人肉怎么做好吃:试点总额预付制盯住几个环节

改革探索

试点总额预付制盯住几个环节

王 欣 邵文玲

发布日期：2012-01-06　 来源：健康报

　　今年北京市部分定点医院开展了医疗保险总额预付的试点工作。作为试点医疗机构之一的北京积水潭医院，在实践中发现，试点工作有赖于各级卫生行政机构和医疗保险经办机构的政策支持和指导、有赖于医护人员的积极参与、有赖于信息技术的发展，更需要广大参保人员和社会各界的理解支持。

　　一线科室配合是政策落实关键

　　我院在实施总额预付试点工作时成立了专门的领导小组，由医院一把手担任小组长，负责医疗及医保工作的副院长担任副组长，涉及医保费用控制和质量管理的职能科室，包括医保办、医务部、财务处、信息中心、药剂科、设备科、病案统计科等科室，科室主任担任领导小组成员。领导小组组长、副组长和职能科室均具体分工，明确各自所承担的职责。同时，贯彻责任到科室的工作方针，一线临床科室能否有效落实政策是完成试点工作的关键。全院职工在保证医疗费用总额控制在定额指标之内的同时，注重医疗服务质量，将患者的生命和健康放在工作的第一位。

　　在临床科室，我院实行了三项策略保证具体措施的落实：第一，实行科主任负责制，成立专门的医保工作科室管理小组；第二，制定科室医保费用管理实施措施，责任到组或人；第三，每科推举一位医保联络员，负责与医保办沟通，传达医保文件精神和宣传医保政策，将科室指标完成情况向科室主任及管理小组汇报，并将试点期间发现的问题与医保办及时沟通，协商解决办法。

　　控制指标须切实可行

　　根据我院近年来的历史数据，由医保办牵头，协同科室共同制定各科室的费用和医疗质量的控制指标。医保费用主要分为三个部分，门诊、住院和手工报销。其中，门诊费用控制的重点是合理用药、合理检查。具体措施主要包括：及时向医生宣传医保政策规定；建立、健全信息系统，通过医生工作站控制开药量和适应证问题；医务部、医保办和药剂科联合定期抽查医师处方，重点查处大处方，并通过及时反馈医保中心对门诊不合理用药费用的拒付情况，控制不合理用药。

　　鉴于门诊就医和手工报销具有一定的随机性，受自然因素和社会因素影响较大，在费用控制上有一定的被动性，因此，住院部分是我院医保费用控制的重点。住院费用控制指标的制定立足于全院，首先制定全院总控目标，然后，根据各科室接诊患者的特点，再具体到科室，乃至亚科。指标主要包括住院人次、次均费用、自费比例、药费比例和平均住院日。在工作开展的过程中，还根据指标的完成情况，及时与科室主任、护士长或相关管理人员进行沟通，对指标作出一定的调整。同时，为了保证患者的医疗安全和医疗质量，由医务部负责临床路径的制定落实、医疗质量的监督检查。

　　针对费用指标超标科室，与科主任进行沟通，了解费用比例较高的原因，有针对性地寻求降低费用的方法。以我院骨科为例，材料费用所占比例较高，请科室和采购中心进行协商，在保证手术质量的前提下，引进价格相对较低的高值耗材。

　　工作开展中遇到的问题

　　缺乏统一的信息化平台。医院内部的信息系统和北京市的医保信息系统均有待进一步完善。前者的建设有利于医生在诊疗过程中严格遵守“三大目录库”的规定，避免超时、超量和超医保限制开药，避免违规操作，减少因此而发生的费用拒付，并可以及时提供各科室的费用指标控制情况，利于科室及时进行调整。我院信息系统在试点工作期间，暴露了很多不足，需要与His开发商共同努力，进一步完善。

　　当前，为方便患者就医，参保人员可以在A类医院、专科医院、中医医院和个人的定点医院就医，然而医院之间信息系统尚未联网，患者既往诊疗信息和开药情况难以共享，导致患者就医时口述的病情难以求证，有时为避免重复检查，可能出现诊断依据不足的现象，从而导致费用拒付。还有部分患者在多家医院频繁开药。因此，目前，急需建立一个统一的平台，可以监测患者就医情况，避免重复检查、开药等浪费基金现象，还有利于统一不同医院对医保政策的解读。此外，医疗保险经办机构，对总额预付指标完成情况的及时反馈，也有利于医院的管理。然而，现在医院和各级管理部门的统计口径尚不统一，结算日期、上传日期或支付日期等统计口径并存。

　　退费问题突出。退费问题一直是困扰医院的难题，尤其是我院急诊开始实行划卡结算后，使该问题变得更为突出。以工伤患者为例，一些患者在受伤后因不了解政策而按医保结算，待工伤鉴定后又持工伤证要求退费改工伤报销。医保库的价格和项目变动较为频繁，往往会造成医院财务结算不平衡，使患者或医院蒙受损失，易导致医患矛盾加剧。在未来，如果医疗保险经办机构能够通过后台操作实现退费补差，将极大地降低医院和患者的负担。

　　开药量问题难解。开药量的问题也是困扰医生和患者的一大难题，当前医保政策规定：“急诊开3天量，慢性病开7天量，行动不便开两周，10种慢性病不超过一个月量”。很多药品的包装与医保政策开药量的规定并不一致，而许多老年患者因疾病复杂，往往需要使用多种药品，想要开全，必须一月内多次来医院就诊，患者怨声载道，经常与医生和职能科室发生冲突。因此，期待药厂能够制造符合医保政策开药量规定的药品包装。

　　患者的医保知识不足。参保人在取得社保卡的同时会获得相应的宣传资料，但大多数患者对医保政策的了解还十分有限，或存在误解，出现医患之间认知的不统一，从而引起纠纷，如不了解医保报销范围、门诊就医是否持卡、单病种付费、开药量的规定等。在试点工作中，我院根据最新的医保政策，通过院内电视、宣传板和发放宣传手册等措施，向就诊患者大力宣传医保政策。然而，院端的宣传工作受众相对较窄，且具有一定的局限性和滞后性，因此，媒体和互联网对医保政策和案例的宣传、普及工作亟待加强。

　　考核指标需要具有一定的针对性。当前，医保政策适用于全市所有的定点医疗机构。然而，不同的医院，尤其是一些具有专业特色的综合医院，其重点科室往往占有较高的费用比例。以我院为例，骨科和烧伤科是我院的重点科室，治疗费用相对较高，拉高了全院的次均费用。在年度考核评比时，如果单纯地进行全市同级医院横向比较，可比性可能相对较差。医院如果单纯为了控制费用指标，而限制危重病人的收治和自身品牌科室的建设，不仅不利于危重、疑难患者获得有效、及时的治疗，而且推诿患者的现象也难以避免，也不利于新技术的开发与创新，使医院丧失竞争力和生存空间。 因此，对于试点结束后的考核工作，建议充分考虑各医院的特色，建立更为合理的考核方法，考虑医院收治特殊病例、病种的比例，对指标有一定的弹性调整。

　　（作者单位：北京积水潭医院）