悠然小天爱奇艺自频道:美著名华裔医学专家：过度诊断也“要命”--医学新知--医学教育--首席医学网

　　得了病早诊断早医治，这是常人经验里不用去思考的常识。但是，医学专家并不总这样想，所以就有了过度诊断、过度治疗这些概念。自2002以来，美国华裔医学专家格雷丝?卢-姚(Grace L. Lu-Yao)博士在《泌尿学期刊》、《国家癌症研究院期刊》、《英国医学杂志》等刊物上发表了一系列论文指出，美国的前列腺癌筛检中普遍地存在着过度诊断和过度治疗现象。

　　“美国有种根深蒂固的观念，认为癌症总是危及生命的，所以一旦被诊断出癌症，总觉得要做点儿什么才安心。”格雷丝对《华盛顿观察》周刊说，“但随着技术的进步，许多温和型癌症都能很早被诊断出来。患者应该知道，并非所有的癌症都会在有生之年引起病变，威胁生命。”

　　作为普林斯顿医学生联合行动组织主任、“前列腺癌筛检与死亡率”课题组负责人，格雷丝的发现给美国乃至国际医学界带来了震撼，她的主要观点被医学专业杂志广泛转载，路透社、《纽约时报》、《华尔街日报》、《今日美国》等权威新闻媒体也作了大幅报道。

　　拷问PSA筛检

　　美国大规模地采用前列腺特异性抗原检测是在1988年。为了发现前列腺癌，医疗机构多年来一直例行公事般地对中老年男性做PSA筛检。一旦发现PSA升高，患者就要接受一系列前列腺癌治疗，如前列腺切除术、放射治疗术等。然而，格雷丝负责的课题组通过比较分析之后发现，“经过11年的群组数据分析，与康涅狄格地区相比，西雅图地区对前列腺癌进行了更为严格的筛检和治疗，虽然两个地区的癌症死亡率都有所降低，但是后者降低的程度并不比前者显著。”她说。

　　“如果更严格的筛检和治疗没有导致死亡率的相应降低，那就意味着两个数据之间没有正比关系。”格雷丝告诉《华盛顿观察》周刊，“这说明我们有必要进行更多的试验来检测PSA的实效。”

　　早在在台北医学院读大学时代，格雷丝就表现出善于观察，长于分析的天赋，各种荣誉和奖励伴着她一路从台湾来到美国。1990年，她在耶鲁大学医学院获得博士，先后在多个医学研究与教学机构任职，发表了大量论文与研究报告，成为华人圈里最年轻的医学科学家之一。近年来，她又荣获了“亨利?克里斯蒂安优秀研究奖”，荣登“亚洲成功人士名人录”。围绕“前列腺癌筛检与死亡率”这一课题发表的一系列论文，又使她的学术声誉从美国名扬世界。
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　　根据格雷丝的课题组的统计分析，1988年接受过PSA筛检的年龄在60岁到84岁之间的美国白人中有29%属于“过度诊断”，黑人则高达44%。诊断罹患前列腺癌的病人平均年龄为72岁。

　　如何理解前列腺癌的过度诊断这个概念呢？格雷丝告诉笔者：“通俗地讲，一个有生之年内不可能表现出前列腺癌症状的人，通过PSA筛检却被认定为前列腺癌患者，这种筛检就可以称之为过度诊断。”

　　根据这个定义，能不能说PSA检测方法过于敏感，因此把稍有、甚至没有前列腺癌症状的人全认定为癌患者呢？格雷丝解释说：“PSA检测方法并非过于敏感，它的问题在于不善于区分温和型和猛烈型癌症。由于无法确定哪些癌变会发展成危及生命的猛烈型癌症，大多数被诊断出PSA呈阳性的人都接受了治疗。过度诊断和过度治疗的问题就是这样产生的。

　　不过，“目前研究人员尚未发现优于PSA的筛检方法。研究一种可以取代PSA的方法，会很有学术和应用价值，”格雷丝说。

　　要命的不总是癌症

　　得了癌症，并不一定死于癌症，这是前列腺癌不同于其他癌症的地方，也是研究者必须考虑的要素。这其中的主要原因是，前列腺癌是一种常见于高龄男性的癌变，加之扩散缓慢，在患者的有生之年内往往不会发展成危及生命的病变。美国老年男性死于前列腺癌的危险性(3%-4%)远低于被诊断出前列腺癌的危险性(16.7%)，这表明许多被检出的前列腺癌可能并不具有临床意义。对这些癌患者进行手术和放射等常规治疗当然无法达到正面的预期效果。

　　“过度诊断当然给‘患者’带来了很多负面影响。比如，被诊断为癌患者，这是一般人心理上很难承受的，势必影响到他们的身心健康；而过度治疗给‘患者’造成的负面影响更大。”格雷丝说：“被诊断为前列腺癌的患者要接受活体组织切片检查、手术和放射治疗，还要冒着引起各种副作用的危险，如不育、失禁和阳痿等，冒这些风险往往却得不到应有的好处。”

　　当人们知道某个老人可能有前列腺癌，却因为前列腺癌可能不会致命而不去诊断治疗，这是不是有点不道德呢？“我的一篇论文中曾经提及有人对类似的问题提出过道德质疑。但是，我们没有任何道德理由去相信一种并不切实的诊断，把癌患者的精神压力和过度治疗的风险压给一个有生之年并不会遭受前列腺癌困扰的老人。”格雷丝说。

　　她认为：“在能够区分温和型癌症和猛烈型癌症的技术尚未产生之前，考虑到人们不同的健康理念和需求，就可以把是否进行PSA检查和治疗交给患者选择。医生应该让患者知道检测结果呈阳性意味着什么，让他们了解过度诊断和过度治疗的风险。”
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　　发现不具类推意义

　　类推是理论衍化和研究成果扩展的重要方法，前列腺癌的这些发现是否能延伸到其它类型的癌症治疗中，格雷丝作了这样的回答：“这一点也正是我要强调的。前列腺癌有着不同与其它癌症的特点，所以我们的发现不能以类推的方法应用到其它癌症上。实践证明，对于结肠癌、宫颈癌等所作的筛检是行之有效的，挽救了不少人的生命。”

　　“之所以不能够类推，是因为前列腺癌具有以下三个特性。首先，前列腺癌出现在老年，诊断出前列腺癌的平均年龄是72岁，而乳腺癌是62岁。72岁高龄的人很可能死于其它病因而不是前列腺癌。既然许多患者不会死于前列腺癌，却要为这个病接受不必要的治疗，过度诊断的问题就显得特别重要。其次，大多数前列腺癌发展缓慢，从局部的癌变到表现出症状要经过10多年的时间。最后，从筛检发现到病人因症状而去就诊的时间间隔医学上称作先导时间。前列腺癌筛检使先导时间的起点大为提前。PSA检测显示的先导时间通常是6-12年，如果一个人只有不到10年的预期寿命，这期间做手术、接受放射治疗都很难给患者带来什么益处。”

　　“假设美国75岁的人有10年的预期寿命，80岁的人有8年的预期寿命，大多数被PSA检测诊断为前列腺癌的75岁以上的患者将会死于其它病因，因为他们的预期寿命远比前列腺癌发展的时间要短，在他们的有生之年，恐怕连表现出明显症状的可能性都没有。”

　　中国人因祸得福？

　　据中华医学会的统计表明，中国50岁以上的男性近半者出现排尿异常等前列腺疾病症状，60岁以上男性发病率60%，70岁以上男性高达70%，80岁以上男性则100%都有症状。如果中国依照美国现行的标准和方法进行前列腺癌筛检的话，患者的比例要远远高于美国。由于中国的人均寿命为72岁，其中男性平均寿命仅为69.6岁，这些数字又低于美国(平均寿命为77.6岁，男性平均寿命74.8岁)，过度诊断和过度治疗的情况势必要比美国更严重。

　　由于生活条件和医疗条件限制，中国尚未对老年男性进行普遍的筛检诊治。从这个意义上讲，能不能说中国人是因祸得福了呢？

　　“也许可以这样说吧。”格雷丝分析说，“根据你提供的数字看，中国老年男性的前列腺异常症状发病早，而平均寿命又短，如果采用PSA筛检，可能会导致更多的过度诊断和过度治疗。过度治疗会引起各种病变，降低生活质量，所以，如果预期寿命低于10年，一般不建议使用。”(来源：《华盛顿观察》周刊，作者：杨莉藜)