罗伯特·帕丁森凯蒂:李炳文教授治疗慢性肾炎经验举隅

李炳文教授治疗慢性肾炎经验举隅医生在线网 2007-03-05 来源：医生在线李炳文教授治疗慢性肾炎经验举隅
北京中医药大学学报 1999年第2期第22卷 名师与高徒
作者：李秀玉
单位：海军总医院中医科北京100037
关键词：慢性肾炎；名老中医；临床经验
　　慢性肾炎属中医“水肿”、“虚损”、“腰痛”等范畴，以程度不等的蛋白尿、镜下血尿、水肿及肾功能不全等为主要临床表现。其病因复杂，病程迁延，目前中、西医均无特效疗法。李炳文教授业医30余年，穷究经旨，学贯诸家，且勤于实践，在内外妇儿各科均积累了丰富的经验，本文仅就其治疗慢性肾炎的特色介绍如下：
　　1　疏泄风热，培补肾阴
　　此法主要用于慢性肾炎过程中病情相对稳定者。李炳文教授经长期实践探索，认为慢性肾炎发病的内因为肾阴亏损，外因为感受风阳之邪。虚之所在，为受邪之所，肾之阴精亏损，风阳之邪乘虚而入，邪客少阴，病由而生。故慢性肾炎过程中多见咽干咽痛、口苦口渴、小便黄赤、舌边尖红、舌苔薄黄或少津、寸脉浮大等症。治法强调应培补肾阴，亦着重于疏散风热。前者为治本之法，以中成药六味地黄丸或知柏地黄丸口服，后者为治标之法，常用清宣解毒汤化裁。该方由桑叶、菊花、夏枯草、蝉衣、金银花、连翘、防风、黄芩、荷叶、白茅根、生甘草组成，能疏风清热，兼利膀胱。热象明显者加苦丁茶、败酱草；尿蛋白突出者，重用苦参、五倍子、金樱子；血尿明显者，加大、小蓟或藕节。治本固然重要，然慢性肾炎治标亦断不可少。因感染等因素可导致慢性肾炎急性发作，致使病情迁延不愈，或使病情恶化，甚至就此进入尿毒症期，故防止感染对改善预后十分重要。老师经长期临床观察发现，疏风清热确可减少感染机会，起到防传截变，稳定病情的作用，并可望在此基础上促使病情逐渐好转，进而渐趋痊愈。临证之时，凡属病情相对稳定，无肾功不全发生而有风热证候者，皆可以此法为主治之。如王某，男，16岁，确诊为慢性肾小球肾炎3年。3年中，反复上感发热，病情随上感情况波动，每年平均上感发热近10次。就诊时，尿蛋白(++)，有红、白细胞少量。老师以培补肾阴、疏散风热法治之，服药1个月后，尿蛋白降至(+)，红、白细胞消失，再服药2个月，尿蛋白转阴。服药期间，从未出现过感冒发烧。以后又随访半年，尿检正常。
　　2　和解少阳，疏理枢机
　　慢性肾炎或因治疗不当，或因将息失宜，或因反复感染等因素，均可使病情进一步向正虚邪实方面转化，而出现水肿、眩晕及小便不利等症。少阳三焦为水液运行之道路，三焦不利，不能化气行水，则水聚而为肿。此证之治，老师多选用小柴胡汤合当归芍药散化裁，前方和解少阳枢机，后方利水活血。水肿明显者，可再加五皮饮，以加强利水消肿之功。此外，和解少阳、疏理枢机法还用以治疗肾功能不全甚至尿毒症者。此时，脏腑功能衰惫，邪毒积聚，壅滞三焦，气机逆乱，上下格阻而成“关格”。大虚大实交结并存，攻邪则伤正，扶正则滞邪，实属攻补两难。权衡八法，唯和法可行，老师治以小柴胡汤合参芪生脉饮再加黄连、苏叶、大黄等，以和解少阳，益气养阴，并清热、解毒、和胃、通便。其中大黄用量以保持大便通畅，日行1～2次为宜。临床证明，此法多能缓解症状，改善化验指标，从而达到使病人提高生活质量、带病延年的目的。如刘某，女，36岁，患妊娠后肾炎8年，自觉头晕、疲乏、腰痛、失眠，眼睑及下肢反复浮肿，血压偏高，波动于17.3～19.0/11.3～13.0kPa之间，尿蛋白(++)～(+++)，偶有管型。就诊前同时服用潘生丁、卡托普利、肾炎康等药物达6种之多，效果欠佳。老师治以小柴胡汤合当归芍药散化裁，并停用其他药物。1月后，水肿消失，血压降至正常，症状好转。服药3个月后，尿蛋白减为(+)，诸证若失。该病人随访1年余，随访期间，间断服用上述中药，多次尿检，尿蛋白在微量～(+)，血压平稳，无明显不适感。
　　3　清热凉血，解毒活血
　　老师认为，生理情况下，五脏六腑虽皆有阴阳，但就具体脏腑而言，其阴阳绝非均等。如心有阴阳，以阳为主，而肾有阴阳，以阴为主。故病理情况下，慢性肾炎阴虚远较阳虚为多见。阴虚则火旺，故其体内恒有邪热存在。此种阴虚内热体质，若再遇外邪袭扰，极易从阳化热，而致血分蕴热酿毒，使病情进一步发展，深入病之本脏，则病情更为错综复杂。当务之急，应清热凉血，解毒活血，以防他变。长期应用激素、雷公藤及环磷酰胺等药者，多见此型。此时病人表现为口干咽痛、面赤唇红、齿鼻衄血、舌质红绛、血尿等。老师多以犀角地黄汤为主治之，其中犀角代以羚羊角粉或水牛角粉。血尿明显者，合用小蓟饮子；热毒循经上扰，燔灼咽喉而伴咽红咽痛者，酌情合用玄麦甘桔汤或升降散。如张某，男，26岁，慢性肾炎5年，反复应用激素，并曾用环磷酰胺治疗，效果均不理想。就诊时尿蛋白(+++)，尿蛋白定量3.7g/24h。血压偏高，尿黄短赤，大便不畅，舌质红绛，脉细数。老师治以犀角地黄汤合升降散出入，效果颇佳。1个月后，尿蛋白定量降至1.2g，症状、舌脉好转。以上方加减，继续服药半年，尿蛋白稳定在1.0～1.5g。
　　4　清利湿热，健运脾胃
　　慢性肾炎属湿热型者，约有两种情况：其一，病变过程中复感外邪，内舍于肺，肺失宣降，水道不通，水聚为患而见面目宣浮或下肢浮肿，小便短少，舌苔白腻或黄腻。此时宜宣肺化气行水，老师常治以三仁汤为主化裁。若表证明显者，可合越婢加术汤出入，以宣肺行水、化湿清热。其二，为阴虚火旺、水火失济、水热互结膀胱而出现小便不利、口渴夜甚、小腹胀满等症者，老师习用猪苓汤、茵陈四苓散加六味或左归丸为主化裁，以滋阴清热、利水化湿。慢性肾炎症见肢倦、纳呆、腹胀、便溏、面色萎黄等以脾虚为主者，老师多治以参苓白术丸加味。另外，诊治小儿肾炎，应注意消食化积，可以上述诸方合用保和丸，或以保和丸为主加减。脾胃健运，体质增强，则病趋向愈。如杨某，女，10岁，慢性肾炎2年余。患儿身体瘦削，面色萎黄，纳差倦怠，饮食稍不合适，则胃脘作痛，大便溏泻。尿蛋白(+)～(++)，红、白细胞各5～10个。老师以参苓白术散、保和丸合方，治疗3个月，患儿食欲好转，面色转佳，体质亦逐渐强壮，尿蛋白亦消失，仅偶见红、白细胞。
　　总之，滋阴清热、凉血除湿、疏风活血等为老师治疗慢性肾炎的基本原则，也是其多年宝贵临床经验的总结。临证之时诸法可分别应用，亦可视具体病情变化，数法合用，贵在灵活变通。
　　作者简介：李炳文，男，河北省任县人。1966年毕业于北京中医学院中医系，1981年在中国中医研究院研究生毕业，获医学硕士学位。现任海军总医院中医科主任，主任医师。兼任中国中医药学会副会长，国家卫生部新药(中药)品种保护审评委员会委员，全军中医学会会长，第四军医大学兼职教授，《解放军医学杂志》编委，《人民军医》特约编审等职。从事中医理论研究及临床实践30余年，发表学术论文30余篇，参加主编、编审、编写《中医临床大全》等学术专著12部，获军队科技进步三等奖5项。1996年被确定为全国第二批中医师承制导师之一。
　　李秀玉，女，37岁，主治医师。1984年毕业于北京中医学院中医系，现为海军总医院中医科主治医师，先后发表学术论文10余篇。1996年被选为中医师承制学员。
收稿日期：1998-06-28