志愿军援朝纪实txt下载:知情同意原则与文化背景

知情同意原则与文化背景
———中美生命伦理学比较研究之一
土丽艳,郭照江 第四军医大学社科部,陕西 西安 710032
〔摘 要〕通过回顾中美知情同意原则的历史发展认为:由于两国存在着深刻的文化背景差异,因而在执
行知情同意原则时具有不同的行为主体.进而指出:这种文化背景差异所造成的民众心理差异是很难跨越
的,这必然导致中美生命伦理学进行比较研究时的某种不可通约性.
〔关键词〕知情同意;文化背景;生命伦理学
〔中图分类号〕R - 05 〔文献标识码〕A
Inf ormed Consent and Culture Background :the Comparative Study of Bioethics bet ween China and USA
Tu Liyan , Guo Zhaojiang
Depart mentofS ocialS cience,Fou rt hM ilit aryMedicalU ni versity,Xi‘an710033,Chi na
Abstract :Thispaper discusses t he difference about t he historical develop ment of informed consent between
China and U SA. Thenpoint s out ; Since t here exit s different cult ure background between t he two count ries ,it is
inevitable t hat obstacle will occur in t he course of comparative st udy of bioet hics between China and U SA.
Key words :Informed consent ;cult ure background ;bioet hics
引 言
知情同意(informed consent),即患
者有权利知晓自己的病情,并可以对
医务人员所采取的防治措施决定取
舍.这一原则目前已经被东西方医学
界广泛接受,并得到患者的认同.原
初意义上的知情同意仅仅是作为一项
有利于达到医疗目标的措施才被实
施,并不是出于对患者人格尊严或个
性化权利的尊重.现代意义上的知情
同意则是鉴于二次大战中德国法西斯
的暴行而被突出强调的.从1946年
对纳粹的审判和当时通过的《纽伦堡
法典》以来,西方国家普遍接受了不取
得病人或当事人在自由意志下的知情
同意,就不许对他们进行任何医学实
验.此后,该原则由人体实验扩大到
治疗,并被包括在病人权利之中.
1973年美国医院联合会通过了《病人
权利法案》,1974年美国卫生,教育,福
利部以法律形式颁发了《病人权利》,
其中有3条要求保证病人的"充分知
情".
知情同意在我国也已经实行了几
十年,最为典型的形式是被严格执行
的外科手术前的签字制度,并且随着
国人维权意识的不断增强及医学模式
的转变,知情同意原则在处理医患关
系中不断凸显其重要性.一方面,医
生严格执行知情同意原则既是对病人
的负责,也是减少不必要的医疗纠纷
的必要措施;另一方面,患者为了维护
自身合法的权益,也有必要在充分知
情的基础上选择治疗方案.
1 由两则案例引发的思考
尽管东西方都在奉行知情同意原
则,但是在对知情同意的主体选择和
实施上却存在很大的差异.试看以下
案例:
【案例1】(在东方)一产妇,身材矮
小,骨盆狭窄,临产时试产无法顺利分
娩,医生决定采用剖腹产.于是将有
关情况告诉了产妇的丈夫,但其丈夫
由于担心妻子生的是女儿而故意躲着
医生不签字.产妇再三请求医生为其
施行剖腹产,但医生以家属不签字为
理由,没有及时做手术,结果导致产妇
子宫破裂,此时才进手术室实施子宫
全切术,但为时已晚,结果母亲胎儿俱
亡.
【案例2】(在西方)乃莉生下了她
的头胎孩子.产后,残留的胎盘组织
引发了子宫大出血.医生判断,如果
不输血,产妇将因失血过多而死.乃
莉和她的丈夫却都拒绝输血.因为他
们信仰的宗教认为信徒不能输血.产
妇在继续出血,生命的机会在一点点
地离开.医生必须马上做出决定,拖
延就可能丧失一条人命.医生却在犹
豫.医生想的是,乃莉和她的丈夫不
是不知道后果,他们是明白自己要付
出生命的代价后作出拒绝输血的决定
的,这个决定出于他们的宗教信仰,作
为一个医生,治病救人,但是不能违背
病人出于信仰而做出的决定.可是,
如果再不下令输血,就要眼睁睁看着
病人在自己面前死去.终于,医生在
无可决断的情况下,冲向法院,要求法
官发出输血的命令.人命关天,法官
深夜做出了紧急裁决,允许该医生可
以在未经病人同意的情况下,施行输
血.乃莉母子得救了.但乃莉向上诉
法院提出申诉,控告医院侵犯了她的
宗教自由的权利,要求推翻前法院的
深夜紧急裁决,禁止医生在未经病人
同意的情况下,违背病人的宗教信仰
给病人输血.院方提出,医生是得到
法官命令才输血的,现在病人已经康
复出院,不再存在侵权伤害.上诉法
院同意院方的陈述,不予受理.乃莉
于是向最高法院上诉.最高法院做出
一致裁决,裁定医院违反了个人之身
体有权自主决定的法律传统,侵犯了
乃莉宗教信仰的宪法权利.大法官们
指出,不管医院拯救人命的情况是多
么紧急,不管医生救死扶伤的职业道
德规范是多么崇高,这些都不能压倒
乃莉保持自己身体和精神完整性的权
利.只要她充分了解事情的后果,并
且有能力做出决定,那就有权根据自
己的信仰做出决定.
以上两个案例都是在履行知情同
意原则时,患者本人的意愿遭到了拒
绝,然而拒绝的理由却不相同.前者
医生将知情同意的主体地位赋予患者
家属,而患者家属基于陈腐的重男轻
女观念企图回避这一主体地位,从而
拖延了手术的时机造成了一场悲剧;
后者医生在尊重患者个人权利和行使
—03— 中国医学伦理学 2001年第5期 总第79期
医生救死扶伤的天职之间,选择了救
死扶伤,而且是在借助了法律的帮助
的前提下.本应是预期的一个圆满的
结局,孰料"节外生枝",患者仍以个人
权利被侵犯,将院方告上了法庭.由
此看出,对于东西方均奉行的知情同
意原则,在不同的文化情境下,在理解
和执行上具有不同的含义和内容.在
东方的中国更看重患者家庭的权利,
患病不仅是患者自身的际遇,而且是
同其家庭的主要成员紧密相关的事
情,这其中包括文化上的意义以及经
济上的意义.在长达两千年的封建宗
法制度的影响下,家庭对于一个中国
人的意义决非奉行个人自决的西方社
会所能理解.家庭是社会最基本的政
治,经济,文化和社会生活单位,个人
利益,个人权利一直被置于家庭之下,
其中也包括自己的身体和生命健康在
内.而在西方,不管医疗费用由谁承
担,只要病人具备一定的行为能力,在
手术协议上签字的都应该是病人自
己.如在乃莉案中,乃莉坚持根据个
人宗教信仰对输血救命做出拒绝决
定,无人可以替代,无人有权更改.这
是西方根深蒂固的个人主义传统和个
人权益至上观念使然.简单回望一下
中,美两国知情同意发展史,我们对这
种由文化差异而造成不同结果将会有
更深刻的理解.
2 中美知情同意的发展简述
211 美国知情同意的发展
L1R1邱吉尔先生认为"早在十八
与十九世纪,美国医生已经实行知情
同意了".知情同意就是告诉病人,他
们在医疗中遇到了哪些问题,并从他
们对各种治疗措施的选择中引出决
定.不过十八与十九世纪美国医生所
以这样做并非由于他们相信病人有权
了解这些情况,而是由于他们认为这
样可以使病人参与自己的治疗措施,
从而提高疗效.这也就是我们所说的
知情同意的原初意义.当时并不存在
关于病人权益和自主权等信念,所谓
"同意"是根据治疗的需要来取舍的.
如果对治疗有利,就应该做,否则,完
全可以免去.也就是说,"同意"是医
生的选择而不是病人的权利.
然而,个人主义传统在美国立国
时就已经确立了.美国宪法的前十条
"权利法案"就是保障个人自由及隐私
不受侵犯的,认为这是每个公民的不
可分割的权利,别的公民及每个机构
都必须尊重,就是美国政府若没有正
当理由和合法手续也无权剥夺.这种
文化传统挟体制之威深入到美国社会
的各个层面,自然也包括医学领域.
二十世纪六,七十年代,美国的女权运
动,病人权利运动声势浩大并于1973
年颁布了"病人权利法案",它特别强
调病人有权了解对他们实施的医疗措
施,负责治疗他们的医生的姓名,治疗
费用,他们的总的治疗方案,以及他们
对治疗措施可以有哪些选择.直至比
彻姆和奇尔德雷斯(Beauchamp and
Childress)编写的《生物医学伦理学原
则》中提出四原则———无伤,行善,自
主,公平(nonmaleficence , beneficence ,
autonomy andjustice),它们几乎成为
医学伦理学家和临床医生解决伦理学
难题的法宝.尽管九十年代以后,有
的学者反对原则主义进路,比如加利
福尼亚国立大学的Bedky Cox White
和Joel Zimbelman就提出放弃知情同
意原则.但由于在实践中无法寻到更
好的进路以替代原则主义,因而在相
当长的时期内,原则主义将依旧活跃
在生命伦理学的舞台上.
212 中国知情同意的发展
中国古有"医儒同道"之说,表明
中国传统医学深受儒家思想的影响.
儒家思想的核心是"仁",医学的目的
也是仁爱救人.在医患关系中着重强
调的是"仁",是"救"."仁"是对医者
个人品德的要求,"救"体现着医者的
责任.从扁鹊的"六不治"到孙思邈的
"大医精诚论"再到"医家五戒十要"都
将"仁"作为行医的指导思想,也将之
作为评价医生的一项重要标准.然而
遍查这些医学伦理学文献,鲜有论及
如何让患者知情并选择的条文."医
者父母心",为医者须怀着父母疼爱孩
子般的心去关心病人,而在另一层面
上,也就赋予了医者父母般的权利.
儒家"父父子子"的理念自然对医患关
系产生深刻的影响.及至近代,医学
家宋国宾在其所撰的"医师信条"中谈
及医师对于公众之信条中,仍未涉及
知情同意的原则.
手术签字制度是随着现代医学传
入中国的,但对其广泛宣传和深入研
究却是改革开放之后的事情.最近检
索到的有关知情同意的正式文献是卫
生部1983年发布的《医院工作制度》
第40条的附则———"施行手术的几项
规则"中规定:"实行手术前必须有病
员家属或单位签字同意(体表手术可
以不签字)……"几十年来,手术签字
制度在我国成为体现患者知情同意权
利的典型形式.但到底我国知情同意
原则普及和落实的情况如何呢 1998
年,上海《解放日报》在读者热门话题
栏目中开展关于"病人手术家属该不
该签字"的讨论,引起社会各界的广泛
重视.许多读者从不同角度发表了对
该问题的看法.一位资深法律专家的
观点很有代表性,他认为:"签字是公
费医疗和医院垄断造成的,是医院不
负责任,推卸责任,对自己缺乏信心的
表现,也是视病人生命为儿戏之举."
从这场讨论中我们注意到,在中国,患
者家属仍然是知情同意的主体,而大
多数国人对于签字的意义并不清楚,
知情同意尚缺乏广泛的民众基础.对
此,笔者认为,知情同意的意义可以通
过教育来普及,使国人了解到知情同
意是自己的权利,但在知情同意的主
体选择上,是由病人还是由病人家属
来承担,却有着深刻的文化背景,我们
不可能将西方个人主义传统完全移植
过来,因而也就不可能在贯彻知情同
意原则时做到完全的个人自决.
3 结语
通过回顾中美知情同意原则的发
展过程,笔者认为面对中美生命伦理
学交流不断加强的形势,我们不能亦
步亦趋地照单全收.由于两国彼此文
化,政治,经济之间的差异,尤其是文
化传统所引发的民众心理的差异是无
法跨越的,这必将导致中美生命伦理
学某种程度上的不可通约性,而交流
又是必然的趋势.那么,如何克服这
种不可通约性所带来的交流的障碍
呢 邱仁宗先生在世界医学科学组织
理事会第28次会议报告中谈到:对不
同文化的可能冲突的处理应该首先预
设:①每个文化都有它的优缺点:②每
个文化都可以从对方学习,都可以加
以改进以适合新的时代.并在此基础
上提出了四点建议:①尊重和容忍;②
对话和协商;③求同存异;④耐心.这
四点建议对于进行中美生命伦理学的
比较研究提供了一个较好的文化心理
准备,即以尊重和容忍的心态进行对
话与协商,求同存异,用耐心构筑一个
东西方普适的生命伦理学框架.但笔
者认为,独创精神也是非常重要的,我
们要勇于开拓属于我们自己的生命伦
理学,借他山之石以攻玉才是我们最
终的目的.
参考文献:
1 陆红1家属不签字能不能手术
薛影等编《医德困惑与选择———现
代医学伦理学案例分析》1东南大
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Whose Time has notyet Come. J -
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5 曹建民1看不懂的签字 N 1解放
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〔责任编辑 李恩昌〕
—13—2001年第5期 总第79期 中国医学伦理学