九魂揭秘西游记电子书:脂肪肝的诊断与治疗

脂肪肝的诊断与治疗

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     脂肪肝又称肝内脂肪变性，是指各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积。健康人摄入成分合理的膳食时，肝脏的脂肪含量约占肝脏重量的5％，如果肝内脂肪含量超过湿重的5％，或显微镜下肝组织病理切片每单位面积见1／3以上肝细胞内有脂滴时，称为脂肪肝。
      基本诱发原因：
病因之一：长期酗酒酒精是损害肝脏的第一杀手。
病因之二：营养过剩长期摄入过多的动物性脂肪、植物油、蛋白质和碳水化合物。
病因之三：营养不良肥胖者容易得脂肪肝，但并不是说瘦人就不会得脂肪肝。
病因之四：糖尿病、肝炎、甲亢，重度贫血等慢性疾病糖尿病患者由于胰岛素，他们发生脂肪肝的比率较无糖尿病者要多2倍。
病因之五：药物性肝损害药物性肝损害占成人肝炎的1/10，脂肪肝是常见类型。有数十种药物与脂肪肝有关，如四环素、乙酰水杨素、糖皮质类固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯地平、某些抗肿瘤药物及降脂药等，都可以导致脂肪在肝内积聚。
病因之六：高质血症高胆固醇血症与脂肪肝关系密切，其中以高TG（甘油三酯）血症关系最为密切，绝大多数常伴有肥胖、糖尿病和酒精中毒。此外，某些工业毒物，如黄磷、砷、铅、铜、汞、苯、四氧化碳等也可导致脂肪肝。妊娠、遗传或精神、心理与社会因素，如多做、少活动，生活懒散等也与脂肪肝发生有关系。
     临床表现 ：
     轻度脂肪肝可以没有任何不适。中度或重度脂肪肝可有食欲不振、乏力、恶心呕吐、腹胀、腹泻、肝区隐痛、左肩及背部酸痛发胀等症状。医生检查可发现肝肿大，少数有轻度黄疸及蜘蛛痣。实验室检查可有肝功能异常，甘油三酯、胆固醇增高。早期诊断、及时治疗能有效控制脂肪肝的进一步发展，使肝内沉积的脂肪消退。
    脂肪肝的临床诊断：
    脂肪肝不是一种独立的疾病，它是由多种因素或疾病引起的肝细胞内脂肪过度堆积的代谢性疾病，是肝纤维化和肝硬化疾病的过渡阶段。人体正常肝组织中的脂类物质一般有三类，即甘油三酯（通常称作脂肪）、磷脂和胆固醇。其中，甘油三酯约占2～3.5％，磷脂约占2.5%，胆固醇约占0.3%。当脂肪含量超过肝湿重的5％或组织学上单位面积中有1/3以上肝细胞脂肪变时，就被诊断为脂肪肝。
    脂肪肝的分类：
肥胖性脂肪肝病因与发病机制
人的体重增加，主要是身体内生理及生化机能改变而导致脂肪蓄积过多的状态。一般认为超过标准体重的10﹪为超重，超过20﹪为肥胖，超过30﹪为中度肥胖，超过50﹪为重度肥胖。肥胖者除了容易发生高血压及心脑血管并发症外，肝胆疾病也是常见的并发症。约30-50﹪的肥胖症合并脂肪肝，并常见胆囊炎与胆石症同时存在。
　　肥胖者大多有过量食用高糖饮食习惯，因为大量糖质进入肝脏，超过了肝脏合成糖的贮存能力，使得多余的糖转化为脂肪酸，摄取糖越多，脂肪就酸多，脂肪肝程度也愈重。
临床认为食物中含有高热量碳水化合物所致，并不是脂肪过高或蛋白质饮食缺乏所致。脂肪肝可伴有肝细胞坏死，形成脂肪肝性肝炎，即使是某些非酗酒女性的病患，时间久了，也有可能会发展成为肝硬化。脂肪肝性肝炎之发生率及程度与肥胖程度有一致性相关，肥胖程度高的，其脂肪肝性肝炎发生率及程度较高。重度肥胖有肝脂肪变性者，其肝纤维化发生率相对较高。
肥胖性脂肪肝的诊断
(1)暴饮暴食，嗜好肥甘油腻食物 即平时有摄入高脂肪、高热量的饮食习惯。
　 (2)体重超重体重超过标准体重10％以上。
　 (3)临床表现无症状，或有疲乏无力、肝区不适、胀满，甚至隐痛、胃纳不佳，颜面痤疮等。
　 (4)实验室检查 轻度肥胖性脂肪肝的肝功能检查，可无任何异常；中、重度可出现丙氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶)(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(谷草转氨酶)(AST)升高，ALT／AST比值大于1；球蛋白比例升高，白蛋白、球蛋白比例失调；血清磷酸酶水平升高、多数患者伴有血脂升高(尤其是三酰甘油升高)，是脂肪肝的特征表现，或伴高胆固醇。
　(5)B超检查肝脏B型超声波检查，可见脂肪肝图像，即：肝区强回声，肝肾辉区对比下降，肝内脉管硬化，胆囊壁消失。
肥胖性脂肪肝患者的治疗
1、祛除病因，即减轻体重。
2、治疗因脂肪肝带来的肝功能损害，包括饮食治疗、运动治疗及药物治疗三个方面。肥胖合并脂肪肝者的饮食要合理；运动方式应以腹部运动为主(如腹部按摩、仰卧起坐等)，也可选择慢跑、打球游泳等，其目的在于消耗多余的热量、减轻体重，贵在持之以恒，切忌“三日打鱼、两日晒网”；药物治疗可酌情选用降三酰甘油及胆固醇的药物。
脂肪肝人群适合的天然食物有：大蒜、洋葱、萝卜、韭菜、芹菜、苋菜、黄瓜、丝瓜、莴苣、茄子、茭白、黑木耳、香菇、海带、海藻、螺旋藻、紫菜、红枣、花生、黄大豆、芸豆、绿豆、赤小豆、扁豆、玉米、燕麦、糯米、魔芋、红薯、山药、竹笋、金橘、牛奶、生姜、苹果、鸭梨、猕猴桃、山楂、葡萄等。
酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝（以下称酒精肝）是酒精性肝病中最先出现、最为常见的病变，其病变程度与饮酒（尤其是烈性白酒）总量成正比，饮酒是诱发酒精性脂肪肝的主要原因。酒精对肝细胞有较强的毒性，95%的酒精、蛋白、脂肪的代谢功能，从而降低肝脏的解毒能力，导致酒精性脂肪肝。戒酒是全社会应该密切关注的问题，积极成功的戒酒是防治酒精肝最有效的措施。美国cbh公司最新研制的酒精肝套装，专门针对酒精肝脂代谢异常，根本防止脂肪在肝细胞内的积聚；根据酒精肝的发病机制与解毒机制，全方位多途径清除酒精肝的多次诱发因素；独特技术修复肝动力不足，保护肝脏，促进损伤肝脏修复；超强抗氧化成分消除过氧化损伤产生的炎症，治疗酒精肝并发的脂肪性肝炎和肝纤维硬化。
酒精肝症状表现
轻症会出现腹胀、乏力、肝区不适、厌食，还有黄疸、肝肿大和压痛、面色灰暗、腹水、浮肿、蜘蛛痣、发热、白细胞增多（主要因此是中性粒细胞增多）类似细菌性感染，少数有脾脏肿大等症状，血清胆红素＜100μmol／Ｌ；中重度除上述症状外，有持续低热、腹泻、四肢麻木、手颤、性功能减退、男性有勃起功能障碍等，肝功能检查有AST和ALT中度升高、AST/ALT比值接近3等指标
酒精肝病理变化
从整体酒精性肝病的发病而言，酒精肝只是酒精性肝病早期出现的一种疾病，或者说属于酒精性肝病的一个病理阶段，若继续发展会发生肝细胞的炎症，以及肝脏纤维化，肝细胞坏死等病理变化。这主要与酒精（乙醇和乙醛）对肝脏的直接毒理作用，以及伴有的营养不良等因素有关。乙醛（高活性化合物）干扰肝细胞功能，损害微管，使蛋白、脂肪排泌障碍而在肝细胞内蓄积，乙醇、乙醛被氧化时，产生还原型辅酶Ⅰ，阻碍肝脏释放蛋白质，抑制糖原异生作用，阻碍维生素的利用，促使和导致脂肪肝的形成；乙醇可阻碍硫胺等向活性型转变或阻碍其利用，最终加速导致肝细胞的脂肪浸润、炎症、坏死。而且酒精引起的高乳酸血症，通过刺激脯氨酸羟化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，可使脯氨酸增加，从而使肝内胶原形成增加，一些炎性细胞因子和乙醇、乙醛的毒性作用可使肝星状细胞、肝细胞、枯否细胞活化，分泌一些细胞外基质，加速和促使肝硬化形成。
酒精肝的并发症
(1)肝衰竭：发病后病情急剧恶化，临床表现与重症肝炎相象。常并发肝昏迷、上消化道出血、肾功能衰竭和继发感染而死亡。
(2)肝内胆汁淤积：黄疸程度重，肝脏明显肿大，腹痛，发热，胆红素和AKP明显增高，而转氨酶仅轻度异常。
    (3)Zieve综合征：本病的三大特点为黄疸、高脂血症和溶血性贫血。可视为酒精性肝炎的一种亚型，停饮酒后，症状可消失。
(4)乙醇性低糖症：进食量少的病人，在大量饮酒后，可出现血糖过低现象，伴有心悸出汗，神志丧失和其他神经系统表现。静脉注射葡萄糖后有良好效果。
酒精肝治疗
1 所有酒精性肝炎病人均须永久戒酒；给予高蛋白饮食，有助于恢复。有肝昏迷征兆者，应给予低蛋白或无蛋白饮食。
2 食欲不振、恶心呕吐者应静脉补充热量(以葡萄糖为主)，多种维生素A、B族、C、D、K，补充叶酸和钾盐。最近根据本病的免疫机制理论，认为大剂量激素可降低酒精性肝炎，特别是降低肝性脑病者的死亡率，但对病程无影响。
3  对重型酒精性肝炎病人,适当补充含支链氨基酸的复方氨基酸制剂，以改善全身状况，纠正负氮平衡。
4、肝脏疾病人群适合的天然食物有：大蒜、洋葱、萝卜、韭菜、芹菜、苋菜、黄瓜、丝瓜、莴苣、茄子、茭白、黑木耳、香菇、海带、海藻、螺旋藻、紫菜、红枣、花生、黄大豆、芸豆、绿豆、赤小豆、扁豆、玉米、燕麦、糯米、魔芋、红薯、山药、竹笋、金橘、牛奶、生姜、苹果、鸭梨、猕猴桃、山楂、葡萄等。
营养失调性脂肪肝营养失调在脂肪肝发病率占有一定的位置，如营养不平衡，摄入超过身体的需要或营养成份含量比便不平衡，如高脂、高糖、吸收不良等。还有慢性消耗性疾病，长期厌食，摄入的不能满足身体代谢的需要等均有营养失调性脂肪肝病因。
药物性脂肪肝发病机理
药物或化合物作用引起肝脏脂肪变性，与以下机制有关：
1、正常的脂肪代谢被干扰，使细胞合成脂质增加，例如药物引起转输到肝脏的脂肪增多。
2、有些药物抑制极低密度脂蛋白在肝细胞内形成和分泌，因而使脂肪堆积在肝细胞中。总之，凡能使肝细胞脂质成分的合成和(或)摄入增加，或释放和代谢减低的机制，均能使脂肪在肝细胞内堆积，甚至常常为多种机制同时参与，协同促进脂肪变性的发生。
临床表现
1、多有使用相关药物或接触化合物的历史。例如四环素长期口服或大量静脉注射，可有类似急性病毒性肝炎的症状，肝脏病理检查可见肝细胞有微滴脂肪浸润，范围较广，主要是甘油三酯。荧光检查提示四环素定位于线粒体。可能因抑制氧化磷酸化作用干扰脂蛋白合成，从而使甘油三酯从肝脏排出发生障碍。
2、肾上腺皮质激素所致的脂肪肝临床表现与肝脏脂肪浸润的程度有关。病人可以出现肝区胀痛、隐痛、乏力、食欲减退等消化道症状，程度不一。查体可发现肝脏肿大，表面光滑，且可脾脏肿大。8%的病人可见蜘蛛痣，重症患者可出现腹水及双下肢水肿。
3、多数降脂药会引起转氨酶轻度升高及肝脏的脂肪变性。例如安妥明的动物实验表明大剂量时可有肝细胞浊肿及脂变。
治疗
1、去除病因：在长期应用导致脂肪肝的药物时，应注意定期检查SALT、SAST、γ-GT及血脂。若上述结果均异常，则对预测脂肪肝较有价值。在病情允许情况下应及早停用有关药物至关重要。
2、调整饮食：药物性脂肪肝多为高脂血症性脂肪肝，这类病人可单纯通过饮食疗法而获得痊愈。饮食以低糖、低脂肪、低胆固醇和高纤维素为主。尽量多食香菇、芹菜及山楂等以达到降血脂，减少肝脏脂肪沉积之目的。而对由于蛋白合成减少造成的脂肪肝则应以去除病因为主。
3、保肝祛脂药物的应用：药物性脂肪肝的治疗重点在于停止使用有关药物，但对其已造成的肝脏脂肪变性及肝脏功能的损害则可采用一些保护肝细胞和纠正肝细胞脂肪代谢作用的药物。
4、肝脏疾病人群适合的天然食物有：大蒜、洋葱、萝卜、韭菜、芹菜、苋菜、黄瓜、丝瓜、莴苣、茄子、茭白、黑木耳、香菇、海带、海藻、螺旋藻、紫菜、红枣、花生、黄大豆、芸豆、绿豆、赤小豆、扁豆、玉米、燕麦、糯米、魔芋、红薯、山药、竹笋、金橘、牛奶、生姜、苹果、鸭梨、猕猴桃、山楂、葡萄等。
妊娠急性脂肪肝。
妊娠急性脂肪肝在临床上罕见，病因尚不明确。常发生于妊娠晚期，多见于初产妇及妊高症患者。前驱症状为剧烈呕吐，上腹疼痛。本病的临床特点为病情急骤发展，迅速出现黄疸，并呈进行性加重。如病情恶化，可并发肝、肾功能衰竭及DIC(播散性血管内凝血)，母婴死亡率极高。(另外，本病起时无发热症状，肝昏迷程度、肝脏缩小程度、肝功能损害程度及黄疸升高程度均较重型肝炎轻，并且有时尿液中的胆红素检查为阴性。这几点可以区别于重型肝炎)辅助检查中B超提示为脂肪肝的典型表现，病理学检查可见肝小叶结构清晰，但肝细胞出现急性脂肪变性。
治疗
1、AFLP尚无特效疗法，一旦确诊应及早终止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。
   2、 同时给予支持和对症治疗。通过外周静脉补充各种营养素必要时通过中心静脉进行静脉营养，维持水电解质平衡。可适量应用一些保肝药如蛋氨酸、复方胆碱等药物。
    3、对伴有贫血或出血倾向明显者可适量补充红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆等；有腹水者给予白蛋白、利尿剂和放腹水治疗；
　  4、伴肝性脑病时要限制蛋白质摄入量，并给予有关药物治疗，同时积极治疗DIC、胰腺炎、消化道出血等。肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情选用。
　  5、肝移植是一种新的治疗方法，由于AFLP是可逆性疾病，故应慎重选择。
    6、肝脏疾病的人群适合的天然食物有：大蒜、洋葱、萝卜、韭菜、芹菜、苋菜、黄瓜、丝瓜、莴苣、茄子、茭白、黑木耳、香菇、海带、海藻、螺旋藻、紫菜、红枣、花生、黄大豆、芸豆、绿豆、赤小豆、扁豆、玉米、燕麦、糯米、魔芋、红薯、山药、竹笋、金橘、牛奶、生姜、苹果、鸭梨、猕猴桃、山楂、葡萄等。