越剧钗头凤断肠人:慢性咽喉炎 彭坚

慢性咽炎主要表现为长期咽中不适，有异物感，每以咯出为快，或咽中痛，或有少量痰，晨起为重，受凉加剧，有的与情绪波动相关联。检查可见咽部粘膜充血肥厚，咽后壁或咽侧束有颗粒状或片状隆起的淋巴滤泡。《金匮要略》所说“妇人咽中如有炙脔”，后世所说的“梅核气”，都形象地描绘了本病咽部梗塞不舒的一个特征。但有时咽喉部检查无所见，西医则认为属于咽部神经官能症或“癔病球”，实际上，很多慢性炎症与精神因素都密切相关，中医在治疗上可以统一考虑，没有必要严格区分。

慢性喉炎则经常喉干、咽痛，声音嘶哑，甚至失音，两者虽然在症状表现上有所区别，但咽喉本为一体，很难截然分开。

慢性咽喉炎的病机大部分为痰气交阻，但痰有寒痰与热痰之分。偏于寒痰的，舌白胖淡，津液多，口不渴，咽喉不红，宜于燥湿化痰理气，用厚朴半夏汤^[1]；偏于阴虚痰热的，舌红薄黄，口微渴，咽喉红肿，当清热解毒，化痰养阴，宜用铁笛丸加减^[2]。寒热错杂以热为主的，可用菖阳泻心汤^[3]。

长期咽喉疼痛，日轻夜重，察之咽喉干红不肿的，称为“阴娥”，当滋阴补肾，引火归原，宜用引火汤^[4]。

咽喉干痒疼痛，咳嗽难已，喉间有暗红斑点，状如苔藓的，谓之“喉癣”，当滋阴降火，清咽化痰，宜用化癣神丹^[5]。

慢性咽喉炎可因感冒等原因经常发作，出现发热、咽喉红肿疼痛等证候，属于风寒的，宜用六神汤^[6]，属于风热的，宜用代赈普济散^[7]。

附 方

1 《金匮要略》半夏厚朴汤

厚朴10克  半夏10克  茯苓10克  生姜10克  苏叶5克

用方心得：

本方是治疗慢性咽喉炎的祖方，出自《金匮要略》“妇人杂病”篇：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”方中以半夏化痰降逆气为君药，厚朴除满下滞气，茯苓渗湿宁心气为臣药，生姜散浊气，苏叶疏肺气为佐使药，诸药合用，共奏化痰散结，行气降逆之功。

从我的临床经验来看，本方所治的慢性炎喉炎，其适合的病机为痰气交阻，稍偏于寒。见证当咽喉梗塞不舒，似有痰，但吐之不出，咽之不下，即使咯出少量痰涎，也色白而浓，或呈灰色，舌淡苔白，咽喉壁察之色白不红，有滤泡。巫君玉先生常在方中加元胡索、炒枣仁、五味子，并认为：“慢性咽喉炎之非急性发作者，咽喉壁不赤而有瘰，亦常有异物感，欲咳而吐之，此病之来，除外邪之外，其内在因素亦常与情绪及免疫功能有关，正与梅核气病机有类似处，故常据辨证而伍用三味药，三药中元胡索活血理气，入肺、肝、脾经，有镇静镇痛作用，用以缓解咽部不适；枣仁补肝、胆，宁心敛汗，能镇静安眠用以安神而减焦虑；五味子敛肺滋肾，对神经兴奋、抑止有平衡作用，用以调节神经，用此三药，直从本气之心、肝、肾着眼，亦从仲师于半夏厚朴汤之入苏叶，及甘麦大枣汤之养心阴抑浮阳而治虚烦之法悟出。”^【30】我在临床使用时，经常于原方中加陈皮、白芥子、苏子、苏梗，威灵仙，以加强本方的调气化痰作用。如果明显与精神因素有关，特别是妇女心情郁闷、月事不调时，再加苍术、香附子、枳壳、南星，改茯苓为茯神，即合用交感丸和叶天士治疗妇女痰多闭经的苍附导痰丸。

2 铁笛丸加减（彭坚经验方）

栝楼皮10克  川贝10克  桔梗10克  甘草10克  麦冬10克  玄参10克  茯苓15克  诃子肉10克  凤凰衣5克  青果10克

用方心得：

原方出自《北京市中药成方选集》，据《寿世保元》方加减。方中共十味药，以桔梗、甘草宣肺祛痰，清热利咽；栝楼皮、川贝、茯苓清润化痰；麦冬、玄参滋阴降火；诃子敛肺降气，凤凰衣清肺养阴，青果清肺利咽，生津解毒，此三味为治疗咽喉疼痛、嘶哑要药

从我的临床经验来看，慢性咽喉炎患者，属于阴虚火体者居多，居住在江南沿海一带气候潮湿炎热的环境中易得。本方立意于清热解毒、利咽降火、滋阴化痰，适合于大部分患者。但临床运用，感觉下气利湿的作用尚不够，故改为汤剂使用时，每于方中加射干、枇杷叶利咽下气，郁金、菖蒲解郁化痰，苡米、通草清热利湿，即合用《温病条辨》宣痹汤之意，效果更佳。

3 《霍乱论》菖阳泻心汤

石菖蒲15克  厚朴10克  半夏10克  苏叶5克  黄芩10克  黄连5克  枇杷叶10克  竹茹10克  芦根10克

用方心得：

朱良春先生治疗梅核气，常在厚朴半夏汤中加石菖蒲，认为：此物既长于治痰，又兼有理气之功，故用之甚为合拍。以石菖蒲为主药的菖阳泻心汤，治痰浊壅闭、神识昏蒙、胸膈痞塞之症甚效，盖以菖蒲之涤痰化浊，配合黄芩、黄连之苦降，半夏、厚朴之辛开，而奏通闭开痞之功。又介绍清代周岩的评价：“王孟英菖阳泻心汤，以菖蒲偶竹茹、枇杷叶等味亦妙。内用仲景泻心汤三物，以菖蒲代生姜，盖义各有当也。”大能启人慧思。^【31】

我从朱先生的论述中得到启发，用这首方治疗寒热错杂、缠绵难已的慢性咽喉炎，借其辛开苦降的作用，取得一定疗效。

4 《辨证录》引火汤

熟地90克  麦冬30克  五味子10克  茯苓15克  巴戟天10克

用方心得：

原方主治阴娥，咽喉疼痛，日轻夜重。颜德馨先生认为：“阴娥系肾水不足，肾火失却涵养而上越，倘误认阳证而投泻火之剂，必致偾事。惟有‘壮水之主，以制阳光’，始称合拍。本方药精量重，以大剂熟地为君，填补真水，配麦冬、五味滋养肺金，俾金能生水；用茯苓者，以其直入中宫能为浮越之虚火下行开通道路；妙在巴戟一味温肾，引火归原。不用引火归原之圣药附、桂，而用巴戟，是因附、桂虽引火于一时，毕竟耗水于日后，巴戟则能引火又能补水，此巴戟所以胜附、桂也。陈氏制方用心之精，令人折服。”^【6】

我在临床运用本方颇多，凡是遇到风火浮越于上，出现头昏、头重、头痛、眼睑肿、耳鸣等，无论有没有咽喉疼痛，只要见到咽喉干红、大便秘结者，本方均可运用。

5 《辨证录》化癬神丹

玄参30克  麦冬15克  五味子3克  牛蒡子10克  白芥子6克  百部10克  紫苑10克  白薇10克  甘草5克

用方心得：

原方主治喉癬，咽红干燥不舒，咳嗽不止。颜德馨先生认为：喉癬多由过食炙五辛，致肾阴亏损，虚火上炎，肺金受灼，咽喉得病。先有咳嗽，旋即咽干痒痛，喉间渐生暗红斑点，状如苔藓，燥烈疼痛，妨碍饮食，时吐臭液，日久不愈，渐成虚损。本方以大剂玄参补益肾水，麦冬滋养肺阴，以益水上之源；牛蒡子、百部、紫苑清肺止咳，散结理咽；白薇清热凉血；白芥子虽辛温，杂于大队甘寒剂中，不畏其伤阴，而取其辛润化痰，且能使阴柔之品流动，诸药合用，共奏滋阴降火、清咽化痰之功。^【32】

我在临床，经常遇到许多长期咳嗽，当作支气管炎治疗无效的小孩，视其咽喉，有红色斑点，或挟有白色滤泡，干咳少痰，入睡汗多，即用喉癬神方，往往能取得意外的疗效。

6 《咽喉秘集》六味汤

荆芥10克  薄荷10克  防风6克  桔梗15克  僵蚕6克  甘草6克

服法：以沸水泡服或煎开数沸即可，服时宜徐徐含咽，使药汁缓缓经过咽喉部。

用方心得：

本方以桔梗、甘草清利咽喉，薄荷、僵蚕利咽散结，荆芥、防风疏风解表，诸药合用，共奏清利咽喉、疏风散邪之功，用于咽喉诸症之初起者。

颜德馨先生认为：“咽喉之证，有虚有实，虚者多由于肾水不足，实者多由于风火痰涎，故治虚宜补肾水，治实宜散风火、化痰涎。本方不仅配合精当，而且服法亦有深意，盖徐徐含咽则药汁不断经过咽喉，直接起到治疗作用。近人运用本方加减治疗急性炎喉炎，急性扁桃体炎，急性会厌炎，以及复发性口疮等疾患，均有较好的疗效。一般热毒甚者，加金银花、藏青果、山豆根；痰多加贝母、射干；便秘加大黄或元明粉。加刺少商出血，能速其效。”^【33】

从我的临床经验来看，本方所适合的病机，是风寒郁闭于咽喉所引起的咽喉疼痛等证。其中最关键之处，是风寒尚未化热，如果已经化热，则本方不可再用。其辨证要点在于：疾病初起，咽喉不红，口不苦不渴，舌淡，苔薄白。即使咽喉肿痛剧烈，或发热恶寒，出现高烧，只要以上证候仍在，即可用本方解表散热，断不可用苦寒清热之品，以免邪气冰伏于里，不能透发，变生他证。

7 《吴鞠通医案》代赈普济散

桔梗15克  人中黄6克  牛蒡子12克  射干6克  黄芩9克 玄参15克  荆芥12克  薄荷6克  金银花15克  连翘15克  蝉蜕9克  僵蚕9克  马勃6克  板蓝根6克  大青叶9克  生大黄（炒黑）6克 

这是汤药的剂量，也可按照这个剂量的比例制成散剂。 

主治：温毒、喉痹、项肿、发疹、发斑、温痘、牙痛、杨梅疮毒，上焦一切风热，皮毛痱痤等证。

用方心得：

这是吴鞠通晚年常用的一首方，即普济消毒饮去升麻、柴胡、黄连，合培赈散而成。培赈散由大黄、僵蚕、蝉蜕三味药组成，是当时广泛用于预防治疗传染病、作为赈灾之用的通行各地的效方，主治温毒、喉痹、项肿、发疹、发斑、温痘、牙痛、杨梅疮毒，上焦一切风热，皮毛痱痤等证。据考证，培赈散最早出自一本名《二分析义》的医书，是升降散的祖方。早年的吴鞠通，在《温病条辨》中治疗温毒初起时，用上述普济消毒饮减味，严格按照卫气营血、上中下三焦辨证的程序用药，一味清凉宣肃上焦，决不敢遽然用入里之大黄，到晚年，见识增多，又参考了瘟疫学家的经验，采用上下分消的方法治疗温毒，才有了本方的创制。我在治疗头面火毒的各种疾病，包括青春期的痤疮，使用本方，见效很快。

验案举隅

案例一：慢性咽喉炎急性发作

陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。

患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方：

麻黄10克  附子5克  细辛5克  半夏15克  桔梗15克  甘草15克  射干10克  茯苓15克  威灵仙15克  白芥子10克  石见穿10克诃子10克  金果榄10克  木蝴蝶10克  一剂

上方煎煮时，加陈醋15克、蜂蜜30克，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。

11月20日二诊：服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑数，口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便三天未解。当清润化痰，处方：

桔梗15克  甘草15克  栝蒌皮15克  川贝10克  麦冬10克  金果榄10克  诃子10克  木蝴蝶10克  茯苓15克  七剂

服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。

治疗心得

咽喉部位在中医的概念中，属于“至阴之地”，慢性咽喉炎患者，大部分属于阴虚挟有痰热，或虚火上浮。本案患者素体阴虚火旺，此次患病，则因感受寒邪而起，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云：“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方，借张仲景三首经方的大力，溶温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。本案用附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可，但药性太缓和，不易立马奏效，而患者一天之后即将作重要报告，缓不济急，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。

用药心得

该案有本人的几处心得。其一，醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药同煎，取苦酒汤之意，《伤寒论》312条：“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。其二，威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰。如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多，喉头水肿，而又咽喉不红者，我每以威灵仙、白芥子、石见穿三味药合用，能迅速消除梗塞、减少分泌物，但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。其三，射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药，常可同用，整体药性偏凉，主要用于阴虚火旺者，本案寒痰阻塞导致“金实不鸣”，在温化宣散以治其因的前提下，佐此四味药，以治其果，收到标本同治的疗效，惟木蝴蝶极苦，煎剂难以下咽，宜入丸剂，开煎剂给小孩服时，宜改为罗汉果。

案例二：急性喉炎？高热

孙某，女，20岁，大学生，高热三天，体温39.8摄氏度，始终不降，住院后经过各种检查，一直找不到病因，2004年11月1日初诊。

患者面部潮红，舌红而干，咽喉部干红不适，偶尔干咳，喉壁布满暗红色颗粒。不头痛，不出汗，没有其他感冒症状，大便已经三天未解，平时经常大便干结，脉搏急促异常，每分钟达140次以上。西医怀疑是急性心肌炎，拟于第二天作进一步检查。这时长沙已经数月不下雨，气候干燥。此为热伏少阴，酿成喉癬，当滋阴降火，处方：

生地60克  玄参30克  淡豆豉30克  麦冬30克  五味子6克  桑皮10克  地骨皮15克  黄芩10克  白薇10克  紫苑10克  百部10克  白芥子5克  人中黄6克

一剂药煎两次，每次煎一大碗水，下午6时服第一碗药，9时服第二碗药，清晨6时，热已退至36.8，旋即出院，服下方五剂善后：

熟地30克  生地15克  麦冬15克  山萸肉15克  桑皮10克  地骨皮10克  川贝10克  甘草5克

治疗心得：

我历来重视望诊中的“望咽喉”，，只要是咽喉疼痛或发热，必详细观察咽喉的情况。这个案例的关键，就在于此。从咽喉所见，当属于喉癬，这是我生平遇到的第一例，用化癬神丹应有效，但患者高热不退，使得病情复杂化，开方不得不斟酌再三。

临床属于温病的发热，有外感与伏气之分。外感温邪，发热常逐渐升高，必有咳嗽、头痛、流涕等症状；属于伏气温病，常陡然出现高热，偶见咳嗽，咳声短促轻浅，无痰，很少头痛。外感温病，初起虽有舌红、咽红，但必定颜色较淡；伏气温病，内热潜伏甚久，一旦发病，则舌红绛无苔，咽深红而干。慢性咽喉炎和慢性扁桃体炎急性发作时，常带有伏气温病的特点。提出温病应当分外感与伏气论治的是王孟英，他以此纠正了《温病条辨》认为温病的发展规律是“始上焦，终下焦”的片面观点，但是，王孟英没有拿出一个治疗伏气温病的有效方剂。柳宝贻在《温经逢原》的“伏温从少阴初发证治”中，提出用黄芩汤加玄参、豆豉，为至当不易之法。张镜人先生则赞赏葛洪《肘后方》中的黑膏，认为黑膏着重于育阴达邪，犹如叶天士的“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解”的原则。黑膏的主药为生地、豆豉。

我参考了二位名家之说，以化癬神丹为主方，加黄芩、生地、豆豉，以清解郁热，育阴达邪。因为药证相符，故能一剂奏效。这也为我后来治疗慢性咽喉炎、扁桃体炎的急性发作提供了经验。