飞虎粤语在线观看手机:顽固性湿疹的辨证思路与治疗体会

[摘要]除湿清热是湿疹的治疗大法，但不是唯一之法。湿疹的病因病机最为复杂，辨证尤须精细。作者基于大量的临床经验，对顽固性湿疹的成因提出了一些新的观点和新的辨证思路，并总结了治疗体会，尤其是对于“阳气”病变及辛温法如何在湿疹治疗中正确运用作了较详细的阐述。附验案4则。

湿疹是皮肤科常见病、多发病，顽固性湿疹则是一般方法难以奏效者。就中医皮肤科而言，湿疹的病因病机十分复杂，其辨证治疗也最能彰显功底、思路与方法。若辨证有误，或用药不妥，轻者不见丝毫疗效，重者导致病情加剧。笔者多年来对本病的辨证治疗积累了一定的经验和体会，今捉笔成文，以飨同道。河南省中医院皮肤性病科刘爱民

一、丘疱疹者 辛通则散

密集成片的丘疱疹是湿疹的常见皮损，也是湿疹初发时的特征性表现。通常习惯采用清热利湿之法，但有相当一部分患者久治无效。临床体会，湿疹在以密集丘疱疹为主要皮损时，表明湿郁在表，经云：“郁者发之”，当给予辛散流动之剂，或辛散与清利结合，湿邪自外、内同时排出，疾病很快痊愈。具体到每一位患者，则又需因人而异。

1. 体壮而无虚证者，径可辛散结合清利。麻黄、荆芥、防风、桂枝、栀子、黄柏、苍术、薏苡仁、厚朴、通草等可选用。

2. 平素脾虚者，辛散的同时添加补气健脾之品，还要注意用药不可过于苦寒。

3. 伴有阳气不足者，应酌加附子、桂枝等温通之品，使湿邪气化流通而散。辛温与苦寒并行不悖，相反相成。

总之，不可一味清热利湿，否则往往导致湿郁难除，病程迁延。

病案举例：方某，女，29岁，2008-02-03初诊。妊娠5个月，1月余前全身出密集丘疱疹，剧烈瘙痒，面积渐扩大，曾在武汉市某院治疗，效不佳。刻诊形瘦面白，全身大小不等的片状密集丘疱疹，剧痒，腹大，纳可，大便干结，舌淡红，苔薄腻，脉平。诊断：妊娠湿疹。辨证：湿热蕴肤。治法：辛散除湿，清热止痒。处方用三九免煎颗粒：荆芥2包，防风2包，苍术2包，生苡仁2包，陈皮2包，当归2包，黄柏2包，白藓皮2包，地肤子2包，通草1包。                           水冲服。连服14付，皮损大部消退，原方加茯苓、栀子各2包，又服7付，皮损完全消退，瘙痒亦止。非常高兴，后又主动介绍病人来诊病。

二、冬季湿疹 温法为先

临床所见湿疹，不少具有季节性，有夏季易发且加重者，也有每至秋冬即发作，到春暖则减轻或自愈者。此型湿疹用清热利湿之品往往无效，甚或导致脾胃受损。张介宾谓：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”笔者体会，秋冬天寒发病者，其阳气一定不足，阳虚则水湿不化，外加风寒紧束，毛孔闭郁，湿郁化热，走于肌表，则为湿疹。因此，温阳、通阳非常重要。若形寒怕冷，舌淡苔白腻，皮损色黯者，阳虚已极，径可大温为主，制附子、干姜、桂枝、麻黄为主药，酌加白藓皮、地肤子等；若畏寒，但舌苔黄腻或舌质稍红，为外寒且内有湿热，宜温清并举，湿热即去；若虽无畏寒怕冷，体质不弱，可以通散为主，兼清湿热，药用生黄芪、麻黄、桂枝、防风、苍术、白藓皮、地肤子、生姜等。

冬季湿疹，不宜苦寒太过。外寒束表，湿郁难散，更易化热。湿热在内，不事温通，难以通达排出。当然，温通的同时，勿忘清利，否则易致短期内湿热加重。

病案举例：顾某，男，57岁，2008-01-14初诊。4年前始于双手掌指出深在性水疱，痒，渐至双手掌指干燥，脱屑，皲裂疼痛。一年前全身其他部位出现丘疱疹，红斑，痒，皮损对称，冬发而重，夏季自愈，畏寒怕冷，舌淡，苔薄白稍腻，脉平。诊断：湿疹。辨证：卫阳不足，湿热蕴肤。治法：温阳固表，清热除湿。方药：生黄芪18g，制附子6g（先煎），桂枝9g，防风18g，苍术15g，云苓20g，陈皮9g，益母草15g，黄柏10g，白藓皮30g，地肤子30g，泽泻10g，                             7付，水煎服。去炎松尿素软膏外用。药后皮损减轻，原方续服7付后，躯干，四肢皮损完全消退，仅剩手掌指干燥，脱屑，舌淡，苔薄白，脉平。原方酌加养血润肤之品：生黄芪15g，桂枝9g，制附子6g（先煎），苍术15g，陈皮9g，当归15g，鸡血藤30g，白芍18g，白藓皮30g，山药15g，砂仁9g，甘草6g。                           7付，水煎服。

三、手部湿疹——健脾渗湿 勿忘通阳

手部湿疹之常见和难治是人所共知的，但若思路开阔，辨证丝丝入扣，取得良好疗效并非很难。脾主四肢，脾虚运化失职，则水湿随经流于四肢，形成手部/或足部湿疹。若表现为手部深在性水疱，或伴有纳差、腹胀、便溏者，径可健脾渗湿，脾健则水湿自去；若兼有畏寒，或培土健脾已久，水湿依然不化者，宜加用温通之品，所谓“阳光一出，阴霾四散”。若皮损干燥、肥厚、皲裂，则系脾虚日久，湿未尽去而阴血已亏，肌肤失养而致，此时养血润肤固然重要，但切不可忘记健脾祛湿，阴血亏是果，脾虚湿蕴，气血生化无源才是因。用药宜补消结合，动静结合。脾气健则水湿除，气血不断生化而滋润肌肤，病即愈而复发少矣。

病案举例：刘某，男，41岁，2005-4-12日初诊。自1年前手足出深在性水疱，伴脱屑、瘙痒，水疱此起彼伏，甚则糜烂，迁延不愈，遂到郑州大学一附院皮肤科就诊，诊为“湿疹”，俾服多种抗组胺药无效，又转请多位名家，均令其长期服用“阿塞松片”，外搽多种强效激素药膏，服药则皮损消退，停药则皮损发作，连续服“阿塞松片”一年后，血压升高，满月脸、体重增加等激素副作用均出现，遂自行停药，血压渐恢复正常，体型也渐趋正常，但手足水疱依然不断出现，痛苦异常，乃转至我处中医治疗。查其形体瘦削，面黄不华，兼有黄褐斑。手足深在性水疱、脱屑、瘙痒，皮损以手掌指较甚。伴有纳食欠佳，大便经常溏薄，日2～3次，腹痛不适（肠易激综合征）。舌淡黯而胖，有齿印，苔白稍腻，脉滑弱。诊断：手足湿疹。辨证：脾阳不足，湿邪内蕴。治法：益气健脾除湿。方用参苓白术散加减：党参12g，炒白术12g，云苓20g，炒苡仁30g，炒扁豆15g，防风12g，桔梗9g，砂仁9g，炒山药20g，白鲜皮30g，地肤子20g，炙甘草9g。7付，水煎服。去炎松霜外用。药后水疱减少，瘙痒减轻，腹中较前舒服，舌脉同前。原方续服14付。皮损完全消退，脱屑已无，十分高兴。唯大便仍稀溏，日2～3次，拟以治肠病为主。党参12g，炒白术12g，云苓20g，炒苡仁30g，炒扁豆15g，防风12g，桔梗9g，砂仁9g，煨肉豆蔻15g，桂枝9g，白鲜皮30g，炙甘草9g。21付，水煎服，日1剂。用上方加减持续服药近一年，患者原患有的手部湿疹基本痊愈且较稳定，而且其多年的肠易激综合征也治愈，大便恢复正常，面部黄褐斑也基本退净。异病同治，此之谓也。

四、干性湿疹 辛润而泽

秋冬季节，临床常可见到一些皮肤干燥而且伴有红斑丘疹脱屑的湿疹患者，西医称为“皮脂缺乏性湿疹”。多见于中老年人，小儿也常见到。整体看来，这些患者大多形体消瘦，面色无华，往往多处求医却疗效欠佳。此类湿疹发病有一定的规律，即秋冬天冷时发病或加重，春暖天热时自然减轻或痊愈。病人往往畏寒怕冷、四末不温。临床体会，除皮损外，舌淡苔白而润者，乃阳气虚损，复被外寒束郁，津气不能输布而致，可用辛通温润之法，如桂枝、生黄芪、防风、荆芥、白芍、当归、鸡血藤、何首乌之类，阳气通而津血敷布，则疾病自愈；若舌质稍红或红，苔薄黄腻者，表明内有郁热，外有寒束，宜外通内清，选择荆芥、防风、桂枝、苍术、栀子、黄柏、益母草、白芍、鸡血藤、生地、白僵蚕等，使外寒去，阳气通，内热除，则阴血濡润，皮损消退；若无明显畏寒，仅有舌淡，荆防四物汤或当归饮子略加燥湿之品投之即可。

病案举例：赵某，女，43岁。2007-11-07初诊。秋冬则小腿出丘疹、干燥、脱屑、瘙痒十余年。曾在多家省级医院服中西药未效。现小腿伸侧对称性淡红斑、干燥脱屑，少许丘疹、瘙痒，面黄形瘦，多梦。月经前期，时一月二潮，黄带，乏力。舌淡红稍暗，苔薄白，脉弱。诊断：皮脂缺乏性湿疹。辨证：风寒束表，卫阳虚弱，肌肤失养。治宜辛散温润，兼除湿止痒。处方：荆芥9g，防风15g，桂枝9g，生黄芪18g，当归15g，白芍18g，鸡血藤20g，苍术12g，云苓18g，陈皮9g，白藓皮30g，白僵蚕12g。8付，水煎服，日1付。二诊：药后皮损明显减轻，瘙痒著减，即使天冷也未再痒，舌脉同前。原方化裁持续服用1个半月，皮损完全消退而愈。随访半年，未再发作。

综上可见，有些湿疹之所以顽固难治，关键在于医生只知道清热除湿或健脾祛湿，较少考虑到阳气病变在湿疹发生、发展中的重要作用。而阳气之虚损又常常与湿热、脾虚、外寒等夹杂并存，寒热虚实互见。因此，辛散与苦寒、辛温与清利、补与泻、升与降，深刻领会其相互态势与关系，然后遣方用药，方能祛其邪，复其正，令阴阳平和，长安而不病。

注：本文已刊于《中医学报》2010年3期