数村医实际上都很难以全身心投入为村民提供医疗预防、保健服务中。不解决好村医的后顾之忧，队伍就难以稳定，甚至还有可能成为影响地方稳定的一个因素。