中财网双色球随机选号彩乐乐:从循证医学证据探讨糖尿病高血压治疗
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从循证医学证据探讨糖尿病高血压治疗 关键词：循证医学 来源： CHKD期刊全文库《实用医院临床杂志》2007年第5期 （本文作者：上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科 胡耀敏）
高血压是糖尿病极为常见的共患症,目前我国糖尿病患者中,高血压的患病率在30%～50%。2型糖尿病高血压常为代谢综合征的一部分; 1型糖尿病高血压多继发于糖尿病肾病,当两者并存时,其严重的心血管事件发生率两倍于单病存在时。因此,对糖尿病合并高血压患者,治疗糖尿病的同时切不可忽视高血压的控制,降压的目的不仅在于降低血压,更重要的是减少糖尿病并发症的发生,最大限度地降低死亡率。目前,治疗糖尿病合并高血压应包括血压控制的目标水平、降压药物选择、最经济以及控制血糖与控制血压等。
1 糖尿病合并高血压患者血压控制的重要性
由于糖尿病是以血糖水平为主要标志判断病情,所以血糖的控制受到格外重视。然而UKPDS (UK Pro-spective Diabetes Study group )研究发现,对于糖尿病合并高血压患者,严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24% ,微血管病变减少37% ,心肌梗死减少44%;而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件减少12% ,微血管病变减少25% ,心肌梗死减少16%。因此,在糖尿病患者中应加强高血压的早期诊断,一经确诊就要放在治疗的重要位置上加以处理。与非糖尿病高血压患者相比,合并高血压的糖尿病患者降压得益更多。Hansson等研究显示,在降压幅度相似情况下,舒张压≤ 80 mmHg组与≤ 90 mmHg组相比,全组心肌梗死下降28%,而糖尿病亚组下降约50% ,心血管原因死亡在全组差异无统计学意义,而糖尿病亚组下降约65% ( P = 0.016) 。在老年收缩性高血压研究试验中,糖尿病对照组卒中事件5年累计率(31.5% )高于非糖尿病组(7.5% ) ,而糖尿病治疗组下降幅度(69%)则大于非糖尿病治疗组(41% ) 。在欧洲收缩期高血压试验中,用钙拮抗剂者全部心血管事件下降幅度在糖尿病组是62%(P=0.002) ,而在非糖尿病组则为25% (P=0.02) 。在UKPDS高血压控制随机对照试验中,严格控制组血压降低10/5mmHg所获得的益处是所有糖尿病相关终点事件下降24% ,糖尿病相关死亡降低32% ,所有大血管病变降低34%(其中脑卒中下降44% ) ,所有微血管病变下降37% ,证实糖尿病患者严格控制高血压的重要性,降血压治疗与降血糖相比,成本低而效益高。美国一项2型糖尿病比较强化血糖控制、强化血压控制及降低血清胆固醇费用—效益分析也显示,按年生活质量改善指标计算,降脂费用最高,降压费用最低。可见,糖尿病合并高血压患者血压控制不仅重要,而且与血糖控制相比,具有低成本、高效益的特点。
2 糖尿病高血压的治疗
2.1 非药物治疗 一项随机对照试验评价了7种非药物措施的降压效果:减轻体重和限钠摄入可使血压下降,且具有统计学意义;补钾3个月可使舒张压下降118 mmHg,而6个月后这种效应完全消失;补充钙、镁、鱼油及控制紧张情绪对血压的影响均不具有统计学意义。另一项试验获得类似结果,还提示这些非药物治疗措施的安全性。
2.2 降压药物治疗
2.2.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB s) 心脏后果预防评估试验中56%的糖尿病患者合并有高血压,用ACE I类药雷米普利治疗5年后心肌梗死、脑卒中、心源性死亡发生下降25% ,总死亡率下降24%;亚研究显示,雷米普利可以显著延缓有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者发展为临床糖尿病肾病,分析结果显示ACE I的降尿蛋白作用是独立于降压作用之外的,其机制可能是通过降低细胞膜对白蛋白的通透性,降低肾小球内压力,降低微量白蛋白尿,从而延缓糖尿病肾病的进展。ARBs类药氯沙坦与阿替洛尔治疗高血压患者的随机对照研究发现两组药物降压效果相似,而氯沙坦组糖尿病合并高血压患者心血管死亡、脑卒中、心肌梗死的相对危险较阿替洛尔组下降24.5%(P<0.05),总死亡率下降39% ( P< 0.01) 。伊贝沙坦糖尿病肾病试验中有1 715名2型糖尿病患者合并高血压且有临床蛋白尿,随机分为伊贝沙坦组、氨氯地平组和对照组(用利尿剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂) ,随访54个月后发现尽管3组患者的血压控制相同,但伊贝沙坦组主要终点事件(包括血清肌酐升高1倍,出现终末期肾病和死亡)发生率较氨氯地平组及对照组下降23% ( P = 0.006)和20% ( P= 0.02) ,说明ARB s在延缓糖尿病肾病进展和肾功能衰竭方面优于钙离子通道拮抗剂(CCB) 、利尿剂、β2受体阻滞剂及α2受体阻滞剂。坎地沙坦及赖诺普利微量白蛋白尿试验、ARBs类药氯沙坦减少2型糖尿病患者终点事件试验均证实ACEI和ARBs不但能延缓糖尿病肾病的进展、降低蛋白尿,还可防止糖尿病肾病的发生。因此,美国国家高血压教育计划国家联合委员会第七次报告(JNC7)建议糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时,应首选ACEI或ARBs作为基础治疗。欧洲高血压治疗指南和美国糖尿病协会(ADA)均建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时,应首选ARB s; 1型糖尿病合并高血压患者在伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时应首选ACE I。如果ACEI不能耐受, 则应选择ARBs,反之亦然。但ACE I和ARB s降压作用相对较弱,经常需要联合其他降压药物才能使血压降至正常范围。使用该药时应注意监测肾功能和血钾水平,如果用药后血肌酐增加35%以上应立即停药。严重肾功能不全(如血肌酐大于300μmol/L) 、血钾大于5.5 mmol/L、孕妇、严重肾动脉狭窄者禁用。
2.2.2 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类包括硝苯地平、尼群地平等。欧洲收缩期高血压试验比较了尼群地平与安慰剂对合并糖尿病高血压患者的疗效,随访2年,不合并糖尿病的高血压患者未引发糖尿病,合并糖尿病的高血压患者总死亡率下降55% ,急性心血管事件发生率下降63% ,急性心血管事件死亡率下降76% ,脑卒中事件下降73% ,而且糖尿病组疗效明显优于非糖尿病组,说明尼群地平对糖尿病患者益处更大。降压和降脂治疗预防心脏病发作试验随访达6年之久,结果证明长效二氢吡啶类CCB 防止脑卒中疗效优于ACE I,但短效的CCB如硝苯地平有负性心肌力及兴奋交感神经使心率增快的作用,可增加心肌耗氧量,故心力衰竭时或心肌梗死时不宜使用。非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。总之,在CCB中,首选长效CCB如氨氯地平、非洛地平、拉西地平等,降压作用平稳、持久,对靶器官保护作用好,对糖、脂代谢无不良影响,而且有抗动脉粥样硬化作用,患者依从性也较好。
2.2.3 利尿剂 利尿剂是最常用的降压药,被WHO誉为老年高血压患者的降压基石。传统观点认为,长期使用利尿剂会增高血糖、血脂、血尿酸,降低血钾,并可引起男性性功能障碍等,糖尿病合并高血压患者不宜首选使用。而新近的循证医学证据提示,对于合并糖尿病的高血压,小剂量利尿剂是安全、有效的。老年收缩性高血压研究试验对583例伴有糖尿病的比较强化血糖控制、强化血压控制及降低血清胆固醇费用—效益分析也显示,按年生活质量改善指标计算,降脂费用最高,降压费用最低。可见,糖尿病合并高血压患者血压控制不仅重要,而且与血糖控制相比,具有低成本、高效益的特点。
2.2.4 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂具有明确的抗心肌缺血、抗心律失常和降低血压的作用,被《中国高血压防治指南》认定为治疗高血压的一线药物。但由于该药可加重胰岛素抵抗,使血脂异常,并掩盖低血糖症状、延迟低血糖恢复, 1999年世界卫生组织/国际高血压协会(WHO / ISH)认为1 型糖尿病为β2受体阻滞剂的相对禁忌证,而2003年公布的欧洲高血压治疗指南把糖耐量异常作为β-受体阻滞剂的相对禁忌证。
著名的UKPDS研究认为,卡托普利和阿替洛尔控制血压、降低糖尿病相关大血管、微血管并发症同样有效,合并糖尿病的高血压患者糖尿病并发症的防治,关键在于控制血压本身。因此,小剂量的选择性β-受体阻滞剂可用于治疗糖尿病合并高血压患者,尤其是同时又合并冠心病者。
2.2.5 α-受体阻滞剂 包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。ALLHAT研究显示多沙唑嗪治疗组较氯噻酮组、赖诺普利组、氨氯地平组新发生心力衰竭病例明显增多。2000年WHO / ISH已将α-受体阻滞剂降为二线降压药物。但由于长期应用α-受体阻滞剂可改善脂代谢,升高高密度脂蛋白,对糖代谢无影响,还能减轻前列腺增生患者的排尿困难,故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。但应注意其首剂效应和引起体位性低血压,老年患者应用时要特别小心。
3 治疗方案的选择
①糖尿病合并高血压患者血压> 130 /80 mmHg时,应该采取非药物治疗措施并严密观察血压;如3个月后血压仍> 130 /80 mmHg,必须用药物治疗;如血压> 140 /90 mmHg,应该尽早用药物治疗。患者24小时尿蛋白> 1 克时,血压应降至125 /75 mmHg以下。②糖尿病高血压药物治疗首选的有ACEI、ARB、CCB,需要时可加用小剂量利尿剂、β-受体阻滞剂或α1β-受受体阻滞剂;剂型上提倡1天1次的长效制剂;应从小剂量开始,以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应,但血压未能达到目标,应在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量,如仍未能达到目标则提倡合理的联合用药,加用药物从小剂量开始。③要获得降压的最大益处,既要根据血压的高低选择降压药,还应考虑有否心血管病危险因素、临床心血管病及靶器官损害等情况。对于糖尿病伴高血压合并心绞痛患者,应联合选择兼有抗心绞痛作用和抗动脉粥样硬化作用的β-受体阻断剂或CCB。有陈旧性心肌梗死患者应首先联合选用β-受体阻滞剂,因为该药已被证明可以防止心血管事件发生。对于左心室功能减弱的或有心衰史糖尿病伴高血压患者,初始宜使用利尿剂而后加入ACE I、ARB或β-受体阻滞剂。对于发生过卒中或一过性脑缺血的患者,可以选择利尿剂,也可以选择CCB,这两种药物都有循证医学的证据支持。对于需要肾脏保护的患者,尤其是有蛋白尿者,ARBs或ACE I则是最好的选择,因为这两类药可以防止或延缓肾病的发生。
高血压是糖尿病极为常见的共患症,目前我国糖尿病患者中,高血压的患病率在30%～50%。2型糖尿病高血压常为代谢综合征的一部分; 1型糖尿病高血压多继发于糖尿病肾病,当两者并存时,其严重的心血管事件发生率两倍于单病存在时。因此,对糖尿病合并高血压患者,治疗糖尿病的同时切不可忽视高血压的控制,降压的目的不仅在于降低血压,更重要的是减少糖尿病并发症的发生,最大限度地降低死亡率。目前,治疗糖尿病合并高血压应包括血压控制的目标水平、降压药物选择、最经济以及控制血糖与控制血压等。
1 糖尿病合并高血压患者血压控制的重要性
由于糖尿病是以血糖水平为主要标志判断病情,所以血糖的控制受到格外重视。然而UKPDS (UK Pro-spective Diabetes Study group )研究发现,对于糖尿病合并高血压患者,严格控制血压可以使任何糖尿病相关终点事件的发生率下降24% ,微血管病变减少37% ,心肌梗死减少44%;而强化控制血糖仅使任何糖尿病相关终点事件减少12% ,微血管病变减少25% ,心肌梗死减少16%。因此,在糖尿病患者中应加强高血压的早期诊断,一经确诊就要放在治疗的重要位置上加以处理。与非糖尿病高血压患者相比,合并高血压的糖尿病患者降压得益更多。Hansson等研究显示,在降压幅度相似情况下,舒张压≤ 80 mmHg组与≤ 90 mmHg组相比,全组心肌梗死下降28%,而糖尿病亚组下降约50% ,心血管原因死亡在全组差异无统计学意义,而糖尿病亚组下降约65% ( P = 0.016) 。在老年收缩性高血压研究试验中,糖尿病对照组卒中事件5年累计率(31.5% )高于非糖尿病组(7.5% ) ,而糖尿病治疗组下降幅度(69%)则大于非糖尿病治疗组(41% ) 。在欧洲收缩期高血压试验中,用钙拮抗剂者全部心血管事件下降幅度在糖尿病组是62%(P=0.002) ,而在非糖尿病组则为25% (P=0.02) 。在UKPDS高血压控制随机对照试验中,严格控制组血压降低10/5mmHg所获得的益处是所有糖尿病相关终点事件下降24% ,糖尿病相关死亡降低32% ,所有大血管病变降低34%(其中脑卒中下降44% ) ,所有微血管病变下降37% ,证实糖尿病患者严格控制高血压的重要性,降血压治疗与降血糖相比,成本低而效益高。美国一项2型糖尿病比较强化血糖控制、强化血压控制及降低血清胆固醇费用—效益分析也显示,按年生活质量改善指标计算,降脂费用最高,降压费用最低。可见,糖尿病合并高血压患者血压控制不仅重要,而且与血糖控制相比,具有低成本、高效益的特点。
2 糖尿病高血压的治疗
2.1 非药物治疗 一项随机对照试验评价了7种非药物措施的降压效果:减轻体重和限钠摄入可使血压下降,且具有统计学意义;补钾3个月可使舒张压下降118 mmHg,而6个月后这种效应完全消失;补充钙、镁、鱼油及控制紧张情绪对血压的影响均不具有统计学意义。另一项试验获得类似结果,还提示这些非药物治疗措施的安全性。
2.2 降压药物治疗
2.2.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I) 、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB s) 心脏后果预防评估试验中56%的糖尿病患者合并有高血压,用ACE I类药雷米普利治疗5年后心肌梗死、脑卒中、心源性死亡发生下降25% ,总死亡率下降24%;亚研究显示,雷米普利可以显著延缓有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者发展为临床糖尿病肾病,分析结果显示ACE I的降尿蛋白作用是独立于降压作用之外的,其机制可能是通过降低细胞膜对白蛋白的通透性,降低肾小球内压力,降低微量白蛋白尿,从而延缓糖尿病肾病的进展。ARBs类药氯沙坦与阿替洛尔治疗高血压患者的随机对照研究发现两组药物降压效果相似,而氯沙坦组糖尿病合并高血压患者心血管死亡、脑卒中、心肌梗死的相对危险较阿替洛尔组下降24.5%(P<0.05),总死亡率下降39% ( P< 0.01) 。伊贝沙坦糖尿病肾病试验中有1 715名2型糖尿病患者合并高血压且有临床蛋白尿,随机分为伊贝沙坦组、氨氯地平组和对照组(用利尿剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂) ,随访54个月后发现尽管3组患者的血压控制相同,但伊贝沙坦组主要终点事件(包括血清肌酐升高1倍,出现终末期肾病和死亡)发生率较氨氯地平组及对照组下降23% ( P = 0.006)和20% ( P= 0.02) ,说明ARB s在延缓糖尿病肾病进展和肾功能衰竭方面优于钙离子通道拮抗剂(CCB) 、利尿剂、β2受体阻滞剂及α2受体阻滞剂。坎地沙坦及赖诺普利微量白蛋白尿试验、ARBs类药氯沙坦减少2型糖尿病患者终点事件试验均证实ACEI和ARBs不但能延缓糖尿病肾病的进展、降低蛋白尿,还可防止糖尿病肾病的发生。因此,美国国家高血压教育计划国家联合委员会第七次报告(JNC7)建议糖尿病合并高血压患者伴有微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时,应首选ACEI或ARBs作为基础治疗。欧洲高血压治疗指南和美国糖尿病协会(ADA)均建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时,应首选ARB s; 1型糖尿病合并高血压患者在伴微量白蛋白尿或者临床蛋白尿时应首选ACE I。如果ACEI不能耐受, 则应选择ARBs,反之亦然。但ACE I和ARB s降压作用相对较弱,经常需要联合其他降压药物才能使血压降至正常范围。使用该药时应注意监测肾功能和血钾水平,如果用药后血肌酐增加35%以上应立即停药。严重肾功能不全(如血肌酐大于300μmol/L) 、血钾大于5.5 mmol/L、孕妇、严重肾动脉狭窄者禁用。
2.2.2 CCB 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类包括硝苯地平、尼群地平等。欧洲收缩期高血压试验比较了尼群地平与安慰剂对合并糖尿病高血压患者的疗效,随访2年,不合并糖尿病的高血压患者未引发糖尿病,合并糖尿病的高血压患者总死亡率下降55% ,急性心血管事件发生率下降63% ,急性心血管事件死亡率下降76% ,脑卒中事件下降73% ,而且糖尿病组疗效明显优于非糖尿病组,说明尼群地平对糖尿病患者益处更大。降压和降脂治疗预防心脏病发作试验随访达6年之久,结果证明长效二氢吡啶类CCB 防止脑卒中疗效优于ACE I,但短效的CCB如硝苯地平有负性心肌力及兴奋交感神经使心率增快的作用,可增加心肌耗氧量,故心力衰竭时或心肌梗死时不宜使用。非二氢吡啶类如维拉帕米、地尔硫卓在心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。总之,在CCB中,首选长效CCB如氨氯地平、非洛地平、拉西地平等,降压作用平稳、持久,对靶器官保护作用好,对糖、脂代谢无不良影响,而且有抗动脉粥样硬化作用,患者依从性也较好。
2.2.3 利尿剂 利尿剂是最常用的降压药,被WHO誉为老年高血压患者的降压基石。传统观点认为,长期使用利尿剂会增高血糖、血脂、血尿酸,降低血钾,并可引起男性性功能障碍等,糖尿病合并高血压患者不宜首选使用。而新近的循证医学证据提示,对于合并糖尿病的高血压,小剂量利尿剂是安全、有效的。老年收缩性高血压研究试验对583例伴有糖尿病的比较强化血糖控制、强化血压控制及降低血清胆固醇费用—效益分析也显示,按年生活质量改善指标计算,降脂费用最高,降压费用最低。可见,糖尿病合并高血压患者血压控制不仅重要,而且与血糖控制相比,具有低成本、高效益的特点。
2.2.4 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂具有明确的抗心肌缺血、抗心律失常和降低血压的作用,被《中国高血压防治指南》认定为治疗高血压的一线药物。但由于该药可加重胰岛素抵抗,使血脂异常,并掩盖低血糖症状、延迟低血糖恢复, 1999年世界卫生组织/国际高血压协会(WHO / ISH)认为1 型糖尿病为β2受体阻滞剂的相对禁忌证,而2003年公布的欧洲高血压治疗指南把糖耐量异常作为β-受体阻滞剂的相对禁忌证。
著名的UKPDS研究认为,卡托普利和阿替洛尔控制血压、降低糖尿病相关大血管、微血管并发症同样有效,合并糖尿病的高血压患者糖尿病并发症的防治,关键在于控制血压本身。因此,小剂量的选择性β-受体阻滞剂可用于治疗糖尿病合并高血压患者,尤其是同时又合并冠心病者。
2.2.5 α-受体阻滞剂 包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。ALLHAT研究显示多沙唑嗪治疗组较氯噻酮组、赖诺普利组、氨氯地平组新发生心力衰竭病例明显增多。2000年WHO / ISH已将α-受体阻滞剂降为二线降压药物。但由于长期应用α-受体阻滞剂可改善脂代谢,升高高密度脂蛋白,对糖代谢无影响,还能减轻前列腺增生患者的排尿困难,故适用于伴有前列腺增生的糖尿病高血压患者。但应注意其首剂效应和引起体位性低血压,老年患者应用时要特别小心。
3 治疗方案的选择
①糖尿病合并高血压患者血压> 130 /80 mmHg时,应该采取非药物治疗措施并严密观察血压;如3个月后血压仍> 130 /80 mmHg,必须用药物治疗;如血压> 140 /90 mmHg,应该尽早用药物治疗。患者24小时尿蛋白> 1 克时,血压应降至125 /75 mmHg以下。②糖尿病高血压药物治疗首选的有ACEI、ARB、CCB,需要时可加用小剂量利尿剂、β-受体阻滞剂或α1β-受受体阻滞剂;剂型上提倡1天1次的长效制剂;应从小剂量开始,以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应,但血压未能达到目标,应在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量,如仍未能达到目标则提倡合理的联合用药,加用药物从小剂量开始。③要获得降压的最大益处,既要根据血压的高低选择降压药,还应考虑有否心血管病危险因素、临床心血管病及靶器官损害等情况。对于糖尿病伴高血压合并心绞痛患者,应联合选择兼有抗心绞痛作用和抗动脉粥样硬化作用的β-受体阻断剂或CCB。有陈旧性心肌梗死患者应首先联合选用β-受体阻滞剂,因为该药已被证明可以防止心血管事件发生。对于左心室功能减弱的或有心衰史糖尿病伴高血压患者,初始宜使用利尿剂而后加入ACE I、ARB或β-受体阻滞剂。对于发生过卒中或一过性脑缺血的患者,可以选择利尿剂,也可以选择CCB,这两种药物都有循证医学的证据支持。对于需要肾脏保护的患者,尤其是有蛋白尿者,ARBs或ACE I则是最好的选择,因为这两类药可以防止或延缓肾病的发生。
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