上海九院祛痣:20110020一波三折的顽固性失眠案

陶某，女，23岁。
20100524首诊。
患者体型中等偏瘦，丹凤眼，双眼皮，额头饱满，有稀疏的痤疮，眉宇开阔，却眉头微蹙，很少展露笑颜，神情略显淡然，眼神之中透出一股轻微的忧郁之气。
就诊原因：失眠八年。
八年前考上重点中学后，当时住在姨妈家，被表哥故意打伤头部，自此以后出现睡眠障碍。曾经常有幻觉，看到鬼。现服用安眠药辅助睡眠。夜里睡觉时会磨牙。
有乳腺小叶增生，有痛经。
心下、胁下腹肌紧张，按之疼痛。脉滑。
黄师处方：温胆汤合栀子厚朴汤
姜半夏30茯苓20陈皮20生甘草5枳壳20竹茹10厚朴15栀子15干姜5红枣20。
按：考虑患者之疾病始于创伤后，结合患者体貌特征，给予半夏类方的温胆汤（这也是用于创伤后应激障碍非常有效的一张方子）；同时腹诊有心下、胁下腹肌紧张，按之疼痛，类似于栀子的心下触痛征，故而合用栀子厚朴汤（很好的除烦安眠方）。
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只看该作者 1 发表于: 06-24     20100614二诊。
    失眠如前。
    容易胸闷、气短，情绪波动大，时而高涨焦躁时而低落抑郁。思维迟钝。大便干。
    上腹部按之紧张。
    黄师处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤
    柴胡15黄芩5姜半夏15茯苓15党参10桂枝15制大黄5龙牡10干姜5红枣15栀子15厚朴15枳壳15。
    按：二诊时告知温胆汤合栀子厚朴汤无效。思路调整。患者容易胸闷、气短（胸胁苦满），情绪波动大，时而高涨焦躁时而低落抑郁（符合柴胡曲线特征），结合面部表情之淡漠（柴胡脸），上腹部按之紧张（柴胡腹证），于是转予柴胡类方的柴胡加龙骨牡蛎汤（很有效的柴胡类失眠方）合栀子厚朴汤。 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 強樸之

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只看该作者 2 发表于: 06-24     20100809三诊。
    失眠如前。
    睡眠中一直觉得头脑是清醒的。白天精神不佳。容易胸闷，好叹气。不敢谈朋友，不敢去考研。经常头痛，有乳腺小叶增生，有痛经。大便干。
    上腹部按之紧张，压痛明显。下肢皮肤毛孔粗。
    黄师处方：八味活血汤
    柴胡15白芍15枳壳15生甘草5当归10川芎15桃仁15红花10，14剂。
    按：三诊时仍告知柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤无效。根据患者陈述和腹证，用方思路仍旧锁定柴胡类方，考虑患者长达八年的顽固性失眠，上腹部紧张，触痛明显，时常头痛，有痛经，小叶增生，大便干，考虑是有瘀血，故而转用柴胡类方的八味活血汤（即血府逐瘀汤去桔梗牛膝生地）。 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 強樸之

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只看该作者 3 发表于: 06-24     20101025四诊。
    失眠好转，面部痤疮明显减少，皮肤变得光滑。大便正常。
    上腹部肌肉紧张。舌尖红。
    原方15剂，隔日一剂。 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 強樸之

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只看该作者 4 发表于: 06-24   这是去年诊疗的案例，但我觉得很有意义，于是整理发布出来。其中用到了治疗失眠的几张常见方子，开方之时都是很有信心的，但复诊却告知无效，最后用八味活血汤（即简易的血府逐瘀汤）取效，可见临床上有时是扑朔迷离的，所以需要我们常常反思总结，不断提高完善。
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只看该作者 5 发表于: 06-24 学习 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 顾志君

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只看该作者 6 发表于: 06-24 如果开始就可以想到受伤后瘀血（也许是蓄血）为患，先其所因而治疗，岂不更好？ 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 门诊：周一至周五上午 周日全天 回复 引用 新鲜事 举报 jtlzl18

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只看该作者 7 发表于: 06-24 临证往往不会一帆风顺,  好经验, 谢谢. 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 王晓军

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只看该作者 8 发表于: 06-24 从此案可以看出黄师的诊病思路，这关系到如何转方与如何接方，在什么情况下守方，在什么情况下转方及其间的思路技巧等等都是值得我们学习、借鉴乃至思考的地方，忖度楼主帖出此案可能也有此用意的吧。 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 学经方，用经方，学致以用，用经方，学经方，学用结合。我的新浪博客http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng 回复 引用 新鲜事 举报 skw

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只看该作者 9 发表于: 06-24 不知病患后来复诊没有？此案看后，猜想：1.温胆汤可能更合适半夏体质的PTSD。2.此案中柴胡体质的女性外伤后表现出的血瘀征多于痰瘀征，故八味活血汤更合适。 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 ntwong856

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只看该作者 10 发表于: 06-24      本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 qyhuafly

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只看该作者 11 发表于: 06-24 好案，但是不知道什么时候可以合方？ 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 龙志勇

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只看该作者 12 发表于: 06-25 好案，很有启发！ 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 经方方证辩证-----核弹头！！！ 回复 引用 新鲜事 举报 qdfxl

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只看该作者 13 发表于: 06-25 好案  分析的更好! 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 金针徐风瑞

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只看该作者 14 发表于: 06-25 有人根据经验表示半夏用到三十克以上安神效果好，内经里面的半夏秫米汤用了生半夏五合，若根据柯雪帆的考证，应该合生半夏四十二克。姜半夏力量更差，应该加量。会否半夏量不够？ 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 李晓旭的

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只看该作者 15 发表于: 06-25 如果我用柴胡加龙牡汤合桂枝茯苓丸。 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 小肥

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只看该作者 16 发表于: 06-26 好认真啊 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 obs999

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只看该作者 17 发表于: 06-26 受益匪浅
在临证中我们常常碰得头破血流
也如此
要不然
天下病都可以
效若桴鼓
城不可信也 本帖最近评分记录： 共 条评分 隐藏 回复 引用 新鲜事 举报 chxwyf

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