中财网老九门陆建勋军装颜色:[精华笔]神内科随笔（5）
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/29 09:29:30
一直希望能探讨一下神经科临床和辅助检查之间的恩怨，想从一个临床医生的角度谈谈自己的看法。神经科的辅助检查发展至今，无疑为临床提供了前所未有的精度和深度，但在大家都习惯于参考影像学、免疫学、电生理或是病理学等辅助检查提供的信息时，是否忽略了处于“本位”的临床，一味跟着检查走而在诊断和治疗上陷入了误区？
刚入科时，几位老先生谆谆教导：“要以临床为主，检查仅能作为参考，检查阴性不能说病人没病，检查阳性不能说病人的主诉与之有关”！这句金玉良言至今犹在耳前，在神经科经历了十多年的飞速发展后，还会有多少人去认真思考和实践这句话呢？前辈先知们执着于临床而否定辅助检查的轶事或为传奇，或为笑柄，虽然过于极端，但他们的立足点是完全可取的，即从临床中来，回到临床中去，不能因辅助检查而使我们误入歧途。
临床医学的基本原则在于患者反映出临床问题，医生通过各种手段帮他解决。医生面临的主体是病人，而不是一张MRI片子或一张化验报告单，医生应该根据辅助检查并结合临床发现来决定对病人如何处理。然而，令人担忧的是现在部分医生以MRI或化验单为主体，不管辅助检查的发现是否与临床互为因果，而片面地用处理病人来解决辅助检查中发现的问题。为了将问题具体化，在下总结一些印象深刻的例子与各位战友讨论
例1 男性，65岁，主诉双眼睁不开3月余就诊，查体双侧眼睑有“下垂”，眼球活动好，疲劳试验（－），查血清乙酰胆碱受体抗体阳性。此例如何诊断？是不是乙酰胆碱受体抗体阳性就诊断重症肌无力？此时要看你是相信实验室检查还是临床表现，此例病人临床表现和疲劳试验都不像重症肌无力，其实是眼睑痉挛症！大家对重症肌无力都很熟悉，知道检测血清乙酰胆碱受体抗体是诊断该病的重要检查。乙酰胆碱受体抗体阳性固然特异性很高，达99%以上，但需要搞清楚不同方法做的相差太大！放射免疫法是金标准，结果固然准确，但如果是ELISA法就不可信了，偏偏国内的检测方法都是ELISA法。
教训：辅助检查本身完全可信么？是否会有误差？
例2 男性，39岁，发热5天后出现行走不稳伴小便困难、双手发抖，查体发现有水平性眼震，构音不清，呈吟诗状，四肢腱反射活跃，双上肢有意向性震颤，双下肢肌力4，双侧病理征均阳性，双下肢远端音叉振动觉减弱，此病例从头到脚的MRI完全正常。此时还要抱着检查不放么？难道硬要说病人是没毛病的么？还是老老实实回到临床推理分析才是硬道理，经过纯临床分析排查，诊断为非特异性小脑脑干炎症，给予激素治疗后其病情很快得到改善。
教训：辅助检查有时“不给力”，回到临床才是正道
例3 女性，18岁，突发左侧肢体发麻无力2周，就诊使肌力已经基本恢复，EDSS评分<2分，头颅MRI提示右侧半卵圆中心有三个类圆形小脱髓鞘病灶，考虑为中枢炎性脱髓鞘疾病，CIS可能。外院医生一定要给这个病人用大剂量激素冲击治疗，理由是她有脱髓鞘病灶！但我们坚决否定，因为治疗策略的制定是依据临床而非影像，既然激素只能减轻症状而不能改变病程已是共识，又何必给几乎没有临床症状的病人使用激素冲击呢？显然是不顾病人几近痊愈的临床表现，而受囿于影像学表现。
教训：绝大多数治疗都是“对症”的，请铭记“对症”的“症”字！没有临床的“症”，何来什么治疗？正是：本来无一物，何处惹尘埃
当然，在下绝没有意思否定辅助检查的丰功伟绩，只是通过一些例子提醒我们临床医生应该以临床为“本位”，科学整合分析辅助检查的信息，与临床相互印证，尽量为病人制定出合理的诊疗策略！
最后套用一句歌词：跟着临床走，请拉住病人的手