godlie 申屠:181例心房纤颤患者抗凝治疗现况分析………………?王合宾?田静文?方颖-中国当代医学-医学...

181例心房纤颤患者抗凝治疗现况分析

         浙江省宁波市康宁医院老年康复护理中心   王合宾 田静文 方颖

  【摘 要】目的  探讨住院房颤病人抗凝治疗现况。资料与方法  研究对象为2008年6月一2009年10月贵阳医学院附院心内科的住院房颤181例病人。按2006年ACC／AHA／ESC房颤治疗指南危险分层评价标准及抗拴方法建议进行评价。结果 ①34例（18.8％）患者服用华法林抗凝治疗；出院时华法林平均剂量3.01±1.23㎎/d ，INR达标率35.3％；共发生3例（8.8%）轻微出血事件，无严重出血事件发生。②近五成脑卒中高危患者未得到医生华法林抗凝治疗知情书。结论  华法林抗凝治疗率低、监测率低、达标率低仍是贵州省住院房颤病人抗凝治疗的现状。

【关键词 】 心房纤颤   栓塞   抗凝  华法林

    【ABSTRACT】 Objective To investigate the current status of anticoagulant therapy in the hospitalized patients with atrial fibrillation in Guizhou Province. Materials and Methods  The 181patients with atrial fibrillation were all treated by 2006 ACC/ AHA / ESC Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation.  Results   Only 34patients（18.8%）were prescribed with warfarin for the prevention of thromboembolism .The INR compliance rate of the patients was 35.3％.There were 3 cases（8.8%）with minor bleeding events occuring in the anticoagulation therapy . Nearly half of patients with nonvalvular atrial fibrillation had not gotten the doctor's suggestion to take warfarin to prevent stroke. Conclution   The current status of anticoagulation treatment in the hospitalized patients with atrial fibrillation in Guizhou Province is poor.The docotor's awareness of anticoagulation treatment should be strengthened.

【Keyword】atrial fibrillation    thromboembolism  anticoagulation   warfarin

心房纤颤(atrial fibrillation，AF) 是临床上最常见的心律失常之一。房颤是脑卒中的危险因子。目前，华法林仍是一种预防脑栓塞的安全、有效的的抗凝药物。然而，临床上华法林抗凝治疗应用不足的问题依然存在。

1资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象: 选择2008年6月一2009年10月收住我院心血管内科的房颤病人181例，男84例，女97例，年龄31-91岁，平均年龄67±10.6岁。住院时间 8-25天，平均天数 13±5.2天。所有病例均经心电图和(或)动态心电图证实为房颤。

1.1.2 房颤的类型:阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性；持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。非瓣膜性房颤是指没有风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的房颤患者。   孤立性心房颤动：指年龄<60岁，没有临床或心脏超声证据的心－肺疾病（包括高血压的心房颤动患者）^[1]。

1.1.3  心房纤颤病因经超声心动图、冠脉造影、甲状腺功能测定确诊。

1.1.4 脑栓塞的危险分层评价标准及抗拴方法选择。 按2006年ACC／AHA／ESC房颤治疗指南^[1]进行房颤患者脑栓塞危险分层。

2结果

2.1 病因

181例房颤患者中冠心病61例(33.7％)，瓣膜病61例(33.7％)，老年退行性瓣膜病12例(6.6％)，心肌病10例(5.5％)，先天性心脏病3例(1.6％)，慢性肺源性心脏病3例(1.6％)，甲状腺功能亢进2例(1.1％)，心包疾病1例(0.6％)，特发性房颤18例(9.9％)（包括高血压病16例），其它10例(5.4％)。                 

2.2 类型

阵发性房颤38例(21.0％)，持续性房颤6例(3.3％)，永久性房颤137例(75.7％)。其中，瓣膜性房颤61例(34％)，非瓣膜性房颤120例(66％)。有10例（5.5％）合并脑栓塞，2例(1.1％)合并左房血栓。

2.3 抗栓治疗情况

2.3.1 房颤患者抗栓药物选择情况。

2.3.2 抗栓药物剂量、INR值及其监测：华法林出院时平均剂量：3.01±1.23㎎/d；阿司匹林剂量：除1例为300㎎/日，其它均为100㎎/日。   

出院时INR：瓣膜置换术患者平均INR 2.2±0.5；非瓣膜性房颤患者平均 INR 2.0±0.7。出院时INR达标率35.3％（12例）。

初用华法林抗凝患者16例，平均监测周期4±3.6天（范围2-16天），其中3例(8.8％)抗凝治疗后未复查INR。入院前已服用华法林的患者平均监测周期9±4.8天（范围1-14天）。

2.3.3 副作用：34例服用华法林抗凝治疗的患者中，有3例轻微出血事件，其中2例INR大于目标值，但无严重出血事件发生。

  2.3.4 医患对脑卒中高危患者抗凝治疗态度：132例脑卒中高危患者中，除22例禁忌者外，110例脑卒中高危患者需服用华法林抗凝治疗。医患对华法林抗凝治疗态度（根据有、无华法林使用知情书及签订结果的情况）。

    3 讨论

    房颤患者合并脑栓塞有很高致残率和死亡率，严重地危害着人类的健康。2010年ESC年会上公布的新指南强调抗凝治疗是预防房颤患者卒中发生的最佳手段^[2]。因此，对房颤脑卒中危险患者进行抗凝治疗以预防脑卒中的发生就尤为重要。

华法林是经循证医学证明了对房颤患者预防脑卒中有效的口服药物。欧美地区关于非瓣房颤抗凝治疗的五项研究（AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA、SPINAF）荟萃分析结果显示^[3]：华法林抗凝治疗可使脑卒中的发生率下降68％，病死率下降33％，复合终点事件(脑卒中、体循环栓塞和死亡) 的发生率下降48％，阿司匹林使房颤患者脑卒中的发生率降低36％。严重出血的发生率在安慰剂组、阿司匹林组及华法林组分别为1.0％、1.0％和1.3％，三组间比较差异无统计学意义。提示华法林在老年房颤患者预防脑卒中的作用明显优于阿司匹林，且不增加严重出血的危险性。在国内，也同样证实：华法林预防栓塞作用明显优于阿司匹林^[4]。2009年RELY试验报告显示：新型口服直接凝血酶抑制剂达比加群（Dabigatran）在抗凝治疗方面与华法林相比，其有效性及安全性有一定优势^[5]。但2010年ESC年会上公布的新指南仍将推荐华法林仍作为抗凝治疗的首选药物。因此，华法林仍是目前安全、有效的抗凝药物。

然而，在国内华法林抗凝治疗现状并不容乐观。2003-2007年对我国不同房颤患者人群进行的调查发现，华法林抗凝治疗率分别为2％、6.6％、18.9％^【6－8】。而欧美国家房颤病人华法林的服用率约为40％ ～50％^[9]， 英国高达60％以上^[10]。本研究发现所有住院房颤患者华法林抗凝治疗率为18.8％，与欧美地区有很大差距。其中非瓣膜性房颤患者华法林应用率仅为5.8％，与国内北京市非瓣膜房颤病人华法林服用率18.9％也有明显差距^[8]，这说明对非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗认识远远不足。12.9％房颤血栓栓塞高危患者未用任何抗栓药物，显然有悖于指南。

     SPAF研究^[11]显示阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降42% （325mg/d ，P=0.02）有统计学意义。而AFASAK研究^【12】显示阿司匹林（75mg/d）与安慰剂组比较无差别；EAFT研究^【13】显示阿司匹林（300mg/d ）使脑卒中发生率降低16%，但无统计学意义。故阿司匹林在房颤血栓栓塞预防中的疗效是不确切的，其预防血栓栓塞事件的效果可能与剂量明显相关，小剂量阿司匹林对房颤病人脑卒中预防效果还有待进一步研究验证。五项研究的荟萃分析、BAFTA等试验证实华法林预防栓塞作用明显优于阿司匹林。本研究中64.4％血栓栓塞高危患者用阿司匹林代替华法林抗栓治疗，且阿司匹林剂量偏低，除1例为300mg/d外，其余均为100mg/日 。故房颤血栓栓塞高危患者用阿司匹林替代华法林抗栓治疗也不符合指南。

     在为数不多的服用华法林抗凝治疗的患者中，其抗凝治疗结果也不尽人意。指南建议：一般患者INR 2.0～3.0；瓣膜置换术后的房颤患者INR2.5以上^[1]。而本研究中，华法林抗凝治疗瓣膜置换术后患者出院时INR2.2±0.5，其均值低于指南目标值；非瓣膜置换术患者出院时INR2.0±0.7，接近指南目标值。出院时INR达标率仅为35.3％。因此，房颤患者出院时平均抗凝强度低、达标率低。患者抗凝不达标原因可能与国人抗凝强度尚存在争议，国人抗凝治疗安全有效的强度是否比欧美的低有关。在国内，有研究报道：中国人非瓣膜病房颤患者应用华法林抗凝INR维持在2.0～3.0是安全有效的^[14]，也有研究结论显示：华法林抗凝治疗INR在1.6～2.5是有效而安全的^[7]。还有认为：维持INR 2．0—2．5可能较为适合中国人群^[15]。目前，国内尚无大型的前瞻性抗凝治疗强度的研究，国人抗凝治疗安全有效的强度是否比欧美的低，有待进一步研究。

    国内关于华法林安全性和有效性的研究。一项研究表明^[7]：华法林平均剂量(3．19±0．69)mg/d，服用华法林期间总出血发生率为6．9％，其中严重出血事件1．5％，轻微出血事件5．4％；另一项研究^[14]显示：华法林平均剂量(2．77±0．83)mg/d，共发生出血事件31例（7.1％），其中严重出血事件5例，轻微出血事件26例。本研究显示：出院时剂量3.01±1.23㎎/d，居前两项研究剂量之间。华法林轻微出血事件发生率为8.7％，这比前两项研究结果稍高，这可能与在发生出血事件的患者中有2例INR≥3.0有关。

华法林抗凝治疗开始阶段，INR值要每周测量一次，一月后当测定的INR稳定在2～3的水平时，可以改为每月测量一次^[1]。本研究中，尽管INR平均监测周期符合指南要求，但是不可否认的是：INR达标率如此之低提示INR不稳定，需密切监测；3例入院初次接受抗凝治疗的患者竟然未监测INR，这说明检测力度均还是不够。

在适合华法林抗凝治疗的血栓栓塞高危患者中，近五成患者未接受到医生书面的华法林抗凝治疗的建议，两成多患者书面拒绝抗凝治疗，仅三成多患者书面同意并接受华法林抗凝治疗。医生未书面建议患者抗凝治疗的可能原因有：① 医师没有充分认识到房颤脑栓塞高危患者华法林抗凝治疗的意义和必要性，仅简单口头告知或根本未向病人解释家属抗凝的必要性。②医师过高估计了华法林致出血危险而不愿使用，以避免由此带来的医疗风险。③没有认识到阿司匹林抗栓作用的局限性，使用阿司匹林代替华法林。由此可见，医生未进行书面建议充分告知患者使用华法林抗凝治疗的必要性是影响患者未抗凝治疗的主要原因。

华法林的抗凝治疗率低、INR监测率低、抗凝治疗达标率低仍是贵州省住院房颤患者抗凝治疗现状。加强医生对房颤患者规范使用华法林抗凝治疗的培训，对改善我省抗凝治疗现状有重要意义。