可爱的中国方志敏朗读:第三章　病例分析——高血压病

第三章　病例分析——高血压病

 一、概述
　　1.概念
　　高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。
　　高血压可分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即症状性高血压）两大类。
　　2.高血压的诊断标准
　　18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.
　　血压水平的定义和分类（mmHg）
类别 收缩压 舒张压 正常血压 ＜120 ＜80 正常高值 120～139 80～89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压 140～159 90～99 2级高血压 160～179 100～109 3级高血压 ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90
　　3.病因及危险因素
　　目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关：
　　（1）遗传及基因因素
　　（2）环境因素
　　饮食中高盐、钾、钙摄入不足；体重超重、中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢进。
　　4.高血压危险度的分层
　　危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。
　　高血压病的危险分层
危险因素和病史 血压水平 1级 2级 3级 Ⅰ.无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ.1～2个危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ.≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 极高危 Ⅳ.并存临床情况 极高危 极高危 极高危
危险因素 靶器官损害 合并的临床情况 1.男性＞55岁

2.女性＞65岁

3.吸烟

4.血脂异常：TC≥6.1mmol/L（240mg/dl）,或LDL＞3.3mmol/L（130mg/dl）,或HDL＜1.0mmol/L（40mg/dl）

5.腹型肥胖：腰围男≥85cm，女≥80cm

6.早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）

7.C反应蛋白（CRP）≥1mg/dl 1.左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）

2.颈动脉超声IMT（内膜中层厚度）≥0.9mm，或周围血管超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块

3.血清肌酐轻度升高：
男115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dl）
女107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dl）

4.微量白蛋白尿：30～300mg/24h，白蛋白/肌酐比：男≥250mg/g，女≥355mg/g 脑血管疾病
1.缺血性卒中
2.脑出血
3.短暂性脑缺血发作（TIA）
心脏疾病
1.心肌梗死
2.心绞痛
3.冠状动脉血运重建
4.充血性心力衰竭
肾脏疾病
1.糖尿病肾病
2.肾功能受损：血清肌酐男＞133μmol/L（1.5mg/dl）,女＞124μmol/L（1.4mg/dl）
3.蛋白尿
4.肾衰竭：血肌酐＞177μmol/L（2.0mg/dl）
糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L（198mg/dl）
视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿
外周血管疾病
　　二、诊断依据
　　1.在不同时间测量三次血压，均高于正常。
　　2.除外症状性高血压。
　　3.高血压分级、危险分层。
　　4.重要脏器心、脑、肾功能估计。
　　5.有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等。

　　三、鉴别诊断
　　1.慢性肾脏疾病
　　慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。
　　2.肾血管疾病
　　肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。
　　3.嗜铬细胞瘤
　　高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。
　　4.原发性醛固酮增多症
　　典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。
　　5.皮质醇增多症
　　垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。
　　6.主动脉缩窄
　　多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。

　　四、进一步检查
　　1.尿常规、肾功能、血糖及电解质化验。
　　2.眼底检查。
　　3.血脂分析。
　　4.心脏X线及多普勒超声，必要时可做运动心电图。
　　5.动脉多普勒超声：如双肾动脉、颈动脉、锁骨下动脉、股动脉等。必要时行经颅多普勒超声。
　　6.双肾及肾上腺多普勒超声。

　　五、治疗原则
　　1.非药物治疗
　　1）戒烟 2）戒酒或限制饮酒 3）减轻和控制体重 4）合理膳食 5）增加体力活动 6）减轻精神压力保持心理平衡。
　　2.药物治疗
　　主要有以下6大类药物：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、α受体阻滞剂。密切观察血压变化，再调整用药剂量，或增减降血压的药物。
　　3.使用抑制血小板药：阿司匹林。
　　4.根据有否心、肾、脑等靶器官的情况，调整用药。

　　六、题例
　　病例摘要：男性，56岁，干部，因间断头晕、头痛1年余来诊。
　　患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压l40／90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、睡眠好，二便正常，体重无明显变化。
　　既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血。
　　查体：T 36℃，P 80次／分，R l8次／分，BP 145／95mmHg。
　　一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（－），腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。
　　实验室检查：Hb l35g／L，WBC 6.0×10 ⁹／L，N 70%，L 30%，PLT 205×10⁹／L；尿常规（－），粪便常规（－）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据　
　　本例初步印象是：高血压病l级，因为病例摘要中检查资料不全，故尚难确定危险度分层。
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程
　　（2）间断头晕，头痛1年余。
　　（3）既往吸烟30余年，父亲死于高血压脑出血。
　　（4）查体血压145/95mmHg，未闻及腹部血管杂音。
　　（5）辅助检查血尿便常规未见异常。
　　2.鉴别诊断　
　　需与继发性高血压鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等，继发性高血压均可查到引起高血压的原因，不难鉴别。
　　3.进一步检查
　　（1）确定高血压危险度分层的检查 血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查，必要时做超声心动图检查。
　　（2）除外继发性高血压的检查如血钾、肾脏B超等。
　　（3）动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。
　　4.治疗原则
　　（1）非药物治疗　包括戒烟、合理膳食、减轻体重、适当运动等。
　　（2）降压药物治疗　需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。