特朗普和夫人这么尴尬:外科教案

第一章  绪论  1学时  

[目的与要求]

1、了解外科学的范畴，外科学发展简史。

2、怎样学习外科学

[讲课思路与手段]

1、科学的来源及发展

2、科学研究的五大内容：损伤，感染，肿瘤，畸形，其他（肠梗阻，门脉高压，甲亢等）百年来未变，但目前研究手段大为先进，可能取得突破，创新性进展。

3、外科学发展简史，重点介绍近代突破手术疼痛，感染，抗菌，失血问题

4、我国外科学成就及新进展

5、怎样学习外科学

① 一切为病人着想，在为病人服务中学习

② 学习和处理服务与学习、目的与手段、局部与整体的关系

③ 培养时间观念，集体观念，无菌观念

④ 重视基础理论、基本知识，基本技能。

⑤ 加强自学能力，理论联系实际能力，动手能力

第二章  无菌术 （ASEPSIS） 2学时  

[目的与要求]

1、树立无菌概念

2、掌握无菌术及灭菌、消毒三概念

3、熟悉外科手术所应包括的无菌术内容

4、掌握手术人员洗手、穿无菌手术衣和戴手套方法

5、学会对病人手术区域的皮肤（粘膜）消毒和铺无菌巾

6、掌握手术进行中的无菌原则

7、了解手术室的管理

[讲课思路与手段]

“讲”—“看”—“练”三结合方式教学，故方法和内容是：

一、大课教学（约1。5学时），授课内容是：

（一）无菌术概念，无菌术在临床医学，尤其在外科领域中的重要性。

（二）无菌术组成：灭菌法、消毒法、无菌操作原则和管理制度。

（三）外科手术常涉及的无菌术内容：

Ⅰ：手术器械、物品的灭菌与消毒方法

1、灭菌法

①高压蒸气法：（进行重点介绍）在工作原理一般性介绍后，重点强调灭菌条件、使用时注意事项以及灭菌效果检验方法。

②煮沸法：简略介绍方法及应用范围。

③火烧法：简介方法及用途。

④电离辐射灭菌法：主要用于一次性医疗用品，如一次注射器，输液管、手术缝线灭菌和密闭；不耐热药物（抗生素、激素）的制造业有γ射线以及⁶⁰CO加速器两种方法。（简单介绍，一般了解）

2、消毒法

①      化学药物浸泡法：介绍几种常用化学消毒剂及各自用于浸泡消毒的器械、物品类别、浸泡消毒所需时间、条件或注意事项。

②      甲醛蒸气熏蒸法：介绍方法及注意事项。

Ⅱ：手术人员的无菌准备

1、一般性准备

2、手臂的刷洗与消毒：重点介绍肥皂水刷手和碘伏涂擦消毒法，同时附带介绍传统的消毒液（如新洁尔灭、酒精）泡手消毒法和氨水洗手法。

3、无菌手术衣和戴无菌手套：重点介绍戴干手套法。

Ⅲ：病人手术区域的皮肤（粘膜）消毒与铺巾

1、手术区皮肤的一般性准备：剃毛和清洗。

2、碘附涂擦消毒：注意消毒程序及范围。

3、铺无菌布单。

Ⅳ：手术进行中的无菌原则

Ⅴ：手术室的管理

第三章  外科休克  4学时 

[目的与要求]

1、熟悉休克的微循环及代谢变化，内脏器官的继发性损害

2、了解休克的分类

3、熟练掌握外科休克的临床表现，休克的监测指标及意义

4、掌握抗休克的一般急救措施、治疗要点，血容量的补充和维持。血管活性药物的应用

5、低血容量性休克、感染性休克临床诊治要点

[讲课思路与手段]

1、课前要求同学预习休克的病理生理变化即微循环及代谢的变化以及继发性内脏器官的损害。

2、要介绍休克的意义，休克的本质即组织细胞缺氧，以及休克的分类。

3、重点讲解休克的临床表现，诊断要点，休克代偿期及休克抑制期与微循环的变化，化谢变化，器官损害特点结合起来讲授。

4、详细讲授休克监测的意义，常用的监测技术，各种指标变化的意义及与各重要脏器损害之间的联系。

5、以低血容量性休克为例，讲解休克急救的一般措施，特殊措施，血管活性药物的使用原则与选用方法，如何改善组织细胞的供血、供氧，如何保护重要脏器的功能。

6、详细讲解感染性休克，尤其是革兰阴性菌感染引起的“冷休克”的特点，建立全身炎症反应综合症的概念。强调“感染性休克”的处理除加强抗感染外，同样要注重血容量的补充和维持，尤其注意重要活性药物的选用及皮质激素的应用。

7、采用多媒体方法，配以相关图、表。

第四章    外科病人体液失调  5学时  

[目的与要求]

1、了解水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性

2、掌握功能性、非功能性细胞外液等几个基本概念

3、熟悉机体自身对体液平衡及酸硷平衡的调节机制及重要性

4、掌握临床几种缺水的特点、缺水程度的判断及治疗原则（包括经验治疗和公式计算治疗方法）

5、掌握低钾血症的发生原因、临床表现及静脉补钾的基本原则。熟悉高钾血症的紧急处理方法

6、了解低钙血症的神经肌肉兴奋性的表现形式及处理方法

7、熟练掌握代谢性酸中毒的发生机理、临床特点、诊断要点、治疗原则补碱公式的灵活应用及注意事项

8、了解代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒病因、临床表现、处理要点

9、掌握水、电解质及酸碱失衡的临床综合处理原则

[讲课思路与手段]

1、举出一个实例，如腹膜炎，肠梗阻等，说明正确认识和处理水电解质平衡的重要性及复杂性。

2、用归纳图表的方式简略讲解功能性、非功能性细胞外液等几个基本概念。休液平衡、酸碱平衡的维持及调节。

3、着重讲解等渗性脱水对血容量的影响，低渗性缺水不同程度的临床表现和几种补钠方式的应用，以及高渗性缺水的临床判断方法。列出几种缺水程度的比较表。

4、详细讲解低钾血症几种主要临床表现，纠正低钾血症的方法，静脉补钾的原则。

5、强调高钾血症的危险性，将高钾血症的紧急处理条理化，使其简单明了，便于讲解和记忆。

6、以代谢性酸中毒为主线，将酸碱平衡公式与临床酸碱失衡的实际情况联系起来讲授。讲清代谢性酸中毒临床特点，并以实例演示和讲解补碱计算公式和经验公式的灵活应用，列出注意事项。

7、明扼要提出水、电解质、酸碱失衡临床综合处理原则。

8、整个课程采用多媒体方法，配以必要的图片。

第五章       多脏器功能不全综合症  3学时 

[目的与要求]

多脏器功能不全综合症(MODS)概念

1、了解多脏器功能不全综合症的概念

2、熟悉多脏器功能不全综合症的发病基础

3、重点了解多脏器功能不全综合症的诊断指标

4、了解多脏器功能不全综合症的发病机制

5、掌握多脏器功能不全综合症的防治原则

急性肾功能衰竭（ ARF）

1、解急性肾功能衰竭的概念

2、握急性肾功能衰竭的病因与分类

3、了解急性肾功能衰竭的临床表现与诊断

4、掌握急性肾功能衰竭的治疗原则

了解ARDS、应激性溃疡及肝衰竭概念、发病基础及诊治原则

[讲课思路与手段]

第一节    概况

1、明确M0DS概念及演变，特别强调MODS在外科疾病中的重要性和危险性，从而激发学生的兴趣和重视。

2、阐述MODS发病基础，结合典型病例进一步说明那些原发病可导致MODS。

3、应用线路图形式简单介绍MODS的发病机制，充分说明MODS原发病因不同，但最终临床表现相似的发病机制。

4、阐明MODS的临床表现，分型及其特点。重点对MODS诊断指标进行必要的说明。

5、MODS诊断重点突出快速、及时针对性采取辅助检查，尽早作出诊断。强调早期发现、早期治疗、阻断病理连锁反应对挽救生命的重要性。

6、防治原则方面，重点讲述预防，阐明MODS5个预防基本要求。

第二节    急性肾衰竭（ARF）

1、在讲MODS章节中重点讲述本章第二节急性肾功能衰竭（ARF）。急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡及急性肝衰竭（ARF）。供见习、实习中结合临床自学与参考。

2、明确ARF定义及临床分型

3、重点讲述ARF病因及分类，结合典型病例，图片进一步阐述其病因。

4、通过图解、简单介绍ARF发病机制。

5、阐明ARF临床表现，重点讲解少尿型分期及临床表现。

6、阐述ARF诊断依据、方法和步骤，重点讲述肾前性和肾性ARF的鉴别要点、肾性和肾后性ARF的鉴别要点。

7、重点阐述ARF的治疗原则，包括少尿期的处理原则和多尿期的处理原则及注意事项。

8、ARF的预防及血液净化供实习中结合临床自学与参考。

9、采用多媒体教学。

第六章   输血（自学）  

[目的与要求]

1、握输血的适应征和途径

2、悉输血的并发症及防治

3、解自身输血的作用和目的

4、解血液成分制品和血浆增量剂的用途

[自学思路与手段]（讲座形式）

1、通过多媒体教学结合实际病例介绍输血，包括成分输血的适应症，各类血制品的输入方法，力求直观易懂！

2、血并发症及防治措施穿插于各类血制品输入的适应症中讲述。

3、习前通过多媒体将输血过程、血液制品演示一遍，再将学生带道病房参观输血的过程

4、重点介绍输血的适应征和并发症

第七章     外科营养（自学）  

[目的与要求]

1、了解人体的基本营养代谢

2、熟悉饥饿、创伤、感染后的代谢变化

3、掌握肠外营养的概念、热卡的需求，输入途径及并发症的防治

4、掌握肠内营养适应症、实施方法及并发症的防治

[自学思路与手段]

1、阅读外科学（第五版）教材第十一章，也可阅读其他有关外科营养的著作。，如《黄家驷外科学》有关外科营养的章节。

2、明确外科营养在外科疾病诊治中的重要性。

3、明确人体基础能量代谢的概念及基础需要量。

4、对肠外营养要求搞清楚制剂配方的种类，热卡总量及不同产热物质的分配比例，如糖、脂肪、含氮热卡的比例。电解质、维生素、微量元素的补充要求。三升袋（全合一）的临床使用方法。

5、明确不同静脉输入途径的选择方法，TPN并发症的防治。

6、肠内营养是最符合生理的营养补充方法。

第八章     临床麻醉  6学时    

[目的与要求]

1、了解麻醉的基本概念、麻醉学的范畴，临床麻醉的任务及分类

2、了解麻醉前准备的必要性，掌握麻醉前病人病情判断标准

——ASA评分法

3、熟悉麻醉前准备事项，掌握常用的麻醉前用药

4、掌握全身麻醉的基本概念，了解常用麻醉药的临床药理特点及通用临床麻醉深度判断标准

5、了解肌松药的临床药理特点及注意事项

6、熟悉全身麻醉的并发症及其处理

7、自学麻醉机的基本结构气管内插管术、以及全身麻醉的实施步骤

8、掌握局部麻醉常用药物的临床使用剂量

9、掌握局部麻醉药毒性反应的症状、预防及处理

10、握局部浸润麻醉的方法，常用药物及注意事项

11、熟悉椎管内麻醉的定义及分类及适应症，了解其解剖及生理、操作步骤及麻醉管理

12、熟悉椎管麻醉的并发症及处理

13、了解控制降压及全身低温的概念

14、自学区域麻醉、神经阻滯以及椎管内麻醉的解剖、生理

[讲课思路与手段]

1、通过多媒体看一组临床麻醉实施图片，使同学们建立初步的麻醉概念，了解临床麻醉的任务，以图表法讲述临床麻醉分类。

2、讲述麻醉前准备工作的内容，麻醉的风险等与ASA病情分级的内在关系，强调择期手术禁食、禁饮的时间重要性。重点阐述麻醉前用药的目的、原则以及常用麻醉前用药（阿托品、鲁米那）的药理特点、常用剂量。

3、述全身麻醉的基本概念、全麻药的分类，吸入麻醉的定义，优点、缺点、常用药物，MAC的概念以及影响吸入麻醉药肺泡浓度的因素。

4、讲述静脉麻醉的定义、优点、缺点、常用药物以及通用临床麻醉深度的判断标准。

5、讲述肌松药的作用机制、分类及临床使用中的注意事项。

6、结合临床实例讲述全身麻醉导致的呼吸系统、循环系统以及中枢神经系统的并发症及处理要点。

7、指导同学们自学麻醉机的基本结构、器官插管术的目的及常用方法、并发症，全身麻醉诱导、维持的基本概念及方法。

8、讲述局部麻醉的定义、优点、缺点及种类。

9、重点讲述局部麻醉药的药理特性及临床常用局麻药的使用剂量、中毒剂量。

10、重点讲述局部浸润麻醉的方法，结合一典型局麻药中毒病例讲述局麻药毒性反应的症状、预防措施及处理措施。

11、讲述椎管内麻醉的定义、分类、优点、缺点、适应症。简述其解剖及生理，重点讲述穿刺过程中的定位，经过层次及穿刺成功的标志，简单介绍几种常用的麻药，麻醉实施中的管理措施。

12、结合一典型病例讲述椎管内麻醉的并发症及处理措施。

13、结合当代医学发展的要求介绍控制性降压和全身低温麻醉的定义、目的、适应证及方法。

14、指导同学们自学神经阻滞、椎管的解剖及生理，骶管阻滞以及麻醉其间各项生理参数的概念。

           第九章   重症监测治疗与复苏  2学时   

[目的与要求]

1、了解复苏的范畴、临床意义以及心脑肺复苏的三个阶段、成功的关键

2、掌握心跳停博的早期诊断

3、了解初期复苏的概念操作方法

4、了解后期复苏的概念、内容及特殊处理及后期复苏的处理原则

5、了解脑复苏的意义和处理原则

6、自学重症监测治疗

[讲课思路与手段]

1、讲述复苏、心肺复苏、心肺脑复苏的基本概念及心肺脑复苏的三个阶段，以问题形式提出怎样提高复苏的效率。

2、用一心跳骤停病例讲述早期诊断的方法、死亡的分期及如何实施现场心肺复苏（初期复苏）并提出有效的ABC程序，介绍保持呼吸到通畅的方法、人工呼吸的优点、缺点，重点讲述口对口呼吸的方法，有效指征、有效人工循环建立的操作方法、指征、并发症及其机理。

3、讲述后期复苏中的呼吸管理、维持、检测手段和必要性，胸内心脏按压的优点、缺点、适应征、操作方法，讲述药物治疗的目的、途径和常用药物，心室除颤的分类、除颤的条件及电除颤起博治疗。

4、重点介绍复苏后治疗中脑复苏方法和进展。

5、简单介绍重症检测治疗（ICU病房）的作用及日常工作。

第十章           围手术期处理   2学时   

[目的与要求]

1、掌握围手术期概念，认识围手术期处理的意义

2、掌握手术病人的手术耐受力评估与手术时机选择

3、掌握提高手术耐受力，术前一般准备，脏器功能不全准备

1、   掌握术后常见情况，并发症的认识与处理

[讲课思路与手段]

1、绍临床工作中因围手术期准备、处理不当而产生的后果、教训，让学生明确围手术期的准备、处理对手术成败的重要性，激发学生兴趣

2、悉围手术期及有关的几个基本概念，如手术期限性分类、手术耐受性分类

3、重点强调一般手术准备的内容，脏器功能不全的术前处理原则

4、重点介绍术后一般情况发生机理与处理及护理要点

5、重点讲述术后常见并发症的发生、诊断与处理

6、介绍老年病围手术期处理特点

7、采用多媒体幻灯教学

第十一章  疼痛治疗（自学） 

[目的与要求]

1、了解疼痛的分类、病理生理变化

2、了解慢性疼痛治疗的诊治范围

3、了解常用的治疗方法、癌症疼痛治疗的三阶梯疗法原则

[自学思路与手段]

1、指导同学重点自学疼痛按程度、病程和部位分类的种类。

2、了解日常疼痛门诊中常见的七种慢性疼痛。

3、重点自学常用疼痛治疗方法中药物治疗的种类、WHO推荐的癌痛三阶段方法的原则。

第十二章  外科感染   4学时  

[目的与要求]

1、熟悉外科感染发生的原因、病理演变过程，临床表现及防治原则

2、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法

3、掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法

4、熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致病菌、临床表现、防治原则

5、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施

6、熟悉外科抗生素的应用原则

[讲课思路与手段]

1、采用多媒体教学手段，配以一些浅表化脓性感染及破伤风的图片。

2、简要介绍外科感染的基本定义、分类、病程演变、病变的及种结局，如何选择有关的辅助检查。

3、简要讲解疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎的基本概念及处理要点。

4、重点讲述全身性外科感染的最新进展，医学用词的简便过程，耐药菌株的变化趋势，全身性感染的临床特点及诊断方法，处理原则抗生素的选用原则。

5、举例讲解破伤风的发病原因，具有特征性的临床表现，诊断及鉴别要点，防治措施，镇静药物的使用，并发症的防治。

第十三章  创伤与战伤   2学时   

[目的与要求]

1、了解与创伤有关的几个基本概念。

2、掌握局部创伤性炎症反应与修复、全身应激反应与代偿的病理生理过程及影响因素，相应的临床表现

3、握创伤的诊断、急救和处理原则。

4、熟悉清创术的基本内容。

5、了解战伤急救五项基本技术

6、了解火器伤、冲击伤和复合伤的特点。

[讲课思路与手段]

1、通过多媒体看一组创伤病例图片，建立创伤初步概念，再引进老师熟悉的一典型病例，包括创伤事件的发生，伤者的临床表现和诊治经过，紧密结合本次课的主题、重点内容，激发学生兴趣。

2、明确创伤及有关几个基本概念，如创伤与损伤，多发伤与复合伤，创伤机制，现代创伤特点，即是基础理论基本知识的学习，又是拓宽现代创伤知识面。在讲到创伤分度时阐明本章节一般以中度创伤来讲述，各持定部位创伤在各论相关章节讲述。

3、阐述创伤的临床表现与创伤的病理生理（局部炎症反应、全身应激反应）代偿与失代偿并发症的关系，突出培养学生理论与实践相结合的能力。

4、创伤的诊断要突出快速、适时、针对性获取依据，作出初步判断。

5、处理原则既是一基本的“原则”，又是要与诊断灵活掌握，做到边诊断边处理，再完善，结合典型病例的诊断与处理，建立创伤急救的立体概念。

6、创口的愈合过程及影响因素与清创术的目的和意义。清创术具体步骤。

7、战伤急救五项基本技术（指导学生自学，培养自学能力），

8、火器伤、冲击伤和复合伤等的特点（指导学生自学、培养自学能力）。

第十四章  烧伤、冷伤、虫螫伤  3学时  

[目的与要求]

1、握烧伤面积的计算和深度估计，了解烧伤严重性分度

2、解吸入性烧伤损伤

3、了解烧伤的病理生理和临床分期

4、熟悉烧伤的治疗原则

5、掌握现场急救、转送与初期处理

6、掌握烧伤早期休克的诊断和治疗

7、掌握烧伤全身感染的诊断

8、了解创面处理

9、了解电烧伤、化学烧伤的特点和处理原则

[讲课思路与手段]

1、利用媒体播放一组烧伤病例图片，建立烧伤初步概念，再讲解烧伤的基本概念，并提出烧伤后各个脏器均可出现功能障碍，使同学对烧伤的危害严重性有一个整体的认识。

2、观看典例图片，着重讲述烧伤面积估算方法（新九分法、手掌法）和烧伤深度的判断（三度四分法）进一步引出依据烧伤面积、深度及并发症等的有无而进行的烧伤严重性分度。

3、讲述吸入性损伤严重性的同时，着重强调吸入性损伤的及时诊断。

4、讲述烧伤的病理生理（局部病变、全身反应）和临床分期的内在联系，培养学生利用基础理论分析问题的能力。

5、重点讲述烧伤休克的特点和防治，并列举病例说明。

6、烧伤全身性感染的发生与发展、诊断和防治。使学生认识烧伤感染的防治是烧伤综合性治疗的一个重要方面。

7、介绍不同深度烧伤的处理方法，强调局部与整体的关系。培养学生的辨证医学思维方法。

8、过典型图片介绍电烧伤、化学烧伤的特点、急救和处理原则。

9、冷伤的分类及防治（指导学生自学、培养学生能力）。

10、常见咬螫伤的特点及处理方法（指导学生自学、培养学生能力）。

第十五章  肿瘤   2学时  

[目的与要求]

1、悉肿瘤的概念、分类

2、解肿瘤的病因、病理

3、熟悉肿瘤的临床表现，掌握良性肿瘤与恶性循环的临床特点及鉴别要点

4、掌握肿瘤的诊断方法，熟悉肿瘤辅助检查方法的选择

5、了解肿瘤的分期方法

6、熟悉肿瘤的综合治疗方法，了解化疗药物的分类

7、掌握常见体表肿瘤的特征、临床诊断和治疗方法

8、了解肿瘤外科手术中的无瘤原则

[讲课思路与手段]

1、用多媒体手段，先放一组体表肿瘤照片及深部肿瘤影像学及内窥镜检查的图片。引出肿瘤的话题，简要提一下恶性肿瘤近年的发病情况及对人类健康的威胁状况。

2、简单介绍肿瘤的分类及病理生物学特点。

3、讲解肿瘤的临床表现、诊断方法，良恶性肿瘤的鉴别诊断要点。简明扼要介绍各种辅助检查，包括腹腔镜、影像、生化、免疫学检查的意义及选择检查的方法。

4、简要介绍国际抗癌联盟的TNM分期法，并举例说明。

5、讲解肿瘤治疗方案的选择方法，提示化疗药物分类的临床意义。介绍肿瘤外科手术中的无瘤术原则，可配以图片。

6、要求同学们自学：肿瘤的病因，肿瘤的基因诊断、常见体表肿瘤与肿块等内容。

第十六章  脏器移植（自学）  

[目的与要求]

1、熟悉移植的基本定义、明确有关基本概念。了解移植的发展过程及趋势

2、熟悉移植的基本原则和步骤

3、了解肾移植、肝移植、心脏移植、胰腺移植的基本手术方案

[自学思路与手段]

1、通读外科学（第无版）教材“移植”章，并可参阅有关具体器官移植的专著，如《肝移植》、《肾脏移植》或某脏器疾病专著的“移植”章节，如《肝脏外科学》中的“肝移植”章节。

2、弄清移植物、供体、受体，自体移植、同种异体移植、单位移植、异位移植、活体移植、结构移植等基本概念。

3、明确什么是排异反应，分类及处理原则。

4、了解供体的选择，器官的切除，器官的保存。

5、了解肾移植、肝移植、胰腺移植、心脏移植的手术方法，国内外的发展动态。

第十七章  整形、显微、微创外科（自学）  

[目的与要求]

1、了解整形外科、显微外科、微创外科的概况和工作范围

2、了解整形外科、显微外科、微创外科的基本手术原则

[自学思路与手段]

1、通过多媒体展示整形外科、显微外科、微创外科的手术图片，重点讲述相关概念、发展简史、应用范围，强调手术怕“无创操作”概念。

2、利用图片介绍相关设备、器械，讲述基本手术技术。

二、见习教案

1、无菌术 （ASEPSIS）  

（一）、手术室及其无菌管理技术

1）手术室的建筑位置。

2）手术室的室内陈设及划区管理。

3）手术室的空气净化与消毒方法。

4）手术室地面、物品表面的清洁及受污物品的处理。

① 手术器械的打包与送高压蒸气灭菌过程

② 手术器械、物品的化学药物浸泡消毒

2、外科休克 

1）观察1至2例休克病人

2）学会观察生命体征的变化，了解测CVP的方法。组合具体病例，建立观察尿量及其他引流量等出量的变化，以及入量的控制，快速建立数条输液通道的意义。

3）观察具体病例，加深血管活性药物使用的印象。

4）有条件时可参观ICU病房，了解一些特殊监测仪器的使用方法，监测指标的意义。

3、外科病人体液失调  

1）在病房实地看几个病例，如肠瘘、腹膜炎、大面积烧伤、各种消化道引流管，对眼窝凹陷、皮肤弹性差、下肢水肿建立感性认识

2）结合临床病例将课堂讲授及自学的理论知识与临床具体诊断相对照，带教老师应注意解释理论与临床实际不完全一致方面的原因

3）阅读低钾、高钾血症的实际心电图，阅读血气分析的报告单并结合其临床意义

4、多脏器功能不全综合症   

1）结合重症监护病房（ICU）的病人了解MODS。

2）见习病房或血液透析室的病人了解ARF、血液透析指征及血透原理。

5、输血（自学） 

1）通过见习，加深对输血的理解，要求对输血的全过程有大致的了解，观看护士操作输血的过程。

2）通过见习，加深对各类输血的适应症、并发症以及防治措施的了解。

3）要求见习时至少看到1—2例成分输血的病例，加深对成分输血的理解。

6、外科营养（自学）

7、临床麻醉    

1）根据具体病病人人了解麻醉前准备的内容、术前用药和麻醉选择原则。

2）了解全身麻醉的器械准备。

3）观察全身麻醉诱导的全过程、常用药物、气管插管术及麻醉机的使用方法。

4）了解椎管内麻醉穿刺器械、麻醉药物、抢救设施的配备。

5）观察椎管内麻醉操作的全过程（体位、定位、消毒、穿刺成功的标志、麻醉平面的调节及确定）。

6）了解椎管内麻醉的适应证，麻醉中的并发症及处理措施。

7）观看心肺脑复苏的电视实况教学。

8）组织同学亲自参与人工呼吸和胸外心脏按压的模拟操作。

9）参观除颤仪、心电监护仪、呼吸机。

8、重症监测治疗与复苏    

9、围手术期处理    

1）术前病人1例，术前准备是否完善（包括一般准备、特殊准备）还需要作哪些方面的准备？

2）术后病人1例，手术后作了哪些处理，是否还要做那些方面处理，是否存在并发症（若有则分析原因并提出处理意见）

10、外科感染   

1）实地见习浅表软组织感染病人如疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、脓性指头炎、甲沟炎等。

2）见习全身性感染病人，观察生命体证的变化，学会看“三测单”及“特护记录单”，能看懂血象及细菌培养报告单。

3）见习破伤风病人，了解不同严重程度破伤风病人临床不同的处理方案，尽量掌握镇静药的使用方法。了解预防或治疗性气管切开的意义。

11、创伤与战伤     

1）一段清创术多媒体影像片

2）看2例创伤后病例（1例是外伤后，1例是手术后）指出全身临床表现的发展阶段，创面、创口（或切口）修复情况，注明各专科情况的临床表现将在各论相关章节中学习。

3）看1例创伤并发症（除外各脏器的直接损伤）病例，分析其发生原因及处理

12、烧伤、冷伤、虫螫伤    

1）选择较典型烧伤病人，进一步加深学生对烧伤的认识，同时要求学生掌握烧伤病人的面积估算和深度判断，算出烧伤休克补液量进行合理分配，以及如何判断休克治疗效果。从而进一步培养学生理论与实践相结合的能力和运用已学知识解决问题的能力。

2）通过观察对不同深度烧伤的处理，熟悉创面治疗方法（如削痂术、切痂术、植皮术等）。

3）对伴有吸入性损伤的病人，见习时强调致伤病史询问、细致体检的重要性，以利早期诊断，以免延误治疗。

4）烧伤创面换药是烧伤中最常见的基本技能，通过见习了解创面换药技术，以期培养学生的基本操作技能。

5）对伴有创面感染或全身感染的烧伤病人，能进行诊断，提出防治要点。

6）通过对电烧伤、化学烧伤病例的讨论，熟悉电烧伤、化学烧伤的临床表现及急救处理。

13、肿瘤      

1）实地观察数个不同肿瘤的病人，复习病史询问、临床体检，触诊肿瘤的物理特性，如大小、表面是否光滑、活动度、质地等。

2）观察有关肿瘤的血生化，免疫检测单，阅读内腔镜及影像学检查的图片及报告。

3）结合具体病例，体会综合治疗的重要性及复杂性。

三、基本操作与技能训练教案

第一章  无菌术操作 

[目的与要求]

1、手术人员的手臂肥皂刷洗、碘伏涂擦消毒法

2、穿无菌手术衣、戴无菌手套法；

3、病人手术区消毒后的铺无菌巾法。

[训练思路与手段]

一、内容：

（一）、手术人员的无菌准备技术

1、术前一般性准备：穿自备（相当于手术室）清洁鞋、戴口罩、帽子和穿洗手衣。

2、手臂洗刷与消毒（外科洗手）：重点训练肥皂刷手臂和碘伏涂擦手臂消毒法。

3、穿无菌手术衣

4、戴无菌手套（干手套）

（二）、病人手术区皮肤消毒后的铺巾：重点训练腹部手术的铺肤巾中单和手术洞单法

二、思路：

同学通过对外总实验室这样类似医院手术室内环境的适应以及相关设备的使用，初步建立起“在手术室工作”的理念。尤其通过教师示范介绍外科手术需做好的无菌术中的两项重要内容，即：①.“手术人员的手臂刷洗和消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套”②“病人手术区消毒后的铺无菌巾”。然后由同学进行模仿操作训练，这样就使同学不仅可巩固大课所学过的无菌术理论知识，而且进一步学会手术人员如何进行自身相关术前无菌准备和在为病人手术区皮肤消毒后如何围绕切口周围铺无菌巾，从而扩大无菌屏障范围。以上两项无菌术内容实际上是无菌操作中最重要的技术，要求每个同学都必须严格遵守并予以学会。

三、方法：

①教师分三个小组，每组二人，按教学内容固定分工，各司其教；②全班同学按行政组重划成三个大组，分头前往教师组进行单项目内容学习，每项内容约一课时，然后进行交叉轮换；③.学习时，先由老师介绍操作过程，重点讲解正确操作要领和注意事项，同时要纠正初学者容易犯的错误；然后同学跟随老师的示范操作步骤进行模仿训练。训练期间，每个同学都要严格实施肥皂刷洗手臂及碘伏涂擦消毒操作全过程一次，必要时抽查同学进行洗手后的细菌培养；其他项目的训练则必须反复进行多次。④鉴于《外科学》第五版书中关于“穿无菌手术衣”操作图解过于简单（仅三个步骤）的问题，有必要增加至六个步骤图；同时，针对可能有部分同学参考其他相关书籍中“穿无菌手术衣” 步骤图解作为模仿依据的问题，故也有必要指出其中某些含义不清图解可能导致破坏无菌的情况。

第二章       打结与常用器械使用  

[目的与要求]

1、学会并熟练掌握外科手术基本操作之一——单手打结法；

2、学会并一般掌握双手打结法、深部打结法和使用器械打结法；

3、了解结的种类，了解方结、三重结、以及外科结的应用，防止打假结、滑结；

4、熟悉常用手术包内手术器械的名称，了解常用手术器械的结构特点、基本性能和使用方法；

5、掌握手术刀片的正确上、下法；正确的握持血管钳法；左、右手松钳法；正确持剪、剪线法；正确持针钳夹针法、穿针引线法。

[训练思路与手段]

1、经验证明：外科打结对初学者而言，是一项看似非常简单但实际上却需反复训练和仔细琢磨、认真进行动作纠错才能正确领会和掌握的外科手术基本操作技术。所以初学者从第一次时起就必须树立如何正确操作的观念，养成严肃认真训练和一丝不苟的科学习惯，把打结质量的好坏与手术成功与失败甚至关系病人生命安全相联系；

2、经验还证明：初学者对外科打结的正确掌握，不仅需要老师作规范化操作的示教和指点，还需要有正确操作步骤图解以指导其学习时作动作分解训练和模仿，特别是手术中应用最多的单手（左或右）打结法，是每个学习外科手术者所必须掌握的基本技术之一。但是，查阅自《黄家驷外科学》以来各种《外科学》教科书版本及其他参考书中有关“单手打结”的操作步骤图解，其中的“打食指结”的步骤图解都存在着示意不清问题。要么照图无法模仿，要么容易误导产生打结不成的问题。我校通过数十年教学经验所总结出的“单手（左）打结法”（详见孙晋友主编、孟承伟主审《外科学总论基本技能学习指导》第25~26页），是一幅改进的图解，自1996年首次公开发表并在我校及其他高等医学院校本科生教学正式使用以来，为各届学生以及广大教师在教学实践中反复验证，此图不仅示意准确，而且操作规范，不愧是一幅具有我江医特色的创新性图解。该图还利于初学者在参考其他书籍图解模仿操作时分析其打结不畅的原因。

3、教学方法：①在外总实验室,全班同学共分成六个小组，每组由一名教师带教，准备一定数量打结教学用染有两种不同颜色的细绳及手术用丝线、常用手术包（含常用手术器械）一个。先由教师示教，讲解线结的种类、单手（左和右）打方结方法、双手打结方法、深部打结方法以及用持针钳或血管钳打结方法。接着，同学模仿分别练习，其中重点训练单手打方结，强调操作步骤正确，并要求当场达到一定的打结速度（15个/分钟以上）。同时，还必须强调课后继续坚持练习，练习时既要重视提高打结的速度（达到打方结25个/分钟以上），更要重视打结的正确性，达到每个结的质量均可靠。

②．初学者对于手术常用器械，如刀片、刀柄、各类血管止血钳、各类剪刀、各种缝针与缝线以及显露手术野的拉钩、吸引器等，不仅要能准确辨认并叫出其名称，同时还必须通过一般性了解其结构特点和性能，初步掌握各自正确的使用方法。故分组学习时，先由教师向同学作出讲解和示教，之后由同学反复自行辨认和使用练习，重点是使每个同学正确掌握手术刀片的上、下法，血管钳的握持法，左、右手松钳法，持剪剪线法，针持钳持针法以及穿针引线法。教师在教学中要着重强调操作的正确性，纠正初学者容易犯的错误或不规范操作。

第三章  切开、止血、显露、游离、手术配合（自学）

[目的与要求]

1、学习实验动物的准备、动物的麻醉方法和手术区的皮肤剔毛清洁、消毒和铺巾；

              2、复习手术人员的手臂刷洗和碘伏消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套；

              3、学习当手术主刀、第一助手、第二助手、洗手护士以及相互间进行手术的配合，学习手术须遵守的无菌操作原则；

4、在动物身上学习作切口（切开）、止血、结扎、剪线、显露以及游离，学习胃肠吻合以及切口缝合；

5、实际使用常用手术器械。

[训练思路与手段]

1、一般用狗作为实习外科基本操作的动物。若无狗时，也可改用相当于成狗的猪，但家兔个体太小，不利于仿真手术教学；

2、学生进入实验室学习动物手术，应当同进入医院手术室作手术一样，不能认为是作动物手术而在思想上有所忽视。在整个手术实习中，必须严格遵守无菌操作规则，防止细菌进入伤口引起感染；

3、学习须知：

①.必须认真严肃，禁止大声谈笑或喊叫；

②.应有高度责任心，不可草率从事；

③.要分工明确，轮流担任角色，互相配合；

④．保持整洁，每组组长负责本组整洁工作，班长负责全实验室整洁打扫工作；

⑤．爱护公物，所用手术器械以及手术照明设施不得丢失和损坏，术后器械要清点，并清洗擦干，向实验室作如数归还；

⑥.术后，实验动物要归还实验室，以作统一安放；

⑦.本课内容，也可与第五章的“阑尾切除术、肠吻合术”相合并，先由教师做手术示教，再由学生分次轮流进行上述操作的训练，并写好实验报告。

第四章  缝合、吻合  3学时 

[目的与要求]

1、在离体动物肠上学习肠吻合操作，使每个同学操作熟练，为在动物身上作肠吻合术打好基础；

2、熟悉胃肠道吻合的两种缝合方法：间断全层内翻缝合（Connell’s法）和间断浆肌层缝合（Lembert’s法）。

[训练思路与手段]

1、动物肠以猪肠为最好的实验对象，因其肠管的粗细与肠壁的厚薄与人体肠较相似。因此，更利于肠吻合的缝合。

2、必须使每个同学都熟练掌握肠吻合术，故只能把学生分成每二人为一小组，戴干手套，轮流操作学会。

第五章  阑尾切除术、肠吻合术  6学时  

[目的与要求]

1、学习剖腹术的操作方法；

2、熟练切开、止血、结扎、缝合和学会荷包缝合；

3、复习第四章所介绍过的外科手术基本操作内容。

[训练思路与手段]

1、通过教师的动物手术示教以及同学的动物实验仿效，初步使同学建立起外科手术学的基础，使所学的外科总论中的无菌术与外科手术基本操作技术能密切联系并协调起来，以为将来进行临床各论教学及实践外科手术学打下基础。

2、教学方法：在教师进行动物手术示教之后，同学即以每四人为一手术组，每次施行一台手术。按主刀、第一、二助手、器械护士分工，在每两次手术中个轮流任职一次，直至全部轮完。教师在实验室进行巡回指导同学手术，一般由一名教师负责指导同学3台手术。

第六章  浅静脉切开术、深静脉置管术（自学）   

[目的与要求]

1、   静脉切开术、深静脉置管术的临床意义

2、   静脉切开术、深静脉切开术的指征

3、   学会其操作方法

[训练思路与手段]

1、临床及动物试验教学及图片使学生对浅静脉切开术、深静脉切开术有完整的感性认识

2、过程中注重如何正确操作，为将来临床应用打好基础

3、阐述当今临床上常用置浅静脉导管针进行快速输液、输血以取代部分浅静脉切开术

第七章  清创术（自学）   

[目的与要求]

1、严格无菌操作规则，熟悉清创术的适应证

2、严格正确使用无菌器械

3、学会清创术的操作方法

[训练思路与手段]

1、生了解清创术是外科领域最常见的操作技术，其手术质量高低，方法正确与否可直接影响组织的愈合、功能和外形的恢复

2、图片、动物实验、临床见习、实习予以强化

3、轻重缓急，首先处理危及生命的重要脏器创伤、损伤

4、处理如血管、神经、肌腱等特殊重要部位组织清创

5、与现行临床接轨，如创口的碘伏消毒

第八章  换药、拆线（自学） 

[目的与要求]

1、换药、拆线的一般知识

2、掌握普通伤口换药、拆线的方法

3、了解不同伤口如何换药的方法

[训练思路与手段]

1、是技术性较强的基本操作技术，每个病人伤口性质、局部情况、全身条件不同，不能千篇一律地采用一个模式换药

2、各种常用外用药物制剂的性质及用途，讲述当今临床常用新的外用消毒

3、医学伤口换药的涵义

4、拆线的时间长短因不同疾病、年龄、部位、局部情况等不同而不同

5、通过图片、门诊、病房换药强化训练

了解换药室的设置、配备、工作制度，严格无菌技术操作规范。

第九章  外科引流（自学）  

[目的与要求]

1、了解外科引流的目的

2、了解外科引流物的种类及使用适应证

3、引流时因注意的事项

[训练思路与手段]

1、叙述各种引流物的准备及适应证

2、讲述使用引流时需注意的各种问题

3、对各种引流管有图示说明

第十章  体表脓肿切开引流术、拔甲术（自学）  

[目的与要求]      

1、掌握体表脓肿切开引流的基本原则

2、掌握体表脓肿切开引流的步骤

3、了解体表脓肿切开引流后的处理

4、了解拔甲术的适应证,手术步骤及术后处理

[训练思路与手段]

1、叙述体表脓肿体表脓肿形成的临床特点

2、叙述体表脓肿切开引流的具体操作方法

3、讲述拔甲术的适应证,手术前准备,手术具体步骤及手术后处理

第十一章 体表肿瘤切除术（自学）

[目的与要求]

1、了解体表肿块的定义

2、了解体表肿块切除的术前准备

3、掌握体表肿块切除的手术步骤

4、了解体表肿块切除术后的处理

[训练思路与手段]

1、叙述体表肿块定义及所包含的内容

2、叙述体表肿块切除术前的准备

3、介绍体表肿块切除的具体方法

4、介绍体表肿块切除术后的处理及拆线时间

第十二章 包扎与固定技术（自学） 

[目的与要求]

1、掌握包扎和固定的目的

2、了解包扎使用的材料

3、了解各种材料在头部，四肢的包扎方法

4、了解几种材料的固定方法

[训练思路与手段]

1、介绍包扎与固定的目的

2、讲述包扎与固定所使用的几种材料和具体使用方法

3、讲述包扎与固定时所需注意的事项