达尔盖先锋团官网:靖边县电力局人身死亡事故

靖边县电力局人身死亡事故

(一)事故经过:
2005年4月29日，靖边电力局在35kV东坑变电站补装10kV126梁镇开关合闸线圈和合闸回路接触器(此线圈、接触器于4月27日更换到柳桂湾开关 柜) 。11: 48生产副局长李小燕、生技科科长马志旺及司机刘利平，带着合闸线圈和接触器到达东坑变。进站后李和站长张萍(死者，女，29岁) 进入控制室(另一值班人员受张指派到生活区送东西)。马和刘带着合闸线圈和接触器进入高压室梁镇开关处，李向张简单询问了近期该站负荷情况后，检查运行日志时，约11:52听到梁镇开关后网门处"轰"的一声，此时在柜前的马志旺听到响声后立即冲入控制室将10kV124柳桂湾开关跳开，接着冲出院外手动将3501、3502开关跳开，将张萍抬到控制室进行心肺复苏，随即送往医院，经抢救无效于12:30死亡。
1、现场检查:
梁镇开关柜后网门打开，接地锁打开与万能钥匙一块放着，接地线接地端巳穿入接地桩，末进行固定，开关柜三相铝排均有放电痕迹。
2、初步调查:
(1)梁镇开关由于保护装置故障转入冷备用，将梁镇馈路从1号杆T接于柳桂湾馈路1号杆，由柳桂湾开关带两条线路运行，所以梁镇开关柜线刀闸线路侧带电。
(2)2005年4月27日，10kV柳桂湾开关先后两次跳闸，重合失败，运行人员抢送时合闸线圈烧坏，并汇报了电力局，李和马、刘三人到该站更换后，试合闸时再次烧坏。经进一步检查发现接触器接点烧死粘连，需更换。马便在现场口授张萍:①柳桂湾线路运行转检修;②渠镇线路冷备用转检修。张在未填票的情况下进行操作，做好安全措施后，马、刘二人在未办理工作票的情况下将梁镇开关合闸线圈和合闸接触器拆下安装到柳桂湾开关柜，同时马说过两天需补装梁镇开关合闸线圈和接触器。
(3)4月29日，李、马和刘到站后，在未办理工作票前，张就到梁镇开关后网门处打开网门挂地线，挂前未验电。
(4)工作随意性大，工作前未通知变电站人员。
(5)单人操作，无人监护。
(二)事故原因:
1、直接原因:挂接地线未验电。
2、主要原因:无令、无票(两票)、且单人操作。
3、次要原因:①违反五防闭锁管理制度，随意使用万能钥匙解锁。②领导及管理人员到现场监督不力。
4、间接原因:①4月27日工作违章指挥、违章作业。②领导及工作人员对违章指挥和违章作业没有拒绝和制止。
(三)暴露出的问题:
1、操作人员在操作过程中未使用绝缘手套和绝缘靴。
2、现场工作人员安排不当，不具备工作条件。
3、现场人员安全意识淡薄，责任性差。
4、严重违反"两票"制度，规章制度贯彻执行不力。
5、梁镇线路T接于柳桂湾线路后，末给相关部门、班站提供图纸等资料，也未采取任何安全措施，只是口头向供、变电人员交待过。
6、检修工作未报批，安排无计划，随意性大。
7、电力局调度管理职责不清，管理不到位。
(四)防范措施
1、加强职工安全思想教育，加大职工培训、考核力度，认真组织分析事故原因，深刻吸取事故教训，结合实际认真开展好各项安全活动。不断提高安全意识，增强责任性，必须人员到位，责任到位。
2、各级领导干部及管理人员要严格按照有关规定履行好自己的 职责，必须人员到位、责任到位，起到率先垂范的作用，全面加强安全生产管理工作。
3、各单位、部门领导必须深入每一个班站认真组织，反复学习 "1.3"、"1.18"、"4.29"事故通报，从深层次分析事故原因，吸取教训。 结合本单位、部门、班站实际情况，举一反三，查找问题，堵塞漏洞，制定具体的、行之有效的防范措施，并付诸实施。
4、认真学习贯彻执行新版《电力安全工作规程》，各单位结合"安全月"活动，组织好各类生产人员对新《安规》的培训、考试工作。严格执行"两票三制"，合理使用安全工器具，加大考核力度。杜绝无票工作、无票操作、单人工作和不使用安全工器具进行操作现象。
5、各级领导和工作票签发人，工作负责人，一定要认真履行好自己的职责。严格执行设备维护管理制度，安排工作时，任务必须具体、明确，工作班成员必须充足适当，安全措施必须正确完备。
6、运用中的电气设备，凡是变更接线方式时，必须对相关部门、班站及时提供改变后的接线图并有详细的文字说明，同时根据实际情况必须采取安全可靠的防范措施。
7、严格执行防误闭锁装置管理制度，落实防误专责，严禁随意使用万能钥匙解锁。
8、各基层生产单位认真组织好本单位的月度安全生产例会。检 修工作，必须根据维护范围，严格执行报批制度。检修计划、临检安排，必须以书面形式下发有关单位、部门、班站。
9、已成立县调的单位，必须在6月底，建立健全调度管理制度，明确职责，严肃调度纪律，强化调度工作管理。未成立县调的单位，
必须按照调度管理制度，明确职责和设备调管范围，协调好本单位的运行、检修工作。
10、各级领导干部严禁违章指挥、违章作业、违章驾驶单位车辆，一经发现立即停职。