剑三丁伯在哪:江苏医疗保险研究 江苏医保可持续发展的思考

来源:百度文库 编辑:中财网 时间:2024/05/08 09:59:37
《社会保险法》出台背景下关于江苏医保可持续发展的思考
发布日期: 2011-04-27
(徐州市人力资源和社会保障局副局长  纪建武)
【内容摘要】  《中华人民共和国社会保险法》的颁布实施,是我国人力资源社会保障法制建设中的一个里程碑,必将成为推进全民医保进程的强大动力和法律保障,具有深远的意义。在此背景下,江苏医保如何实现可持续发展,笔者提出自己的思考。
【关键词】  社会保险法;江苏医保;可持续发展;思考
"Social Security Act," introduced the context of how the medical insurance industry in Jiangsu Province Development of
Ji Jianwu
Xuzhou Medical insurance fund management center  Jiangsu Xuzhou  221006
Abstract:The "Republic of China Social Insurance Law" is the promulgation and implementation of Human Resources and Social Security in China a milestone in the legal system, promote universal health care will become a powerful driving force and the process of legal protection, has far-reaching significance. In this context, Jiangsu Province, how to achieve sustainable development, health insurance, the authors put forward their own thinking.
Key Words:Social Insurance Law; Jiangsu province health insurance; sustainable development; Thinking
2010年10月28日,《中华人民共和国社会保险法》由十一届全国人大常委会第十七次会议审议通过,并由胡锦涛主席签署第35号主席令予以颁布,自2011年7月1日起施行。它的颁布实施,是我国人力资源社会保障法制建设中的一个里程碑,必将成为推进全民医保进程的强大动力和法律保障,具有深远的意义。《社会保险法》“千呼万唤始出来”,笔者认为目前最重要的是:
一、上下联动,早作安排
《社会保险法》关乎社会方方面面,利益平衡难度巨大,其颁布实施必然伴随这样那样的争议。毕竟任何一部法律都不可能是完美的、万能的、一劳永逸的,尤其是像这样的“支架法”,需要长时间实践检验和完善。作为具体执行部门,首先需要学习和统一认识。笔者认为目前要做的和研讨的,是如何贯彻落实这部《社会保险法》的问题,而不是争议《社会保险法》的本身。
在具体执行过程中,应该不断省察自身,对照《社会保险法》定方向、找差距、高标准、抓落实。应立即着手对现行的医保政策、规章、流程进行全面梳理,对不合《社会保险法》的,对明显已落后的,都把它整理出来,加以修改、完善。越早、越积极、越主动,越会提升群众对政府的满意度。有了这个基础,才谈得上《社会保险法》的细化配套和创新丰富;有了这个基础,《社会保险法》才会成为广大百姓自己的《社会保险法》,得到群众的爱戴;有了这个根植保障民生沃土的基础,《社会保险法》才会有更多的人拥护,才会具有顽强的生命力。因此,把《社会保险法》执行好、完善好、发展好,是我们工作的立足点和出发点。
二、抓住重点,敢为人先
通过十多年的改革探索,我国的医保事业取得了长足的发展。但与人民群众不断增长的需求、医保事业发展的客观规律以及《社会保险法》的要求相比,还有不少问题需要抓紧研究、一些困难需要切实解决。“十二五”是扎实推进医保民生工程的一个重大机遇期,而《社会保险法》的颁布实施是一个重大契机。只有抓住重点,敢为人先,才能在现有基础上向更高层次的全民医保迈进。结合江苏医保发展现状,笔者有五点思考:
1.重点工作能不能继续领跑
《社会保险法》的根本目的是保障和改善民生。我们的医保研究,需要关注热点、难点问题,而攸关民生的、上级文件一再强调的长线重点工作,更应常抓不懈。笔者认为,有几项“老生常谈”的事,还是需要引起更高的关注。一是扩面。江苏扩面增幅与总量曾连续多年保持全国领先,但是,随着参保率越来越高,扩面的难度也会越来越大。什么时候我们如能发出“江苏全省最后一个医疗保险参保人”的“寻人启事”,才是功德圆满的时候。其中优化参保人员结构也非常重要。如徐州市区在职退休比仅为1.88:1(全国为2.99:1、全省为3.11:1),退休人员占比高,基金支出压力很大。如何变以上“难点”为“亮点”,是需要持续、深入加以思考和推进的问题。二是待遇。在刚刚结束的全省经济工作会议上,惠民生成为2011年经济工作的五大基调之一。对于医保工作来说,惠民生的重要举措之一就是进一步提高待遇。我省医保的保障水平虽然不断提高,但各统筹地区、各类人群之间待遇差距仍较大,大病、重病患者的个人医疗费用负担仍然偏重。在整体提高医疗保障待遇水平的同时,是不是应有制度机制保障基金重点继续向困难人群、大病患者倾斜,以切实减轻他们的医疗费用负担而不致因病致贫、因病返贫,避免穷人救助富人的怪象出现。 三是支付制度。结算办法是总阀门,我省能不能就完善控制指标体系,建立复合式结算办法,包括尽快落实《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》(国办函〔2010〕67号)文件精神,在全省统一选择50种左右临床路径明确的疾病开展按病种付费等方面,继续敢为人先。
2.省级统筹能不能争当全国“领头羊”
《社会保险法》规定:医保基金逐步实行省级统筹。目前,省内部分市县已经通过统筹城乡的探索,实现了医疗保险的市级统筹,积累了宝贵的经验;但也还有不少城市医保市级统筹尚未实现,省级统筹长路漫漫。江苏应该在加快提高各项保险统筹层次,在政策标准、基金管理、待遇水平、经办流程和信息系统“五统一”的基础上,于“十二五”期间率先实现医保省级统筹。笔者建议,应在抓紧总结先行市县市级统筹经验的基础上,不管是“昆山模式”还是“镇江做法”,在2011年率先做实全省医疗保险市级统筹,然后通过三至四年的努力,尽快打破“制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散”的“四分”不利局面,统一加强职工医保、居民医保、新农合和医疗救助制度之间的协调和衔接,逐步在政策规定、支付标准、管理服务等方面缩小城乡差距和地区差距。并按照“管理并轨—政策接轨—制度统一”的步骤,指导各地探索统一基本医疗保险管理平台、业务流程和信息标准,为省级统筹“添砖加瓦”。要特别下大力气抓好苏北老工业基地和经济欠发达地区的市省两级统筹,只有社会保障的“两翼齐飞”,才会规避全省经济发展的“木桶原理”。
3.政府责任能不能“一枝独秀”
《社会保险法》规定:“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付”,“县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时,给予补贴。”这些都是以《社会保险法》的形式明确下来的新举措。笔者在学习《社会保险法》过程中的最大感受概括为八个字:“以人为本,生命至上”。这就要求我们转变观念,依法主动承担更多的责任,绝对不能以发展社会保障会拖垮财政为借口放弃发展社会保障。由于近年来整个社会保障制度的地位空前提高,政府财力持续快速增长,法制建设加强,劳动者的权益意识持续增强,所有这些方面都促进政府承担好自己的责任。江苏作为全国经济大省,能不能率先垂范,让老百姓享受更多改革发展的成果,根据公共层次性和历史负担相结合的原则,确定政府在不同社会保险项目中的财政责任;根据财权与事权相统一和与债务产生原因相对应的原则,确定省、市政府在社会保险中的财政责任。并进一步加大财政转移支付力度,逐步缩小苏南、苏北的地区差异。另外,在经办成本方面,从经费支出相当基金征收百分比看,江苏仅为0.62%,低于全国0.75%的平均水平,位居全国倒数第8位;从管理服务对象人均经办费用看,江苏仅为10.16元,低于全国10.99元的平均水平,位居全国倒数第11位。这些,均与江苏在全国的地位不相符合,亟需加大经办投入,改善局面。
4.经办建设能不能取得根本突破
《社会保险法》对经办机构的要求,可以用“长篇累牍”来形容。哪怕有一点完不成、做不到,说得不含糊,也是违法。笔者作为经办机构的一名“老兵”,最忧心的不是承担法律责任,而是担心经办力量严重不足、有心无力的局面长期得不到改善。将来任何一件小事,都有可能会成为压垮长期超负荷运转的经办机构的“最后一根稻草”。公共服务与医保经办机构能力建设的核心,应该是经办机构要提供什么样的服务,怎么让被服务者满意,这是经办能力建设的出发点和归属点。但同时,发展也得有可以依赖的基础。据人保部社保中心及省医保中心最新统计数据(参见《江苏医保动态》2010年第42期),2009年全国工作人员与参保人次比例为1:6359,江苏省这一比例为1:10349,而目前徐州市区这一比例为1:39300,是全国的6.2倍、全省的3.8倍,省内兄弟城市的负担也不会比我们轻多少。在这种背景下,一味求创新,求突破,长驱直入,高歌猛进,而不注意保持队型,有序推进,一旦遇到大事、难事、突发事,很可能应急处变能力不足,被自己的理想打败。笔者建议:一是全国地(市)级经办机构参公率已达到58.4%,北京、天津、黑龙江、上海、重庆、陕西等六省市的社保经办机构,已实现省、市、县三级全部参公;广东、广西、云南、新疆、甘肃、青海、西藏、辽宁、贵州等九省区已基本实现市级经办机构参公管理。建议按照省六厅(局)《关于加快推进基本医疗保险制度建设的意见》(苏人社(L)〔2009〕126号)文件精神,2011年尽早先把省市县三级医保经办参公条款落到实处,给全省经办人员首先吃下“定心丸”。二是省政府直接发文或人保联合财政等有关部门,出台具有法规效应的医保基层平台建设文件。认真处理好规范化与多样化、统一建设与分类指导、政府举办与购买服务、硬件建设与信息化、基层资源整合与基层平台建设5个重要关系,努力使医保基层服务体系成为保障和改善民生的重要着力点,为推进社会建设提供有力支撑。三是条件相对成熟时,可以探索实现经办机构垂直管理。据《中国劳动保障报》、《中国社会保障》等报刊介绍,天津、陕西等地已实现经办机构垂直管理(定编、管人、管事),江苏省若能参照这一做法,从管理体制上进行突破,相信一定也可以促进医保省级统筹制度的建立和完善,再上新台阶。
5.信息系统能不能迎头赶上
《社会保险法》对异地就医、医保关系转移、医保信息查询等皆作出明文规定,要想依法实现,不可能离开完善、有效的医保信息系统。而经验证明,信息化建设卓有成效的地区,都是经办体制改革相对到位的地区,反之亦然。目前,我省的信息系统建设,尽管发挥着巨大作用,但正如省医保中心胡大洋主任谈到过的,“各自为政,导致重复建设、资源浪费、效率低下”也是实情。对此,我们必须有清醒的认识。对照信息系统应该做的和可以做的事,笔者对现有的金保系统存在两个挥之不去的疑问:一是服务功能是否能让老百姓满意。有没有功能齐全的网上办事大厅,医保的网上申报、网上查询、网上审批等是否已实现,各地经办机构的经办压力有没有因信息系统的广泛运用而得到明显的减轻?二是管理功能是否能让参保人员、定点单位以及经办机构放心。目前的信息系统,是否具有对医疗行为过程的实时监控和预警分析功能,是否可以达到“事前控制”、“过程控制”和“环节控制”的管理目的?专家认为,“离开经办机构改革搞信息化建设是一条应该吸取的教训”。信息化建设应满足经办工作的要求,应体现为业务服务,而不是业务适应它,不是削足适履,忙着调整经办工作以适应开发商提供的软件。建议省抓紧着手开发适应《社会保险法》规定要求的、全省统一的、高水平的医保信息系统,补上这块江苏医保的“短板”。
【参考文献】
[1]吴宁.英国NHS医疗模式及对我国医改的启示[A].中国劳动保障报,2010-12-24(3).
[2]胡大洋.提高统筹层次,在难题中渐行渐近[J].中国社会保障,2010(12).
[3]2009年全国社保经办机构人员经费分析[J].江苏医疗保险研究,2010(5).
[4]胡杨.单病种付费试点启航[J].中国社会保障,2010(9).
[5]吕国营.从分割到融合:城乡医保管理体制的基本走向[J].中国社会保障,2010(11).
[6]张晓等.政府、市场在医疗保障体制建设中的地位和作用研究[J].江苏医疗保险研究,2010(1).
[7]陈仰东.撬动公立医院改革的杠杆:支付制度[J].中国医疗保险,2010(9).
[8]王东进.切实加快医疗保险城乡统筹的步伐[J].中国医疗保险,2010(8).
[9]封进.医保改革更要关注低收入群体[A].中国社会科学报,2010-12-3.