tween20称量方法:医保“排队”:改革深水区的博弈?

    □　本报记者　王　凯

    今年,尽管省城各大医院从济南市医保部门拿到的收治住院病人“订单”总额比去年增长了5%,但自去年8月以来实行的总费用定额和人次定额“双定额”管理模式,仍使各大医院难以轻松。
　　“定额”从医保部门签约到医院,再下达到科室,最后分配到医生,这种“政策”传导机制,已使医保部门、医院、医生、患者等各利益相关方,进入深度博弈期和磨合期。
　　“费用约束”像一只看不见的手,正在发挥着巨大的作用。医改进入深水区,因利益调整引发的矛盾将不可避免。如何方便群众,不让病人受难为,应该是各方“博弈”的出发点和落脚点。
遭冷遇的医保病人
　　“医生先问是不是济南医保,然后又说每个月名额都比较紧张,让排队等……”9月20日,济南市民李平女士告诉记者,在等待了4个多月后,她终于住进省直某大医院,接受手术治疗。
　　今年4月,李平健康查体时发现有子宫肌瘤,需要择期手术治疗,医生推荐的最佳时间是5月15日左右；然而,由于她加入的是济南市城镇职工医疗保险,需要排队等待,否则就得自费。
　　据记者调查,因受费用约束,济南城镇职工、城镇居民医疗保险参保患者,仍然不受各大医院的欢迎,住院病人政策性“排队”现象依然存在。“重病号真不敢收,如果遇上一个,就一个月不能再收其他病人。”省直某三甲医院血液科主任张明君教授说,今年初,从省城某大医院转来一位79岁再生障碍性贫血伴肺感染女性病人,一下子花了10万多元,远远超出了医院给科室下达的人均次费用1.4万元定额。
　　“拉回来两条人命,挽救了两个家庭,大伙却要少拿奖金。”据某省直医院消化内科主任刘明强介绍,一个急性肝坏死、一个坏死性胰腺炎,两个急症病号收进来,医生费了很大劲把病人的命给保住了,可费用却分别超了近5万元、4万元。不仅自己当月的奖金没了,全科其他医生、护士也人均少拿800多元。
　　“一般症状的病人也不敢多收!医生的名额,都跟金子一样攥在手里,舍不得用；住进来的病号,一看费用过1万元了,就愁得要命!”刘明强坦言,面对医院严厉的管理考核和排长队等候入院的患者,医生们只能作出无奈的选择。一些医院甚至宣称“宁愿病床空着,也不收本地(济南)医保病人”。
人多钱少却吃“鲍鱼宴”
　　“奇正消痛贴,13.34元/贴,一盒5贴就60多元,而一盒8贴的伤湿止痛膏只需15.5元,尽管两者效果相差无几,但病人来了就点名要用好的,医生不给开不行……”省城某三甲医院医保办主任高海峰说,“目录内贵药、新药全都有,甚至一盒两万多元的也在其中。病人要求用好的,不给用就闹事,无形之中增加了医患磨擦。”
　　医保药品目录过于宽泛,很多已经远远超出现实医保统筹基金的保障能力和水平。医保基金筹资水平偏低,“僧多粥少”的局面日渐明显。
　　“对住院病人不划定区域限制,各家医院任选,看似有利于病人,实际上也为医院‘挑肥拣瘦’、推诿病人提供了机会。”高海峰说,有些医院甚至会根据病人的“经济性”作出选择:一些市级医院、医生,只收赔钱少、风险小、住院天数少的病人,一看病人花钱多、“不划算”,只一句:“我们这里水平不大行,省里某某医院的某某大夫治这种病比较好……”就能把病人推到大医院来,排队也在所难免。
　　当前的医保规定,已使省部级医院没有“退路”,不能体现“小病进社区、大病进医院”的分级诊疗原则。一位省直三甲医院的院长坦言,应当想办法引导常见病、慢性病、康复病人留在社区,缓解大医院人满为患的现象。“人多钱少却还要吃‘鲍鱼宴’,使本就稀缺的医保基金浪费严重。”
莫把病人看做“唐僧肉”
　　当前存在的过度医疗,是改用“双定额”管理的主要原因。据济南市医保部门调查,一个肺炎住院患者的花费为5万元,其中抗生素费用为4万元,在10天内竟然能做3次CT；2009年住院患者人均次费用:北京市为1.5万元,而我省某省直医院医保病人的费用却高达1.8万元……
　　“目前的定额确实不多,如果把不合理的除去了,也不少!”据有关业内人士介绍,定额设置总体按参保人群7.04%的住院率计算,而统计数据表明,济南市居民2005—2009年5年的平均住院率为6.5%,已经留出了“足够的”空间。医院执行得过于简单化,直接将定额分配到科室,才导致出现排队现象。
　　这位业内人士分析认为,改革进入深水区,一些深层次的问题也随之显现。能在门诊解决的病人,为什么要变为住院?医生治起病来为什么会“大手大脚”、“大操大办”?这些问题值得深思。对参保人来说,门诊费用不报销,住院了就能报销,这需要医生把关:把严了,病床空了,个人收入受影响；把松了,则皆大欢喜……这些问题都亟待通过进一步的改革来破解。从体制机制上切断医院、医生“多挣钱才能多发奖”的利益关联是关键。
　　医院经营性运转,每个医生身上都扛着指标,一些医院甚至受病床使用率、周转率等指标限制,把病人看做“唐僧肉”,不该收的收了,该出院的不让出。高海峰直言,如何将定额更科学合理地分配使用,已经成为摆在各大医院面前的急需解决的问题。
要在“吃饱”上动脑筋
　　医疗费用控制已成为当前带有普遍性的社会问题。一位业内人士直言,推进付费方式改革,发挥费用约束机制的作用,这是大方向,必须坚持。出现上述情况既有医院过分强调自己利益的原因,也有医保部门工作思路、方法有待改进的问题。
　　“低水平、广覆盖”的现实,决定了医保统筹基金只能保证常规、保基本医疗。省直某三甲医院主任医师郭莉认为,如何根据基金的情况对保障水平进行科学定位,量力而行,确保基本药物、治疗用药,适当限制减少营养、辅助药物,正考验着医保部门的管理能力和水平。在解决“吃饱”和“吃好”间建立一个科学的利益分担机制既迫切又现实。
　　再就是要引导分级诊疗,根据医院级别,区别对待设置定额标准、报销比例,通过政策调整病人的流向,以有效避免“一刀切”的负面效应。郭莉认为,既要限制医院、医生,也要限制病人,引导病人和医生共同增强费用意识,用有限的资金保大病、保重病,使之真正成为救命钱。通过调整细化三大目录,真正使价格手段发挥应有的调节作用。(文中部分人员为化名)