考察历史博物馆的意义:慢性阻塞性肺疾病與睡眠

慢性阻塞性肺疾病與睡眠

( COPD and Sleep)

(台北榮民總醫院 胸腔部 臨床呼吸生理科 蕭光明)  93/03/08

COPD的新定義

 呼吸系統疾病中，有一群是以瀰漫性的氣道阻塞和呼吸氣流不通暢為主要表現，稱之為阻塞性氣道疾病(obstructive airway diseases)或慢性氣道阻塞(chronic airway obstruction, CAO)。

阻塞性氣道疾病的內容，依1979年版的國際病因分類(ICD-9)，可分成一般性支氣管炎(ICD-490)、慢性支氣管炎(ICD-491)、肺氣腫(ICD-492)、支氣管性哮喘(ICD-493)、支氣管擴張症(ICD-494)、外因性過敏性肺泡炎(extrinsic allergic alveolitis，ICD-495)和未歸類的慢性氣道阻塞(chronic airway obstruction, not elsewhere classified, ICD-496)。

 當我們使用阻塞性氣道疾病、慢性氣道阻塞或慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD, 慢阻肺病)的名詞時，它可能有下面幾個不同的定義存在。

第一、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及有關病態，或稱廣義的慢性阻塞性肺疾病，或慢性氣道阻塞(CAO)相關疾病，指的是上述國際疾病分類之ICD 490-496等六項疾病。

第二、傳統的慢性阻塞性肺疾病定羲，涵蓋肺氣腫( pulmonary emphysema, 491 )和慢性支氣管炎(chronic bronchitis, 492)兩種疾病。由於這兩種病況都是以阻塞性通氣障礙(obstructive ventilatory dysfunction)為主要表現，經常合併存在，臨床病程也有共通性，於是併稱為慢性阻塞性肺疾病COPD，在國際疾病分類中歸入496)。因此，傳統定義的COPD，在ICD分類中相當於ICD491,492,496 三個項目。

 這項傳統的COPD定義，近兩年來已經修訂為GOLD定義的COPD。所謂GOLD是2001年美國國家衛生院的國家心肺血液學院(The US National Heart, Lung, and Blood Institute)、世界衛生組織和世界主要醫學團體共同發起的Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) program，也就是全球共同對抗慢性阻塞性肺疾病的倡議計畫。這項全球的共同計畫，它修訂了COPD的定義，規範了慢性阻塞性肺疾病的診療準則 (COPD guideline)　，不僅作為全球的共同策略，也提供了各個區域衛生單位的重要參考。它的COPD新定義，是以肺功能呈現不可完全逆轉的阻塞性通氣障礙為定義，診斷基準為病人吸過支氣管擴張劑之後，若FEV1/FVC比值仍低於70%，即可稱之為COPD，而嚴重度評估則是以FEV1佔正常值的百分率為評估指標。

 全球慢阻肺病之衝擊

 依世界衛生組織之估算，2000年全球死於COPD之人數，約為274萬人。世界銀行和世界衛生組織的研究報告中，Ｍurray和 Lopez 將疾病依致殘程度訂正，分析全球人類主要疾病，在1990年時COPD佔主要疾病的第十二位，但是到達2020年時，預估COPD將提升到全球第五位疾病，其成長之快速，十分值得警愓。

公共衛生十分先進的美國，疾病流行的現況，也可以用來預估我國未來疾病流行的走向，因此美國COPD流行病學的變化也有極大的參考價值。2001年美國chronic lower respiratory diseases 死亡人數達123,013人，粗死亡率為每十萬人口43.2人，僅次於心臟疾病、癌病、腦血管疾病，居主要死因之第四位。更重要的是，1958-2001年間，在其他主要疾病死亡率皆明顯下降的對照下，COPD死亡率竟然增加了四倍左右。因此，以我國人口急速老化的狀況下，未來二、三十年的COPD發展，也可能步美國之後塵，呈現快數成長的局面。更值得吾人注意的是美國社會目前抗菸運動成效斐然，男性吸菸人口已經下降，COPD死亡率也有平緩的趨勢，反之女性吸菸人口還在上升，COPD死亡率也還在逐年增加中。　反觀我國，拒菸活動才在起始階段，成效還未明顯，COPD死亡率將爬升到多高，的確令人擔心。

 我國慢阻肺疾病之死亡率呈快速成長 

台灣地區慢性阻塞性肺疾病的流行病學，從衛生署公佈的主要死因統計來看，民國91年(2002)的主要死因中，肺氣腫、慢性支氣管炎和支氣管性哮喘的死亡率只有每十萬人口7.04人，占十大死因的第11位，比起惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟疾病、糖尿病、事故傷害、慢性肝病、肺炎、腎臟疾病、自殺、高血壓等疾病，慢阻相關疾病似乎不算是太重要的死亡原因，與前述美國之主要死因第四位相比，差異頗大。 

其實，這是主要死因沿用舊方法報告的緣故，主要死因中的『支氣管炎、肺氣腫和支氣管性哮喘』，所涵蓋的是國際死因中簡分類的A323，它只包含了未明確的支氣管炎(ICD-490)、慢性支氣管炎(ICD-491)、肺氣腫(ICD-492)、支氣管性哮喘(ICD-493)等四個診斷項目。實際上臨床醫師在填寫死亡診斷書時，要清清楚楚的分別『慢性支氣管炎』或是『肺氣腫』，有時是困難的，因此『慢性阻塞性肺疾病COPD』的診斷名詞，就廣為大家使用。問題是『慢性阻塞性肺疾病COPD』的臨床診斷，統計時都被納入未歸類之慢性氣道阻塞(496)中。因此十大死因中的A323『支氣管炎、肺氣腫和支氣管性哮喘』，漏掉了496，大約有66.6%的慢阻相關疾病沒有估算在內(2002年)。假如我們把490-496全部慢阻相關疾病合併統計，則民國91年(2002)死亡人數為5226人，死亡率為每十萬人口23.26人，應該是當年十大死因的第六位。 

如果只分析傳統定羲的COPD，也就是ICD-491、492和496等三碼，則民國91年(2002)死亡人數為3972人，死亡率為每十萬人口15.49人，也應該是當年十大死因的第八位，都原比目前的A323　高出許多。因此，沿用舊法分析的A323，歷年呈現穩定下降的趨勢，將使衛生決策者誤以為我國慢阻疾病，不只是死亡率遠低於世界各國，還領先各國在持續下降改善中。 

其實實情正好相反，我國慢阻疾病死亡率的增加速度，從1981-2002年的二十一年間，COPD (ICD-491、492和496) 的死亡率，由每十萬人囗7.12人增加到15.49人，增加率為2.17倍，平均每年增加的百分率為10.36%，增加的速率如此之大，實在令人訝異。

新的病期分類

2001年問世的GOLD COPD診療準則，經過兩年的實際使用經驗，再加上近年來的研究文獻，2003年又做了部份修訂。其中，對於疾病病期的評估標準修訂如下： 

病期分類與治療

GOLD 的COPD病期新分類，主要的目的就是要根據病況的嚴重度，制定合適的治療策略。由下表得知，Stage 0和Stage I的COPD，也就是輕度以下的COPD，FEV1>80% predict者，臨床症狀通常不太明顯，其實並不需要太多的治療，只有在偶發呼吸困難情況時，才給予短效型的支氣管擴張劑使用(PRN使用)。中度的COPD (moderate COPD, stage II)以上，臨床症狀較明顯了，才開始給予長效型的支氣管擴張劑規則治療。到了重度的COPD (severe COPD, stage III) ，如果反復呈現急性惡化之現象，則可以加上吸入型的類固醇規則使用。至於極重度COPD (very severe COPD, stage IV)，若呈現缺氧現象，就是長期氧氣治療的時機了。

長期氧氣治療的準則 

COPD病人何時才需要長期使用氧氣的時機，通常是穩定狀況的病人，當醒時的PaO2 £ 55 mmHg、SaO2 £ 88%，或 PaO2 = 55~60 mmHg、SaO2 = 88~89%而合併有其它缺氧證據時(如肺高壓、心臟衰竭致肢體浮腫、紅血球過度增生)，就建議長期使用氧氧治療。長期使用氧氧治療，大都根據清醒時靜態的PaO2或SaO2數值作為判定之基準，大部份病人只需要低流量氧療法(low flow oxygen therapy)就可以達到預期的目標。可是當病人運動、睡眠或搭乘飛機時，需要給予多少氧氣流量或氧氣濃度，卻沒有十分明確的治療準則。 

睡眠對呼吸之影響 

人類睡眠之時，通氣量約減少10-15% ，不僅呼吸變淺，淺睡時有時呈現週期性呼吸(periodical breathing)，REM期時有時呈現不規則呼吸。呼吸中樞的活動度也明顯下降，特別是在REM睡眠期，對缺氧和高碳酸血症(hypercapnia)的敏感度，更是降到最低。同時，上呼吸道肌肉的張力也明顯減退，REM時期的肌肉鬆弛現象，有時甚至造成氣道塌陷，形成上呼吸道阻塞。至於小呼吸道的功能，睡眠中的也有氣道阻抗上升的情形，而喀嗽反射和黏液纖毛清除能力(mucociliary clearance)，也有明顯的降低。整體言之，睡眠和呼吸其實是存著互相拮抗的現象，睡眠固然不利於呼吸，呼吸不好，病人也難得有良好的睡眠。 

COPD病人的睡眠　　

當病人罹患了慢性阻塞性肺疾病以後，上述睡眠和呼吸拮抗的現象，更加突顯。根據British Lung Foundation的一項調查，COPD病人大約半數有睡眠障礙存在。分析COPD病人的睡眠結構，通常入眠時間(sleep latency)較長，睡眠效率較低，但是比較嚴重的是COPD病人的夜間缺氧(nocturnal desaturation) 情形。Pjywaczewski 的研究報告指出，長程氧氣治療的COPD病人，白天原本控制良好的情況下，夜間竟然有47.6% 呈現明顯的缺氧。而產生夜間缺氧的機制，並不一定是肺功能更差或者通氣血流比更不均衡，主要理由還是睡眠期間通氣驅力(ventilatory drive)下降，造成通氣量過低(hypoventilation)所致。這種COPD夜間血氧下降的情形，通常在REM睡眠期最為嚴重。分析其風險指標，發現白天呈現高碳血症和PaO2<65mmHg的病人，最容易出現夜間缺氧。ATS的長期用氧指引中，建議COPD病人睡眠期間若使用氧氣，應比白天增加1 LPM，這種建議理論上當然正確，但是增加1 LPM的說法，其實並沒有明確的研究證據支持。因此，最好每個病人接受睡眠中脈動式血氧計(pulse oximetry, SpO2)的監測評估，才是COPD病人夜間給氧的安全做法。 

因此，COPD病人所遭遇的第一項睡眠問題就是睡眠期間的呼吸量不足，也就是夜間通氣量過低症(nocturnal hypovent ilation)。程度較輕者，可能只是在REM睡眠時，血氧下降。程度較嚴重者，有可能睡眠期間全程嚴重缺氧。這些病況會造成睡眠品質不良，甚至因為夜間缺氧與二氧化碳上升，醒來時感覺頭痛。治療這種睡眠障礙，通常在睡眠期間先給予氧氣吸入，若無法改善夜間缺氧時，或者因為血液二氧化碳太高，經常訴說睡醒後頭痛，則可考量給予呼吸中樞之刺激劑，如　medoxyprogesterone, acetozolamide, theophylline等。若情況未見進步，或者還合併有胸廓畸形、呼吸神經肌肉障礙、睡眠呼吸中止症(OSAS)等，則考量在睡眠時間使用雙陽壓呼吸器(Bi-PAP) 治療。 

COPD病人所遭遇的第二項睡眠問題是合併有睡眠呼吸中止症(OSAS)，稱之為合併症候群(overlap syndrome)。基本上COPD屬下呼吸道之阻塞，OSAS則屬上呼吸道之阻塞，合併症候群即上下呼吸道同時呈現阻塞的意思。通常，合併症候群病人的夜間缺氧、肺高壓、肺心症、全身性高血壓的機會，比一般單純COPD的個案高出許多。治療這種病人，除了睡眠中給予氧氣治療外，必要時須加上鼻腔陽壓呼吸治療(nasal CPAP)，若無法進步，才考量使用雙陽壓呼吸器。

COPD病人所遭遇的第三項睡眠問題是合併有哮喘症，也可以說是慢性阻塞性合併有哮喘成份。由於哮喘症病人有一半以上的機會容易在夜間發作(nocturnal asthma)，因此這種病人睡眠期間容易有哮鳴的呼吸聲音，也容易夜間喀嗽，而影響了睡眠的品質。 

COPD睡眠障礙的另一個重要問題是失眠的問題，病人或由於呼吸不全，或由於缺氧，或由於夜間咳嗽、喘鳴，或由於支氣管擴張劑之使用，往往不易入眠，入眠之後也容易覺醒，因此普遍有失眠的問題存在。在瀕臨呼吸衰竭狀況時，有時給予過度的鎮靜安眠藥物，病人就因此衰竭。但是不給予鎮靜安眠藥物，有時病人也因持續失眠，終至疲乏而衰竭。臨床醫師有時面臨右左兩難，原則上，雖不禁絕安眠藥物之使用，但是使用時以短效藥物為宜，使用期間，最好給予血氧計監測，必要時睡眠中使用氧氣，以避免夜間血氧飽和度過度下降。 

COPD病人的睡眠檢查

各種睡眠障礙的檢查，通常先做基本的病史詢問和理學檢查，其次進行肺量計檢查和支氣管擴張劑試驗的肺功能評估。在睡眠期間的測試，可以先使用含有記憶能力的可攜式脈動式血氧計(pulse oximeter)篩檢，最後才在睡眠實驗進行整夜之多頻道睡眠檢查(polysomnography)。 

台北榮民總醫院胸腔部臨床呼吸生理科最近針對46位COPD病患進行睡眠期間可攜式脈動式血氧計(pulse oximeter, SpO2)篩檢，發現COPD病人的睡眠SpO2篩檢，結果分成六種不同類型，可依不同類型進行進一步之檢查與處理，是臨床上相常有效率之檢驗方法。