2017执业药师证不值钱:李振华治疗湿热证临床经验

湿热证可见于黄疸，痢疾，泄泻，鼓胀，暑瘟，湿温等多种疾病，起病有急缓，并使缠绵，并多难治。由于其病机复杂，临床多有误治而使病情加重者。湿热证虽有外邪致病因素，然起病本在于土德不足，诸湿肿满皆属于脾，脾虚生湿，湿阻气机而化热，终成湿热互结之证。其病机由于脾主运化水湿，脾气亏虚，失其健运则生湿；湿为有形之邪，属阴属寒；湿阻气机，气有余则化热；热为有形之邪，属热属阳。脾虚为本，湿热为标实，如此，虚，实，阴，阳，寒，热，实质不同的病机交织蕴结在一起，又可在不同的病位出现不同的疾病，故称为棘手难治之症，稍有不慎，极易出现实质，误治。所以，叶天士有云：湿热难缠，病难数已。李老据其多年经验，强调对湿热的诊治应注意以下几点：                                                                                                                                                                                 1，湿热证病机上的虚，实，寒，热湿互结，在临床中不是对等的，应先注意湿和热的偏盛及病人不同年龄，体质和用药而出现不同的变化，临床观其脉证，随证治之，是治疗湿热证的指导思想。                                                                                                                                                                                  2，湿热证以清热祛湿为基本原则，根据病情的不同阶段，湿与热的侧重，而辩为湿重于热或热重与湿。湿为阴邪，湿和热病机实质不同，用药必须适当。清热需用苦寒之品，过用则热祛寒生而伤脾气，可转为寒湿，加重病情，临床因过用苦寒药物而失误者多见。祛湿当温阳利湿，佐以芳香淡渗，然不可过用温药以致助热而是病进。                                                                                                   3，湿热的证治，最早可见于张仲景，如治疗黄疸病，热重于湿者，用茵陈蒿汤，湿重于热者用茵陈五苓散，虽然皆用茵陈以清热退黄，一伍栀子和大黄，一配以五苓散，寒湿甚者用茵陈术附汤。        此外，仲景在治疗黄疸热盛于湿证，还重视不同兼证而选择用药，热盛大小便不畅者，茵陈蒿汤以通利二便以退黄，心烦者用栀子大黄汤，加枳实，豆豉以理气除烦；若热盛二便不通者，用大黄硝石汤，攻下以治热结于里，若初期有表证之恶寒发热，用麻黄连翘赤小豆汤。临床除二便情况外，还应注意汗出之多寡，发热之有无，面色之晦暗，食欲之强弱等，细察舌苔脉象。还应注意湿热之部位与药物之归经，如上焦肺者，多用黄芩，中焦胃者，多用黄芩黄连，在下焦肾与膀胱者用黄柏，在肝胆者用栀子，茵陈，龙胆草。                                                                                                                                4，李老在治疗湿热证热盛于湿时，再祛湿药物中喜加理气而又不过燥之品，如郁金，枳壳，乌药等，因气行湿亦行，湿祛而热无依存。此外，清热去湿还应运用健脾和胃之品，从根本上防止复发，又可防止湿伤阳气而专为脾胃下陷之变证。湿热病治疗后期热势渐清，而湿不能速解，加之脾气未复，往往表现为余邪不尽，脾虚不运等证，旧病易于复发，其时仍需继服健脾益气调治，巩固疗效。饮食亦须清淡，防止食复。                                                                                                                                临床医案：李某，男，62岁，长期患糖尿病，高血压，慢性肝炎。已出现腹水。用多种西药不见好转，且日渐加重，全身黄疸，由昏睡转为昏迷，已12天未解大便，近2天未解小便，已下病危通知。刻下深度昏迷，全身黄疸，面色青黄，靠输液维持生命，舌质红，舌体肿大，苔黄腻少津，脉滑数。辨为鼓胀，黄疸，昏迷。本虚标实，急用通腑泻热醒神，桃仁承气汤加茵陈1剂，水煎鼻饲。用药3小时后大小便已解。当晚鼻饲2次，竖日神志清醒，但仍不能进食，舌质红，舌体胖大，舌苔腻而微黄，脉弦滑。治宜健脾利水，疏肝利胆，药用茵陈四苓散加郁金，香附，柴胡，玉米须，蔻仁，桃仁，甘草，7剂，水煎服。服上药后，腹水及黄疸大减，大小便正常，已能进食，并日渐增多，精神好转，舌淡红，体胖大，苔白腻，脉弦滑。热象大减，上方不变，加桂枝6g以通阳利水，助膀胱之气化，14剂，水煎服。四诊：腹水及黄疸消失，饮食尚可，精神好转，已可下床少量活动，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾，理气活血以标本兼治。药用：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 香附 砂仁 郁金 鳖甲 青皮 薏米 太子参 厚朴 甘草。连服一月余，饮食精神佳，鼓胀基本愈，出院调养。5年随访，基本未复发。