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守真 2008-01-30 10:54
第一节 阳明病辨证纲要
(Outline of syndrome differentiation for yangming disease)

　

  三、阳明病脉证（Sphygmology and symptomatology of yangming disease）

  【原文】

    問曰：陽明病外證①云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）

    問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（183）

    問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此虚陽明病也。（184）

傷寒三日，陽明脉大。（186）

    【词语解释】

    ①外证：阳明病里热实证反映于外的症状,称为外证。

【原文析义】

此4条论阳明病的脉证。

182条论阳明病外证。阳明病多属里热实证，其反映于外的证候，叫作“外证”，即“有诸内，必形于诸外”之意。阳明病因里热亢盛，蒸腾于外，故见身热；热盛迫液外泄，故汗自出；因邪热炽盛，充斥内外，故不恶寒反恶热，此症为阳明病所独有。

186条论阳明病的主脉为大脉。因阳明为多气多血之经，外邪入于阳明，正盛而邪实，气血沸腾，血脉充盈，故脉应之而大。综而言之，脉大为阳盛内实之征，阳明无论热证、实证，皆以脉大为共同特征；分而言之，阳明热证之脉多为洪大滑数，阳明实证之脉多为沉实而大。以上为阳明热实证的主要脉证，见有以上脉证者，即可辨为阳明病之热实证。

    182条言阳明病发热的特点是“不恶寒反恶热”，这是言常，但在阳明病的发病过程中，也有初起见有恶寒者，183条即论述了后一种情况。阳明病初起之恶寒，是因阳明初感外邪，阳气内郁，阳明经气未能及时伸展之故。但阳明为多气多血之经，且阳明主燥，其阳气隆盛，因此邪入阳明，极易从阳化热化燥，而成里热实证。所以阳明受邪，恶寒历时短暂，程度亦轻，故得之一日，恶寒将自罢，而转为自汗出而恶热。

    “虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”，既是对阳明病始时恶寒特点的描述，也是阳明恶寒有别于太阳恶寒的鉴别要点。陈亦人说：“如属太阳恶寒，应兼见头项强痛等证，今恶寒而没有头项强痛，则非太阳证可知，且太阳证恶寒也不会即将自罢，根据即自汗而恶热的趋势，本条恶寒应是阳明经气被郁未伸所致，与太阳恶寒纯属于表邪不同，所以始虽恶寒，很快恶寒自罢，而自汗恶热了。”（陈亦人．《伤寒论译释》．上海科技出版社，1992）

  184条论述阳明病恶寒“一日自罢”的机理。阳明胃居中焦，就其生理而言，具有土德之性，既能长养万物，也是万物归宿。从病理而言，阳明以燥为本，诸经病邪，无论表里寒热，只要并入阳明，则必从热从燥而化，因燥成实，好象五行之土，既能生长万物，又是万物的归宿，故云“万物所归”。一但邪气从热从燥而化，进而成实，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死，又怎能传至它经？故言“无所复传”。阳明受邪之初，邪尚在经，阳气被伤，温煦失司，故始见恶寒，继则邪归于胃腑，从热化燥，燥热内盛，故恶寒必自罢，而见不恶寒反恶热，这就是阳明病的特征。

    【疑难点击】

    对于上述阳明外证，柯韵伯认为胃中虚冷也有此外证。他说：“四证是阳明外证之提纲，故胃中虚冷，亦得称阳明病者，因其外证如此也。”（《伤寒来苏集·阳明病篇》）对于阳明病初始恶寒的病理，有注家认为是表证未解。如成无已说：“邪客在阳明，当发热而不恶寒。今得之一日，犹不发热而恶寒者，即邪未全入府，尚带表邪；若表邪全入，则更无恶寒，必自汗出而恶热也。”（《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》）黄坤载亦赞同此说：“得阳明之一日，太阳表证未罢，则犹见恶寒，以胃热未盛故也。迟则胃热隆盛，孔窍蒸泄，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”（《伤寒悬解·阳明篇》）

    【复习思考】

    1．试述阳明病提纲“胃家实”的含义。

    2．如何正确理解“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”？
守真 2008-01-30 10:55 第二节 阳明病本证
(Major syndrome of yangming disease)

　

  一、阳明病热证（Heat-syndrome of yangming disease）

    【学习要求】

    掌握栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证。

1．栀子豉汤证（Syndrome suitable for Gardeniae and Sojae Praeparatum Decoction）

    【原文】

    陽明病，脉浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒①反讝語。若加温針，必怵惕②煩躁不得眠。若下之，則胃中空虚，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎③者，梔子豉湯主之。（221）

陽明病，下之，其外有熱，手足温，不結胸，心中懊憹，飢不能食④，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）

    【词语解释】

    ①心愦愦：愦（kuì，音溃），糊涂，昏乱。心愦愦，即形容心中烦乱不安之状。

    ②怵惕：怵（chù，音触），害怕，恐惧。怵惕，即恐惧不安之状。

    ③舌上苔：指舌上有黄白薄腻苔垢。

④饥不能食：言懊憹之甚，似饥非饥，心中嘈杂似饥，而又不能进食。

【原文析义】

此两条论阳明病栀子豉汤证的证治。

221条论阳明热证误治后的诸种变证及下后余热留扰胸膈的证治，可分为两段理解。自“阳明病”至“身重”为第一段，说明阳明病原有的证候。“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”，由于证情比较复杂，因而有些注家认为是三阳合病，但细加分析，虽然个别脉证与太阳、少阳病证相近似，而实际并不相同。如“脉浮而紧”，一般多见于太阳表证，但从“发热汗出，不恶寒反恶热”等阳明病独特证候分析，则知这是阳明热实证的主要标志。阳明邪热炽盛，热盛于外故脉浮，邪实于里故脉紧。又如“咽燥口苦”酷似少阳病，但咽燥与咽干的程度不同，咽干仅是化热之渐，咽燥则里热津伤的程度已经较重，再结合腹满、恶热等症来分析，则知“咽燥口苦”不是少阳，而是阳明里热，热蒸于上，煎灼津液，不能上潮。至于“腹满而喘”及“身重”，同样是由于阳明热盛所致，热壅气滞则腹满而喘，热伤元气则身体沉重。总之，此乃阳明气分邪热炽盛之证，治当用清法，宜选用白虎汤之类。

    自“若发汗”至“栀子豉汤主之”为第二段，说明误治后的变证及热扰胸膈的证治。由于 “脉浮而紧”，非太阳病而是阳明热盛，是以不可发汗。若误用辛温发汗，不但劫伤津液，而且辛温助热，反使火势上炎，热扰心神，故见烦乱不安，神昏谵语等症。脉紧非寒，是以不可施以温针之法，若误用温针，则火气内攻，心神被扰，阴不敛阳，心神不能内守，故惊惕不安，烦躁不得眠。虽有腹满，尚未出现潮热、手足濈然汗出等症，可知非阳明腑实之证，是以不可用下法。若误用下法，必然损伤胃气而致胃中空虚，邪气乘虚而入，无形之热归并于胸膈之间，热扰胸膈，故出现心中懊憹，心烦郁闷而无可奈何之状。所谓“舌上苔”，是指舌苔薄黄，或黄白相兼，为热扰胸膈，邪热不盛的表现。由于证属热扰胸膈，郁而不宣，因而当以栀子豉汤清宣胸膈之郁热。

    228条则是对阳明热郁胸膈栀子豉汤证证治的补充，进一步阐明阳明病早用攻下，以致热郁胸膈的证治。“其外有热”，指体表仍有发热；“手足温”，表明热势尚不太盛；“不结胸”，一则说明没有心下痞硬疼痛之证，二则排除了误下可能导致的结胸证。因“心中懊憹”既是热扰胸膈栀子豉汤证的主证，但也可见于结胸证（参见134条），是以“不结胸”在这里颇有鉴别诊断的意义。热扰胸膈，故嘈杂易饥；胃气呆滞，故不能食；郁热上蒸，故“但头汗出”。“饥不能食，但头汗出”，又补充了221及太阳篇诸条所述栀子豉汤证的不足。

    综上所述，栀子豉汤证主要脉证为心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌苔薄黄；病机为热扰胸膈；治法为清宣郁热；方用栀子豉汤。

学习阳明病篇栀子豉汤证，须与太阳病篇变证中栀子豉汤证诸条互参。两者虽来路不同，表现不一，但热郁胸膈的病机相同，故异病同治，也是《伤寒论》辨证论治思想的具体体现。

    【辨证提要】

    辨证要点：虚烦不得眠，心中懊憹，饥不能食，但头汗出，舌上苔（舌苔薄黄）。

    病机：热扰胸膈。

治法：清宣郁热。方用栀子豉汤。

    【疑难点击】

    《医宗金鉴》认为221条之原有证为三阳合病：“此条承前条（按：指189条）互发其义，以明其治也。前条表证居多，戒不可误下；此条表里混淆，脉证错杂，不但不可以误下，亦不可误汗也。”（《订正仲景全书·伤寒论注·辨阳明病脉证并治》）

  魏念庭认为228条“其外有热”为表未解，用栀子豉汤是从太阳论治：“表邪未全入里，乃即以胃实而遂下之，则其外仍有热，究不能随下药而荡涤也。……但病仍带表，既不可再下，且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治也。”（《伤寒论本义·阳明病篇》）

    舒驰远认为228条之“头汗出”为阳虚，指出是证不可用栀子豉汤：“此证下伤脾胃，故心中懊憹，饥不能食；头汗出者，阳虚也。法当理脾开胃，兼以扶阳，栀子豉汤不可用也。”（《新增伤寒集注·阳明篇》）
守真 2008-01-30 10:55 2．  白虎汤证（Syndrome suitable for White Tiger Decoction）

    【原文】

    傷寒脉浮滑，此以表有熱，裏有寒①，白虎湯主之。（176）

    白虎湯方

    知母六兩  石膏一斤（碎）  甘草二兩（炙）  粳米六合

    上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。

    三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁③面垢④，讝語遺尿。發汗則讝語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）

  【词语解释】

    ①表有热，里有寒：宋·林亿等在原文下有按语云：“前篇云, 热结在里, 表里俱热者, 白虎汤主之。 又云，表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里之字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。 又少阴一证云，里寒外热，通脉四逆汤主之，以此表里自差明矣。”据此理校，表有热，里有寒句，当作表里俱热解为是。

②口不仁：口中感觉失常，食不知味，语言不利。

③面垢：面部如蒙油垢，此因阳明热浊之气上熏所致。

【原文析义】

此两条论阳明白虎汤证的证治。

176条举脉略症，论阳明病邪热炽盛，表里俱热的证治。伤寒泛指外感病，脉浮滑者，浮主热盛于外，滑主热炽于里。故其证当为胃热弥漫，邪热充斥内外，表里俱热，其见症当有身热、汗自出、不恶寒反恶热、心烦、舌干、口渴等。“表有热，里有寒”句，是《伤寒论》悬而未决的问题之一，诸注家仁智互见，观点不一。然以方药而测病证，是研究《伤寒论》的基本方法之一，白虎汤为辛寒重剂，故当用于胃热弥漫之证，若非邪热充斥，表里俱热，恐不得妄投。因证属邪热炽盛，充斥表里，治宜辛寒清热，方用白虎汤。

219条论三阳合病，邪热偏重于阳明的证治及治禁。三阳合病，言太阳、阳明、少阳三经同时发病。然从症状表现看，实以阳明热盛为主。阳明热盛气壅，故见腹满。邪热弥漫，元气受损，故见身重，难以转侧。阳明经脉绕口、过面部，阳明之热循经上熏，则见口中感觉失常，食不知味，语言不利，面色不泽，如蒙尘垢。胃热上扰心神，则见谵语。热盛神昏，膀胱失约，故见遗尿。此证虽以阳明热盛为主，但既言三阳合病，必有太阳病、少阳病之脉证可见，然因其微而以“三阳合病”赅之，即柯韵伯所谓：“本阳明病，而略兼太少也。” “若自汗出者”是运用白虎汤的辨证关键，从185、188分析，“若自汗出”，正说明太、少之邪已转属阳明。因而此证初始是“三阳合病”，而至“若自汗出”时，已经为阳明一经之病。因此证已归并阳明，属阳明无形之热充斥，治宜白虎汤辛寒清热。“若自汗出者，白虎汤主之”，意承“谵语，遗尿”句下，言此证之治法用方，属倒装文法。此证以白虎汤为正治之方，若误用辛温发汗，必更伤津液，而使胃家燥热益甚，谵语加重。《金匮玉函经》“发汗则谵语”下有一“甚”字，甚是。若误用苦寒泻下，因其里未成实，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见额上汗出如油珠，手足厥冷之症。三阳合病，禁用汗下二法，其理自明。

    白虎汤由石膏、知母、炙甘草、粳米四药组成，方中石膏辛甘大寒，擅能清热；知母苦寒而润，长于泄火滋燥；石膏、知母相伍，以清阳明独胜之热而保胃津。炙甘草、粳米，益气和中，一则气足则津生，再则可免寒凉伤胃之弊。四药相合，共成辛寒清热之重剂。

  【辨证提要】

    辨证要点：此为白虎汤证之重者，以发热，汗出，口渴，甚或腹满，身重，口不仁，面垢，谵语，遗尿，脉浮滑，但无阳明里实为辨证要点。

    病机：无形邪热炽盛，充斥表里。

    治法：辛寒清热。方用白虎汤。

    【疑难点击】

    对于219条三阳合病，有的注家从“腹满属阳明，身重属太阳，难以转侧属少阳”解释。如陈修园说：“腹满，阳明经热合于前也；身重，太阳经热合于后也；难以转侧，少阳经热合于侧也。”（《伤寒论浅注·太阳篇》）亦有注家从面垢属少阳，遗尿属太阳解释。如程郊倩说：“腹满身重者，阳盛于经，里气莫支也；口不仁，谵语者，热淫于胃，气浊识昏也，此是阳明主证。而少阳之合，则见面垢证，风木动而尘栖也。太阳之合，则见遗尿证，膀胱热而不守也”（《伤寒论后条辨·阳明篇》）

    【医案选释】

    案1：外感温热证

    汪××，男，54岁。患感冒发热，于1971年6月12日入××医院，在治疗中身热逐步上升，到14日达38℃以上。曾屡进西药退热剂，旋退旋起，8天后仍持续发烧达38.8℃，6月22日由中医治疗。诊察证候，口渴、汗出，咽微痛，脉象浮大，舌苔薄黄。认为温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治。处方：生石膏60克，知母12克，粳米12克，炙甘草9克，鲜茅根30克（后下），鲜芦根30克，连翘12克，水煎，米熟汤成，温服。下午及夜间连进两剂，热势下降到38℃。23日又按原方续进2剂，热即下降到37.4℃。24日，原方石膏量减至45克，进一剂。25日又进一剂，体温已正常，口不渴，舌苔退，唯汗出不止。以王孟英驾轻汤加减予之。随后进补气健脾剂，兼饮食调理，月余而愈。［中国中医研究院．岳美中医案集．人民卫生出版社，1978］

    案2：热厥

谭×泉之女，发热，医数日未愈，忽于黎明邀诊。至则其发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：“此热厥也，太阳表邪，随热气入里，至阴阳气不相顺接而厥耳”。泉闻而寻思，盖前医连用犀角，恐其寒化脱阳，习闻余惯用温药起死回生，以为我偏于温补，因而问曰：“连服犀角，何以其厥非从寒化乎”？予曰：“少许犀角，安能敌方中之羌活、独活、陈皮、半夏乎？此证原系少阳，小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也”。遂与大剂白虎汤而愈。［王品山．万氏对“白虎加人参汤”之运用．广东医学·祖国医学版，1963，（1）：36］

辨治思路：案1据口渴、高热（发烧达38.8℃）、汗出、脉象浮大，舌苔薄黄而诊之为“温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治”，辨证思路十分清晰，加减意图也甚明确，因见咽痛，故加连翘，热邪易于伤津，故加茅根、芦根以清热生津。而方中石膏之用量亦随发热的情况而变化，初时用60克，当体温降至37.4℃时，则减至45克，以防过剂伤正。体温已正常，口不渴，舌苔退，唯汗出不止时，以王孟英驾轻汤（鲜竹叶、生扁豆、香豉、石斛、枇杷叶、橘红、陈木瓜、焦栀、）加减予之，随后进补气健脾剂，兼饮食调理月余而愈，符合《伤寒论》病后调理之法，整个案例足可为后学者效法。案2“至则其发热大渴，手足厥逆，脉浮滑，遂断曰：此热厥也，太阳表邪，随热气入里，至阴阳气不相顺接而厥耳”既符合《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的以脉证为凭的辨证思想，又与《伤寒论》“脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”吻合。是证除脉浮滑外，尚有发热大渴证之，辨证似不应有错，然前医何以“数日未愈”，实令人费解，但从“少许犀角，安能敌方中之羌活、独活、陈皮、半夏乎？此证原系少阳，小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也”，可知此乃少阳误治而转属，由此推论，“知犯何逆”的一个重要内容是询问治疗的经过。

    【现代研究】

由于白虎汤为辛寒清热之代表方剂，故现代主要应用于下列疾病的治疗：①急性传染性和感染性疾病，如乙型脑炎、流行性出血热、大叶性肺炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、肠伤寒、急性菌痢、疟疾、麻疹、败血症等；②代谢性疾病，如糖尿病，表现为多饮、多食、多尿者；③五官科疾病，如急性口腔炎、牙龈炎、结膜炎、巩膜炎、角膜炎、虹膜炎、交感性眼炎、视神经乳头炎等，证属胃热上攻者；④关节疾病，合桂枝汤治疗活动性风湿性关节炎；⑤过敏性疾病，如皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等；⑥其它疾病：如脑血管意外、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。

据文献报导，白虎汤对伤寒、副伤寒菌苗、大肠杆菌内毒素致热后的实验动物具有较强的退热作用，其退热作用与石膏中的钙质、微量物质及知母中的芒果甙有关；能增强腹腔巨噬细胞的吞噬功能，提高血清溶菌酶的含量，促进淋巴细胞转化，显著提高再次免疫抗体滴度，降低流行性乙型脑炎病毒感染小鼠的死亡率。
守真 2008-01-30 10:56 3．白虎加人参汤证（Syndrome suitable for White Tiger Decoction adding Ginseng）

    【原文】

    傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（168）

    白虎加人參湯方

知母六兩　　石膏一斤（碎）　甘草二兩（炙）　粳米六合　人參二兩

    上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。此方立夏後、立秋前乃可服。立秋後不可服。正月二月三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虚家亦不可與，得之則腹痛利者，但可温之，當愈①。

    傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）

傷寒脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）

    【词语解释】

    ①此方立夏后……但可温之，当愈：《伤寒论》中其他有关白虎加人参汤条文的附方及《金匮要略》中白虎加人参汤后均无此62字，疑是后人所加。

【原文析义】

此4条论述白虎加人参汤证的证治。

168条属伤寒误治，迁延不解，表邪入里化热，阳明胃热炽盛，故曰“热结在里”。里热外蒸，邪热弥漫周身，充斥内外，因而就形成了“表里俱热”的阳明证。热结在里，蒸腾于外则身热，里热逼迫津液外泄则汗出。此两症条文中虽未明言，但可从“表里俱热”推知。热盛津伤，胃中干燥，故口大渴；欲饮水数升，是言渴饮之甚；舌上干燥而烦，是言津伤之甚。其中“烦”字指心烦，既是热扰心神之象，也是津伤渴甚所致。热盛汗出多，津气两伤，且汗出腠理开泄，不胜风袭，故见时时恶风。本证属阳明胃热弥漫，津气两伤，故治以白虎加人参汤清热益气生津。

169条与168条互为补充。文中言伤寒无大热，是指外感病里热太盛，迫津外泄，汗出极多，使外表之热得以疏散，扪之肌肤反觉热势不高。但从口燥渴、心烦可知其里热殊甚。背微恶寒与上条时时恶风病机相同，亦为阳明里热太盛，汗出肌疏，津气两伤，不胜风袭所致。此既非太阳表寒，也非少阴里虚。因与168条病机相同，故也用白虎加人参汤。

170条论白虎汤的禁忌证及阳明热盛津伤的辨证要点。伤寒脉浮，发热无汗，为太阳伤寒，当用辛温发表之法。其表不解，即使兼有内热，也当在发汗解表的前提下兼以清里，而不可单用白虎汤。若误用之，在外则冰伏寒邪，在内则直折中阳，极易造成变证，故前人有“无汗不得用白虎”的戒语。只有当外无表寒，而里热已盛，且又伴津气两伤的渴欲饮水诸证时，才宜用白虎加人参汤，清里热，益气津。

    222条是承221条论阳明热证误下后胃热津气两伤的证治。本条承第221条，论阳明热证误下后，不仅邪热未除，而且又耗伤气津，出现了渴欲饮水，口干舌燥的见证，故治以清胃热，益气津，用白虎加人参汤。

    白虎加人参汤的适应证，在《伤寒论》中有5条，条条言及口渴，如大烦渴不解，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口燥渴，渴欲饮水、口干燥等等，可见津气所伤之重。

    白虎加人参汤是由白虎汤加人参而成。方中以白虎汤辛寒清热，加人参以益气生津。    【辨证提要】

    辨证要点：白虎加人参汤证由阳明病热证兼气津两伤症状组成。辨证要点是发热，汗出，口渴甚，伴见时时恶风或背微恶寒。

    病机：邪热炽盛，津气损伤严重。

    治法：清邪热，益气津。方用白虎加人参汤。

    汤证辨析：白虎汤证与白虎加人参汤证皆为热盛津伤，两证鉴别要点在于津气损伤程度的轻重。

    【疑难点击】

对于“背微恶寒”、“时时恶风”的病机，后世注家的认识颇不一致。柯韵伯认为证属表邪未解：“背微恶寒，见恶寒将罢，此虽有表里证，而表邪已轻，里热已甚，急与白虎加人参汤，里和而表自解矣。”“……表虽不解，热已入于里矣。太阳主表，阳明主里，表里俱热，是两阳并病也，恶风为太阳表证未罢，然时时恶风，则有时不恶，表将解矣，与背微恶寒同。”（《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明篇》）钱天来认为是内真寒外假热：“时时恶风者，言时常恶风也，若邪气在表，只称恶风而不曰时时矣。谓之时者，即上篇第七条（指54条）所谓时发热之时也。热即在里，而犹时时恶风，即所谓热则生风，及内热生外寒之义，故不必解表，而以白虎汤急解胃热，更加人参，所以收其津液，而补其汗下之虚也。”（《伤寒溯源集·太阳下篇》）周禹载持肌表阳虚之说：“时恶风，阳外虚也。”（《伤寒论三注》）

    【医案选释】

    案1：老年外感发热

李××，男，62岁，工人。4月6日就诊。素日体弱，4月1日外感头痛发热，无汗，翌日周身壮热，不恶寒，口渴引饮，医治数日不效，乃来诊视。脉来洪数，一息六至而无滑象，沉取不实。壮热口渴，思饮冰水，舌苔黄褐色，口干燥少津液，大便二日一行，小便赤涩，坐起时稍一费力，即觉气不足用。此证虽属外感，因有伏热，病即发热而渴，但不恶寒，翌日即壮热引饮，延至数日，口干无津，舌苔黄褐。邪热炽盛，己传阳明，乃温病之重症。惟脉虽洪数而无滑象，是其素虚体弱所致，虚中有实，故于邪热炽盛之时，而现有不足之象。宜大清邪热，兼扶正气。白虎加人参汤加减治之。处方：党参15克，生石膏末45克，元参30克，甘草6克，知母9克，枸杞子12克，加水五盅，煎剩二盅，分三次温服。连服二剂后，壮热己退，气己较充，唯脉仍有洪象，舌苔仅退一半，气虽较充，尚未恢复原状。因照原方党参改用12克，生石膏15克，甘草6克，知母6克，枸杞子9克。又服二剂而愈。［王品山．万氏对“白虎加人参汤”之运用．广东医学．祖国医学版，1963,1：35］

    案2：糖尿病

李××，男，52岁。患糖尿病，口渴多饮，饮后复渴，似有水不解渴之感。尿糖阳性，血糖超出正常范围。其人渴而能饮，但食物并不为多，大便亦不秘结。问其小便则黄赤而利，然同饮入之水量比则少。脉来软大，舌红无苔。辨证：为肺胃热盛而气阴两伤之证。此病当属“上消”。治以清上中之热而滋气阴之虚为宜。处方：生石膏40克，知母10克，甘草6克，粳米一大撮，人参10克，花粉10克。此方共服五剂，则口渴大减，体力与精神均有好转。化验血糖与尿糖，程度减轻。转方用沙参12克，麦冬30克，花粉10克，太子参15克，甘草6克，知母6克。此方服十余剂，病情明显好转，后以丸药巩固疗效。［刘渡舟．《伤寒论十四讲》．天津科技出版社，1981］

辨治思路：案1从病史来看始时虽为外感发热头痛、无汗之太阳表证，但诊时即见壮热口渴，思饮冰水，舌苔黄褐色，口干燥少津液，大便二日一行，小便赤涩，坐起时稍一费力，即觉气不足用，脉来洪数，一息六至而无滑象，沉取不实，宗仲景以脉证为凭而不拘于日数的辨证思想，所以作出“邪热炽盛，己传阳明，乃温病之重症”的判断，并提出“宜大清邪热，兼扶正气。白虎加人参汤加减治之”治法与方药，其辨证论治的思路十分清晰。至于方中加入元参，旨在清热滋阴通便，有增液汤之功；所用杞子，旨在补虚，是因其素虚体弱之故。案2为糖尿病，属于中医内科学中“消渴”之证，既有中医“消渴”之症，亦有西医化验为据，可谓辨病与辨证之结合。据饮多而食不多而辨为“上消”，证属“肺胃热盛而气阴两伤”，故用白虎加人参汤“清上中之热而滋气阴之虚”。是证虽无壮热、汗出之阳明热盛之征，但口渴、舌红、尿赤，病机仍属热盛津伤，故施以白虎加人参汤，属变通运用之例。

    【现代研究】

    本方现代常用于治疗各种病原微生物（如细菌、病毒、原虫）感染引起的发热；物理因子引起的发热，如暑热；内分泌紊乱和结缔组织疾病，如糖尿病、尿崩症、风湿热、红斑狼疮等。

现代药理研究证实，白虎加人参汤具有解热、抗炎、镇静、降血糖等作用。其降糖研究发现是方中知母是降血糖的主药；甘草、粳米能辅其发挥作用，与人参相合，有拮抗作用；而石膏的加入又使之互相协调。对四氧嘧啶性糖尿病和抗胰岛素血清性糖尿病动物模型的酮体有抑制作用，其效力强弱按人参、粳米、甘草、石膏、知母依次排列，但降血糖的作用以知母为首。
守真 2008-01-30 10:56 4．猪苓汤证（Syndrome suitable for Polyporus Umbellatus Decoction）

    【原文】

    若脉浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，猪苓湯主之。（223）

    猪苓湯方

    猪苓（去皮）　　茯苓　　澤瀉　　阿膠　　滑石（碎）各一兩

    上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內阿膠烊消，温服七合，日三服。

陽明病，汗出多而渴者，不可與猪苓湯，以汗多胃中燥，猪苓湯復利其小便故也。（224）

【原文析义】

此二条是承接221条、222条而来。阳明热证误下，可能产生不同的转归和变化，如热扰胸膈的栀子豉汤证、热盛而气津两伤的白虎加人参汤证，以及本条热盛阴伤兼水气的猪苓汤证等，此皆仲景设法御变，意在示人“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的辨证论治的思想和方法。

221条论阳明热证误下后，邪热未除，且津液受伤，水气不利的证治。阳明病热盛于外则脉浮发热；津伤则渴欲饮水；水饮内停则小便不利。是时其热虽未除，但热已不盛，非白虎汤邪热炽盛，充斥表里可比，故其热势不太甚，津伤也不太甚，只是渴欲饮水，而无白虎加人参汤证之大渴、烦渴或舌上干燥而烦，欲饮水数升之证。本证的病机是津伤有热，水气不利，其治疗以清热滋阴利水为法，方用猪苓汤。

    若将第221、222、223条联系起来看，仲景连用五个若字论述了阳明热证误治所造成的不同变证。其中误下后热郁胸膈者，治以栀子豉汤清宣郁热；误下后胃热津气两伤者，治以白虎加人参汤清热益气生津；误下后津伤有热，水气不利者，治用猪苓汤滋阴清热利水。这就是柯韵伯所说的“阳明起手三法”，对后世在清法的应用和发展方面颇有启迪。

222条论猪苓汤的禁例。阳明病汗出多而渴，为阳明胃热弥漫、迫津外泄、津气耗伤所致，治当用白虎加人参汤。此证因汗多胃燥化源不足，也可能出现小便少。若见小便少而误用猪苓汤利小便，该方虽能滋阴清热，但毕竟是利水走津之剂，只适用于津伤有热、水气不利证，而对燥热多汗伤津却并无水停之证，若用猪苓汤复利其小便，必竭欲亡之津，故告诫医者不可与之。本条既说明了猪苓汤的使用禁忌，也提出了白虎加人参汤证和猪苓汤证的鉴别，正如周禹载《伤寒论三注》所说：“渴而小便不利，本当用猪苓汤，然汗多在所禁也。此与伤寒入腑不令溲数同意。盖邪入阳明，已劫其津，汗出复多，更耗其液，津液曾几，尚可下夺耶？倘以白虎加人参去其热，则不利小便而津回自利矣。”

猪苓汤由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成，猪苓、茯苓、泽泻甘淡渗泄以利水；滑石甘寒，既能清热，又能利水，一物而兼二任；阿胶血肉有情之品，咸寒润下，育阴清热，对阴伤而有热者尤宜。

    【辨证提要】

    辨证要点：猪苓汤证由里热阴伤与水气不利两组症状组成，结合《少阴篇》第319条，其辨证要点为，发热，口渴，小便不利，脉浮，或见下利，咳而呕，心烦不得眠。

    病机：阴伤有热，水气不利。

    治法：清热滋阴利水。方用猪苓汤。

    汤证辨析：猪苓汤证与白虎加人参汤证均属阳明热证，二证均有发热，渴欲饮水，但一是大渴大汗，小便通利，纯属热盛津伤，所以用白虎加人参汤清热生津；一是小便不利，而无大汗出，不但热邪伤阴，而且兼有水气，所以用猪苓汤滋阴清热利水。

猪苓汤证的“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利”与71条中五苓散主之的“脉浮，小便不利，微热消渴”在文字表述上十分相似，且猪苓汤证与五苓散证均为水气不利之证，必须善于鉴别。两证病位均在下焦，由于膀胱气化失职，均见小便不利，治用猪、茯、泽以利水，虽脉浮发热、口渴证同，但其缘由有异。猪苓汤由于阳明余热尚存，津伤而水气不利，故见心烦不得眠，舌红少苔等阴虚内热证，其治在利水基础上加阿胶、滑石育阴清热；五苓散证由于太阳表邪不解，循经入里，邪与水结，气不化津所致，故见恶寒发热舌苔白等表寒证，其治在利水基础上加桂枝、白术，通阳化气，兼以解表。

【疑难点击】

    对猪苓汤证的病机，成无己认为此证虽属邪热客于下焦，但三焦俱受热侵，只不过以下焦为主。他说：“此下后客热客于下焦者也。邪气自表入里，客于下焦，三焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下焦，津液不能下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。”（《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》）张志聪认为脉浮发热是心肺之阳外浮，小便不利是脾胃之水津不化，他说：“夫脉浮发热，乃心肺之阳热外浮；小便不利，乃脾胃之水津不化。”（《伤寒论集注·辨阳明病脉证并治》）

【医案选释】

案１：肾盂肾炎（淋证）

高××，女性，干部，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热，头痛，腰酸，腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混，有脓球，上皮细胞，红、白细胞等；尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦，法宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。因本方为治下焦蓄热之专剂，淡能渗湿，寒能清热。茯苓甘淡，渗脾肾之湿；猪苓甘淡，泽泻咸寒，泻肾与膀胱之湿；滑石甘淡而寒，体重降火，气轻解肌，彻除上下表里之湿热；阿胶甘平滑润，既能通利水道，使热邪从小便下降，又能止血。即书原方予服。猪苓12克，茯苓12克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克（烊化兑服）。水煎服6剂后，诸症即消失。另嘱患者多进水分使尿量每日保持在1500毫升以上。此病多属正气已伤，邪仍实的虚实兼证类型，故嘱其不发作时，服肾气丸药物，以扶正而巩固疗效。［中医研究院．《岳美中医案集》．人民卫生出版社．1978］

    案2：输尿管结石

    施××，男性，53岁，印尼华侨。1962年4月16日初诊，患者述：两个月前，开始右侧腰痛，尿血，经××医院Х线摄片检查发现右侧输尿管相当于第三腰椎之下缘处，有约0.8厘米之结石阴影。同年3月，又进行泌尿系统静脉造影，结石下移至骨盆腔，估计距离输尿管口约5厘米，因来求诊。疏以猪苓汤治之。处方：猪苓9克，茯苓9克，泽泻12克，滑石18克，阿胶9克，水煎服。5月2日二诊：前方服14剂，小便血止，尿转短赤，仍腰痛。一周前，腹部平片检查，结石位置未动，因改服下方：金钱草60克，滑石15克，石苇12克，冬葵子9克，海金砂12克，车前子12克，泽泻12克，茯苓9克，水煎服。上方服近20剂，结石排出，诸症消失而全愈。［中医研究院．《岳美中医案集》．人民卫生出版社．1978］

辨治思路：案1肾盂肾炎，岳氏据临床表现辨为湿热侵及下焦，法予清利下焦湿热。因其病久反复发作，经久不愈，断为湿热伤阴，用猪苓汤治之。因方证相符，故获效。案2为输尿管结石，叙证中未见湿热阴伤之证，但据岳氏所言：“砂、石淋病，为‘尿中之砂’《医宗必读》谓：‘如汤瓶久在火中，底结白碱也。’此虽取类比象之说，但从临床观察，认为其内有湿热留滞，固不可移，所以多数患者有小便短赤，尿道炽热症状。若湿热灼伤络脉，则尿血；蒸于肾之外府，则腰痛。因而可用清热利湿法治砂、石淋病，亦即现代医学中之泌尿系统结石。”用猪苓汤重在止血尿而非排石，是以岳氏在按语中说：“对于泌尿系统结石属于下焦湿热者，常用石苇散、八正散、猪苓汤等方剂……若湿热踞于下焦，灼伤阴络尿血者，苦寒清利之品非所宜，必更损阴液。此时应以猪苓汤治之。二苓甘平，泽泻、滑石甘寒，清利湿热而不伤阴，阿胶养血止血，而不碍清利。”此属猪苓汤运用之活法。

    【现代研究】

本方有滋阴清热利水之功，为主治下焦蓄热之利尿专剂，适用于阴虚水热互结所致小便不利，排尿涩痛，尿血、淋病、下利、咳呕、心烦失眠等。现今临床上常用治慢性肾炎，泌尿道感染、肾结核、肾盂积水、肾结石、乳糜尿、血尿，以小便不利、微热或低热、舌红少苔或少津、脉细数为辨证要点。

现代药理研究证明，猪苓汤有良好的利尿作用，对血浆和各脏器电解质以及水液分布均无明显影响。在水滞状态时服用效果更好,若大剂量应用则排尿量减少。突发性浮肿患者服用猪苓汤颗粒剂，观察到其利尿作用与调节肾素－血管紧张素－醛固酮系统有关；尿结石患者的应用中则提示本方在利尿的同时具有保钾作用，又可改善代谢性酸中毒。动物实验还证明，猪苓汤对实验性肾功能不全有治疗作用。实验结果还发现本方可显著抑制尿路结石的形成，使肾组织草酸的含量明显降低。

    【复习思考】

    1．阳明病热证有哪些证型？如何辨证论治？

    2．试分析白虎汤证的“四大症”之病机。

3．白虎汤证与白虎加人参汤证有何异同？

4．猪苓汤证与五苓散证的鉴别要点是什么？
守真 2008-01-30 10:57 第二节 阳明病本证
(Major syndrome of yangming disease)

　

  二、阳明病实证（Excess-syndrome of yangming disease）

【学习要求】

掌握调胃承气汤证、小承气汤证、大承气汤证。

（一）承气汤证（Syndrome suitable for Purgative Decoction）

1．调胃承气汤证（Syndrome suitable for Purgative and regulating stomach Decoction）

【原文】

陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）

調胃承氣湯方

甘草二兩（炙）    芒消半升    大黃四兩（清酒洗）

上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒消，更上微火一二沸，温頓服之，以調胃氣。

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱①者，屬胃②也，調胃承氣湯主之。（248）

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）

【词语解释】

①蒸蒸发热：形容发热从内达外，如蒸笼中热气蒸腾之状。

②属胃：指转属阳明病。

【原文析义】

此三条论述调胃承气汤证的证治。

调胃承气汤证之来路有三：一为太阳病发汗不当，转属阳明结实；二为伤寒吐后，上焦实邪虽去，但中、下焦化燥成实；三为外邪直犯阳明，燥热结实。207条属第三种情况，其病机为阳明燥热结实，腑气不通，痞满不甚，燥热初结，或腑实证下后邪热结实不甚，病位偏高，程度不重者。因腑气不降，热浊之气上扰心神，故心烦。此外，本证尚可有大便硬结，蒸蒸发热，腹胀满等症状。投调胃承气汤既可泻下阳明燥热结实又不伤胃气，取下而去实，缓而不伤之效。另调胃承气汤证之心烦为实烦，乃胃肠有形之燥结，故以通下为法；若汗吐下后虚烦，系无形邪热留扰胸膈，当以清宣为治，二者不可混淆。

248条由太阳病发汗不解，转属阳明结实。249条属伤寒吐后，上焦实邪已去，而中、下焦之邪化燥成实。二者均可形成燥实内结，痞满不甚，病位偏高，程度不重的阳明里实证。蒸蒸发热，指犹如蒸笼中热气从内向外蒸腾一样，热而潮润，是里热外蒸使然。腹胀满为燥实内结，腑气不通所致。另本证还应有不大便之主症，轻则心烦，重则谵语之兼症。

调胃承气汤证由阳明腑实，燥热初结，气滞不甚所致，证属里热实证，治宜泻热和胃，润燥软坚。

调胃承气汤由甘草、芒硝、大黄组成。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。硝黄合用，清胃热，和胃燥，泻热通便，正合《内经》“热淫于内，治以咸寒，佐以辛苦”的原则。妙在甘草一味，甘缓和中，既可缓硝黄峻下之力，使之作用于胃，又可护胃和中，使燥热邪气去而不损中州正气。王子接《绛雪园古方选注》说：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故调胃，非恶硝黄伤胃而用甘草也。泄尽胃中无形热结，而阴气亦得上承，故亦曰承气。其义亦用制胜，甘草制芒硝，甘胜咸也；芒硝制大黄，咸胜苦也；去枳实、厚朴者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。”强调甘草能使硝黄留中，实为中的之言。煎服法为大黄、甘草先煎，芒硝后下，微火煮一二沸。具体服法有两种：一为“少少温服之”，用于阳复太过致胃热谵语者，取其泻热之功，见于太阳病篇29条；一为“温顿服之”，取其攻下之力，用于阳明病实证，见于阳明病篇207条。

【辨证提要】

辨证要点：大便不通，蒸蒸发热，心烦，腹胀满。

病机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。

治法：泻热和胃，润燥软坚。方用调胃承气汤。

【疑难点击】

207条“不吐不下”，多数注家理解为治法，认为是未经吐下之治。尤在泾认为不吐不下是指病情，病在阳明，既不上涌，又不下泄，而心烦者，邪气在中土郁而成热也。关于“心烦”，多数学者认为其机理是阳明内实，胃中热浊上扰心神，唯张锡驹认为是阳明之燥火，与少阴之君火相合所致。

【医案选释】

案1：非典型热结旁流

男，68岁，1998年3月15日就诊。主诉：腹泻纯稀水便伴腹痛5日。患者10日前发热38～39℃，伴恶寒、身痛、咳嗽等症，某医院按感冒治疗（具体用药不详），延5日，虽发热、身痛、咳嗽消失，但出现腹泻，泻下稀水，伴有腹痛，遂按肠炎治疗，未效而来我处就诊。时下症：腹泻，纯稀水便，日行3～4次，腹痛隐隐，不思饮食，舌黯淡，苔薄黄，脉沉。查：左脐周轻度压痛，无腹肌紧张及反跳痛。考虑或系先前治疗过用寒凉，斫伤脾胃，遂诊为：脾虚泄泻。遣方参苓白术散加减：党参15g，白术10g，薏苡仁20g，白扁豆15g，茯苓15g山药10g，陈皮10g，黄芪15g，泽泻10g，厚朴10g，葛根10g，甘草3g。3剂后，症状并未改观。余思应是辨证失误，再细询病史，揣摩再三，虑或有实邪作祟，姑且投石问路，予调胃承气汤：大黄10g，芒硝20g，甘草3g。1剂，嘱患者务必复诊。次日，病人满面春风，言服药后肠中雷鸣，旋即泻下粪块数枚，状如羊屎，恶臭无比，诸症遂消，病瘥。余始恍然大悟，此热结旁流之证也。［苏奎国等. 非典型热结旁流案. 山东中医杂志，2000；（9）：566］

案2： 闭经

患者狄某，36岁，已婚，工人。初诊日，1986年5月7日。月经16岁初潮，周期正常，1982年因劳累过度加之冒雨涉水，经水由后期量少渐至经闭，随经量减少，体重逐渐增加，由104斤增至146斤，曾以活血调经，补脾益肾之法为旨未见奏效。诊时，月经已2年未转，症见体胖面红，头痛目赤，心烦易怒，神疲乏力，腹胀便秘，脉滑数，舌质红，苔黄，有齿痕，治以调胃承气汤。大黄10克，芒硝12克，甘草10克。服1剂后，腹部微绞痛，稀便。2剂后腹巨痛，泻下如注，恐有不测，家人急召余观之。脉证参之，未见异常，嘱家人与其红糖水频服之，是夜转经，经中伴块状物。5月10日二诊，诸证已减，经转量少，少腹微痛，投血府逐瘀汤加味3剂服之。5月18日三诊，诸证消失，腰痠，肢体乏力，以六味地黄丸、健脾丸交替服用一周。4个月后周期准，经量正常，体重减轻，随访半年，未见异常。［姜国峰等. 闭经从泻下论治. 上海中医药杂志，1991；（3）：23］

辨治思路：案1为调胃承气汤的正治法。调胃承气汤证由燥热结实所致。患者初病为邪袭肌表，然未能及时外解，反内陷胃肠。积滞与内传邪热搏结，终成燥屎，内阻胃肠，粪水自旁而下，形成热结旁流证。典型症状应为：日晡潮热，时有谵语，腹满胀痛拒按，下利纯稀水，苔黄燥，脉沉有力等。而本病例既无发热谵语，又仅见腹痛不著，压痛轻微。是以医者首诊误认脾虚见症，投参苓白术散以健脾止泻，无效后试投调胃承气汤，燥屎得下方安。典型热结旁流证应以大承气汤治疗，而本病患者属非典型者，燥屎初结，程度不重，故投调胃承气汤能迅速取效。案2为调胃承气汤变治法。闭经属妇科疾病，而此案亦无伤寒阳明发热之症，从病史分析系由劳累湿阻，气滞血瘀，冲任失调，日渐而成。现有腹胀便秘，心烦易怒，显有燥热实结，内阻胃肠，其病机与调胃承气汤证一致。腑实不除，气血难以畅行，故攻下热实内结，为治法之首要。两案病机相同，病证不一，治病求本，所以投用调胃承气汤均能奏效。

【现代研究】

根据调胃承气汤攻下热实，软坚通便之功效，现代临床上常运用此方治疗急性胰腺炎、急性肠梗阻、急性扁桃体炎、大叶性肺炎、产后脘腹痛、小儿口腔溃疡、粘连性肠梗阻、乙脑、败血症、流行性腮腺炎、传染性软疣、流行性出血热、产后癃闭、冠心病、有机磷农药中毒等疾病。以具有阳明腑实之病机为辨治依据。

实验研究证明,调胃承气汤能显著增加实验动物的胃肠炭末推进率，并能增加实验动物的胃肠容积、肠蠕动和肠腔压力。其解热作用与抑制内生致热原肿瘤坏死因子及中枢发热介质前列腺素2等合成释放有关。
守真 2008-01-30 10:57 2． 小承气汤证（Syndrome suitable for Mildly Purgative Decoction）

【原文】

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語；小承氣湯主之；若一服讝語止者，更莫復服。（213）

小承氣湯方

大黃四兩（酒洗）    厚朴二兩（炙，去皮）    枳實三枚（大者，炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。

陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾①者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣②者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）

太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）

【词语解释】

①脉滑而疾：指脉象圆滑流利快速。

②转气：即腹中有矢气转动。

【原文析义】

此三条论小承气汤证的证治。

213条论述阳明病便硬谵语的成因与治疗。阳明病里热炽盛，迫津外泄则多汗。由于汗出过多，津液外泄，以致胃肠内津亏干燥而结实，故大便必硬。又因大便硬结，腑气不通，热浊上攻，扰乱心神，则谵语。然而未见潮热、腹痛等症，是知阳明病实证虽具，但证势并不急重，所以用小承气汤泻热通便，行气和胃。本条最后一句医嘱十分重要。因为病情不重，估计一服即可便通热泄，故叮嘱若服后硬便下，谵语止，腑气通，燥热实结已去，即当停服。若再服再下，则有下伤正气之虞。

214条讲述阳明腑实轻证的证治及注意事项。阳明病为里热实证，阳明燥结成实，腑气不通，浊热上扰则谵语。阳明经气旺于申酉之时，此时正气借天气之助而与邪争，邪正斗争剧烈，故见潮热。谵语、潮热若与手足濈然汗出，脉沉实有力等并见，则为大承气汤证。而今脉滑利而疾数，犹恐燥热结实尚浅，不敢贸然投用大承气汤，故试投小承气汤治之。但毕竟谵语、潮热皆见，燥实已结，故将小承气汤的服药量由常规之每服六合增至每服一升。“因与承气汤”以后，是自注文字。服小承气汤一升后，若腹中转失气者，为肠中燥屎得药物推动而使浊气下趋之征，可再服一升以增强药力，泻下燥实；若不转失气者，则并非燥屎内阻，多为大便初硬后溏，故不可再服。如第二天仍不大便，脉反见微涩，微为气虚，涩为血少，这是正气已虚之征。便硬当下，而正虚又不可下，施治颇为棘手，故称难治。但难治并非不治，邪实正虚当采用攻补兼施之法以治之，后世所立黄龙汤、增液汤等，可随证选用。

250条阐述太阳病误治而致热结成实的证治。太阳病当以汗解，如误用吐下或发汗太过，均会损伤津液，使表邪入里，邪从燥化，燥热内结而转为阳明实证。邪热上扰则心烦，燥热实结故大便硬。阳明燥邪内盛，迫津偏渗，反见小便数多。而从小便数多一症，可知津液不能还入胃肠，大便必然硬结。然而心烦尚微，大便虽硬，并非大实之证，故治以轻下之法，用小承气汤下其邪热燥结，使肠胃气机调畅，病可自愈。“和之”非治疗手段而是治疗目的，即通过轻下之法，达到通降腑气、调和胃气之目的。本条之小承气汤证与248，249条之调胃承气汤证，虽均由太阳病误治而成，但彼证病机以里热炽盛为重点，治宜泻热通便。本证则以大便硬结为重点，治宜轻下热结。两者各有不同。

小承气汤证证候除213、214、250条所叙述外，208条尚有“腹大满不通者，可与小承气汤”之语，以此观之，再参之其方药构成，可见气滞明显当为小承气汤证病机的重要组成部分，不可忽视。

由于小承气汤证为里热燥结，气滞胃肠所致，证属里热腑实证，治宜通便导滞，行气除满。

小承气汤由大黄、厚朴、枳实组成。大黄苦寒，泻热去实、推陈致新。厚朴苦辛而温，行气除满。枳实苦而微寒，理气消痞。三药合用，共成通便导滞之剂。本方不用芒硝而用枳、朴，泻热之力较调胃承气为弱，但通腑之力又较调胃承气为强。但所用枳、朴之量，较大承气汤为小，又无芒硝，故泻热或通腑之力，皆逊于大承气汤，因此名曰小承气。柯韵伯对大小承气汤的用药区别颇有见的，他在《伤寒来苏集》中说：“厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名曰大；味大性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水一斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄，煮取三升，内硝者，以药之为性，生者气锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气三物同煮，不分次第，而服只四合，（当为六合）此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。”方后所言“初服当更衣”，而不言泻下，可见其通下之力较缓。“若更衣者，勿服之”，是言中病即止，不可过用，以免损伤正气。

【辨证提要】

辨证要点：大便硬，潮热或发热微烦，腹大满，脉滑而疾。

病机：热实内结，腑气不通。

治法：泻热通便，消滞除满。方用小承气汤。

【疑难点击】

对“便硬、谵语”的解释，柯氏、徐氏阐述精粹。柯韵伯云：“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根”。（《伤寒来苏集·伤寒论注》）徐大椿云：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因，病情显著。”惟唐宗海认识不同。唐氏认为谵语非胃家实热，是“心主之病”，为心中之热所致。

关于小承气汤的滑疾之脉，多数注家认为是里热未实的表现。但柯韵伯认为：“脉滑而疾者，有宿食也。”（《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明病篇》）汪苓友认为：“谵语潮热，脉滑疾者，乃阳证见阳脉，其人邪气盛而正气未衰也。”（《伤寒论辨证广注·卷六》）而周扬俊从脉滑而疾用小承气汤后有脉反微涩的转归分析，认为是已寓正虚之病机：“痰结见滑，得热变疾，胃气早虚者有之，故一见滑疾，便有微涩之虑，此所以一试再试而不敢攻也。”（《伤寒论三注·卷三》）

【医案选释】

案1：胃滞不和，复热不退

李××，男，34岁。1988年6月25日初诊。其人体健，平素多食而卧，感寒而致高热，T39.9℃，经西医输液，抗菌消炎治疗7日始退。出院后因食而复发热，体温38.1℃，又历4日。大便3日未行，舌质常，苔黄厚，脉滑数有力，腹满痛而拒按。诊为阳明实证。处以泻热通便，消滞除满之法。处方：酒军10克，厚朴12克，枳实10克，一剂。次日复诊：大便已下，高热退，惟午后自觉烦热，此乃潮热之轻者。兼参舌脉，原方二剂，分四次，每日二次服，药尽痊愈。［张植轩. 小承气汤证探究. 北京中医杂志，1994；（4）：46］

案2：颅内血肿

患者赵××，男，75岁。1995年5月17日入院。患者因恼怒而卒然倒地，不醒人事，约五分钟后神识渐清。当时右额角被撞伤，留有2×2cm2大小的瘀肿，无恶心呕吐，无二便失禁，无肢体运动障碍。半小时后进入昏睡状态，呼之能醒。醒后复睡，头痛较剧，家人未给服用任何药物，于发病24小时后送入医院。入院时患者意识模糊，头痛，口角略歪斜，燥烦不安，舌质暗苔黄腻，脉弦数。既往患癫痫病10余年，经治未愈，偶有发作，血压增高2年。查体：神志不清，压眶反射存在，右侧瞳孔扩大，对光反射迟钝，口角略喎斜，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿，心肺（－），腹诊（－），四肢活动无障碍，病理反射未引出，体温37.5℃，血压：20/13KPa，头部CT示：1. 硬膜外血肿，2. 脑内血肿。单纯西药治疗，抗炎、降颅压、降压及纠正电解质紊乱等法，病情未见好转，于入院第7天血压升高至23/16KPa，体温：39.5℃。患者呈昏睡状，不时谵语，大便7日未行，腹部胀满，绕脐疼痛，拒纳饮食，舌质暗红，舌苔黄燥，脉沉实。入院第8天，给以小承气汤：大黄15克，枳实25克，厚朴20克，水煎适量，口服。并用大黄40克，水煎250毫升灌肠。当日夜间大便1次，量多。次日，大便5次，已无发热，无腹部硬满，无腹痛，无躁烦，无谵语，测血压17.5/9.5KPa，体温36.5℃，舌质暗，苔黄，脉沉细。第10日，患者神识转清，双目转动灵活，能进饮食。5月30日，患者右侧瞳孔对光反射灵敏，脑疝症状有所改善。6月5日患者病情好转出院。［苏海燕. 小承气汤治愈颅内血肿1例. 内蒙古中医药. 1996；（1）：23］

辨治思路：案1为小承气汤的正治法。小承气汤证由热实内结而起，大便不通是其主症。本例患者高热始退，内热未清，饮食入胃，未能及时消化，宿食糟粕与内热互结而为燥屎，形成阳明实证。大便三日未行，脉滑数有力，腹满痛拒按。投小承气汤为有的放矢之举，故速奏效。案2为小承气汤变治法。本例患者病变在上部头颅，但大便7日未行，腹部胀满，时有谵语，已形成阳明腑实之证。热毒之气不能下行，血之与气并走于上，则为大厥。口服小承气汤，并以大黄煎水灌肠，内外并投，大便得下，气血下行，神志转清，病情好转。此所谓“上病下治”之法也。

【现代研究】

根据小承气汤攻下热实，行气除满之功，现代常运用此方治疗胃溃疡、胃扭转、脑血栓、局限性肠炎、帕金森氏综合征、咳喘、哮喘、高热、小儿惊风、胃柿石、癃闭、水肿、呃逆、荨麻疹、面部溃疡、带状疱疹、口臭、失眠、肠梗阻、急性腹膜炎、急性胆囊炎、胆道蛔虫、肠伤寒、白喉、乙脑、老年精神病等疾病。以大便硬结或不通，腹胀满痛为辨证要点。适用于具有热实内结之胃腑燥实轻证。

根据临床研究，小承气汤能迅速缓解症状，改善消化道内环境，对促进炎症吸收，清除局部“瘀”、“腐”有良好作用。使用小承气汤对建立人工气道的危重患者可提前出现排气、排便，减轻腹压，缩短人工气道时间，以利于及早给予肠道营养，改善营养障碍，提高患者防御能力，减少多脏器功能不全发生。实验研究表明，小承气汤能提高神经血管及平滑肌的兴奋性，调整和促进胃肠道功能。该方能明显增加小鼠大肠湿重，其泻下作用强度与所含大黄成正比，效价较高。大黄能刺激残胃产生新的蠕动，改善残胃局部的微循环；厚朴所含β-桉叶醇、厚朴酚及厚朴碱等挥发油对肠管有兴奋作用；枳实通过调节小肠平滑肌钙离子浓度，既可降低胃肠平滑肌张力而达到解痉的目的，又可兴奋胃肠增强逆蠕动，具有双相调节作用。
守真 2008-01-30 10:58 3．大承气汤证（Syndrome suitable for Potently Purgative Decoction）

【原文】

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中①有燥屎②者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）

大承氣湯方

大黃四兩（酒洗）  厚朴半斤（炙，去皮）    枳實五枚（炙）    芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一兩沸，分温再服，得下餘勿服。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）

陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。（215）

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食③故也，宜大承氣湯。（241）

病人小便不利，大便乍④難乍易，時有微熱，喘冒⑤不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）

傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸牀⑥，惕而不安，微喘直視，脉弦者生，瀒者死。微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。（212）

汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虚裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）

二陽併病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）

【词语解释】

①胃中：胃泛指胃肠，此处当指肠中。

②燥屎：结聚肠内异常干硬之粪块。

③宿食：停积于胃肠内未尽消化的食物。

④乍：有时。

⑤喘冒：气喘且头目昏眩。

⑥循衣摸床：同捻衣摸床，指病人昏迷时，两手无意识地反复触摸衣被床沿。

【原文析义】

此8条原文，论述大承气汤证的证治。大承气汤证属阳明腑实证中热实内结程度最重者，可谓痞、满、燥、实、坚俱备，故大承气汤可称为阳明实证的峻下法。

    238条辨阳明病可攻与否及燥屎内结的证治。太阳病有一汗不解可再汗之法，阳明病有一下不解，可以再下之法。下后可否再下，当据证而断，今下后心中懊憹而烦，多为阳明浊热泄而未尽，上扰神明所致，如参考其他见症可断为胃中有燥屎者，可以再攻，而且可选用大承气汤。“若有燥屎者，宜大承气汤”，意承“可攻”之后，属倒装文法。如果下后只见腹部轻微胀满，则燥屎尚未形成，属于“肛门虽结硬，肠中未全干”，大便必初硬后溏，故不可攻下。言外之意，有燥屎可攻下者，除见心中懊憹而烦外，当见腹满痛等实邪结滞的重症。若下后心中懊憹，而不见腹满者，为虚烦，治用栀子豉汤；下后心中懊憹，腹满痛而不大便者，则为实烦，治用大承气汤。

239条指出阳明腑实，燥屎内结的外候。上条言“胃中有燥屎者可攻，”，本条则以绕脐痛，烦躁，发作有时，作为辨燥屎的眼目。肠中燥屎内结，阻滞气机，腑气不通，故有绕脐作痛。阳明浊热循经上扰心神，则见烦躁。发作有时，指绕脐痛与烦躁之发作，有时间规律，每于午后日晡时诸证加重。这是因为日晡时阳明气旺，正邪斗争激烈的缘故。燥屎内结是病机所在，故曰“此有燥屎”，于是就出现了不大便五六日的情况。本条虽未出方，因其燥屎内结，用大承气汤峻下热结，不言自明。

    215条论以能食不能食辨阳明腑实燥结微甚的方法，并补充不能食亦为燥屎内结之外候。阳明病，谵语发潮热，是腑实已成，但燥结程度之微甚，当结合能食和不能食来分辨。一般而言，胃有热当消谷引食，今阳明有热，反不能食，则必是热盛伤津、津伤化燥、燥屎结滞、腑气壅滞不行所致，故言“胃中必有燥屎五六枚也”。既然燥屎已成，则当用大承气汤攻下。“宜大承气汤”意承“有燥屎五六枚也”句下，为倒装文法。若谵语、潮热而饮食尚可，则知大便虽硬，尚未至燥坚结硬，言外之意，此证不宜大承气汤，可予小承气汤或调胃承气汤。正如章楠《伤寒论本旨》所说：“反不能食者，以胃中燥屎阻结也，故宜大承气下之；若能食，则无燥屎，但便硬尔，以无形邪热扰心而发谵语，胃无实结而能食，若下之，宜调胃承气也。”

    241条指出大下后燥屎复结的证治。阳明腑实重证，有大下而愈者，当大便通畅，脉静身凉，腹无所苦；亦有下后邪热未清，燥屎复结者。今大下后又六七日不大便，烦不解，腹满痛，这是下后邪热未清，宿食未尽，燥热与宿食又重新结聚形成燥屎，阻塞肠间，属一下不解，仍可再下之证，故宜用大承气汤以泻热通腑，下其燥屎。本条下后六七日不大便，烦不解，腹满痛，自是辨大承气汤证的关键。如不大便，心烦腹满，结实未甚当用小承气汤。若下后心烦，谵语，不大便，蒸蒸发热，则治宜调胃承气汤。太阳病有一汗表邪不解而再汗之法，阳明病亦有一下腑实不除而再下之法。能否再汗与再下，均以辨证为依据。

242条论述燥屎形成的又一种情况。阳明病一般为小便利，则大便硬，即所谓“若小便利者，大便当硬”。然临床症状千变万化，绝非小便利大便硬一种情况。本条所述即为燥屎内结的另一种临床见证：即小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧。本证由于阳明腑实，燥屎内结，腑气不通，故大便乍难，即大便硬而难出。复因小便不利，而津液又未至枯竭，则是部分津液尚能还入肠中，所以燥屎虽结，但有时又呈现大便乍易之象。因燥屎内结，邪热深伏于里，不能发泄于外，故时有微热；腑气不通，浊邪上干于肺则喘；上犯清空则眩冒。因喘冒症状严重，故不能卧寐。此时，即使外无大热而为微热，大便乍难乍易而非数日不行，仍属燥屎内结，阳明腑实之重证，故宜用大承气汤攻下燥屎。

212条指出阳明腑实重证的证治和预后。伤寒或用催吐或用攻下法后，病仍不解，因津液被夺，邪从燥化而入阳明，遂成阳明腑实证，故见多日不大便。日晡所发潮热，是阳明腑实证典型的热型，因阳明之气旺于日晡，阳明邪实，于其气旺时正邪斗争激烈，故日晡前后发热尤著。不恶寒为表邪已解。独语如见鬼状即是谵语，此系阳明浊热循经上扰心神所致。此证之重者，发则不识人，是热盛而神昏；循衣摸床，惕而不安，是津竭正衰、心神失养；微喘是肺虚气逆并有燥热迫肺的表现；直视则属肝肾阴精被耗，不能上养于目。此病至于此，已属正伤邪实之证，若脉见弦长，是阴液未至竭绝，正气犹存，尚有生机，当急与攻下以泻热救阴；若脉见短涩，则为正虚邪实，热极津枯，预后不良。如果证情较轻者，只是出现发潮热和谵语，则应当使用大承气汤攻下实热、荡涤燥结。但应注意中病即止，得大便通利则停药，以免过下克伐正气。

217条讲述表虚里实的证治。“下之愈，宜大承气汤”应接在“过经乃可下之”句后，系倒装文法。本条是太阳表虚与阳明腑实并见之证。汗出属中风表虚，多伴恶寒，发热，头痛等表证，故云：“此为风也”。谵语属阳明里实，多伴腹满痛，拒按，不大便等里证，故云：“以有燥屎在胃中”。此证表不解而里有燥屎，按法当先解表而后攻里，故原文谓：“须下者，过经乃可下之”。只有表证已罢，纯为里实，方可投大承气汤以泻热去实。如表证未除而下之过早，则表邪内陷，化热化燥，使胃热更炽，必致神识昏迷，谵语更重。文末“此表虚里实故也”是重申里有实而表未罢者，切不可过早使用下法。

220条论述二阳并病，转属阳明腑实的证治。太阳与阳明并病，太阳证罢，只见潮热，大便难而谵语，是邪气已转属阳明。由于四肢禀气于脾胃，阳明燥热逼迫津液外泄，则可见手足漐漐汗出或濈然汗出等外候。此外候和潮热、谵语、大便难并见，则为阳明燥热成实的确征，因此宜用大承气汤泻下。

【原文】

傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裏③證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252）

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）

發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）

【词语解释】

①目中不了了：视物不清。

②睛不和：眼球转动不灵活。

③表里：表，指表证；里指大便秘结，腹满疼痛拒按等病状。

【原文析义】

前三条论述阳明急下三证。

252条论伤寒目中不了了，睛不和者，法当急下存阴。伤寒六七日，表证已无，只见大便难，身微热，病情似不急迫，但出现目中不了了，睛不和，此属邪热深伏，热结于腑的危重证候，故不可大意。因五脏六腑之精气，皆上注于目，瞳神为肾所主，热邪不燥胃津，必耗肾液，目中不了了，睛不和者，是燥热亢盛，阴津欲竭，病情严重，迟则不救，故用急下存阴之法，急投大承气汤以泻热实以救阴液。

253条论阳明病发热汗多者，法当急下存阴。本条阳明病当指燥热互结于腑之阳明实证。发热汗多，是里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢极之势，阴津有枯竭之虞，即使腹胀满、不大便、潮热等症不甚严重，亦应抓住时机，急下存阴，宜投大承气汤。

254条论阳明腑实重证，法当急下存阴。伤寒发汗不解，津液已经外夺，又迅速出现腹满疼痛，可知燥热结滞之势迅疾，故应当机立断，用大承气汤急下阳明燥实，以护阴液。如不速下，亡阴之势必难遏止。

    以上三条，皆云“急下之，宜大承气汤”，后人称其为阳明急下三证。前有“谵语、发潮热、脉滑而疾者”，犹恐燥实不甚，尚不敢冒然使用大承气，而先试投小承气。这里仅凭“身微热，大便难”、“发热，汗多”、“发汗不解，腹满痛”。则急用大承气汤泻下，是因为“目中不了了，晴不和”、“汗多”、“发汗不解”，皆提示阴液、阴精耗损之重。可见大承气汤之用，脉症拟似时，当审以慎；急下存阴时，又应当机立断，不得犹豫彷徨。大承气汤之所以可以救阴，全在里有燥热，泻燥热即可救阴液。如无燥热而投本方，只能伤阴劫液，而全无救阴之功。

255条辨腹满当下的证治。腹满一症，有虚实可辨，满而时减为虚，满而不减为实。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”，是言虚寒性腹满。今腹满不减，减不足言，说明腹满减的程度很少，少到不足以用语言来表达，这是热实腹满的特征。而此种腹满必伴有不大便，腹痛拒按，舌苔黄厚干燥等见症。故治当攻下，宜大承气汤。

由于大承气汤证由里热结实，燥屎内阻，腑气不通所致，证属里热实，故治宜攻下实热，荡涤燥结。

    大承气汤由大黄、厚朴、枳实、芒硝组成。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤肠胃，推陈致新，泻热去实。芒硝咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞。枳实辛而微寒，理气消痞。厚朴苦辛而温，利气消满。四味相合，共成攻下实热、荡涤燥结之峻剂。

调胃承气汤、小承气汤、大承气汤皆治阳明腑实证。但调胃承气汤重在泻热，故燥热邪气偏盛者宜之；小承气汤重在通腑，故腑气不通为主者宜之；而大承气汤泻热与通腑之力俱重，故燥热内结、腑气不通皆重者宜用之。刘渡舟在《伤寒论诠解·阳明篇》中说：“调胃承气汤治燥热在胃，证以燥热为主，故以甘草缓恋硝、黄于上，以使胃气调和，且有护正之义，而为和下之法；小承气汤治大便成硬在肠，腑气不顺，证以腹部痞满为主，但未到燥屎内结，肠气闭阻的程度，故用朴、实、黄而不用芒硝，与大承气汤相较，则为缓下之法；大承气汤治燥屎凝结在肠、腑气闭阻，证则以痞、满、燥、实俱备，故方中行气、软坚、泻下并用，以荡涤肠中燥屎，为峻下之法。”对三方的泻下力量作了分析与比较。本方煎服法是：先煎枳实、厚朴；大黄后下；最后纳芒硝，（亦可冲服）。得大便下，余勿服。若不下，可再服。

【辨证提要】

辨证要点：潮热，谵语，大便秘结，腹胀满绕脐痛，拒按，手足漐漐汗出，脉沉实有力。重者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。

病机：燥屎内结，阳明热实。

治法：峻下热实，荡涤燥结。方用大承气汤。

汤证辨析：大承气汤证、小承气汤证、调胃承气汤证均为阳明腑实证，但其程度有别。

大承气汤证病机特点是阳明燥热实邪严重内阻，腑气不通，痞满燥实坚皆俱。临床证候有潮热，谵语，手足濈然汗出，喘冒不得卧，目中不了了，睛不和，循衣摸床，惕而不安，大便秘结或热结旁流，腹胀满痛或绕脐痛，舌红，苔老黄焦燥起刺，脉沉实有力等。主方为三承气汤中泻热荡结之峻剂。

小承气汤证的病机特点是气滞明显，痞满较甚而燥热实邪结聚较轻。临床证候有潮热，汗出，心烦，甚则谵语，腹大满，大便硬或热结旁流，舌红，苔黄厚而干，脉滑而疾等。主方为三承气汤中的轻下剂。

调胃承气汤证病机特点是燥热实邪初结胃肠，痞满不甚，病位偏高。临床证候有蒸蒸发热，汗出，心烦，甚则谵语，腹胀满，不大便，舌红，苔黄燥，脉滑数或沉实等。主方为三承气汤中的缓下剂。

承气汤三方，皆为苦寒攻下之剂，都能治疗阳明腑实证，但随其病情轻重缓急之不同，用药之轻重多少亦有差别。大承气汤药味最多，用量最重；大黄必须后下，后下则气锐行速；厚朴之用量为大黄之一倍，较之小承气汤大四倍；枳实亦重用五枚，比小承气汤多二枚；行气药在本方中占较大比重，故名大承气。大承气汤在《伤寒论》中主要用于治疗阳明腑实证和少阴水竭土燥证。小承气汤由大承气汤去芒硝，减枳实、厚朴之药量而大黄用量不变，大黄亦不后下。小承气汤在《伤寒论》中用于治疗阳明腑实证和厥阴热利。调胃承气汤由大承气汤去枳实、厚朴，加炙甘草而成。大黄用量不变，亦不后下。调胃承气汤在《伤寒论》中用于治疗太阳变证和阳明腑实证。

【疑难点击】

    对于241条大下之后六七日燥屎复结之原因，历代注家的的认识大致分为三类。成无己认为是下后胃弱不能消谷化食所致。张锡驹认为“以六七日不大便，则六七日内所食之物又为宿食。”（《伤寒直解·阳明病篇》）。程应旄认为是从前宿食，经大下而栖泊于回肠曲折之处，久则宿食结成燥屎。

对242条之大便乍难乍易，历来注家认识不一。张志聪认为，津液内亡则大便乍难，小便不利津液当还入胃中，则大便乍易。林澜认为，大实大满之证，则前后皆不通，大便为燥屎壅塞，其未坚者，或有时而并出，故乍易。钱潢认为，大便乍易，旁流时出也。

【医案选释】

案1 ：腹痛

万某某，女，28岁，1992年6月3日初诊。阵发性腹痛2天，停经4个月，已确定早孕。2天前突感右下腹阵发性剧痛，进行性加重住院。体检记录：体温38.5℃，心肺（－），腹部膨胀，拒按，右下腹有压痛，麦氏点无压痛，未扪及肠型及蠕动波，肠鸣音减弱，肝脾未触及。B超发现右侧卵巢有囊肿约7cm×5cm×4cm，疼痛难忍，当日手术切除。次日腹部胀痛加剧，肠鸣音减弱，诊断为急性麻醉性肠梗阻，经禁食、胃肠减压，症状未减，乃请我会诊。患者痛苦面容，腹部膨胀而痛，口渴唇干喜冷饮，时伴恶心，胸闷，小便短赤，大便5天未行，夜寐不安。舌红，苔黄少津，脉滑数。中医诊断为腹痛。由阳明腑实，气机阻滞，肠道传化失职而致。治宜大承气汤，荡涤积滞，宽肠理气。处方：大黄12g（后下），芒硝10g（冲），枳实6g，厚朴6g。1剂水煎服。服后腹痛加剧，即频传矢气，尔后排臭之粪便甚多，顷刻腹痛腹胀大减，精神、胃纳好转。继以健脾调中安胎以善后。［蒋玉珍. 大承气汤在痛证中的应用. 江西中医药. 1995，增刊：28～29］

案2：狂证

50岁，男，工人。因胡语、不寐、躁动、拒食1周于1997年5月3日入院。既往有高血压史。入院时BP23/14KPa，心肺听诊无异常，言语错乱，目中不了了，疑神见鬼，躁扰不宁。腹部坚硬拒按，便秘6日。西医诊断：高血压性精神障碍。经降压、镇静等措施，诸症不减，后请中医会诊。观其舌红苔焦黄起刺，脉来弦滑有力。辨证为热结阳明，腑浊内闭，神明受扰，症属狂证。急投峻下热结之大承气汤作釜底抽薪法。方用大黄、厚朴、枳实、芒硝各15g。服药1剂，翌日得下宿垢半盂，臭秽满屋，顿觉神清气爽，躁扰得宁。继以养阴清热，化痰醒胃之剂缓图，病情日臻佳境，2周后病愈出院。［张一鸣. 大承气汤治疗精神病. 四川中医. 1998；（12）：21］

案3：失音

李某，男，25岁。平时高声嚷叫，常年累月，酿成失音，曾就诊于某医院，胸片和血、尿常规均示正常，大便难行。西药消炎抗菌及中药润肺生津之品不间断调治月余，患者精神不振，用手指口，发不出声，将自己写好一纸递于我：饥不欲食，腹部不适，夜寐不宁，大便一星期未解，小便赤少，已失音一月余，痛苦难当，求医生好好为其诊治。察其面赤形寒，舌红苔黑有芒刺，脉沉洪数，刻下诊为金实不鸣，拟大承气汤。方药：大黄15g，枳实15g，芒硝15，g厚朴10g。1剂，停用其他中西药物。二诊：药后约3小时，患者陆续排出大便3次，量多，色黑，其味秽臭，当晚腹部舒适，夜寐安宁，声门渐开，但声仍嘶哑，尚能知其表达之意。药中病机，守原方把各药量减去5g，加入党参20g，黄芪20g，再进1剂。12月6日三诊，患者喜形于色，声情并茂，诸症皆除，继令患者带回百合固金汤3剂，并嘱其注意饮食起居作息以固疗效，追访3年未再复发。［黄连根. 大承气汤治失音. 河南中医. 2001；（3）：9］

辨证思路：案1为大承气汤治疗热实内结的阳明腑实证，属大承气汤的正治法。此患者西医诊断为手术后急性麻醉性肠梗阻。证见腹胀痛，不大便，发热口干，小便赤，舌红苔黄，脉数，一派腑实里热证象，急投大承气汤峻下热结，既针对病机，又针对症状，故能快速取效。患者虽妊娠，但用此峻剂直捣病所，却无伤胎气，此正如《内经》所说：“有故无殒，亦无殒也。”案2为大承气汤的变治法。患者西医诊断为精神病，属中医狂证范畴。虽无外感高热，但内有热结，腑实不通，热浊上扰神明。故攻下实热即可清醒神志，恢复精神。案3亦为大承气汤的变治法。失音病变部位在上，看似与阳明病无涉。但患者长年累月高声嚷叫，耗气损阴，肺燥津伤，移热大肠，燥屎内结，腑气不通，肺气壅塞，声门被遏，致金实不鸣。治用大承气汤，既峻下腑实燥屎，又能急下存阴，腑气得通，肺复清肃，声门自开，诸症皆除。

【现代研究】

大承气汤具攻下热实，荡涤燥屎之效，临床上应用广泛，尤其在救治急症病人中建功。如各类肠梗阻、急性阑尾炎、腹膜炎、肠粘连、急性坏死性小肠炎、急性黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆道蛔虫症、急性胰腺炎、幽门梗阻、急性胃扩张、脑血管意外、精神病、乙型脑炎、菌痢、急慢性肾炎、急性结膜炎、角膜炎、鼻膜炎、咽喉炎、口腔炎、扁桃体炎、牙龈炎、胃肠神经官能症、急性肺炎、急性铅中毒、脊椎损伤性气臌胀、残胃无张力症、闭合性脑损伤、急性湿疹等病属阳明热盛，燥结成实者。

现代研究证明，大承气汤能加速胃肠道蠕动和容积，有利于把郁结在肠道内的有害物质排出体外；促进胆囊收缩，增加胆汁分泌，从而增强肝脏解毒能力，改善肝功能；通过增加腹腔脏器血流量和改善组织微循环状态，对脏器尤其是肝肾起到保护作用；降低毛细血管通透性，减少炎性渗出物，促进细菌和内毒素的排出；能杀灭金黄色葡萄球菌，控制或治疗由该菌引起的肠脓肿和肠粘连，对革兰氏阴性和阳性细菌、厌氧菌属尤其是大肠中占绝对优势的脆弱类杆菌属，具有强抗菌性，并能增强机体清除自由基的能力。

另有研究表明，急性脑血液循环障碍是中风的基本病理改变，中风急性期胃肠蠕动受到抑制，肠内容物积留过多，肠内毒素吸入血液进一步加重血液循环障碍，此时速取大承气汤通腑泻下，不但能增加胃肠蠕动排除毒性产物，还具有脱水降颅压，改善血液循环，增加脑氧供应的作用，从而促进神经功能早日恢复，降低中风急性期的死亡率、致残率。

此外，大承气汤冲剂用于肿瘤术前肠道预洁与常规服用抗生素和肥皂水灌肠相比较，能明显降低手术对恶性肿瘤患者产生的炎性反应，减少炎性介质的分泌，促进手术后肠功能的恢复，减少术后并发症.

【复习思考】

1．试述大、小、调胃承气汤证的证候、病机、治疗方药。

2．三承气汤的药物组成、煎服法是什么？为什么？

3．何谓急下存阴？
守真 2008-01-30 10:59 （二）麻子仁丸证（Syndrome suitable for Cannabis Bolus）

【学习要求】

掌握麻子仁丸证。

【原文】

趺陽脉①浮而瀒，浮則胃氣强，瀒則小便數，浮瀒相搏，大便則鞕，其脾為約，麻子仁丸主之。（247）

麻子仁丸方

麻子仁二升  芍藥半斤  枳實半斤（炙）  大黃一斤（去皮）    厚樸一尺（炙，去皮）    杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）

上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知②為度。

脉陽微③而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脉實④，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏⑤，亡津液，大便因鞕也。（245）

脉浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。（246）

【词语解释】

①趺阳脉：为足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。

②知：愈也。《方言》卷三：“差、间、知，愈也。南楚病愈者谓之差，或谓之间，或谓之知。”

③脉阳微：指脉浮取时微弱和缓。

④阳脉实：指脉浮取时充实有力。

⑤阳绝于里：指阳气盛极于里。绝，极度之意。

【原文析义】

此3条论津伤便结的证治与机理。

247条论脾约证的证治。足阳明胃经的冲阳穴处，可扪及足背动脉的搏动，此即趺阳脉。趺阳脉可候脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮，主胃有热，因此说浮则胃气强。胃有热则逼迫津液偏渗，而见小便数多；小便多，脾阴伤，趺阳脉则见涩象。浮涩相搏，即胃热盛与脾阴亏相并见，胃强而脾弱，脾输布津液的功能被胃热所约束，使津液不能还入肠道，肠道失润而导致大便硬，这就叫脾约。可见脾约之“约”有两个意思，一是穷乏，指津液亏乏，脾无津液输布而穷乏。二是约束，指脾布津之功被胃之强阳所约束，津液不能还于胃肠中。脾约之证，其临床特点是大便干结，甚则干如羊屎，但不更衣十余日无所苦，不见潮热、谵语、腹满痛等症，故易与承气汤证相区别。

    245条论述汗多津伤所引起的便硬证。脉浮取为阳，阳脉微指脉浮取而微，提示邪气微而表证轻，只要适当发汗，即可痊愈，故曰“汗出少者，为自和也”。但若汗出太多，反伤正气，故曰“汗出多者，为太过”。阳脉实，指脉轻取有力，提示邪气盛而表证重，故用汗法治疗，以遍身漐漐汗出为佳。如汗出太多，也属太过，必然伤损津液，使阳热阻绝于里，津伤化燥，从而导致了大便硬结，故曰，太过者“阳绝于里，亡津液，大便因硬也”。太阳病过汗伤津而成大便结硬，若与179条“太阳阳明者，脾约是也”合看，当属脾约证，可用麻子仁丸润肠通便。

    246条论述阳明胃热津亏的脉证。脉见浮而芤，浮主阳热盛，芤主阴液亏，阳盛阴亏，胃生燥热，热盛阴亏，大便则硬。正如钱潢《伤寒溯源集》所说：“浮为阳邪盛，芤为阴血虚，阳邪盛则胃气生热，阴血虚则津液内竭，故其阳则绝。绝者，非断绝之绝，言阳邪独治，阴气虚竭，阴阳不相为用，故阴阳阻绝而不相流通也。”此证亦可用麻子仁丸治之

由于脾约证由胃强脾弱，肠燥乏润所致，证属胃热肠燥，虚实兼挟。治宜润肠滋燥，缓通大便，方用麻子仁丸。

麻子仁丸方中重用麻子仁，甘平润肠通便为君药；杏仁降气润肠，芍药养阴和里为臣药；佐以大黄、枳实、厚朴泄热去实，行气导滞；使以蜂蜜润燥滑肠。合而为丸，具有缓缓润下之功，故为润肠通便之剂。其服法强调渐加，以知为度。虽为润下剂，但药多破泄，故虚人不宜久服。

【辨证提要】

辨证要点：大便硬，小便数，腹无所苦。

病机：胃热肠燥津亏。

治法：泻热润肠通便。方用麻子仁丸，

汤证辨析：麻子仁丸中含有小承气汤的药物，麻子仁丸证和小承气汤证均有不大便的主症，二者应予鉴别。麻子仁丸证无潮热谵语、腹满痛等，小承气汤证有谵语发潮热、脉滑而疾等脉症。

【医案选释】

案1：脾约发斑

刘某，男，30岁。冬末出差外地，患重感冒。经中西医药治后而症减。但腰痛及尿频，大便秘结不解。曾作B超检查未见异常。继之全身发斑。延余证治，证见肢体有红斑，皮肤鲜红瘙痒灼热，脉细数，苔白腻。前医曾以尿频尿急投以利湿清热之剂。前医不审大便之秘结数日不通，并未尿痛尿灼，错诊为膀胱湿热结石之证，贸然清利小便，致使津液大亏，阳明胃愈燥热，能不发斑乎？前贤云，发斑大多热郁阳明，逼迫营血，从肌肤而发，此证当以脾约丸治之。

处方：大黄10g，枳实10g，厚朴10g，火麻仁15g，杏仁15g，杭芍20g。服药后血斑消去大半，腰痛转轻，腑气通，小便次数锐减。药已对症，效不更方，续进2剂，痊愈出院。[林俊. 脾约证治. 云南中医学院学报. 1997；（12）：35]

案2：急性支气管炎

张某某，女，22岁，1998年1月20日初诊。患者于1个月前受凉发病，初恶寒发热，咽痒咳嗽，痰白而稀，西医诊断为“急性支气管炎”，经西药抗菌素、祛痰、镇咳剂治疗效果不著。现证咳嗽频剧，喉间痰鸣，痰黄而粘，不易咯出，咳甚胸痛，心烦难寐，小便自利，大便干硬，舌淡尖红，舌苔薄黄中心厚，脉弦细数。听诊双肺呼吸音粗，肺底散在干罗音，X片示肺纹理增粗，化验白细胞12×109/L。处方以麻子仁丸加味：麻仁10g，杏仁10g，白芍15g，大黄8g，枳实10g，厚朴10g，川贝10g，鱼腥草20g。服3剂后症减大半，加减又服6剂病愈。[吴中等. 麻子仁丸临床新用体会. 光明中医. 2000；（5）：23]

辨治思路：案1为麻子仁丸的正治法。大便秘结，小便频数，而无尿痛尿灼，为典型的麻子仁丸证候。前医误诊为膀胱湿热而治以清利之剂，使津更亏而胃中燥热愈盛，逼迫营血而发为斑。病之根源仍为胃热肠燥，故投以麻子仁丸，改丸剂为汤剂，变缓治为速治。案2为麻子仁丸的变治法。患者外感风寒，失治日久，里入阳明，化火伤阴。发热、痰黄，为肺胃火盛，痰粘不易咳表明津液亏乏，但小便自利又说明阴虚不甚。肺与大肠相表里，大便干硬，内热难泄，腑气不通，肺气难降，肺失清肃，发为是证。治用麻子仁丸加味，变丸剂为汤剂，润肠通便，清热理嗽，上病下取,一举获效。

【现代研究】

根据麻子仁丸润肠通便泄热之功，现代多运用此方治疗习惯性便秘、肛肠术后便秘、痔疮便秘便血、产后便秘、急性支气管炎、支气管哮喘、化脓性脑膜炎、老年性精神病、中风、腰痛、鼻衄、水肿等辨证属胃热肠燥津亏者。

【复习思考】

1．试述麻子仁丸证的证候、病机、治疗方药。

2．麻子仁丸证与承气汤证有何异同？
守真 2008-01-30 10:59 （三）导下法（Purgative therapy by enema）

【学习要求】

了解导下法。

【原文】

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導①而通之。若土瓜根②及大猪膽汁，皆可為導。（233）

蜜煎方

食蜜③七合

上一味，於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，倂手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許。當熱時急作，冷則鞕。以內穀道④中，以手急抱，欲大便時乃去之。疑非仲景意，已试甚良⑤。

又大猪膽一枚，瀉汁，和少許法醋⑥，以灌穀道內，如一食頃⑦，當大便出宿食惡物，甚效。

【词语解释】

①导：导有因势利导之义。用润滑类药物纳入肛门，引起排便，叫做导法。

②土瓜根：土瓜又名王瓜，气味苦寒无毒，其根呈长块状，富于汁液，将其捣汁灌肠可通便。《肘后备急方》：“治大便不通，土瓜采根捣汁，筒吹入肛门中，取通。”

③食蜜：即供食用之蜂蜜。

④谷道：指肛门。

⑤疑非仲景意，已试甚良：《玉函》巻八、《千金翼》巻九、《注解伤寒论》巻五均无。

⑥法醋：按官府法定标准酿造的食用米醋。

⑦一食顷：约吃一顿饭的时间。顷，少时。形容时间短。

【原文析义】

本条论津伤便硬自欲大便时的外导法。阳明病，本自汗出，如果再用汗法则必伤津液，加之小便自利，这就造成了津液内竭，以致大便结滞近于肛门，硬涩难解。此种便结属于津枯便结，故无身热、烦躁、谵语等阳明热炽之象，也无腹满痛、绕脐痛、腹大满不通等腑气壅滞之症，主要表现为肛门坠胀，燥粪始终不能排出。由于其不属阳明燥热结滞，因此大便虽然硬结，却不可用承气汤一类攻下，应在病人欲解大便时，用蜜煎方润而通之，取因势利导，以排结粪。其它如土瓜根或大猪胆汁等，也可用来导下通便。

蜜煎导以蜂蜜为料，其性平味甘，滑润兼备，入肺与大肠经，最宜润滑肠道，导引大肠燥粪下行，适用于肠中津枯之大便硬者。灌肠法以猪胆汁或土瓜根榨汁，二者皆味苦性寒，归肺与大肠经，功能清热润燥，兼以解毒。用于津亏有热而大便硬者，纳入谷道之中，正好发挥清热润肠而导便下行之效。

【辨证提要】

辨证要点：大便硬结，自欲大便而不能出。

病机：阴虚液亏，肠燥失润。

治法：滋阴润肠，外导通便。

汤证辨析：蜜煎导证与麻子仁丸证有别，而与承气汤证更加不同。三者均以大便秘结为主症。蜜煎导证是津液内枯，肠道干燥而大便硬；麻子仁丸证是胃强脾约，胃热肠燥的大便硬；承气汤证由热实内结，燥屎梗阻之大便硬。

【医案选释】

案1：习惯性便秘

汪某，女，68岁。大便经常7—8日一行，甚至不用泻药十数日亦不见大便。平素饮食很少，服泻药一次，每觉脘满气短心悸，食物更不消化，因对泻药怀有戒心，而便秘不行，往往胃脘膨闷而小腹胀满，饮食不思。诊其脉象细弱而尺沉涩，是气血俱虚，阴津枯竭之证，下之不但伤胃，更能损津。处方：蜜煎导便，隔3日导便1次。用蜜煎后隔半小时即溏泄一次，不但无胀满之患，而食欲逐渐好转，患者甚觉满意，以后经常使用，半年未断，而健康遂日渐恢复。［关庆增等．伤寒论古今研究．辽宁科学技术出版社，1994]

案2：乙脑并发肺炎

杨××，女，6岁，6月9日急诊入院。因高热，嗜睡3天，抽搐昏迷半天，诊为重型“乙脑”并发肺炎。体温：40.3℃，脉搏134次/分。呈嗜睡昏迷状，面色红赤，惊厥，阵抽，呼吸促（42次/分），心率快，律整，双肺有干湿性罗音。克氏征、巴氏征阳性。入院后经降温、冬眠、脱水、中西药综合治疗，于第二天起用猪胆汁50ml（用生理盐水配成1∶4新鲜猪胆汁液）灌肠，每天一次。住院第三天抽搐停止，热退神清，肺部罗音及咽喉痰鸣音减弱，并在当天猪胆汁灌肠后，排出绿黑色大便及蛔虫10条，灌肠6次，住院10天，痊愈出院。［彭治平等．“猪胆汁”在乙脑抢救中除蛔扰清肺热疗效报告. 新中医， 1975；（2）：45］

辨治思路：案1为麻子仁丸的正治法。年高之人，气血不足，推动乏力，故每易患习惯性便秘，此证大便秘结兼脘满而气短心悸，纳食不消，显系气血不足所致，诸般泻药于此证均非所宜，故以蜜煎导而通之。案2用猪胆汁汤不在通便，而在泄热。因猪胆汁味苦性寒，具滋润导下之力,又有清热化痰之功，故在乙脑合并肺炎治疗中奏效。

【现代研究】

仲景对津液内竭所致大便硬，创立导便与灌谷道之法，这是世界医学史上应用直肠给药和灌肠疗法的先驱。此外导法对于津亏便硬，或年迈体虚，阴血素亏，大便干涩难下，而又不堪使用攻下剂者，甚为适宜。现代多运用此方治疗习惯性便秘、老年性便秘、小儿长期吃牛奶便秘、不完全性肠梗阻、胸椎结核下肢瘫痪便秘、乙脑并发肺炎、肛门生疮等疾病。

【复习思考】

导下法适用于哪种情况？

（四）下法辨证（Syndrome differentiation for purgation）

【学习要求】

熟悉下法运用要点。

【原文】

陽明病，脉遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）

【原文析义】

此条论述阳明病可攻与否及区别应用大、小承气汤的辨证要点。

本条文可分三段来理解。从“阳明病”至“大承气汤主之”为第一段。主要讲述大承气汤证的主脉主症。按一般论，脉迟为寒，但结合症状分析，此条脉迟是由于实热壅结于里，腑气不通，脉道郁滞所致，故其脉必迟而有力。虽汗出，却不恶寒，说明表证已无。由于腑气壅滞，外则影响经脉，气血运行不利，故身重，内则气机不得通降，故短气、腹满而喘。更见潮热，是病已转属阳明，燥热腑实内结之征。四肢禀气于脾胃，肠胃燥实，热迫津泄，故手足濈然汗出。以上各症，当是阳明里热燥结，腑气不通，燥屎已成之候，故曰：“此大便已硬也”。此时攻下条件已经俱备，应投与大承气汤，以峻下热实。

从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二段，说明不可攻下的情况。若虽汗出较多，但有轻微的发热恶寒，表明表证未尽解；其热不潮，提示腑实未完全形成，故不可给予承气汤攻下。

自“若腹大满不通者”至“勿令致大泄下”为第三段，讲述小承气汤证。如果表证已解，腹部胀满较重，大便不通，气滞显著，尚无潮热，说明里虽实满而尚未燥坚，故只用小承气汤轻下，不可用大承气汤峻下。

    尤在泾《伤寒贯珠集》云：“伤寒以身热恶寒为在表，身热不恶寒为在里。而阳明无表证者可下，有表证者则不可下。此汗出不恶寒、身重、短气、腹满而喘、潮热，皆里证也，脉虽迟犹可攻之。以腹满便闭，里气不行，故脉为之濡滞不利，非可比于迟则为寒之例也。若手足濈然汗出者，阳明热甚，大便已硬，欲攻其病，非大承气不为功矣。若汗多、微发热恶寒，则表犹未解，其热不潮，则里亦未实，岂可漫与大承气汤，遗其表而攻其里哉！即腹大满不通，而急欲攻之者，亦宜与小承气，微和胃气，而不可以大承气大泄大下，恐里虚邪陷，变证百出，则难挽救矣。”对理解本条颇有帮助。

    本条一是论阳明腑实兼有表证者不可攻下，当先解表后攻里。二是补述大承气汤证的又一见症——手足濈然汗出。三是指出应用承气类的重要辨证依据是有潮热，其热不潮不可与。四是提出“腹大满不通者，可与小承气汤”，提示了小承气汤证重在痞满。故具有较高的辨证指导意义

【原文】

陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。（209）

【词语解释】

①失气：通矢气,俗称放屁。

【原文析义】

本条辨大、小承气汤的运用指征及误用攻下后的变证，因原文较长，宜分四段理解。

第一段从“阳明病”至“不鞕者，不可攻之”，说明大承气汤的使用标准。潮热与大便硬，是阳明腑实已成的重要依据，故阳明病若潮热已见，即使大便微硬，也可考虑用大承气汤攻下。208 条说：“其热不潮，未可与承气汤”，正是本条“发潮热”则可与大承气的反证。然而，发潮热虽是阳明腑实的重要指征，但还要与便硬与否参合判断，若仅有发潮热而大便不硬，则纵使有潮热，也不可用大承气汤。可见发潮热与大便硬并见，方是使用大承气汤的确切依据。故原文中云：“不硬者，不可与之”。

第二段从“若不大便”至“乃可攻之”，讨论用小承气汤试探燥屎结成与否的方法。若不大便六七日，而潮热，腹满痛等症状不十分显著，则阳明腑实成与未成，一时尚难确定，欲知肠中燥屎是否确已形成，可以给服少量小承气汤以试探之。如汤入腹中转失气者，是大便已硬结，由于病重药轻，屎尚未动而气已先行，由于攻下燥屎非小承气汤所能胜任，故可用大承气汤峻攻。

第三段自“若不转失气者”至“与水则哕”，讨论燥屎未成，误服大承气汤的变证。若服小承气汤后不转失气，是肠中燥屎尚未形成，大便仅是初硬而后溏，切不可攻下。如妄用大承气汤攻之，就会使脾胃阳气受伤，出现腹部胀满，不能食，甚至有饮水则哕等变证。

第四段自“其后发热者”至“慎不可攻也”，说明下后津伤大便复结，宜用小承气汤缓下。阳明腑实，有一下而愈者，也有一下未尽，邪热复聚须再下者。如果阳明腑实之证攻下后又出现了发热，这是邪热复聚，再次化燥成实，可以再下。然其大便虽硬，但毕竟是在下后，故其硬便的量必然不多，因此只用小承气汤通便和下即可。因为服小承气汤出现转失气是燥屎已成的证据，所以条文最后又重申“不转失气者，慎不可攻也”。

【原文】

得病二三日，脉弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）

陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）

【原文析义】

此两条主要论述阳明病中辨小便以测大便的方法。

    251条辨阳明实证时大、小便的关系，并提示阳明里实不典型时，攻下宜慎。得病二三日，既无太阳表证，又无少阳柴胡证，而有烦躁，心下硬，为里热盛实之象。迁延至四五日，知热实更加深入阳明，但其人脉弱，提示中气不足；尚能食，提示腑气尚未闭阻。故只可与少量小承气汤以微通腑气，使患者得以小安。至六日仍烦躁、心下硬满而不大便的，可再与小承气汤一升，以通腑导滞泄热。如此谨慎徘徊，主要是因其人脉弱，正气不足的缘故。虽有实邪，也当慎用峻下。

    若不大便六七日，且不受食，似是腑实燥结的大承气汤证，但小便少，则提示津液尚能还入胃肠，大便虽初头硬，其后必溏，还没有完全结成硬便。此时妄用攻下，必致脾胃受伤而大便稀溏。

    “须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤”是紧承烦燥、心下硬、不大便而来，说明阳明病中欲知大便是否成硬，既应审其能食与不能食，又要观其小便利与不利。若小便利者，是燥热逼迫津液偏渗膀胱，胃肠津液竭乏，大便必然结硬，如此方可与大承气汤攻之。

    215条说“阳明病谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，宜用大承气汤下之。本条则言“不受食”乃初头硬、后必溏，未定成硬，攻之必溏。二者皆不能食，但一为阳明燥热，一为太阴虚寒，辨之当以小便利与不利为别。小便利、小便数多者，为燥热逼迫津液偏渗所致，提示津液不能还入胃肠，大便必硬，故可攻；小便少者，知津液尚可还入胃肠，或是脾虚水谷不别，大便必不燥结，故不可攻。

    203条论述根据小便情况来推测肠燥便硬的程度。阳明病，原本有自汗出，医者又用过发汗的方法，如果经治后病证基本痊愈，只是尚有轻度烦热而不爽快，这必然是因为大便干燥所造成的。因为本证原有自汗，医者又再发汗，津液被伤，胃肠干燥，因而大便硬结难下。阳明燥热结实而大便硬者，当用承气汤类泻下；但阳明津亏液涸而大便干燥者，则不可轻用承气汤。此时可观察病人小便的次数以判断病情的转归，如原来每天小便三四次，今天只有两次，次数有所减少，这是津液能还入胃肠的表现，因津液还入肠中，肠燥得滋，大便不久就会自行解出。

    麻子仁丸证为小便数，大便硬；蜜煎方证为小便自利，大便硬，皆无津液内还胃肠之象，故用润下，导下法。本条小便较平日减少，是机体自我调节，津液能还入胃肠的征象，故知大便不久即出，而不必润导，更不可攻下。这也是“阴阳自和，必自愈”的具体例证。正如方有执《伤寒论条辨·阳明篇》所说：“盖水谷入胃，其清者为津，粗者成渣，津液之涌而外出者则为汗，潴而下利者为小便，故汗与小便出多，皆能令人亡津液，所以渣滓之为大便者，干燥结硬而难出也。然二便者，水谷分行之道路，此通则彼塞，此塞则彼通，小便出少，则津液还停胃中，胃中津液足，则大便润，润则软滑，此其所以必出可知也。”

【复习思考】

1．如何判断阳明病可否用攻下之法？

2．小便对于判断阳明腑实程度有何作用？
守真 2008-01-30 11:00 （五）下法禁例（Contraindications of purgation）

【学习要求】

熟悉下法禁例。

【原文】

傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）   

【原文析义】

    本条论伤寒呕多禁下。伤寒病中出现呕吐频繁，且兼见阳明证者，多见于三种情况：其一，太阳阳明兼病。太阳之邪不解，内干于胃，影响胃之和降，加之阳明胃热上逆，因而呕吐；其二，阳明里热，其热上聚胸膈，未结胃腑，胃气上逆而致呕；其三，少阳阳明兼病，邪郁胸膈，干犯胃腑，胃气上逆而致呕。这三种情况，皆不可误用攻下之法。因太阳阳明兼病致呕，太阳表病不解，且里证不急，攻下自属误治；阳明里热致呕，病位偏上，在胸膈胃脘而不在腑，且病势向上，也不可逆其势而用攻下之法；少阳阳明兼病致呕，因其病机与阳明热实结于腹部者不同，加之少阳有汗吐下三禁，故也不可妄自攻下。

【疑难点击】

历代注家对呕多不可攻下的认识颇不一致。成无己认为是热在上焦，未全入腑；柯韵伯认为是水气在上焦，虽有胃实证，只宜小柴胡汤以通液；高士宗认为人以胃气为本，故胃虚虽有实热，不可妄攻；章楠则认为胃寒则呕多，兼少阳之邪则喜呕，故虽有阳明证，不可攻也。

【原文】

陽明病，心下鞕滿者，不可攻下。攻之利遂不止者死，利止則愈。（205）

【原文析义】

本条论阳明病邪结偏高者禁下。阳明病邪结于腑，治当攻下，其证当见腹满硬痛，大便不通，潮热谵语等症。若只是心下硬满而不痛，且无腹部见症，说明病位偏上，由无形邪热聚结，气机受阻不行所致。此虽是阳明病，但因尚未入腑成实，故不可攻下。若误用攻下之法，势必损伤脾胃之气，病邪内陷而下利。若下利不止，多属正气因峻攻而下脱，故预后不良。若利自止，是体质尚健，胃气有渐复之机，故可判断有向愈之机。

【疑难点击】

对本条注释，众说不一。成无己认为心下硬满是邪气尚浅，未全入腑，不可下之；柯韵伯认为硬尚未满，热邪散漫，胃中未干，故不可攻；黄元御认为心下痞者，属太阴之证，故不可下；黄竹斋认为此条之心下硬满不可攻之，知其必有太阳证。

【原文】

陽明病，面合色赤①，不可攻之，必發熱。色黃者，小便不利也。（206）

【词语解释】

①面合色赤：满面通红。成无己注：“合，通也。阳明病面色通赤者，热在经也。”

【原文析义】

本条论述阳明病邪郁经表者禁下。阳明经行于面部，阳明病见满面通红，是无形邪热郁于阳明经表所致。据第48条所说：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。”阳气拂郁阳明经表，腑未成实，故不可攻下，而只宜用辛温小汗法轻解其邪，或者酌加辛凉清解，如桂二麻一汤、桂二越一之类。若误用下法，经邪乘虚入里化热，必见发热。若又因误下损伤脾胃，运化失司而水湿内留，邪热与湿相合，湿热郁蒸，则可导致发黄。凡见发黄者，也必见小便不利，这是湿热相合，热恋湿滞，湿无出路的表现。

【疑难点击】

对于面合赤色，多数注家认识一致，但也有不同看法。周扬俊认为是湿热素盛之人，感外邪而挟湿热郁表；陈念祖认为是外实内虚；浅田栗园认为是表里之热合著于颜面。

【原文】

陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脉浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。（189）

【原文析义】

本条论阳明病兼表邪未解者禁下。本条虽云阳明中风，实属三阳合病。其脉浮而紧，发热恶寒，是太阳表证未解。口苦咽干，是少阳证在。腹满微喘，属阳明里证。阳明有热实之分，本证里热未盛，腑未成实，又伴有太阳、少阳之证，故不可轻易使用下法。若误用之，则表邪内陷，气机失运，腹满加重；津液损伤，故小便难。

【疑难点击】

各家对本条的注释极不一致，成无己认为此属太阳阳明表里同病；柯韵伯认为是病在阳明一经；张志聪认为是病在太阳、少阴、太阴。方有执、唐宗海等人则以病在三阳为解。

【原文】

陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其熱必噦。（194）

【原文析义】

本条论胃中虚冷者禁下。阳明病，不能食，有腑实热结与胃中虚寒之别。阳明腑实，除不能食外，当伴有不大便、潮热、谵语、腹满痛等症，治应选用承气汤类方苦寒攻下。本证不能食，则是脾胃中气本虚，胃中虚冷，不能受纳所致。治宜温中和胃，如误认为胃中热实而苦寒攻下，则胃阳衰败，浊阴之气上逆，可发生哕逆之变证。

【疑难点击】

对本条冠首“阳明病”的认识大体有二种：一是张志聪等人认为“阳明病者，病阳明胃腑之气也”；二是徐赤等人认为“胃中虚冷亦得称阳明病者，以其有身热、汗自出、不恶寒反恶热之热象也”。

【复习思考】

据原文所论阳明病下法禁例有哪些？

　
守真 2008-01-30 11:01 第二节 阳明病本证
(Major syndrome of yangming disease)

　

  三、阳明病寒证（Cold-syndrome of yangming disease）

【学习要求】

了解阳明病寒证。

【原文】

陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。（190）

陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初鞕後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不別故也。（191）

若胃中虚冷，不能食者，飲水則噦。（226）

【词语解释】

① 固瘕（jiǎ，音假）：指胃中虚寒，水谷不消而结积的病证，临床表现为大便初头硬，后溏薄，且日久不愈。

【原文析义】

此三条论述阳明寒证的病机及辨证要点。阳明寒证又称阳明中寒证，是指阳明胃腑里寒的病证，此证大多伴有脾阳不足。

    190条论阳明中寒与阳明中风辨别要点在于能食与否。阳明中风与中寒，为风邪、寒邪侵袭阳明胃腑的病证。风为阳邪而主动，阳能化谷，故能食，名中风；寒为阴邪而主静，阴不化谷，故不能食，名中寒。外邪伤阳明，成中风者，多胃阳素旺；成中寒者，多胃阳素虚。太阳病以有汗、无汗分风、寒，是因太阳主表而司开合的缘故；阳明病以能食、不能食分风、寒，是因阳明主里而司受纳的缘故。

191条和226条续述阳明中寒证，并明确指出其病机是中焦脾胃虚寒，运化失司。191条论阳明中寒证之临床表现除不能食外，还可见饮水则哕，小便不利，手足濈然汗出，大便初硬后溏。因中焦虚寒可影响三焦气化功能，致水液不能正常输布，故见小便不利；阳明主四肢，中阳不足，阳不摄阴，则可见手足汗出不断。只是本证手足汗出为冷湿之汗，与阳明燥热内盛，逼迫津液外出的手足热汗不断有本质的区别。以上见症，皆由中焦虚寒所致，若治疗及时，中阳得复，则无固瘕之患，否则，迁延失治，寒邪更甚，则会结为固瘕，故文中有“欲作固瘕”之说。所谓固瘕，是指胃中虚冷，水谷不别，复因寒邪凝结，大肠传导失职，而使部分大便因寒而结。然则毕竟水谷不别，故肠中仍有尚未凝结之大便，故大便初硬而后溏，即柯韵伯所说“肛门虽结聚，而肠中不全干也。”126条进一步明确指出，阳明中寒证的病机特点是中阳不足，胃中虚冷。因胃中虚冷，不能腐熟水谷，故不能食，如再饮水，因阳虚不能蒸化，水停胃中，与寒相搏，胃失和降，则必上逆而为呃逆。

综上可知，阳明中寒的形成乃因中阳不足，复感寒邪，或中阳亏虚，寒从内生所致。

【疑难点击】

关于阳明中风与阳明中寒，诸注家见解颇不一致。方有执认为：“大意推原传太阳而来，其辨验有如此者，非谓阳明自中而然也”（《伤寒论条辨·阳明篇》。万全认为：“此言阳明本经自受风寒之证也”（《伤寒摘锦·卷上》）。柯韵伯认为：“此不特以能食不能食别风寒，更以能食不能食审胃家虚实也”（《伤寒来苏集·阳明篇》）。黄元御认为：“若能食者，名为中风，是风中于表也；不能食者，名为中寒，是寒生于里也”（《伤寒悬解·卷三》）。

关于“欲作固瘕”，注家的见解也颇多分歧。成无已谓：“固瘕者，寒气结积也。胃中寒甚，欲留结而为固瘕，则津液不得能行，而大便必硬者，若汗出小便不利者，为实也。此以小便不利，水谷不别，虽大便硬，后必溏也”（《注解伤寒论·阳明篇》）。方有执谓：“固，坚固；瘕，积聚。以本寒因，水谷不化腐，聚成坚固也”（《伤寒论条辨·阳明篇》）。张路玉谓：“溏泄久不止，则曰固瘕”（《伤寒缵论·阳明篇》）。柯韵伯谓：“固瘕，即大便初硬后溏之谓，肛门虽结固，而肠中不全干也”（《伤寒来苏集·阳明篇》）。章虚谷谓：“阴寒固结，假水成病，而名固瘕，《内经》名大瘕泄，即水谷不化而飧泄也”（《伤寒论本旨·卷三》）。

【原文】

食穀欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（243）

吳茱萸湯方

吳茱萸一升（洗）  人參三兩  生薑六兩（切）  大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

【原文析义】

本条论阳明中寒欲呕及与上焦有热的鉴别。食谷欲呕，病位有中焦、上焦之分，证有寒热之别。据190条“阳明病不能食名中寒”之说，如中阳亏虚，水饮内停，或中焦阳虚，浊阴上逆，不仅食不下，而且可有食谷欲呕之症，此皆可用吴茱萸汤温中和胃、降逆止呕。如上焦有热，胃气上逆致食谷欲呕者，此时若用吴茱萸汤之辛温，以热助热，必拒而不纳，反使呕逆加剧。此条提示医者，呕吐一证的原因不同，病位有别，临证当参合四诊，细心分析辨证。

吴茱萸汤由吴茱萸、人参、生姜、大枣、组成。方中吴茱萸为主药，温胃暖肝，降逆止呕；配以大剂量生姜，散寒止呕；再配以人参、大枣补虚和中。全方具有温中补虚，散寒降逆的功效，脾胃虚寒，或肝胃虚寒，浊阴上逆等证，皆可用之。

【疑难点击】

对243条“得汤反剧者，属上焦也。”这句话的含义，大致有两种解释，一种将句中所言“汤”释为吴茱萸汤，服药后呕吐加剧，此乃药证不合，《医宗金鉴》认为此非中焦阳明之里寒，乃上焦太阳之表热；亦有医家认为此寒不在中焦，而属上焦。另一种释“汤”为流质食物，进流质类食物即呕吐不止，此病可能为噎膈，包括食管癌， 贲门梗阻等疾病，因病位高，故称上焦。

【辨证提要】

    辨证要点：不能食，食即呕吐，呕吐物无酸腐之气味，或呕吐痰涎清水，或伴有胃脘疼痛不适，喜温喜按，甚则手足厥冷。

病机：胃阳不足，浊阴上逆。

治法：温中散寒，和胃降逆。方用吴茱萸汤。

【医案选释】

案1：胃寒呕利

唐××，男，54岁。1977年6月24日就诊，患者不慎饮食生冷，夜半突然呕吐数次，旋即下利无度，腹痛，辗转不宁。临晓其儿来求诊。往视：形体消瘦，目眶凹陷，口干欲饮，水入即吐，心下痞塞，呻吟不止，心烦，频频登厕，两脚挛急，手足逆冷，溲短，舌质淡红，苔薄白微滑，脉弦细，证属中阳受损，气机不畅，升降失常，治宜温中降逆，理气舒筋。处方：吴茱萸6g,党参10g ，生姜5g ，大枣5枚。加木瓜10g ，木香3g 。日服1剂，吐利减轻，腹痛即止，次日继进一贴即安。［李晶．《伤寒论方证药研究》．黑龙江科学技术出版社，1992］

案2：胃寒呕吐

杨××，男，42岁。偶尔食不适即呕吐，吐出未经消化之食物及夹杂不少粘沫，吐出量并不多，为此未引起足够的重视，如此延续了将近十年。近一年多以来病情加重，发展为每日饭后隔一至二小时，即频频呕吐不休，天气寒冷时尤其严重。曾用过不少止呕和胃健胃等药品，未曾获效。现手足厥逆，消化迟滞，脉沉而迟。治以吴茱萸汤。吴茱萸12g ，人参6g ，生姜30g ，大枣5枚。服3剂后呕吐减十分之五六，继服七剂呕吐又复发到原来的程度，经询问情况才知道因当时未能找到生姜而以腌姜代替，不仅无效反而又使病情反复。后配以生姜再进4剂，呕吐减十分之七八，饮食增加，手足厥逆好转。宗此方化裁，共服20余剂，呕吐停止，观察一年来，未见复发。［赵明锐．经方发挥．山西人民出版社，1982］

辨治思路：此两案均是吴茱萸汤的主治证候。案1发病势急，有明显的进食生冷病史，从其呕利并作，手足逆冷，苔薄白微滑，脉弦细分析，知其姿食生冷伤及胃阳，中阳受损，气机不畅，升降失职，故治以吴茱萸汤，因其伴有两脚挛急，心下痞满，故又加木瓜以除湿和胃，缓挛急而止吐泻；加木香以行胃气，复升降。因病属新感，且药证相合，故一剂知,二剂愈。案2发病势缓，病情迁延10年之久，以至发展到每日饭后频频呕吐。此证虽经止呕和胃健胃等治疗，无奈药不对证，亦或病重药轻故不效。医者抓住遇寒加重，吐物夹有粘沫，手足逆冷，消化迟滞，脉沉而迟，断为证属胃阳不足，中寒痼冷，故用大剂吴茱萸汤治之，且重用生姜以温中阳，散寒饮，止呕逆。虽中间有以腌姜代生姜之反复，但毕竟辨证准确，选方精当，故能以20余剂之吴茱萸汤，除10年之痼疾。

【现代研究】

本方现代主要用于治疗急性肠胃炎、慢性胃溃疡、心脏病、肝炎、疝痛、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、高血压病、神经性呕吐、幽门痉挛、青光眼等属于中焦虚寒所致者。

现代药理研究证明,本方对家鸽因硫酸铜所致的呕吐有明显的抑制作用，能显著提高正常小鼠的胃运动，对离体大鼠胃条的自发运动有抑制作用，对乙酰胆碱引起的胃条痉挛性收缩有明显的对抗作用，对冷水浸渍法所致的大鼠应激性胃粘膜出血与溃疡形成有明显的抑制作用。

【原文】

陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛。若不欬不嘔，手足不厥者，頭不痛。（197）

【原文析义】

    本条论述阳明中寒饮邪上逆证。阳明病，本应多汗，今阳明中寒，中阳不运，水气不布，故反无汗。寒饮留滞中焦而无关下焦气化，故小便尚正常。若病情进一步发展，中焦寒饮上逆则为呕，犯肺则为咳，阻遏胃阳，使中阳不达四末，则手足厥冷，而中阳不足，四末失温，也是致厥的因素。头为诸阳之会，水寒之气上逆，直犯清阳，必苦头痛。若胃阳尚可温运，中焦寒饮不甚，既未上逆，也未阻遏胃阳，自然是不咳、不呕、不厥、头不痛了。

本证病机在于阳明胃寒气逆，逆则呕、咳、头痛而手足厥。仲景未出方治，据证论方，似以吴茱萸汤为宜。阳明病虽以里热实证为主，但阳明也有虚寒之证，故不可不明。。

【复习思考】

1. 如何区分阳明中风与阳明中寒？

2．吴茱萸汤证的主证、病机、治法如何？

　

守真 2008-01-30 11:01 第二节 阳明病本证
(Major syndrome of yangming disease)

　

  四、阳明病虚证（Deficiency-syndrome of yangming disease）

【学习要求】

了解阳明病虚证。

【原文】

陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虚故也。（196）

【原文析义】

阳明病多里实热证，因里热迫津外出，当见汗出一症，此种证候多见于阳明病热盛期。本条所述症见无汗，身痒，其病机主要有两种：一是阳明发黄证后期，湿邪阻于肌肤日久，同时津血不足，肌肤腠理去陈生新功能下降所致。二是素体津气不足，汗出无源，热欲外越而不得作汗，邪热郁于肌肤所致。

原文23条之身痒，为外寒郁于肌表，腠理闭塞，汗不得出所致，治当辛温小发汗以祛邪，汗出邪去则身痒止。本条邪阻肌肤非表邪所致，且体内津血不足，治当益津血，充汗源，兼以清泄阳明郁热，或水湿等病邪。

【复习思考】

阳明病见无汗、身痒的病机是什么？

　

守真 2008-01-30 11:02 第三节 阳明病变证
(Deteriorated syndrome of yangming disease)

　

一、发黄证（Jaundice）

【学习要求】

掌握湿热发黄证；熟悉寒湿发黄证；了解火劫发黄证和小柴胡汤证。

（一） 湿热发黄证（Jaundice due to wetness-heat evil）

1．茵陈蒿汤证（Syndrome suitable for Artemisiae Scopariae Decoction）

【原文】

陽明病，發熱汗出者，此為熱越① ，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿②者，此為瘀熱③在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。（236）

茵蔯蒿湯方

茵蔯蒿六兩  梔子十四枚（擘）  大黃二兩（去皮）

上三味，以水一斗二升，先煮茵蔯减六升，內二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹减，黃從小便去也。

傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵蔯蒿湯主之。（260）

陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。（199）

【词语解释】

①热越：热邪向外发泄。

②水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。

③瘀热：指邪热郁滞。

【原文析义】

此3条论述茵陈蒿汤证的病机、临床表现与治法。

236条所言阳明病发热汗出，是热邪向外发泄，同时水湿亦得到祛除，湿热不能相结，故不能发黄。若发热仅伴有头汗出，而颈部以下周身无汗，又见小便不利，则热和湿邪均不能宣泄外达而蕴结于里。湿热熏蒸，故见头汗出。湿热郁滞于里，致三焦气化失司，使无汗或汗出不畅，小便不利等症更为加剧，两者互为因果，最终导致发黄。湿热交阻，气化不利，津液不布，且热伤津液，可见渴引水浆。湿热蕴结中焦，气机阻滞可见腹满，心中懊憹，如260条、199条所述证候。中焦湿热蕴结，熏蒸肝胆，胆热液泄，故致发黄，症见目黄、身黄、小便黄，黄色鲜明如橘子色。

茵陈蒿汤证是阳明湿热发黄的代表方证，湿热蕴结，并兼有腑气壅滞，治当清利湿热，通腑退黄。

茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄组成。方中茵陈蒿为主药，苦寒清热利湿，并有疏利肝胆、退黄的作用。栀子苦寒，清泄三焦而利小便，大黄苦寒，泻热行瘀，兼有利胆退黄的作用。三药合用，使大小便通利，湿热尽去，且取效甚捷，如方后所云。

【辨证提要】

辨证要点：身黄（目黄、身黄）如橘子色，发热，无汗或头汗出，身无汗齐颈而还，小便不利色黄，口渴，腹微满。

病机：湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞。

治法：清热利湿退黄。方用茵陈蒿汤。

【医案选释】

案1：黄疸

陈某，男，34岁。患者5天前自觉四肢酸软，不思饮食，继之全身发黄，小便如茶，并伴恶心、呕吐、厌油和右胁胀痛而入院治疗。查其精神欠佳，皮肤巩膜黄染，肝区压痛，肝大2.5cm，脾未触及。肝功能报告：碘试验32u，VDB（+），GTP〉200u，尿胆红质（+）。诊断为黄疸（阳黄）。用基本方（栀子、大黄各10克，郁金、茯苓各15克，虎杖、败酱草各20克，茵陈50克。改大黄后下，加丹参30克、赤芍15克、黄连5克、川楝子10克，水煎服。用药10剂，诸症均消失，肝功能恢复正常，痊愈出院。[吴恒中.加味茵陈汤治疗急性黄疸型肝炎105例. 陕西中医，1991；（3）：128]

案2：肥胖

朱某，女，34岁，干部。1990年11月22日就诊。患者近两年来身体发胖，行动不便，动辄气喘吁吁，体重由原来60.5kg增至现在75.7kg曾试图通过节食达到减肥目的，但难以支撑，后又服中成药消胖美，体重减轻仍不明显。患者长期便秘，小便不爽，舌苔黄腻，脉数而涩。证属湿热互结。治以清热利湿为主。药用茵陈蒿汤加减：茵陈30克，黄芪、茯苓、金银花各15克，栀子、生大黄、陈皮、半夏各10克，5剂，水煎服，每日一剂；5天后二便通畅。再取10剂，制粉炼蜜为丸，每日2次，早晚各1次，每次2丸。服药2个月余，体重由原来75.7kg降至72.3kg，随访1年，体重一直保持在70Kg左右。[杨志一.茵陈蒿汤临床新用.陕西中医.1992；（8）：372]

辨证思路：案1为茵陈蒿汤的主治证候。起病较急，症见身黄、目黄、小便黄，同时右胁胀痛，是为湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆热液泄之发黄。治以茵陈蒿汤，重用茵陈50克，清利湿热；加虎杖、败酱草、黄连等，加强清热解毒之功；加郁金、川楝、丹参、赤芍以增强利胆去瘀作用，本案茵陈蒿汤加味较多，临床当据辨证而定，突出治疗重点。案2是用茵陈蒿汤治疗杂病，患者虽无黄疸，但证属湿热内结、腑气不通，便秘、小便不利、舌苔黄腻均为茵陈蒿汤的适应症。因不用于退黄，仅用其清利湿热，故方中茵陈用30克，乃一般剂量。肥胖之体常为本虚标实，故方中用黄芪小量以扶正。痰湿瘀阻肥胖非能短期取效，病减大半，则改丸药久服，以收全功。

【现代研究】

茵陈蒿汤临床多用于治疗病毒性肝炎，如急性黄疸型肝炎，瘀胆型肝炎，小儿急性肝炎等。亦可用于治疗胆石症，蚕豆病，新生儿溶血症，肥胖症，皮肤病等。以湿热蕴结,便秘尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数为运用要点。

实验研究证明，茵陈蒿汤有利胆，降低血清谷丙转氨酶，谷草转氨酶和胆红素、降血脂、调节脂相的作用。
守真 2008-01-30 11:02 2．栀子柏皮汤证（Syndrome suitable for Gardeniae,phellodendri and Glycyrrhizae Decoction）

【原文】

傷寒身黃發熱，梔子蘖皮湯主之。（261）

梔子蘖皮湯方

肥梔子十五箇（擘）  甘草一兩（炙）  黃蘖二兩

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

【原文析义】

本条论栀子柏皮汤证的证治。外感病发热不退，又见身黄鲜明如橘子色，或伴无汗或汗出不畅，小便短赤等症，必是湿热互结之阳黄，。本证未言渴引水浆，腹满，可见病邪不盛，腑气阻滞亦较轻。根据病证的基本性质，治法当取清利湿热退黄，方用栀子柏皮汤。以方测证，从其方药配伍和剂量来看，均提示本证属湿热发黄，热重湿轻之证。

栀子柏皮汤由栀子、甘草、黄柏组成。方中栀子为主药，性味苦寒，能清泄三焦之热，通利水道，又因其性滑利而有通腑功能，然剂量较小，且不配大黄，故泻下力不强。黄柏苦寒，善清下焦湿热。甘草甘温和中。三药相配清热利湿，轻剂去实。

【辨证提要】

辨证要点：栀子柏皮汤证为湿热发黄之轻证，辨证要点是身黄（目黄、身黄、小便黄）如橘子色，发热，无汗或汗出不畅，小便不利。

病机：湿热相合，熏蒸肝胆。

治法：清泄湿热退黄。方用栀子柏皮汤。

【医案选释】

盛××，男，28岁，初起发热恶寒，体温38.2℃,浑身骨节酸痛，汗出不畅，诊为感冒而投发散之剂，发热缠绵周余不退，继则出现胸脘痞满，不思饮食，食入加胀，身面渐黄，尿也如浓茶样，经肝功能检查，黄疸指数20单位，谷丙转氨酶600单位，诊断为急性黄疸性肝炎，舌苔黄腻脉滑数，中医辨证为湿热黄疸，属阳黄之证，方用栀子柏皮汤合茵陈五苓散加减。茵陈18g,栀子12g,黄柏9g,当归9g，猪茯苓各12g，生麦芽15g，甘草4.5g。上方随证出入服10余剂，黄疸消退，肝功能正常，后以原法更小其制，并配入运脾和胃之品，调理月余，身体康复。［陈明等．《伤寒名医验案精选》．学苑出版社，1998］

辨治思路：本证初起即见汗出不畅，骨节酸痛，已显湿热之兆，惜医者辨证未清，妄投发散，故发热缠绵不退。待出现胸脘痞满，不思饮食，食入腹胀，身面渐黄，尿如浓茶，则湿热郁蒸之黄疸已可确诊。然从其症状分析，本证湿热并重，但无腹胀便秘，知不兼阳明之里，无身痒恶寒，知不兼太阳之表，故以栀子柏皮汤为主方，宣通三焦，清热而利湿。虑及此方药少力单，清热祛湿之力弱，故合茵陈、猪苓、茯苓，更用生麦芽消食开胃而疏肝。药虽不烦，但与病机无一处不合，故用药10剂后黄疸即消，肝功复常。

【现代研究】

栀子柏皮汤具有消炎、抗菌、解热、利胆等作用，临床常用于治疗传染性肝炎，钩端螺旋体病发黄，胆囊炎，尿路感染，急性结膜炎等。以湿热相合，热重于湿，小便短赤，舌红苔黄或黄腻为运用要点。

3．麻黄连轺赤小豆汤证（ Syndrome suitable for Ephedrae,Forsythiae and Phaseoli

Decoction）

【原文】

傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺①赤小豆湯主之。（262）

麻黃連軺①赤小豆湯方

麻黃二兩（去節）  連軺二兩（連翹根是）  杏仁四十箇（去皮尖）  赤小豆一升  大棗十二枚（擘）  生梓白皮（切）一升  生薑二兩（切）  甘草二兩（炙）

上八味，以潦水②一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分温三服，半日服盡。

【词语解释】

① 连轺（yáo，音摇）：即连翘根。今多用连翘。

② 潦（liáo，音僚）水：指地面流动的雨水。

【原文析义】

伤寒，指外感风寒表邪未尽，当见发热，恶寒，无汗等症。瘀热，指热邪郁阻于里，症见发黄，提示热与湿合，互结于里，当见目黄、身黄、小便黄而短少等症。本证多见于湿热发黄的早期，一方面病邪郁表，腠理闭塞而无汗；另一方面，部分病邪化热入里，影响三焦气化，水道不通则小便不利，湿无出路，与热相合，熏蒸肝胆而导致发黄。治疗当以祛邪为要，解表发汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之热，而发汗、利小便均是除湿祛水之途径，即开鬼门，洁净府之意。湿热既除，身黄得退。

麻黄连轺赤小豆汤由麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草组成。方中麻黄、杏仁、生姜辛如橘子色散表邪，三味相配既能发汗又能开提肺气以利水湿；连轺、赤小豆、生梓白皮，辛凉而苦，清热利湿，生梓白皮为梓树的韧皮部，药房多不备，可代以桑白皮；甘草、大枣调和脾胃。方用潦水煎药，盖雨水味薄，不助湿热之邪。诸药协同，表里宣通，湿热泄越，则黄退身和。本方取雨水煎药，现多用普通水代之。

【辨证提要】

辨证要点：发热，恶寒，无汗，身黄（目黄、身黄）如橘子色，小便不利色黄。

病机：湿热内蕴，熏蒸肝胆，兼风寒束表。

治法：清热利湿，解表散邪。方用麻黄连轺赤小豆汤。

汤证辨析：茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证及麻黄连轺赤小豆汤证，均为湿热发黄，以身目尿黄如橘子色，无汗，小便不利为共同证候特征。然茵陈蒿汤证湿热较重，兼腑气壅滞，症见发热甚而腹满、便秘；栀子柏皮汤证热重湿轻；麻黄连轺赤小豆汤证是湿热内蕴，兼表证未解，故兼有恶寒无汗，或身痒，多见于发黄证早期。三方均取清利湿热以退黄，然茵陈蒿汤清利之功较强，并兼通腑泄热；栀子柏皮汤清利之功较弱，以单纯清泄湿热见长；麻黄连轺赤小豆汤则清利之功最弱，但兼有解表发汗散邪之功。

【医案选释】

案1：黄疸

张姓女，年甫16，初起全身乏力，右胁胀闷或痛，继而出现目黄，小溲黄赤。诊见：额及胸部皮疹色红，高出皮肤，压之退色，舌红苔腻，两脉俱弦。肝功：黄疸15u，谷丙转氨酶＞300u，麝浊4u，锌浊10.5u，麝絮（–）。脉证合参，证系湿热蕴阻肝胆，胆汁排泄不畅，内迫血分，外发肌肤所致。黄疸初期，病邪偏表，议用麻黄连轺赤小豆汤加大黄、赤芍、丹皮以活血退黄，龙胆草、土茯苓以泻肝解毒。连进十余剂，目黄尽退，苔腻化薄，皮疹若失，遂改用泻肝调脾兼清余邪之属，药如丹参、鸡血藤、黄精、当归、白芍、石斛、郁金、胆草、苡仁、焦楂等，前后调理四十余日，肝功恢复正常。[魏千里.麻黄连轺赤小豆汤应用举隅. 辽宁中医杂志，1987；（5）：30]

案2：风水

邓某，男，15岁，1988年9月11日初诊。

患者于1月前染毒，肢体散发脓疮，不曾治疗，3日前，出现发热，恶寒，四肢酸重，咳嗽气喘，渐见头面浮肿，今已漫及下肢，皮肤润泽光亮，下肢按之没指，小便量少色赤。尿验：蛋白（++），并可见细粒管型，西医诊断为肾小球肾炎。患者畏惧打针，特来中医治疗。诊脉浮滑而数，舌尖红赤，舌苔薄黄，证属风水湿热蕴毒，以麻黄连轺赤小豆汤加减，宣肺祛湿解毒，处方：麻黄5克紫背浮萍5克 连轺15克 桑白皮10克 生姜皮5克 滑石10克 生地黄10克 赤小豆15克 大蓟 小蓟各10克 鲜茅根30克，每日1剂，水煎，先煮麻黄去上沫，纳诸药，煎至茅根沉降，去渣，分3次温服。

9月14日复诊，服上方3剂，寒热已罢，小便快利，肿消大半，脉仍浮数，原方再服5剂，诸症消失，尿检3次，均为阴性。[蒋昌福.麻黄连轺赤小豆汤的临床运用.广西中医药，1989；12（5）：27]

辨治思路：案1是黄疸，病为急性黄疸型肝炎，案2是风水，病属肾小球肾炎，均以麻黄连轺赤小豆汤加减治疗，是谓异病同治。辨证关键是抓住湿热内蕴，病邪偏表这一基本病机。案1为黄疸初期，病邪偏于肌表，症见皮肤红疹，结合目黄，溲黄，舌红苔腻，脉弦等症，当属湿热蕴阻肝胆，外发肌肤，此乃病变关键，故用麻黄连轺赤小豆汤清里散表，并加用泻肝解毒、活血药增强疗效。待表里宣通，症情好转，遂改用调理之剂收功。案2风水初起，既有卫表被遏，肺气失宣，又见水气泛滥全身，察舌红苔薄黄，脉浮滑而数，乃属湿热病邪充斥表里内外，治当散表通里齐下，以达清热利水之目的。在麻黄连轺赤小豆汤中加生地黄，大小蓟，鲜茅根，乃因本证小便色赤，有尿血现象，故加入凉血止血之品。

【现代研究】

麻黄连轺赤小豆汤具有发汗、解热、平喘、止咳、利尿、解毒等作用，现代临床应用范围较广，如急性黄疸型肝炎，急性肾小球肾炎，急性气管炎，支气管哮喘，荨麻疹等疾病,以外有表邪，内有湿热为辨证要点，不论有无黄疸,皆可用之。
守真 2008-01-30 11:03 2．小柴胡汤证（Syndrome suitable for Bupleuri Decoction for Regulating

shaoyang）

【原文】

陽明中風，脉弦浮大而短氣，腹都滿，脇下及心痛，久按之氣不通，鼻乾不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脉續浮者，與小柴胡湯。（231）

脉但浮，無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。（232）

【原文析义】

    231条主要论述可用小柴胡汤治疗的发黄证。“阳明中风”，即阳明经表感受风邪，“脉弦浮大”，揭示少阳阳明两经同受邪扰。“短气、腹都满”，是邪热闭郁，气机不畅之象。少阳经脉布于人体两侧，少阳受邪，经气不畅，可见“胁下及心痛”,“久按之气不通”说明少阳经邪热壅聚不散。阳明经脉挟鼻而行，邪热闭郁阳明经脉，则见“鼻干”。足阳明胃经行于耳前；足少阳胆经之脉抵头循头角，下耳后，阳明少阳两经受邪则见“耳前后肿”。以上诸证，皆为阳明少阳两经受邪，邪热内郁之象。少阳三焦气机不畅，水道不调，导致水湿内停，水湿与热互结，湿热郁阻，则一身及面目悉黄。湿性粘腻重浊，湿热壅滞,阻遏气机，故病人嗜卧；湿热相合，热既不得外越，湿又不能下泄，则证见“不得汗，小便难”。此证虽有潮热，但不见大便难、腹痛拒按，则知阳明经表之热并未尽归于腑而成阳明腑实证。“时时哕”为少阳枢机不利，胃气不降，阳明郁热之候。本条脉证复杂，合而观之，为阳明少阳同受邪扰而经腑同病，以邪热壅滞经脉为重，所以用针刺法，以疏通经脉、排泄浊热。由于邪气盛，病情重，故针刺后，也只是脉证少平而外邪仍不解，此即所谓“刺之小差，外不解”。

    “外不解”既指“胁下及心痛”的少阳经证仍在，也言潮热，鼻干不得汗等阳明经表之证未解。若病过十日，脉续浮，即弦浮大之脉象未变，说明病程虽长，邪仍在两阳之经表，故治疗可与小柴胡汤和解。

    本证为阳明，少阳两经同病而又有湿热发黄，治用小柴胡汤原因有三：一是少阳有三禁，即禁汗、吐、下；二是小柴胡汤可以和解半表半里，少阳枢机利，则表里之邪热皆除；三是本证以少阳脉证为主，由于少阳枢机不利，三焦不畅，肝胆疏泄失常，而发黄疸，故治从少阳，用小柴胡汤疏利肝胆，通畅三焦，清利湿热，诚如《金匮要略·黄疸病脉证并治》所载：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”“宜”、“与”者，视具体病情，灵活化裁、斟酌之意。

232条承231条而来，“脉但浮”，是指脉由原来的弦浮大变为单纯的浮脉。“无余证”指少阳、阳明证不明显，而以太阳表证为主，便可用麻黄汤解表散邪。若见小便闭，腹满加哕，则证情危重，是胃气衰败，邪闭气阻之证，邪实正虚，故属难治。

【辨证提要】

辨证要点：目黄，身黄，黄色鲜明，无汗，小便不利，胁下胀痛，呕恶，发热微恶寒，或往来寒热。

病机：湿热内蕴，肝失疏泄，胆胃不和，正气略虚。

治法：疏利肝胆，清热祛湿，调和肝脾。方用小柴胡汤。

汤证辨析：用小柴胡汤治疗的发黄证，虽属湿热为患，但病邪不盛，正气略有不足，以肝胆失疏，肝脾不和，胆胃不和以及三焦气机不利为突出表现。不同于用茵陈蒿汤治疗的发黄证，后者邪盛而正不虚，以湿热蕴结，熏蒸肝胆，兼腑气壅滞为主，三焦气阻程度较重。

【疑难点击】

231条“刺之小差”，《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明脉证》云“刺之，是刺足阳明，随其实而泻之。”

231条“脉续浮”之“浮”字，《医宗金鉴》认为当是“弦”字，故可用小柴胡汤治疗，否则232条脉浮与之同，则不可用麻黄汤治疗。

（二）寒湿发黄证（Jaundice due to cold-wetness evil）

【原文】

陽明病，脉遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉①。雖下之，腹滿如故，所以然者，脉遲故也。（195）

【词语解释】

① 谷瘅：瘅通疸。黄疸病之一种。详《金匮要略·黄疸病脉证并治》。

【原文析义】

本条论阳明病欲作谷瘅证。阳明病见脉迟，多为不发热或发热轻微，脉迟而有力提示实证，病邪结于里，迟而无力多为虚证，中阳不足或夹有寒湿病邪。本证欲作谷疸，谷疸有湿热、寒湿之分，湿热多为实证，寒湿大多夹虚，本证用攻下逐邪法，腹满不愈，可见当属寒湿为患的虚寒证。寒湿中阻，胃阳不足，熟腐无权，故进食不能过饱，过饱则水谷不化，湿郁食滞。清阳不升则头眩；浊阴不降则腹满；郁滞三焦，气化失司则小便难。寒湿内蕴，肝胆失疏，将成谷疸，即发黄。寒湿发黄治当温中散寒利湿，可选用茵陈五苓散，若中阳虚较甚，可用茵陈理中汤，以温中健脾，利湿退黄。

【辨证提要】

辨证要点：身黄（目黄、身黄），黄色晦暗，无汗，小便不利色黄，腹满时减，脉迟或迟弱。

病机：寒湿内蕴，中阳不足，肝胆失疏。

治法：温中散寒利湿。方用茵陈五苓散，或茵陈理中汤。

汤证辨析：寒湿发黄证与湿热发黄证均有目黄、身黄、小便黄，但前者黄色晦暗，后者黄色鲜明。前者可伴有脾虚寒证，如腹满时减，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉弱等；后者多伴有热实证，如发热，口渴，腹满，便秘，舌红苔黄腻，脉滑数或弦滑数等。两者均以湿邪内蕴为病机关键，故利湿祛邪是为首要。然寒湿发黄必辅以温中散寒，则邪方能尽去；湿热发黄当辅以清热泻实，则邪气难留。两者在治疗中均可兼以疏肝利胆以提高疗效。

（三）火劫发黄证（Jaundice due to fire-evil）

【原文】

陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。（200）

【原文析义】

“被火”指用火法治疗，火法包括艾灸、温针、热熨、火熏等。阳明病里热亢盛，误用火法治疗，是犯实实之戒，使邪热更炽，津液愈伤，热郁于内，三焦气机阻滞，再加津液内亏，故汗不得畅出，小便不能通调，邪无外泄之路，内迫血气，熏灼肝胆，故成发黄之证。治当清热凉血，生津利胆。

【辨证提要】

辨证要点：火劫发黄证由热炽津伤及发黄证组成。辨证要点是身黄如橘子色，微头汗出，小便不利，发热，口渴，舌红降少苔，脉细数。

病机：热炽津伤，胆热液泄。

治法：清热凉血，生津利胆。可用茵陈蒿汤加生地、赤芍、丹皮等。

【复习思考】

1．茵陈蒿汤证主证、病机、治法、方药如何？

2．临床如何区别使用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤？

3．寒湿发黄证与湿热发黄证如何鉴别？

   

　
守真 2008-02-03 18:09 第三节 阳明病变证
(Deteriorated syndrome of yangming disease)

　

二、血热证（Blood-heat syndrome）

【学习要求】

了解血热证。

（一） 衄血证（Hemorrhagic diathesis）

【原文】

脉浮發熱，口乾鼻燥，能食者則衄。（227）

陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。（202）

【原文析义】

此二条论述阳明热在气分与热在血分的衄血证。

227条论阳明病热在气分的衄血证。足阳明胃之经脉，起于鼻旁，环口，循于面部。脉浮，发热，口干鼻燥，说明阳明经中有热。邪只在经而未入腑，胃气尚和，故能食。邪热盛于阳明之经，不得外越，热迫血妄行，血随经上逆，而为鼻衄。由于邪热可随衄血而得以外泄，故衄血亦有自愈之机。正如《医宗金鉴》所说：“阳明病脉浮发热，口干鼻燥，热在经也。若其人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于营。汗出而解者，从卫解也；衄血而解者，从营解也。今既能食衄血，则知欲从营解也。”

    202条论述阳明病热在血分的衄血证。阳明病，热在气分，必口渴引饮。今口燥欲饮，但仅以水含漱，却不咽下，则知热不在气分而在血分。因为血属阴，其性濡润，血被热蒸，荣气上潮，故口虽燥而不欲饮水。热在血分，灼伤血络，迫血妄行，必致衄血，甚则可致吐血，便血。

在此条中，仲景指出“口燥，但欲漱水，不欲咽”，为热在血分的重要标志，此观点为后世医家所认同。如吴鞠通《温病条辨》就有：“太阴温病，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在荣中也”的论断。既然热在阳明血分，故治宜凉血清热，降火止血，可选用犀角地黄汤之类。

（二） 下血证（Hematochezia and hematuria）

【原文】

陽明病，下血讝語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而寫之，濈然汗出則愈。（216）

【原文析义】

本条论述热入血室的一种表现。“血室”即指胞宫，是近来多数学者所主张。热入血室属邪热侵犯血分的证候之一。血热乘心，上扰神明则谵语，血热妄行则下血，下血包括便血或阴道出血等症。本证大多伴有月经适来或适断，或伴胸胁满或少腹急结等症。但头汗出，提示气机不通，血热不能外透而熏蒸于上。热入血室证虽病变部位主要在胞宫，但与冲脉和肝脏均有关联，其治可刺期门穴。因期门为肝之募穴，刺之可利肝气，泄肝热，使气机通，血脉和，则汗出邪达而病愈。

【疑难点击】

本条所论热入血室一证，有医家认为男女都可见。如《伤寒来苏集·伤寒论注· 阳明脉证上》说：“血室者，肝也，肝为藏血之脏。……阳明热盛，侵及血室，血室不藏，溢出前阴，故男女俱有是证。”

（三） 蓄血证（Syndrome due to accumulation of blood stasis）

【原文】

陽明證，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。（237）

病人無表裏證，發熱七八日，雖脉浮數者，可下之。假令已下，脉數不解，合熱則消穀喜飢，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。（257）

若脉數不解，而下不止，必協熱便膿血也。（258）

【词语解释】

①喜忘：喜作“善”字解，喜忘即健忘。

②畜血：“畜”与“蓄”同。指瘀血停留。

【原文析义】

此三条论述阳明病蓄血证。

    237条所论阳明蓄血证是阳明邪热与旧有之瘀血相结所致。阳明证，指本证病在阳明，又有大便硬。“喜忘”即善忘。心主血脉，主神明。阳明邪热与胃肠宿有的瘀血相结，血滞于下，下实上虚，心神失养，心气失常则喜忘。若纯属阳明里热，胃肠必燥，肠中缺乏津液的濡润，则大便秘结难下。今大便虽硬而反易，且色黑，这是阳明蓄血证的特征。血液属阴，其性濡润，离经的血液与燥屎相混，则化坚为润，故大便虽硬而排便却易。

    对黑色的大便，王肯堂指出：“邪热燥结，色未尝不黑，但瘀血则溏而黑粘如煤，燥结则硬而黑晦如煤，为明辨也。”颇有参考意义。

    257条提出辨阳明腑实与有瘀血的证治。“病人无表里证”特指既无恶寒，发热，头痛等表证，又无腹满，谵语，潮热等里证。虽无表里证，但病人发热持续七八日之久而不解，此时应考虑邪热在里。脉见浮数，但无表证，说明仍属阳明热盛于内，而蒸腾于外；从条文后句，“至六七日，不大便者”，可知本证尚有不大便的见症，为热在里，而用下法。若下后，脉浮已去而数脉不解，说明胃肠气分之热已除，而血分之热仍在。因为邪热若在阳明气分，化燥伤阴成阳明燥实证，燥屎阻滞，胃气不降，则其人当不能食，今却消谷喜饥，至六七日不大便，则证明邪热不在阳明气分，未成腑实，而是热在血分。血分之热合于胃，则消谷喜饥，合于肠，则热邪灼液而不大便。此为胃肠瘀血已成，宜抵当汤攻下瘀血。

    本证下后浮脉去数脉存，大便复秘，消谷喜饥，说明气分之热已去大半，而血分之热未除，必有瘀血在胃肠，用抵当汤下之，确属无疑。然而临证中，据此以断为阳明瘀血证，尚不全面，应参考第237条，“其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑”以及太阳蓄血证“发狂”、“如狂”、“少腹急结”、“少腹硬满”、“脉沉结”等证，综合辨证分析，才能确诊无误。本条言“发热七八日”，验之临床，多属持续性低热，此为瘀血发热之特征。

    258条紧承上条论下后便脓血的变证。上条论下后数脉不解，不大便而消谷善饥之瘀血证；本条论下后数脉不解，又下利不止而便脓血证。此乃下后余热未除，热邪下迫大肠，故下利不止；热迫血行，血热相蒸，腐败为脓，故为协热而便脓血。仲景未出方治，但可据证选用白头翁汤、黄芩汤等。

【辨证提要】

辨证要点：由阳明热证与蓄血证组成，辨证要点是发热，健忘，黑便。

病机：阳明邪热与宿瘀相结。

治法：泻热逐瘀。方用抵当汤。

汤证辨析：蓄血证有太阳蓄血和阳明蓄血两种，太阳蓄血证，为太阳之邪不解，随经入腑，热与血结于下焦，以致出现少腹急结，或硬满，小便自利，如狂，发狂等症。阳明蓄血证，为阳明邪热与久有之瘀血相结于肠内，心神失养，故见喜忘，大便虽硬而易出，其色必黑。太阳蓄血多为“新瘀”，而阳明蓄血为“本有久瘀血”，也即内有“宿瘀”。二者成因和证候虽有差异，但其病机均为邪热与瘀血相结，同为蓄血证，故均可用抵当汤。

【复习思考】

1．热在气分与热在血分的辨证要点有何异同？

2．阳明蓄血证的主症、病机是什么？与太阳蓄血证有何异同？

　

守真 2008-02-03 18:10 第四节 阳明病预后
(Prognosis of yangming disease)

　

【学习要求】

了解阳明病预后。

【原文】

夫實則讝語，虚則鄭聲①。鄭聲者，重語也。直視讝語，喘滿者死，下利者亦死。（210）

發汗多，若重發汗者，亡其陽②，讝語。脉短者死，脉自和者不死。（211）

【词语解释】

①郑声：语言重复，声音低微，见于虚证。

②亡其阳：此指阳气随大汗而泄。

【原文析义】

谵语与郑声均是意识不清而胡言乱语，或梦中说胡话，然有虚实之分。谵语多由邪热亢盛，扰乱心神所致，表现为声高气粗，胡言乱语，多属实证。郑声多为精气虚衰，心神无主所致，表现为声低息微，语言重复，属虚证。

谵语虽属实证，但如伴见直视、喘满，或下利者，则为危候。直视为里热极盛，阴液虚竭的动风之征。阴竭阳无所附，肺气上脱则喘满，中气衰败则下利，邪实正虚，故属死证，预后不良。

然谵语也有属虚证的，211条所言谵语即因过汗亡阳，心神失养所致。其预后取决于阳气的恢复与否。如阳衰阴竭，脉道不充，则脉短，证属危重，故曰“死”。脉不短而平和，正气尚有恢复之机，故曰“不死”。

【复习思考】

谵语和郑声的表现及意义如何？

　

守真 2008-02-03 18:11 第五节 阳明病欲解时
(Yangming disease tending to be cured)

　

【学习要求】

了解阳明病欲解时及机理。

【原文】

陽明病欲解時，從申至戌上①。（193）

【词语解释】

① 从申至戌上：系指申、酉、戌三个时辰。即从15时至21时之前。

【原文析义】

阳明病欲解之时，即15时至21时，正是太阳逐渐西下，自然界的阳气逐渐衰减的时候。阳明病属阳热亢盛之证，随着自然界的阳气衰减，阳热之邪亦有减退，有利于泄热于外，病情向愈。

【疑难点击】

尤在泾认为申酉戌为阳明主气之时，正气旺盛，祛邪有力而病解：“其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也”（《伤寒贯珠集·阳明篇下》）。

【复习思考】

    阳明病欲解时的理论对临床有何指导意义？

　

守真 2008-02-03 18:12 附：备考原文
(Appendix: Original text for reference)

　

陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而欬，其人咽必痛。若不欬者，咽不痛。（198）

陽明病，脉浮而緊者，必潮熱，發作有時。但浮者，必盜汗出。（201）

傷寒四五日，脉沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虚裏實，久則讝語。（218）

脉浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。（225）

陽明病，脉遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。（234）

陽明病，脉浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。（235）

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脉實者，宜下之；脉浮虚者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（240）

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（244）

　

守真 2008-02-03 18:13 小    结
(Summary)

　

阳明病为里实热证，其基本病机为“胃家实”。其形成原因，或为太阳、少阳病邪不除，燥热成实，或为外邪直犯阳明，或为三阴病由阴出阳转化而成。

阳明病据邪热是否与肠中糟粕相结而分为二类：若无形邪热为患，证见身热、口渴、汗出等，称为阳明热证；若邪热与肠中的糟粕相结，形成糟屎阻塞肠道，证见大便秘（难）、腹满、疼痛拒按等，称为阳明实证。热证治宜清热，实证治宜攻下。

阳明热证无形邪热充斥全身，证见身热、汗出、口渴、舌红苔黄者，治宜辛寒清热，方用白虎汤；若在上证基础上又见大渴引饮，或背微恶寒，或时时恶风，为邪热炽盛，气津损伤，治宜辛寒清热，益气养阴，方用白虎加人参汤；若邪热扰及胸膈，证见心中懊憹，饥不能食，头汗出等，治宜清宣郁热，方用栀子豉汤；若热盛伤阴，水气不利，证见小便不利，发热，渴欲饮水者，治宜清热养阴利水，方用猪苓汤。

阳明实证据邪热微甚，津伤轻重及燥屎停留位置等不同，以攻下（承气汤证）、润下（麻子仁丸证）、导下三种不同治法概括之。承气汤证又因临床痞、满、燥、实的不同表现，而分别使用大、小、调胃承气汤。概言之，大承气汤适用于痞满燥实坚五实具备者，小承气汤适用于痞满较甚而燥实较轻者，调胃承气汤适用于燥实较甚而痞满较轻者。邪热较轻津伤较重而大便秘结多日无所苦者，又称脾约证，治宜泻热养阴通便，方用麻子仁丸。凡燥屎停于直肠，当其自欲大便之时，可用导下法，方用蜜煎或大猪胆汁、土瓜根等。

阳明实证治用攻下，是为的对之法。但攻下易伤阳损阴，故用之宜慎。若病势向上，或病势偏高，或腑实未成，或脾胃虚寒，皆当禁用。

阳明除实热证，尚有虚寒者，若胃中阳虚、浊阴上逆而食谷欲呕者，当温中散寒、降逆止呕，方用吴茱萸汤。

阳明病也多有变证，变证包括发黄证、血热证。阳明发黄证，按病因分类，有湿热、寒湿、火劫多类，其中湿热发黄证是为主要，其主证是身目发黄如橘子色，发热，口渴，无汗，小便不利，或兼腹满。证属湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆热液泄。治法是清热利湿退黄，主方是茵陈蒿汤。若证情较轻，用栀子柏皮汤，若兼表者，用麻黄连轺赤小豆汤；寒湿发黄乃寒湿中阻，脾运失司，肝胆失于疏利，胆汁外溢所致，治当温中散寒，化湿退黄；火劫发黄者，为火热内盛，津伤血热，肝胆失疏所致，治当清热凉血，生津利胆退黄；另有邪入少阳阳明，胆热液泄而发黄者，可与小柴胡汤。

阳明病热邪侵入血分，可成血热证。包括衄血证、蓄血证、热入血室证。衄血证邪在气分者，须清泄邪热；邪入血分则须清营凉血；热入血室，症见下血，谵语者，可刺期门；阳明蓄血证，症见喜忘，大便硬而反易，其色黑，或见消谷善饥，六七日不大便，可用下瘀血法，用抵当汤。

阳明病多燥热实证，若见阴伤阳亡，邪实正虚，则预后不良。

　

守真 2008-02-03 18:15 第四章 少阳病辨证论治
(TREATMENT OF SHAOYANG DISEASE BASED ON SYNDROME DIFFERENTIATION)

概  论
(INTRODUCTION)

　

    本章主要讨论少阳病的临床表现，证候类型及其治疗方法。少阳病是邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利所致的疾病，是外感热病发展过程中由表入里的中间阶段。

    少阳包括手少阳三焦、足少阳胆并分别与手厥阴心包、足厥阴肝相表里。足少阳胆经之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，至肩入缺盆，下胸贯膈，络肝属胆，行人身之侧；手少阳三焦经之脉，起于无名指末端，行上臂外侧，至肩入缺盆，布于胸中，散络心包，下贯膈属三焦。少阳与厥阴经络相联，脏腑相关。

少阳的生理功能特点可以概括为：

(1) 阳气始生，正气较弱：《素问·阴阳类论》本有太阳为三阳，阳明为二阳，少阳为一阳之说。所以少阳又称“一阳”、“稚阳”、“小阳”。少阳乃阳气初生，虽生机勃发，应春生之气，然初生者阳气必少，其气尚微。又《素问·血气形志篇》云：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血……此天之常数。”是言人体中气血分布的多少，少阳应为少血多气。总之，少阳阳气始生，气血不足，抗病能力较弱。

(2) 疏利气机，通调水道：《素问·灵兰秘典论》云“胆者，中正之官，决断出焉。”又云“三焦者，决渎之官，水道出焉。”是言胆性正直，善于决断与人体情志有关。而三焦则主疏通水道。胆与三焦经脉相联，功能相关，胆腑疏泄正常，则枢机运转，三焦通利，水火气机得以升降自如，可使上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，各有所司。

(3) 三阳离合，少阳为枢：《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳离合也，大阳为开，阳明为阖，少阳为枢，不得相失……命为一阳。”是言三阳经的离合，太阳主表，是敷布阳气以卫于外故为开；阳明主里，受纳阳气以支援内脏故为阖；少阳居于半表半里之间，转枢内外故为枢，这三经开阖枢的作用，是相互为用，调合统一而不能相失。所以少阳为枢，居半表半里之位，为人身阴阳气机升降出入开阖的枢纽。

    根据上述的生理特点，说明少阳抗邪能力远不及太阳与阳明有力，所以论中云“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，是言邪犯少阳，人体气血虚弱，阳气卫外无力，腠理疏松，外邪乘虚侵入所致。然少阳病又是外感热病过程中，由表入里，由寒转热的中间过渡阶段，其病性属热，其病位既不在太阳之表，又不在阳明之里，而在半表半里之位。

    少阳病以“口苦，咽干，目眩”为提纲，虽反映少阳火气为病的特点，然邪入少阳尚有枢机不利，正邪分争，影响脾胃功能一面，如往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕、脉弦等症。临床仍需合参。

    少阳位于表里之间，变化多端，邪易传变，病证多有兼挟，若邪犯少阳，表邪未解者，可见发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结等；若邪郁少阳，化燥成实者，可见呕不止，心下急，郁郁微烦，或兼潮热，大便硬等；若邪郁少阳，三焦气化不利，水饮内停者，可见胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦等；若因失治误治，导致邪气弥漫，表里俱病，虚实互见者，可见胸满烦惊、小便不利、一身尽重、不可转侧等。

    因少阳为半表半里热证，病不在太阳之表，故不可发汗；又不在阳明之里，故不可攻下；也非胸膈实邪阻滞，故不可涌吐，故少阳病禁用汗、吐、下三法。因少阳邪热，已伤耗津液，故亦禁用利小便，惟宜和解之法，小柴胡汤为其主方。若病情变化，证有兼挟者，又可于和解之中随证加减，若兼表证未解者，宜和解少阳，兼以解表，方用柴胡桂枝汤；若兼阳明里实者，宜和解少阳兼泻里实，方用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤；若兼气化不利,脾失健运，水饮内停者，宜和解少阳，兼化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤；若邪气弥漫，虚实互见者，宜和解少阳，通阳泻热、镇惊安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。

    少阳病成因，不外本经受邪，或他经传入二种。本经受邪，多因素体虚弱，抗邪无力，邪犯少阳；他经传入，或因太阳失治误治，邪传少阳；或因三阴正气来复转出少阳。

    少阳病转归，大致有三种情况：

（1）      痊愈：少阳病虽正气不足，抗邪无力，但邪亦不甚，若治疗得法，多能表解里和而愈；

（2）      传经：若失治、误治，每多转变，或伤津化燥邪入阳明；或误下伤阳传入太阴；或表里相传而入厥阴，变化多端并无定势。

（3）      变证：或误治邪陷，热与痰水相结而成结胸；或误治伤正，热与气相结而成痞证；或用吐下，耗伤气血，以致心失所养，胆气虚损，而出现心悸烦惊等变证。

　

守真 2008-02-03 18:16 第一节 少阳病辨证纲要
(Outline of syndrome differentiation for shaoyang disease)

　

    【学习要求】

    掌握少阳病提纲证；了解少阳病治禁。

    一、少阳病提纲(Outline of shaoyang disease)

    【原文】

    少陽之為病，口苦，咽乾，目眩也。（263）

    【原文析义】

    本条论述少阳病脉证提纲。足少阳胆，内藏精汁，主枢机而寓相火。邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎则口苦；灼伤津液则咽干；足少阳之脉起于目锐眦，且肝胆相为表里，内有经络相联，因肝开窍于目，胆热内郁，火热循经上扰，必头目昏眩。

    因口苦、咽干、目眩三症已充分反映了少阳病胆火上炎，灼伤津液，火气为病的特点，故可以作为少阳病的辨证提纲，临证之时，凡见此三症，即可确认为病在少阳。

    此外，少阳病除火气为病，胆热内郁，损伤津液的病机之外，尚有正邪分争，枢机不利，疏泄失职，胆木横逆，木邪犯土，脾胃受害的一面，故本条又应与96条所述之往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等证互相合参，临床辨证方能比较全面。

    【疑难点击】

    关于此条是否可为少阳病提纲历来就有所争议。柯韵伯认为可以作少阳病提纲，在其所著《伤寒来苏集·少阳脉证》中云“太阳主表，头项强痛为提纲，阳明主里，胃家实为提纲，少阳居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，奇而至当也。”山田正珍认为，少阳病提纲缺如， 王叔和因缺而补入，非仲景之本意，故不能作为少阳病提纲，在其所著《伤寒论集成·少阳病篇》中云“按少阳病篇纲领，本阙而不传矣，王叔和患其阙典，补以‘口苦咽干目眩也’七字者已，固非仲景氏之旧也”。王琦认为，本条不能真正概括少阳病的基本病理变化，仅反映少阳病初期的主要症状及病理变化，而不应视作少阳病提纲。李培生、刘渡舟认为本条从胆主相火，而讨论胆火上炎之病变，是从总体上揭示本经纲领。然则尚有邪入少阳，枢机不利，正邪分争，甚至影响脾胃功能的病变，如往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等，仍需与本条合参，则更为全面。   

　

守真 2008-02-03 18:17 第一节 少阳病辨证纲要
(Outline of syndrome differentiation for shaoyang disease)

　

    二、少阳病治禁(Contraindications of treatment for shaoyang disease )

    【原文】

    少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。（264）

 

    【原文析义】

    本条论述少阳中风证症状、禁忌及误治后变证。足少阳经脉起于目锐眦，走于耳中，下胸中，贯膈；手少阳之脉上耳后，入耳中，出耳前，止于目锐眦，其支者布胸中，络心包，下膈。少阳中风，为风邪侵袭少阳之经，少阳主相火，又为风邪所犯，风火相煽，循经上扰，清窍不利，故耳聋，目赤；邪滞少阳经脉，胆火上炎，枢机不利则胸中满而烦。可见本证是无形之风火，扰少阳经脉所致。应以和解枢机，清降胆火之法加以治疗。若误认胸满而烦为实邪阻滞，而用吐下之法，势必耗伤气血，胆气内虚，心失所养，而出现心悸，惊惕等变证，故少阳病禁用吐下之法。

【原文】

傷寒，脉弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則讝語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。（265）

    【原文析义】

    本条论述少阳病禁汗、误汗后的变证及转归。邪犯少阳，胆热内郁，疏泄不利则脉弦，细为正气不足，抗邪乏力之象。胆火上扰，清窍不利故头痛发热。脉证合参，断为病属少阳。若仅凭头痛发热一症，难断病在何经，因三阳经病皆有头痛发热。若头痛连及项背，发热恶寒，脉浮是病在太阳之表，治宜汗解；若头痛多在前额，发热而脉大，是病在阳明之里，治宜清下；惟头痛位居两侧，发热而脉弦为病在少阳。

    邪在少阳，胆火上炎，枢机不利，治宜和解，不可发汗，误汗则津液外泄，化燥伤津，胃中干燥，促使邪气内传阳明，邪热上扰心神则谵语。误治变证，宜看胃气能和与否。若胃气和，其含义有二：一为热除津复，谵语自止；一为胃热津伤，难以自和，可用和胃泄热之法，下其里实，实邪去则胃自和。若胃气不和，则热盛津伤，阴血不足，心失所养，故见烦、悸之症。此为少阳误汗所致，故少阳病禁用汗法。

    264条言“少阳中风……不可吐下，吐下则悸而惊。”两条可参见，互文见义，确认少阳病禁用汗、吐、下三法。

    【复习思考】

    1．试述少阳病提纲的意义。

        2．少阳病有何禁忌？为什么？   


守真 2008-02-03 18:17 第二节 少阳病本证
(Major syndrome of shaoyang disease)

　

    一、小柴胡汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction for regulating shaoyang)

    【学习要求】

    掌握小柴胡汤证；熟悉小柴胡汤禁例。

    【原文】

    傷寒五六日中風，往來寒熱①，胸脇苦滿②，嘿嘿③不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脇下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或欬者，小柴胡湯主之。（96）

    小柴胡湯方

    柴胡半斤  黃芩三兩  人參三兩  半夏半斤（洗） 甘草（炙） 生薑各三兩（切） 大棗十二枚（擘）

    上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、栝樓根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脇下痞鞕，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，温覆微汗愈；若欬者，去人參、大棗、生薑，加五味子半升、乾薑二兩。

    【词语解释】

    ①往来寒热：即恶寒与发热交替出现。

    ②胸胁苦满：苦作动词用，即病人苦于胸胁满闷不适。

    ③嘿嘿（mò，音默）：嘿嘿，形容词，即表情沉默，不欲言语。

【原文析义】

本条原文主要论述小柴胡汤证的主证、病机、药物组成与加减法。太阳病伤寒或中风，约过了五六日之后，出现往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等症，这说明太阳表证已罢，邪入少阳。少阳位于太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，故少阳称半表半里。因少阳受邪，枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，正胜则发热，邪胜则恶寒，邪正交争，互有胜负，呈现寒去热来，寒热交替，休作有时，故称谓往来寒热。往来寒热是少阳病主要热型，也是少阳病主症之一，它既不同于太阳病发热恶寒同时并见；也不同于阳明病发热，不恶寒，反恶热；并且也与疟疾发作时寒热交替，发有定时有别，此种热型为少阳病所独有。足少阳之脉，下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里。邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满。肝胆气郁，疏泄失职，故神情默默而寡言。胆热内郁，影响脾胃，脾失健运则不欲饮食。胆火内郁，上扰心神则心烦。胆热犯胃，胃失和降则喜呕。以上四症充分反映少阳病，胆热内郁，枢机不利，脾胃失和的病理特点，治当和解少阳，畅达气机，使邪去病解，方用小柴胡汤。

少阳手足两经，络属胆与三焦，少阳之位，在表里之间，邪犯少阳，胆火内郁，三焦不利，内外失和，故其病变可及表里内外，上下三焦。加之邪正交争，互有胜负，故少阳病势不定，变化多端，因此，少阳病多见或然之症。如邪郁胸胁，未犯胃腑，则胸中烦而不呕；邪热伤津则口渴；少阳胆腑气郁较甚，经气郁结较重则胁下痞硬；邪犯少阳，三焦不利，气化失职，水气内停，水停心下则心下悸；水停下焦则小便不利；表邪未解，津液未伤则不渴，身有微热；寒饮犯肺，肺气上逆则咳。以上诸症，虽症状各异，但总的病机仍是胆热内郁，枢机不利，脾胃失和，故仍当以小柴胡汤加减化裁治之。

小柴胡汤为和解少阳之主方。方中柴胡气质轻清，味苦微寒，可疏解少阳；黄芩苦寒，气味较重，清泄邪热，可使少阳胆腑邪热内消。柴芩合用，外透内泄，可以疏解少阳半表半里之邪。按柴胡、黄芩剂量分析，柴胡重于黄芩，其外透之力强于内泄之功。半夏、生姜调和胃气，降逆止呕。人参、炙甘草、大枣益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降；又有姜夏辛开散邪，复有参枣草之甘补调中。药共七味，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之作用，故为和解之良方。

本方用去滓再煎之法，乃因方中药性有寒温之差，味有苦、辛、甘之异，功用又有祛邪扶正之别，去滓再煎可使诸药气味醇和，有利于透邪外达，而无敛邪之弊，正如徐灵胎云“再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”

由于少阳病势不定，变化多端，故出现许多或然之证，故仲景设小柴胡汤加减法，示人临证宜加减化裁，辨证用药。如胸中烦而不呕，是邪气扰心，胃气尚和，故去甘壅之人参以免留邪；不呕去半夏、加瓜蒌以清心除烦；如渴是邪热伤津，故去温燥之半夏，加重人参用量以益气生津，并伍用天花粉清热生津；如腹中痛是土被木乘，脾络失和，故去黄芩之苦寒，加芍药于土中泻木，和络缓急以止痛；如胁下痞硬，是邪气郁遏少阳较甚，去大枣甘能壅满，加牡蛎软坚散结，消滞除痞；如心下悸，小便不利，是三焦决渎失职，水饮内停，以水饮得冷则停，得淡则利，故去苦寒之黄芩，加淡渗之茯苓；如不渴，外有微热，是太阳表邪未除，无里热伤津之象，去人参壅补，加桂枝以解外；如咳者，属寒饮犯肺，去人参、大枣甘温壅气，生姜辛温之品，加干姜温中化饮，加五味子敛肺止咳。

【辨证提要】

辨证要点：往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、脉弦。

病机：邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。

治法：和解少阳，调达枢机。方用小柴胡汤。

【疑难点击】

历代医家对本证病位在少阳，为半表半里之证，皆能认同。惟对往来寒热一症发病机理认识有别。成无己认为邪出于表则寒，邪入于里则热。方有执认为邪入并于阴则寒，邪出并于阳则热。李培生认为正邪分争，正胜则热，邪胜则寒。

关于小柴胡汤是否为少阳病主方问题亦有争议。王琦认为长期以来，小柴胡汤被当作治疗少阳病主方，而忽视甚至否认它对治疗太阳、阳明、厥阴等病的作用，这与原著精神相背离。章虚谷认为小柴胡汤升清降浊，通调经府，是和其表里以转枢机，故为少阳之主方。近代医家多从此说，如：李培生认为本方寒热并用，攻补兼施，升降协调，有和解少阳，疏利三焦，调达气机，宣通内外，运转枢机之效，故为少阳主方。陈亦人认为少阳的病机，主要是枢机不利，所以和解枢机，是治少阳病的主要方法，亦称和法，代表方为小柴胡汤。

【医案选释】

案1：外感发热（病毒性感冒）

赵××，男，28岁，为住院患者。患病毒性感冒，发高烧持续不退，体温39.6℃，并与恶寒交替出现，类似疟证，特邀刘老会诊。经仔细询问，夜晚发热更甚，身疼痛无汗，头痛，眩晕，口苦，咽干口渴，呕恶不欲食，胸胁满闷，视其舌红而苔黄，切脉则弦数。刘老辨为，邪客少阳之半表半里，正拒邪入则发热，邪进正退则恶寒，正邪分争所以往来寒热而如疟。然口渴苔黄反映少阳与阳明并病。当和解少阳，兼清阳明之热。柴胡16g，半夏14g，党参6g，炙甘草6g，黄芩10g，生姜8g，大枣7枚，桔梗10g，枳壳10g，连翘10g，生石膏30g，板蓝根16g，玄参14g。服药3剂，汗出热退，体温降至38℃，又服2剂，寒热不发，脉静身凉而病愈。（吕志杰，等.仲景方药古今应用.中医古籍出版社，2000，563）

案2：复视

李某，男,30岁。患温病发高热，后遗双目复视，用过不少中西药治疗无效，内科医生曾怀疑过是脑部疾患，患者非常焦虑。就诊时除复视外，尚有头晕、口干、耳鸣等证，脉数无苔。考虑是邪热久羁于少阳之经，损伤其阴液，肝胆之火薰蒸于眼目，而产生复视，试给与小柴胡汤加减二剂。处方柴胡12g，黄芩、党参、甘草、元参、麦冬各15g，半夏6g，生姜10片，枣5枚，杭菊花30g。服2剂后目中所见，两物的距离有明显的缩短，守方共6剂，复视痊愈。（赵明锐编著.经方发挥.山西人民出版社，1982:18）。

辨证思路：案1寒热往来为邪在少阳，更见口苦、咽干、眩晕、胸胁满闷、呕恶不欲食等证，则断为少阳病无疑，但见身痛、无汗、口渴、舌红而苔黄，为邪热壅盛气机不利，损伤津液，故治以和解少阳，斡旋气机为主，兼以清解气分热毒，方用小柴胡汤加减，服之则使少阳和畅，三焦疏利，内外宣通，使邪热随汗出而解。案2病人因热病之后，余热未清，邪滞肝胆，胆火上炎，上犯于目，邪热伤津，目失所养，而见复视，故治宜清解少阳，泄胆经之热，佐以滋阴生津，则热除津复，目得润泽则复视自愈。两案虽症状不同，然病机均为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利为主，故投以小柴胡汤加减化裁，使三焦通畅，气机宣达，邪热得去，津液得复，病自然得解。

【现代研究】

因本方有和解少阳，疏利三焦，调达气机，宣通内外，运转枢机之效。所以临床应用极为广泛，应用于临床各科多系统疾病，只要病理机制符合胆热内郁，枢机不利者，皆能获效。如应用于消化系统：急慢性胃炎、肝炎、胆石症、胰腺炎等疾病；呼吸系统：支气管炎、肺炎、哮喘等病症；循环系统：病毒性心肌炎、冠心病、肺心病、风心病等疾病；神经系统：神经官能症、梅尼埃综合征、癫痫、坐骨神经痛、顽固性失眠等病症；泌尿系统：慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿路感染、尿毒症等疾病；内分泌系统：甲亢、糖尿病等疾病。尚可用血液系统、免疫系统疾病及防治肿瘤等。

有关小柴胡汤的实验研究较为广泛，尤以日本汉方医学研究者成就显著。其药理作用如下：

（1）      肝脏保护作用：本方对多种化学物质或药物所致的肝损伤有减轻或预防效应。

（2）      免疫调节作用：小柴胡汤的多种生药成分在调控免疫反应方面具有多种复杂的

机理，其中以对免疫抑制状态最为有效，但也能改善亢进模型。说明本方具有免疫调节剂或生物反应调节物的特点。

（3）      内分泌调节作用：小柴胡汤对丘脑—垂体—肾上腺系统有显著调节作用。这种

双向调节作用，仍以对内源性激素在体内广泛的生理效应起促进性调控作用为主。而这种调控环节，是通过中枢神经系统，促进肾上腺的体液性调节而抑制其神经性调节。

（4）      抗炎作用：小柴胡汤抗炎作用机理具有双重性，即激素样和非激素样两个方面。

实验表明，本方不仅通过促进垂体—肾上腺皮质激素功能，增强糖皮质激素的分泌及与糖皮质激素受体的结合，发挥间接的抗炎作用，也可能直接作用于炎症细胞，抑制花生四烯酸的级联过程。

（5）      抗肿瘤作用：本方抗肿瘤效应已被临床所证实，而其机理较为复杂，普遍认为

与其免疫调节机制直接相关，其作用环节是多方面的。

（6）      其他作用：小柴胡汤能使奥狄氏括约肌收缩增强；抑制动脉硬化的发生；改善

耐糖功能；有明显的促进血小板恢复作用等多种药理作用。

【原文】

血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結於脇下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之。（97）

【原文析义】

本条与上条相互发挥，上条详述小柴胡汤证之证候，本条着重阐述其病因病机及转属阳明之证治。可分四段来理解：

自“血弱气尽”至“结于胁下”为第一段，主要解析胸胁苦满及邪犯少阳的病因病机。所谓“血弱气尽，腠理开”是言气血虚弱之人，营卫失和，卫气不固，腠理疏松，邪气乘虚侵入，与正气相搏结于胁下。胁下为少阳经循行部位，邪犯少阳，枢机不利，故见胸胁苦满。

自“正邪分争”至“嘿嘿不欲饮食”为第二段，解析往来寒热，嘿嘿不欲饮食的病机。少阳属半表半里之位，邪入少阳，邪正处于相持局面，邪正交争，正胜则热，邪胜则寒，互有胜负，相争不已，故见往来寒热，休作有时；又因胆热内郁，疏泄不利，故见嘿嘿不欲饮食。

自“脏腑相连”至“小柴胡汤主之”为第三段，解析少阳病腹痛，胁下痛，呕吐的机理及少阳病的治法。肝胆相连，脾胃相关，少阳受邪，脾胃多受影响。邪滞经脉则胁下痛；胆热内郁，疏泄失职，气滞于脾则腹痛；胆热犯胃，胃气上逆则呕逆。从部位而言，胆与两胁部位较高，邪从少阳而来，故云邪高，腹痛部位偏下，故称痛下。无论是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，还是呕逆，胁腹疼痛，总由邪结少阳所致，治宜和解，方用小柴胡汤。

自“服柴胡汤已”至“以法治之”为第四段，主言转属阳明的证治。病在少阳，用小柴胡汤应和解祛邪而病愈；若服后反见渴甚者，乃平素胃阳素旺之人，邪气深入，化燥伤津，邪入阳明，病已传变，当审证察因，对症治疗，大法只在清下之中明矣。

【原文】

本太陽病不解，轉入少陽者，脇下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下。脉沉緊者，與小柴胡湯。（266）

【原文析义】

本条主述太阳转入少阳的脉证治法。“本太阳病不解。”非太阳病仍在而不解，而是邪入少阳，疾病未能痊愈。本条首揭此句，是言少阳病既有本经受邪而发者，也有太阳传入者。胁下硬满即胸胁苦满之甚，由少阳受邪，经气不利所致；干呕不能食与心烦喜呕，默默不欲饮食同义，由胆热内郁，木横克土，疏泄失职所致；往来寒热是典型的少阳热象，乃正邪交争所致。尚未吐下，自是未经误治，正气未伤，故无邪陷三阴之势。脉沉紧，是病已去表而转入少阳之象。邪离太阳之表，则其脉不浮，相对之下，亦可谓之沉。紧，非少阳主脉，然弦之甚者，类似紧，故合称沉紧，此言脉象变化，而测知邪去太阳，而转少阳。脉证合参，是病在少阳无疑。病属少阳，当和解枢机，故与小柴胡汤。

【原文】

傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振①，却復發熱汗出而解。（101）

【词语解释】

①蒸蒸而振：蒸蒸，内热貌，气从内达，邪从外出，而周身振栗颤抖，即寒战高热。

【原文析义】

此条论柴胡汤的使用方法及误下后服柴胡汤的机转。可分二段理解。

自“伤寒中风”至“不必悉具”为第一段，主言柴胡汤使用方法。不论伤寒、中风，只要见到邪犯少阳的一部分主证，即可应用小柴胡汤，不必主证悉备，以免贻误病情。文中“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”所谓一证，当指少阳主证之一而言，即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕之证。而不必悉具，更强调少阳病临床证候表现非常复杂，所有主证未必全见，故临证之时，宜察证审因，详加辨析，虽见部分主证，但反映少阳枢机不利，胆火上炎的病机特点，确认为少阳病，即可应用和解之法，投以小柴胡汤治疗。此明确指出，小柴胡汤灵活运用的具体方法。

自“凡柴胡汤病证而下之”至“却复发热汗出而解”为第二段，论误下后，复服柴胡汤的机转。凡柴胡证，当用和解之法，不可攻下，误用下法，当属误治，易使邪气内陷，产生变证；但亦有下之后柴胡证仍在者，则知邪气未陷，仍可再用柴胡汤。但误下之后正气受损，抗邪无力，服汤后，正气得药力之助与邪抗争，正邪交争较为剧烈，必见蒸蒸发热，周身振抖，乃至正胜邪却之时，遂发热汗出而解。此种病解的机转过程，后世称为战汗。

【疑难点击】

关于“但见一证”所指何证，注家多有分歧。如以成无己为代表认为指或然症；以程郊倩为代表的认为指口苦、咽干、目眩三症之一；以恽铁憔为代表的认为指往来寒热一症；以刘栋为代表的认为指往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食，心烦喜呕四大症之一；以钱天来为代表的认为指往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩中，但见一证便是。李培生、刘渡舟亦同此说。

【原文】

傷寒四五日，身熱惡風，頸項强，脇下滿，手足温而渴者，小柴胡湯主之。（99）

【原文析义】

本条论三阳证见，治从少阳之法。伤寒四五日，身热，恶风乃邪郁太阳之表；胁下满为邪犯少阳，枢机不利；手足温而渴为阳明热盛达于四末，耗伤津液所致。颈项强为三阳兼有之证。因是太阳之脉循头下项行身之后；足阳明之脉下颈而行人身之前；足少阳之脉从耳后，下颈行人身之侧。合而言之，则颈项强属三阳。故三阳证见，邪气由表入里，表邪已微，里热未盛，邪郁少阳，汗吐下三法皆非所宜，治从少阳，法宜和解，主用小柴胡汤。使枢机运转，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪，均可得解。但在运用小柴胡汤时，应根据表里轻重，详细分析，参照少阳病或然证之治法，适当加减，灵活运用。

【原文】

傷寒，陽脉濇，陰脉弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（100）

【原文析义】

本条论少阳兼里虚寒证，治用先补后和之法。其阴阳，以浮沉言，即脉浮取之则涩而不流利，沉取之又弦而不和缓。浮取而涩，是脾胃虚弱，气血不足；沉取而弦，是邪入少阳，木郁乘土之象。因邪郁少阳，脾气虚弱，气血俱亏，加之木邪乘土，筋脉失养，应见腹中拘急疼痛症状。此为少阳兼里虚证，治宜辨其标本缓急，分步进行。因脾胃虚弱，气血不足之人，若先投小柴胡汤，则更伤中气，而引邪深入。宜先补本虚，投以小建中汤，调和气血，建运中州，缓急止痛，扶正祛邪，是补土御木之法；若服汤后，脉弦不解，痛犹未止者，知少阳之邪未除，可投以小柴胡汤，和解少阳，运转枢机，使邪去痛止，为泄木和中之法。

本条之腹痛与96条或然证腹痛，虽同属少阳病，木邪乘土之证，但96条腹痛，以胆木内郁，横逆犯及脾胃，乃少阳为主，脾虚次之，故以小柴胡汤去黄芩，加芍药，和解少阳兼以和络止痛；本条腹痛，以中虚为主，少阳之邪次之，故先宜小建中汤，温中补虚，固其根本，再投以小柴胡汤，和解少阳治其标。从而看出二者证虽相近，而治法有异，显示仲景辨证论治之精细之处。

【原文】

陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脇滿不去者，與小柴胡湯。（229）

【原文析义】

本条论阳明病柴胡证未去的治法。虽谓阳明，实则少阳病未解。凡阳明病发潮热，多为腑实已成之征，除潮热之外，当有腹满硬痛，大便硬结等证。且邪入阳明，化燥成实，伤津耗液，多见小便数，大便当硬。今虽见潮热，但无腹满硬痛，烦躁谵语之证，且大便溏泄，小便自调，是病及阳明，燥热未实，阳明腑证并未形成，再结合胸胁满不去，知少阳主证未解。邪在少阳半表半里之位，当从少阳论治，宜用小柴胡汤。

本条从病机而论，是少阳阳明同病，以少阳为主，不宜汗下，故以和解之法。若阳明燥结较甚，亦可和解兼以通下，取大柴胡汤之意灵活运用。

【原文】

陽明病，脇下鞕滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（230）

【原文析义】

本条论阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理。可分二段理解。

自“阳明病”至“可与小柴胡汤”为第一段，论阳明兼少阳的辨证论治。阳明病，不大便，若伴有腹满硬痛，潮热谵语等，则为阳明腑实证已成。今虽不大便，然硬满不在腹，而在胁下，舌苔不黄不燥，而为白色，知阳明腑实证未成，燥热尚轻，可见不大便，乃邪气壅滞，三焦不利，津液不布，胃肠失润所致。况且胁下硬满为邪在少阳，经气不利；呕又为胆热内郁，横逆犯胃，胃失和降所致；舌上白苔为热入未深，邪在半表半里之位。总之，胁下硬满而呕、舌上白苔，皆为少阳经病，虽不大便，不可攻下，故治从少阳，可与小柴胡汤加减化裁。

自“上焦得通”至“濈然汗出而解”为第二段，论小柴胡汤的作用机理。小柴胡汤为和解之剂，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机的作用。如上焦气机宣通，则胁下硬满可去；津液布达，胃肠得以润泽，则大便自调；胃气和降，则呕逆自除。乃三焦通畅，营卫津液，运行无阻，则身濈然汗出而解。

【原文】

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞕，脉細者，此為陽微結①，必有表，復有裏也。脉沉，亦在裏也，汗出為陽微，假令純陰結②，不得復有外證，悉入在裏，此為半在裏半在外也。脉雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。（148）

【词语解释】

①阳微结：因热结于里而大便秘结，叫做“阳结”，热结的程度轻，叫做“阳微结”。

②纯阴结：因脾肾阳虚，阴寒凝结，温运无力所致的大便秘结，叫做“阴结”。没有兼夹证的阴结，叫做“纯阴结”。

【原文析义】

本条辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别。可分三段理解。

自“伤寒五六日”至“必有表，复有里也”为第一段，论阳微结的脉证。伤寒五六日，头汗出，为阳郁于里，不得宣发，但蒸于上所致；微恶寒，是表证尚在，不言发热，当是省文；手足冷是阳郁于里不达于四末；脉细（结合前后文当为脉沉紧而细），是阳郁于里，脉道滞塞所致；心下满，口不欲食，大便硬是邪结胸胁，热郁于里，气机不利，津液不下，胃气失和所致。较之阳明里实燥结之证，热结尚浅，且表证未解，故称阳微结。本证既有微恶寒发热之表证；又有心下满，口不欲食，大便硬等里证。故云；必有表，复有里也。

自“脉沉亦在里也”至“故知非少阴也”为第二段。论述阳微结与纯阴结的鉴别要点。因阳微结有脉细（实为沉紧）、手足冷、微恶寒等证类似少阴病纯阴结，故应加以鉴别。第一，少阴病不得有外证，因少阴病是脏气衰微，阴寒内盛的里虚寒证，邪入于里，外无表证；而阳微结则是既有表证，复有里证，所谓“半在里半在外也”。第二，少阴病阴寒内盛，不得有汗（虽有亡阳而见汗出者，但必伴有虚阳外越之危重证候），本条阳微结是阳热内郁，不得外越，熏蒸于上而见头汗出。所以根据上述两点，虽脉亦见沉紧，不得认为是少阴病。

    自“可与小柴胡汤”至“得屎而解”为第三段，论阳微结的治法。因本证半在里半在外，阳邪微结，枢机不利所致，故宜用小柴胡汤，和解枢机，宣通内外，既能透达在外之表邪，又能清解在里之郁热，尚可调和胃气以通大便。使郁热得泄，则表里之证随之而解。假若里气未和，大便尚未通畅者，自当微通其便，得屎而解。

　

守真 2008-02-03 18:19 第二节 少阳病本证
(Major syndrome of shaoyang disease)

　

    二、小柴胡汤禁例(Contraindications of Bupleuri Decoction for regulating shaoyang)

【原文】

得病六七日，脉遲浮弱，惡風寒，手足温。醫二三下之，不能食，而脇下滿痛，面目及身黃，頸項强，小便難者，與柴胡湯，後必下重①。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食榖者噦②。（98）

【词语解释】

① 下重：指大便时肛门有重坠感。

② 哕：指呃逆。

【原文析义】

本条论表病里虚误治后变证及中虚饮停证禁用小柴胡汤。可分二段理解。

自“得病六七日”至“后必下重”为第一段，论述表病里虚误治的变证及中虚湿郁禁用小柴胡汤。得病六七日而见脉浮弱而恶寒，知风寒未罢，表证未解。表证不当脉迟，今脉迟且手足温，则非纯属在表，而是兼太阴之里。因脉迟虽为三阴共有，但手足温则为太阴独有，若少阴、厥阴之脉迟，则应手足厥冷。由此看来本证乃脾阳素虚，感受风寒，表里兼病，治宜温中解表。若医者不能详察病机，辨证施治。误以手足温为阳明病，屡用攻下，以致诛伐太过，中气大伤，脾阳受损，寒湿内生。脾失健运，受纳无权则不能食；脾虚不运，寒湿郁滞，气机不利则胁下满痛；寒湿内郁，则面目及身黄；脾失转输，水不下行则小便难。其颈项强，乃是表证未解，邪郁经脉所致。此时治疗，应以温中散寒除湿为主。若因胁下满痛，误认为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，投以小柴胡汤，则苦寒伤中，必致脾气虚弱，中气下陷则见泄利下重之证。

自“本渴饮水而呕者”至“食谷者哕”为第二段。论述脾虚失运，寒饮内停者禁用小柴胡汤。文中“本渴饮水而呕者”并非承上文，而是另指脾虚饮停证而言。在柴胡证或然证中可见“或渴”，乃指木火内郁，燥热气盛，津液受损，可治从少阳，与小柴胡汤。而本证之渴则因脾虚失运，寒饮内停，气不化津，津不上奉所致；因饮邪犯胃，胃气上逆则呕。其治宜温阳化气，健脾利水为宜。若误以寒饮之呕为少阳胆木横逆犯胃之呕，妄投小柴胡汤，苦寒伤阳，必致胃气衰败，则见食谷者哕。

总之，小柴胡汤虽有“但见一证便是，不必悉具”之明训，然而症情有似是而非，病机有不涉少阳，或寒热虚实属性截然相反者，如本条所述脾阳不足，健运失职，中虚不足者，即非本方所宜，故当列为小柴胡汤之禁例。

【复习思考】

1．试述小柴胡汤证的病机、症状、治法与治疗方药。

2．小柴胡汤的配伍意义是什么？如何进行加减化裁？

3．如何理解“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”？

      4．小柴胡汤的禁例是什么？为什么？

　

守真 2008-02-03 18:20 第三节 少阳病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)

　

【学习要求】

掌握柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证；熟悉柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、热入血室证。



一、少阳病变证治则(Therapeutic principle of deteriorated syndrome)

【原文】

若已吐下發汗温針，讝語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。（267）

【原文析义】

本条论少阳病误治后的变证与救治法则。此承266条而来，彼言太阳病传少阳，未经吐下，治当和解，方用小柴胡汤；此言少阳病误用汗、吐、下、温针之法而成坏病者，不应再与小柴胡汤，而应“知犯何逆，以法治之”。

病在少阳，本应以和解之法治疗，若误用汗、吐、下、温针之法治之，误犯少阳之禁，则可使正虚邪犯而产生变证，变证即坏病。少阳病坏病，变化多端，非谵语一症，此处谵语是示人误治产生坏病之意，说明病已不在少阳，应按坏病的治则，即“知犯何逆，以法治之”审因辨证，以法论治。

本条与16条前后关联，皆言误治坏病治疗法则，16条云“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，本条云“知犯何逆，以法治之”准确表述了对坏病治疗，应详细观察其脉象、证候，辨明疾病发生的机理，运用中医理论，综合分析，确立正确诊断和治疗法则，以法选方，恰当治疗。它充分体现了中医辨证论治治疗法则。辨证论治的法则不仅用于坏病的治疗，也适用于对中医各种疾病治疗，对中医临床有广泛的指导意义。

　

守真 2008-02-03 18:21 第三节 少阳病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)

　

    二、柴胡桂枝汤证(Syndrome suitable for Bupleuri and Cinnamomi Decoction)

【原文】

傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼①，微嘔，心下支結②，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）

柴胡桂枝湯方

桂枝一兩半（去皮）  黃芩一兩半  人參一兩半  甘草一兩（炙）  半夏二合半（洗）  芍藥一兩半  大棗六枚（擘） 生薑一兩半（切）  柴胡四兩

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復如柴胡法。今用人參作半劑。

【词语解释】

① 支节烦疼：支，通肢。即四肢关节烦疼。

② 心下支结：即患者觉心下有物支撑结聚。

【原文析义】

本条论少阳兼表的证治。伤寒六七日，一般为表证解除之期，如不解，则有传变之势。今发热，微恶寒，肢节烦疼，知太阳证未罢，风寒犹留连于表；微呕与心下支结并见，是邪犯少阳，胆热犯胃，经气不利。本证为太阳表证未解，进而邪犯少阳，实为太阳少阳并病，治宜太少两解之法。但从微恶寒，可知发热亦微，仅肢节烦疼，而无头项强痛，身痛，无汗等证，说明太阳表证已轻。微呕，即心烦喜呕而微，心下支结与胸胁苦满同类而轻，可见太少证候俱轻，故以小柴胡汤、桂枝汤复方减半而投之，合为柴胡桂枝汤，一则调和营卫，以解太阳；一则和解枢机，以治少阳 。

本方取小柴胡汤、桂枝汤各用半量，合剂而成。以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，以治太阳之表；以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，以治半表半里。本方当是太少表里双解之轻剂。

原本方后服法下有“本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩；复如柴胡法，今用人参、作半剂”等二十九字，与方意不合，当存疑不论。

【辨证提要】

辨证要点；柴胡桂枝汤证由太阳表证和少阳半表半里证两部分症状组成。其辨证要点是发热微恶风寒、肢节烦疼、微呕、胸胁心下微满，伴有舌苔薄白、脉浮弦等症。

病机：邪犯少阳，表证未解。

治法：和解少阳，兼以解表。方用柴胡桂枝汤。

【医案选释】

案1：无名高热

郑某，女，30岁，1986年9月20日以发热待查入院。入院后曾拟诊为伤寒、疟疾、肝炎等，但作相关检查，均未发现异常，曾先后进行试验性治疗21天，罔效。体温多在39.5℃左右，尤以下午1点左右为甚。后请中医科会诊。刻诊：患者寒战高热（39.6℃），伴有头痛，全身关节疼痛，胃脘胀满，纳呆，小便黄，大便正常，舌苔白、质淡红，脉弦数。辨证为太少合症*，治以表里双解法，拟柴胡桂枝汤加减。药用：柴胡24g，黄芩24g，桂枝15g，白芍15g，党参15g，甘草10g。水煎服，每日1剂。服两剂后，体温降至37.6℃，头痛、身痛亦减。继服两剂，自觉诸症悉除，胃纳渐佳，无不适感，体温稳定在36℃左右，于翌日，痊愈出院。（熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论.人民卫生出版社，2000:320～321）

案2：肩周炎（太阳少阳合病）

于某某，男，43岁。1993年11月29日初诊。左侧肩背疼痛腹胀，左臂不能抬举，身体不能转侧，痛甚之时难以行走，服西药“强痛定”可暂止痛片刻，旋即痛又发作，查心电图无异常，某医院诊为“肩周炎”，病人异常痛苦。刘老会诊时，自诉胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香，有时汗出，背部发紧，二便尚调。视舌质淡，不通则痛也。治当并去太少两经之邪，和少阳，调营卫，方选柴胡桂枝汤加片姜黄：柴胡16g，黄芩10g，半夏10g，生姜10g，党参8g，炙甘草8g，桂枝12g，白芍12g，大枣12枚，片姜黄12g。服3剂，背痛大减，手举自如，身转灵活，胸胁舒畅。续服3剂，诸症霍然而愈。（吕志杰，等.仲景方药古今应用.北京：中医古籍出版社，2000:569）

辨治思路：本证所选2案，示人临床灵活运用柴胡桂枝汤之法。案1，患者因无名高热，迁延数日不愈，察其证：寒战，高热，头痛，全身关节疼痛，乃太阳在表之邪未解；胃脘胀闷，纳呆，小便黄，舌苔白质淡红，脉弦数，为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利。故辨为太阳少阳合病，投以柴胡桂枝汤加味，双解表里之邪，故可邪祛病除。案2患者肩背痛，按刘渡舟教授临证经验，治疗肩背痛按经论治，重在太阳、少阳、督脉三经，肩部为少阳经，肩痛多用小柴胡汤和解；背部为太阳经，背痛可用桂枝汤治疗，故用柴胡桂枝汤，以祛除太阳少阳两经之邪。本案从另一个角度，拓宽柴胡桂枝汤的临床应用，然而，案中其胸胁发满，口苦，时叹息，纳谷不香等证亦反映出邪犯少阳，枢机不利，胆热犯胃之象；肩背疼痛酸胀，汗出，背部发紧等证反映太阳经脉受邪，经气不利，营卫失和之征。合为太少二经受邪，投以柴胡桂枝汤，以表里双解，使邪可祛，气可行，痛可止。

【现代研究】

柴胡桂枝汤能宣通营卫，通阳散结，疏利三焦，临床应用较为广泛。如精神、神经系统疾病：癫痫、失眠、神经衰弱、神经官能症等；消化系统疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性肝胆疾患；循环系统疾病：心律失常，冠心病心绞痛，高血压等；呼吸系统疾病：感冒、流感、慢性气管炎等及各种发热性疾病和妇女更年期综合征等多种疾患。

    柴胡桂枝汤的实验研究，证明其有如下几个方面作用。①抗惊厥作用：柴胡桂枝汤能延长巴比妥酸盐的睡眠作用。动物实验证实可控制痉挛发作。②抗溃疡作用：实验证明可加强十二指肠粘膜的防御功能，使半胱胺引起的溃疡形成得以防止。③对免疫功能的作用：实验证明可激活正常幼鼠的免疫功能。④对脏器的作用：实验表明，柴胡桂枝汤引起的肾上腺肥大及胸腺萎缩很可能是由方中柴胡皂甙所致。⑤抗炎作用：实验表明，本方具有较强的抗炎作用，对慢性炎症较急性炎症显著。此外尚有解热镇痛、降血压、保肝等作用。

　

守真 2008-02-03 18:22 第三节 少阳病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)

　

    三、大柴胡汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction for regulating shaoyang and yangming )

【原文】

太陽病，過經①十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急②，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）

大柴胡湯方

柴胡半斤  黃芩三兩  芍藥三兩  半夏半升（洗）  生薑五兩（切）  枳實四枚（炙）  大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。

傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）

【词语解释】

① 过经：邪离本经，传入他经，名曰过经。

② 心下急：即胃脘部拘急不快或疼痛的感觉。

【原文析义】

上述两条均为少阳病兼里实的证治，虽症状不同，但病机相同，治用一法，取大柴胡汤和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。

103条论述少阳病误下后，出现的少阳阳明并病，宜用大柴胡汤的机理。太阳表证已罢，邪已传入少阳，谓之“过经”。病入少阳，当以和解为主，汗吐下之法均属禁忌。今反二三下之，是为误治，误治可能产生变证。但从后四五日柴胡证仍在，表明邪气并未因下而内陷，邪仍在少阳，故先与小柴胡汤以和解少阳。服小柴胡汤后，如枢机运转，病即可愈；但服后病未好转，而反加重，由喜呕变为“呕不止”，此乃邪热不解，内并阳明，热壅于胃，胃气上逆所致；由胸胁苦满变为“心下急”，是邪入阳明，胃热结聚，气机阻滞所致；由心烦而变为“郁郁微烦”，是气机郁遏，里热渐甚。从呕不止、心下急、郁郁微烦说明邪由少阳误治，化燥成实，兼入阳明。少阳证不解，则不可下，而阳明里实，又不得不下，遂用大柴胡汤和解与通下并行，双解少阳、阳明之邪。

165条论述少阳兼阳明里实另一证型的治法。伤寒发热，若得汗出，则表解而热已，而本证汗出不解，热仍不减，更见心中（下）痞硬，呕吐而下利，是邪已深入少阳，並兼阳明里实之证。邪犯少阳，枢机不利，气机阻滞，故心中痞硬；少阳枢机不利，病兼阳明里实，腑气不通，热壅气滞，胆热犯胃，故呕吐；阳明燥实内结，热邪迫津下泄，故下利，其利必污浊臭秽，下利不爽，属热结旁流之类，本证应为少阳郁火内炽，兼有阳明里实。故用大柴胡汤，于和解少阳，宣展枢机之中，兼以通下里实。

本方为小柴胡汤与小承气汤合方加减而成。方中柴胡、黄芩疏利少阳，清泄郁热；芍药缓急止痛；半夏、生姜降逆止呕；枳实、大黄利气消痞，通下热结；大枣和中，诸药配合，共奏和解少阳、通下里实之功，实为少阳阳明双解之剂。

按原方组成无大黄，而方后注云：“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。考唐以前诸家医典，如《金匮要略》、《肘后方》、《千金方》、《外台秘要》等，所载本方均有大黄，是故当以有大黄为是。在临床实践中，大黄运用与否及其剂量多少，可根据具体情况，斟酌应用。

【辨证提要】

辨证要点：大柴胡汤证实为少阳郁热兼阳明里实之证，证见寒热往来，胸胁苦满，郁郁微烦，呕不止，心下急或痞硬，大便干结或下利伴见小便色黄，苔黄少津，脉弦数。

病机：少阳郁热兼有阳明里实。

治法：和解少阳，通下里实。方用大柴胡汤。

汤证辨析：本证与小柴胡汤证，均为邪犯少阳，枢机不利。但大柴胡汤尚兼阳明里实，除小柴胡汤所具口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、脉弦八症之外，尚有郁郁微烦、呕不止、心下痞硬、腹满痛、不大便或下利等证。治法小柴胡汤证只宜和解少阳；大柴胡汤证宜和解少阳，通下里实。方药为小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄而成。两方虽以柴胡命名，但制方有大小，所针对病机、症状有差异，临床宜鉴别应用。

【医案选释】

案1：急性胆囊炎

韩某，男，36岁，农民。1981年7月16日晨乍寒乍热，右胁胀痛，掣及胃脘，痛不可忍，以头撞墙，头汗淋漓。入县医院急诊，注射“杜冷丁”，止痛一时，诊断为“急性胆囊炎，结石不排除”。查：体胖，面部潮红，喜食辛辣，舌红苔黄燥，脉弦滑有力，大便3日未解，小便黄赤，口苦呕逆，不欲食，腹满痛。证属少阳未解，阳明里实；治宜疏泄肝胆，清除脏热。予大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、白芍、枳实、大黄、元胡各15g，半夏、生姜各10g。1剂水煎2次分服。第一煎药服后即排气欲便，即时胁痛及头痛减轻，呕恶缓解；2小时后，2煎药服后，泻下稀臭便半痰盂，矢气，胁痛轻微，头汗止。药已中的，次日守原方大黄减半，加大枣5枚，2次分服。药后小便清，脉和缓，苔黄，思食，余症尽除。（罗乃忠.《伤寒论》方治疗急症验案三则.黑龙江中医药，1991，(4)：34）

案2：脑血管意外

原某，男，60岁。自觉头晕，半身无力，渐见口眼歪斜，左半身瘫痪，语言不利，面赤，心烦而呕，大便3 日未行，诊断为“脑血管意外”。诊见舌苔黄厚而燥，脉弦滑有力。证属少阳相火兼阳明腑热上冲。处方：柴胡5g，枳实、白芍各12g，黄芩、半夏、大黄各9g，生姜6g，大枣5枚。水煎服。3剂后大便得下，头晕面赤，语言不利等症悉除，继用补气养血调理而愈。（郑宣伦.大柴胡汤临床治验.河南中医，1986，（2）：37）

辨治思路：上述二案，虽症状不同，但病机皆为少阳郁热兼阳明里实，投以大柴胡汤清泄少阳、阳明之热，以宣展枢机、泄下里实，均药到病除。其中案1患者乍寒乍热，右胁胀痛掣及胃脘，口苦呕逆，不欲食，乃邪在少阳；面部潮红,喜食辛辣,舌红苔黄燥，小便黄赤，大便3日未解，腹满痛，脉弦滑有力，为阳明里实已成，所以治宜疏泄肝胆，清除腑热，投以大柴胡汤，清泄少阳、阳明两经之邪热，则热去病解。案2患者自觉头晕，半身无力，渐见口眼歪斜，语言不利，心烦而呕，为邪郁肝胆，邪热循经上犯而面赤；舌苔黄燥，脉弦滑有力，大便3日未行，是化燥伤津，阳明腑实已成，乃少阳、阳明两经邪热上攻。治宜清泄肝胆，通下里实，方用大柴胡汤，使腑气得通，郁热得泄，症除病解。

【现代研究】

大柴胡汤为少阳阳明同病而设，具有和解、攻下、双解表里之功，临床应用颇为广泛，主要应用于传染病方面的肠伤寒、流行性感冒、丹毒；呼吸系统如肺炎、支气管炎、支气管哮喘等；泌尿系统如急性肾炎、肾结石、慢性肾炎等；神经系统如肋间神经痛、脑出血、脑软化等；新陈代谢方面如肥胖症、糖尿病等；皮肤科如湿疹、皮肤骚痒等。眼科如沙眼、虹膜炎等。本方尤多用于多种消化系病证，如肝炎、胆囊炎、胰腺炎、胃肠炎、胆道蛔虫症、胆结石、痢疾等，疗效显著，尤其在多种急腹症治疗方面取得较好效果。

大柴胡汤药理实验研究，较为广泛，其作用可概括为以下几方面：①调节脂质代谢及改善血液流变性：临床实验表明，大柴胡汤对高脂血症有效，并与降脂药Pravastatin有协同效应。②抗动脉粥样硬化作用：动脉粥样硬化与脂质代谢的紊乱密切相关，大柴胡汤有调节脂质代谢的作用，因而可能具有抗动脉粥样硬化的效应。③护肝作用：实验表明，本方对D-半乳糖胺所致的大鼠急性肝炎模型，能抑制其SGPT含量的升高，呈现出护肝效应。④调节免疫功能：实验表明，大、小柴胡汤对强的松引起的羊红细胞抗体反应的抑制，均有恢复作用，说明其可刺激T细胞功能。此外，尚有抗炎、利胆、解痉等作用。

　

守真 2008-02-24 08:59 第三节 少阳病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)

　

    四、柴胡加芒硝汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction adding Natrii Sulfas)

【原文】

傷寒十三日不解，胸脇滿而嘔，日晡所①發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱②者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。（104）

柴胡加芒消湯方

柴胡二兩十六銖  黃芩一兩  人參一兩　甘草一兩（炙）  生薑一兩（切）  半夏二十銖（本云五枚，洗）  大棗四枚（擘）  芒消二兩

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒消，更煮微沸，分温再服，不解更作。

臣億等謹按，《金匱玉函經》方中無芒消。別一方云，以水七升，下芒消二合，大黃四兩，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本云，柴胡再服，以解其外，餘二升加芒消、大黃、桑螵蛸。

【词语解释】

①日晡所：即大约下午3～7时（即申酉时）。

②潮热：发热定时增高，如潮水之至，涌作有时。

【原文析义】

本条论少阳兼里实误下的证治，可分三段理解。

自“伤寒十三日不解”至“已而微利”为第一段，是论伤寒多日不解，有向里传变之势。传变于否，据证而定，今见胸胁满而呕，知邪传少阳，胆火内郁，枢机不利，胆逆犯胃；日晡所发潮热，知邪入阳明，腑实已成。合为少阳兼阳明里实之证。多为大便燥结难下，可取和解兼通下之法。投以大柴胡汤，可诸证悉除，今反见下利，是与病情发展趋势不符，须探究其原委。

自“此本柴胡证”至“此非其治也”为第二段，论述下利的原因。本证为少阳兼阳明里实证，应以大柴胡汤和解少阳，攻下里实，则病可愈，不应出现下利，今反下利者，是治不如法，乃医者不明其理误用丸药攻下所致。丸药性缓力轻，但作用持久，不仅不能荡涤胃肠燥实，泻下之性却留中而致微利，故虽下利而潮热不除。

自“潮热者，实也”至“后以柴胡加芒硝汤主之”为第三段，讨论误治后的治法。此证虽经误治，但病证未除，潮热未罢，仍为少阳兼阳明里实之证。但毕竟误下微利，正气已伤，故先用小柴胡汤以和解少阳，畅达枢机，透达表里之邪；若因燥实较甚，服汤不愈者，再以柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥。

柴胡加芒硝汤证为邪犯少阳，枢机不利，误治伤正，化燥成实，证为少阳兼阳明里实，治宜和解少阳，泻热去实。

本方药味组成是以小柴胡汤为基础，但加芒硝而已；然就其剂量而言，仅为小柴胡汤原量之1/3，加芒硝2两。其组方意义为，小柴胡汤和解少阳，运转枢机，芒硝泻热去实，软坚通便，诸药合用，共奏和解泻热之功，因药量较轻，可称为和解泄热之轻剂。

　

守真 2008-02-24 09:00 【辨证提要】

辨证要点：柴胡加芒硝汤证实为少阳兼阳明里实，因正气已伤，故症见胸胁满而呕，日晡所发潮热，伴有下后微利。

病机：邪犯少阳，兼阳明里实。

治法：和解少阳，泻热去实。方用柴胡加芒硝汤。

汤证辨析：柴胡加芒硝汤证与大柴胡汤证鉴别要点是两证均为少阳兼里实证，而大柴胡汤方用大黄、枳实、芍药，而去人参、甘草，其泻热通腑之力较强，用于正气未虚，里实较甚者；柴胡加芒硝汤方用人参、甘草扶养正气，芒硝重在软坚润燥，而其破结去壅之力较弱，多用于正气已伤，燥热内结者，可谓和解枢机兼通下实热的轻剂，多用于大柴胡汤证之体虚者。

【医案选释】

案1：感冒便秘

李××，男，30岁。着凉4天，恶寒发热，胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，且有时伴以恶心但不呕吐，发汗而不解，体温39.1℃，大便三日未行，午后身发潮热。舌质正常，苔薄白微黄而干，脉弦数。心率108次/分，心肺（-），肝脾（-），左下腹压痛（±）可触及粪块。此少阳兼里实之轻证。与柴胡加芒硝汤主之：柴胡10克,黄芩10克,半夏10克,党参10克（炙）,甘草6克,生姜10克,芒硝10克（冲服）,大枣4枚。服用一剂，身微汗，便通，继之体温降至37℃，身发寒热等证大减。再一剂，诸证消失而愈。（孟永利，等.伤寒论现代研究与临床应用.学苑出版社，1998:186）。

案2：胸痹证（少阳阳明合病）

李某，男，65岁。左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明显，阜外医院诊断为心肌梗死，经住院治疗1月，度过危险期，但胸闷等症状不见好转，因请中医会诊。近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿疼，心下痞满，口苦咽干，纳差，大便干结，失眠，苔黄，脉弦细，证属少阳阳明合病，为小柴胡加芒硝汤的适应症。柴胡18g,半夏,芒硝（分冲）各15g,黄芩、栀子、党参、生姜各10g，炙甘草6g，大枣4枚。服6剂，诸症好转。后因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤加瓜蒌遂安。（熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论.人民卫生出版社，2000:252）

    辨治思路：案1患者胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，舌质正常，苔薄白，脉弦，为邪犯少阳；发热，腹痛，大便三日未行，午后身发潮热，苔微黄而干，脉数，为邪入阳明，化燥成实。实为少阳兼里实之轻症，故投柴胡加芒硝汤，汗出便通，少阳阳明两经之邪得解，则病愈。案2虽胸痹之症，但因胆胃之热上扰心胸所致，从症状分析仍为少阳阳明合病，予柴胡加芒硝汤和解泄热，另加栀子清泻三焦之热，使胆胃之热得清，胸闷得解，诸症得除。两案虽症不同，但病机皆为少阳枢机不利，兼阳明里实，但燥实不甚，故投以柴胡加芒硝汤，均能获效。
守真 2008-02-24 09:00 第三节 少阳病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)

　

    五、柴胡桂枝干姜汤证(Syndrome suitable for Bupleuri ,Cinnamomi and Zingiberis Decoction)

【原文】

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脇滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑主之。（147）

柴胡桂枝乾薑湯方

柴胡半斤  桂枝三兩（去皮）  乾薑二兩  栝樓根四兩  黃芩三兩  牡蠣二兩（熬）  甘草二兩（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微煩，復服汗出便愈。

【原文析义】

本条主论少阳病兼水饮内结的证治。伤寒五六日，已用汗法解表，又用下法攻里，而病不解，足见汗下均属误治。误治伤正，邪气内传，邪犯少阳，邪正交争，互有胜负则往来寒热；胆火上炎，循经上扰于心则见心烦；邪犯少阳，枢机不利，经气郁结，但结而不甚则见胸胁满微结。以上诸症，可知邪犯少阳，胆火上炎，枢机不利，亦常可导滞三焦决渎失职，以致水饮内结。水饮内结，气化不行，津液不能下行则小便不利；津液不能上奉则口渴；胃气尚和，病在胸胁则不呕；水饮与邪热郁结于里，不能外达而上冲则头汗出。本证应为少阳枢机不利、水饮内结，治宜和解枢机、温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。

柴胡桂枝干姜汤即小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣加桂枝、干姜、瓜蒌根、牡蛎而成。柴胡、黄芩合用，清解少阳之热；因不呕，故去半夏，生姜；胸胁满微结，水饮内结，故去人参、大枣之壅滞；方中瓜蒌根、牡蛎逐饮开结；桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮；甘草调和诸药。是方寒温并用，攻补兼施，即可和解枢机，又可宣化寒饮。方后注云，“初服微烦”者，是正气得药力之助，与邪相争，郁阳得伸，但气机暂时还未通畅所致；“复服汗出愈”，是续服药后，气机得以宣通，郁阳得伸，表里得和，故周身汗出，邪祛病解，阳气畅达而愈。

【辨证提要】

辨证要点：柴胡桂枝干姜汤证是由少阳病兼水饮内结证二者症状组合而成。辨证要点是往来寒热，心烦，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出。

病机：少阳枢机不利，水饮内结。

治法：和解少阳，温化水饮。方用柴胡桂枝干姜汤。

汤证辨析：柴胡桂枝干姜汤证与柴胡桂枝汤证鉴别要点是，两证均为少阳病之兼证。但柴胡桂枝干姜汤为少阳兼水饮内结，并见水饮证之小便不利，渴而不呕，但头汗出，治宜和解少阳，温化水饮；柴胡桂枝汤证为少阳兼表证，并见表证之发热微恶寒，支节烦疼，治宜和解少阳，兼以解表。柴胡桂枝干姜汤证与大结胸证，皆为水饮内结，但柴胡桂枝干姜汤证为水饮内结兼少阳枢机不利；而结胸证为不兼少阳病而水热互结于胸膈，宜加详辨。

　

守真 2008-02-24 09:01 【医案选释】

案1：外感病

王××，1955年8月19日诊：病六日，服西药未效，刻下往来寒热，口苦、咽干、心烦、胸胁苦满、上腹揉按有水声、小便不利、舌淡红、苔白滑、脉弦细。证属少阳经病，兼水饮内停之证。宜和解少阳，兼治水饮。方用柴胡桂枝干姜汤出入：柴胡9克,黄芩9克,桂枝6克,干姜4.5克,茯苓9克,陈皮6克,泽泻6克,粉甘草3克。服2剂，寒热解，胸胁苦满及停饮症状消失，小便通畅。惟神疲乏力，食欲不振，改予调理脾胃剂善后。（孟永利.伤寒论现代研究与临床应用.学苑出版社，1998:181）。

案2：月经不调、带下症

患者女性，23岁。初诊：1961年1月20日。停经五个月，多白带，无妊娠现象。近七日来觉口苦，胸胁苦满，不思饮食，前日先感周身痛楚，腰痛，继来月经，色鲜红、气腥，量少，小便不利，便时尿道刺痛，唇干燥，口微渴，喜热饮，心烦，夜间头部汗出，腰痠腹痛，舌淡苔薄，脉弦数。此素体血少，近则少阳受邪，拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳，加四物汤养血：北柴胡15克,桂枝10克,干姜6克,天花粉12克,黄芩10克,炙甘草6克,牡蛎12克（先煎）,干地黄10克,赤芍10克,川芎3克,当归10克。二诊：1月21日。口苦，腰痠腹痛大减，白带亦少，胸闷，心烦，口渴等证均除，经仍未净，续服两剂，经净带止而愈。（李培生主编.高等中医院校教学参考丛书·伤寒论.人民卫生出版社，1987:386）。

辨治思路：案1患者得病数日，出现往来寒热，口苦，咽干，心烦，胸胁苦满，舌淡红苔白，脉弦细，则为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利；上腹揉按有水声，小便不利，苔白滑，则为邪犯少阳，三焦决渎失职，水气内结。实为少阳病兼水饮证，故投以柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，兼化水饮，使邪解病愈。案2患者月经不调、白带多,似与少阳病无关，然则口苦……小便不利等症实为少阳兼水饮之证，因枢机不利，疏泄失常所致经水不调；水阻三焦，湿邪下犯则白带多，故用柴胡桂枝干姜汤以和解枢机，温化水饮，则三焦通利，水湿得化，使经复带止。两案虽症状不同，但病机相同，故投以柴胡桂枝干姜汤均可获效。

【现代研究】

    柴胡桂枝干姜汤既能和解少阳，又能温化水饮，为寒热并用，攻补兼施，和解表里之方，故临床应用较为广泛，如感冒、肺炎、胸膜炎、气管炎、胃炎、肝炎、胆囊炎、急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、癔病、癫痫、附件炎、乳腺增生、糖尿病、急慢性中耳炎、湿疹等，凡符合邪犯少阳，枢机不利，水饮内结病机者，皆可加减应用。
守真 2008-02-24 09:02 第三节 少阳病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)

　

    六、柴胡加龙骨牡蛎汤证(Syndrome suitable for Bupleuri Decoction adding Os Draconis and Concha Ostreae  )

【原文】

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，讝語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。（107）

柴胡加龍骨牡蠣湯方

柴胡四兩  龍骨  黃芩  生薑（切）  鉛丹  人參  桂枝（去皮）  茯苓各一兩半  半夏二合半（洗）  大黃二兩  牡蠣一兩半（熬）  大棗六枚（擘）

上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，切如碁子①，更煮一兩沸，去滓，温服一升。本云，柴胡湯，今加龍骨等。

【词语解释】

①碁子：即棋子（围棋子）

【原文析义】

本条论述太阳病，误治邪陷，邪气弥漫，虚实夹杂，表里俱病的变证的证治。伤寒八九日，误用下法，伤其正气，邪气乘虚而内入，而变证由生。邪入少阳，枢机不利，胆热内郁则胸满而烦；胆火上炎，胃热上蒸，心神被扰则惊惕谵语；三焦不利，决渎失职，膀胱气化不利则小便不利；阳气内郁，不得宣达，气机壅滞则一身尽重而难于转侧。本证乃表证误下，邪气内陷、三焦不利，表里同病，虚实互见。故治宜和解少阳，通阳泄热，重镇安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。因邪入少阳，故以小柴胡汤以和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪。加桂枝通达郁阳；加大黄泄热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；加茯苓淡渗利水，宁心安神；去甘草，免其甘缓留邪。诸药相合，寒温同用，攻补兼施， 安内解外，使表里错杂之邪，得以速解。

方中铅丹虽能镇惊安神，然而本品有毒，用之宜慎，目前临床本品内服较为少见，若需用之，以少量暂服为妥，若需久服或大量应用，则应以生铁落、磁石等品代用为宜。



　

守真 2008-02-24 09:02 【辨证提要】

辨证要点：柴胡加龙骨牡蛎汤证是邪犯少阳，枢机不利，表里三焦为病，主以少阳邪郁而出现神志症状较为突出者。症见胸胁苦满，烦惊谵语，小便不利，一身尽重，不可转侧，心悸等症。

病机：表证误下，邪气内陷，弥漫三焦，表里俱病，虚实互见。

治法：和解少阳，通阳泄热，重镇安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤。

汤证辨析：柴胡汤类包括大、小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。上述诸方均用柴胡，病多涉及少阳。小柴胡汤证为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，证见口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦，治宜和解少阳，疏利气机；柴胡桂枝汤证为邪犯少阳，表邪未解，证见发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，治宜和解少阳，兼祛表邪；大柴胡汤证为邪犯少阳，兼有里实，证见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，心下急，郁郁微烦等症，治宜和解少阳，兼泄里实；柴胡加芒硝汤证为邪犯少阳，兼有里实，正气已伤，证见胸胁满而呕，日晡所发潮热，微利，治宜和解少阳，兼泄里实；柴胡桂枝干姜汤证为邪犯少阳，水饮内结，证见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦，治宜和解少阳，温化水饮；柴胡加龙骨牡蛎汤证为邪犯少阳，枢机不利，表里三焦为病，证见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，治宜和解泄热，重镇安神。上述诸汤证均为柴胡证类，但病机、症状不同，临床宜加详辨。

【医案选释】

案1：精神失常

尹××，男，32岁。症状：头目眩晕，经常失眠，得睡则梦纷纭，时发谵语，心神经常惊悸不安，胸胁苦满，汗出而不恶寒，小便色黄，大便困难，其人神情呆滞，脉弦而滑，舌红苔黄腻。辨证：头目眩晕，胸胁苦满，脉弦，主肝胆气郁而疏泄不利。谵语，汗出不恶寒，大便困难，主阳明腑实已成。此肝胆有热，系属阳明胃肠，《伤寒论》所谓“二阳合病”是也。治法应不犯少阳之戒，柴胡加龙骨牡蛎汤，疏肝胆之郁，清阳明之热，镇惊安神，为兼顾之法。柴胡9克，龙骨9克，牡蛎18克，黄芩6克，半夏6克，桂枝6克，茯苓9克，大黄6克（后下），铅丹3克（布包紧同煎），大枣6枚。服1剂而谵语不发，胸胁不满，精神转安，唯胃气不和，时有欲吐之势，此乃痰热犯胃而气上逆，方中加陈皮、竹茹，减桂枝、铅丹、大枣而获愈。（李文瑞.伤寒论汤证论治.人民军医出版社，1989:336）

案2：癫痫

谢××，男，22岁。幼时曾患“脑膜炎”，18岁忽患癫痫症，发时周身抖战，不省人事，良久始醒，全身僵直，向右侧抽搐，口吐涎沫，喉间痰鸣如猪羊叫声，时有遗尿。半年未参加劳动，终日由其老母伴随，以防不测。当时面潮红，头晕，便秘，时欲呕，自觉畏风烘热，脉弦数，舌尖红中腻。用温胆汤加珍珠母、龙齿、龙胆草、地龙等。服三剂后，舌苔稍薄，呕吐减，余证如前，改用柴胡加龙骨牡蛎汤：党参、龙骨、茯苓各9克，柴胡、桂枝、黄芩、大黄各4.5克，半夏9克，牡蛎12克，甘草、广丹各3克，生姜3片，大枣3枚。连服三剂。三天内仅发作一次，发时症状减经，再以原方去桂枝、广丹，加全蝎、大黄各1.5克，明矾2.4克。连服十余剂。第三次来诊，距七、八里不需伴随。据述月来仅发一次，症状又比前减三分之一。再以原方加减续服十余剂。三个月后随访，知已参加劳动，停药后仅因过度疲劳发作两次，而发时仅目直视，微抽筋，几分钟即已。（李文瑞.伤寒论汤证论治.人民军医出版社，1989:335）

辨治思路：案1患者头目眩晕，胸胁苦满，脉弦为邪犯少阳，胆热内郁，枢机不利，又见失眠、多梦、谵语、惊悸不安、小便色黄、大便困难则邪热扰于心胃。此为邪犯少阳，弥漫三焦，表里俱病（其表为少阳，其里为心胃）之证，治宜和解少阳，通阳泄热，镇惊安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤，因辨证准确，故能药到病除。案2癫痫症，并见面潮红，头晕、便秘、时欲呕、烘热、脉弦数，舌尖红中腻，为邪犯少阳，胆、胃有热，痰热互结。治用柴胡加龙骨牡蛎汤，在《徐氏医家六种·伤寒类方·柴胡汤类四》中云“此方能下肝胆之惊痰，以之治癫痫必效”故用之而获效。

【现代研究】

柴胡加龙骨牡蛎汤寒温并用，攻补兼施，和解少阳，泄热安神。现代临床，除用于外感热病外，尚广泛用于杂病，如癫痫、精神分裂症、神经官能症、夜游症、高血压病、动脉硬化症、甲亢、肥胖症、肾炎、青光眼、中耳炎等。

    药理实验表明柴胡加龙骨牡蛎汤，对神经系统有明显的调节作用；对心血管系统有防止动脉硬化的作用，并有防止儿茶酚胺对机体心血管的损伤作用；研究还表明，本方对血小板没有直接凝集作用，但能增强肾上腺素对血小板的凝集作用。
守真 2008-02-24 09:03 第三节 少阳病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of shaoyang disease)

　

    七、热入血室证(Syndrome due to heat-evil attacking the blood chamber)

【原文】

婦人中風，發熱惡寒，經水適來，得之七八日，熱除而脉遲身凉。胸脇下滿，如結胸狀，讝語者，此為熱入血室①也，當刺期門②，隨其實而取之。（143）

婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（144）

婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明了，暮則讝語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦③ ，必自愈。（145）

【词语解释】

①血室：指胞宫，即子宫。

②期门：肝经之募穴，在乳中线上，乳头下二寸，当第六肋间隙取之。

③二焦：此指上焦与中焦。

【原文析义】

上述三条原文论述热入血室证的证治及禁例。143条妇人中风，发热恶寒，是表证，经水适来，则血室空虚，在表之邪乘机内陷，热与血搏结于血室，同时出现许多症状，称为热入血室证。因得之七八日，邪已内传，表证已罢，肌表之热已除而身凉；因邪已入里，热与血结，气血运行不畅，脉道瘀滞不利故脉迟；此脉迟为热与瘀血相结所致，即不同于阳明腑实之脉迟，亦不同于阴证之脉迟。因胸胁是肝胆经脉所循行的部位，肝藏血，主疏泄，今热与血结，经脉不利，疏泄失职故胸胁下满如结胸状，后世称为“血结胸”，又与水热互结的热实结胸有别。因血热上扰，神明不安故发谵语，此谵语之因又与阳明燥结所致谵语有别。因期门为肝之募穴，肝藏血，今热与血相结，故刺期门，可泄血分之实热，使热去瘀解而病愈。

144条论述热入血室寒热如疟的证治。妇人中风，初起当有发热恶寒等表证，经水适来，发病之后，邪热内陷血室，与血相结，而经水适断。因血室瘀阻，气血流行不畅，故延及七八日后，正邪分争，寒热发作有时。“如疟状”言其有似疟疾之寒热，但非疟疾之定时而发，此条与143条相比，虽均为热入血室之证，但症状及病情尚有差异。143条则邪陷较深，热结较甚，症见热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状；此为邪陷较浅，结滞较经，病势尚有外解之机，症见寒热发作有时。所以143条治宜刺期门以泄血中实热；本条治宜和解枢机，助正达邪，方用小柴胡汤。可见热入血室之见证，颇有不同，治法亦稍有差异。

145条论述热入血室的证治及禁例。妇人伤寒发热，适逢经水来潮，邪热亦乘虚陷入血室，热与血相结，则为热入血室。因气属阳而主日，血属阴而主夜，因病在血分，不在气分，故病人白天神志清楚，入暮则神志模糊，谵语妄言，如有所见。因谵语非胃实所致故不可攻下，以犯胃气；邪不在表，亦不在膈，所以也不可发汗、涌吐，“无犯胃气及上二焦”即指禁用汗吐下三法。所谓“必自愈”是说瘀血尚有出路，邪热有外泄之机，病有自愈的可能，不是不治自愈，治法或刺期门，或小柴胡汤加减，斟酌应用。

【辨证提要】

辨证要点：妇人经期感受外邪导致或胸胁下满如结胸状；或寒热如疟，发作有时；或谵语，昼明暮作，如见鬼状。

病机：妇女经期，感受外邪，热与血相结。

治法：用小柴胡汤；或刺期门。

治禁：禁用汗吐下三法。
　

守真 2008-02-24 09:04
【疑难点击】

历代医家对热入血室的证治基本认同，但对血室所指何物，却众说纷纭，归纳起来有如下几种说法：成无己认为血室谓冲脉，如其在《伤寒明理论·热入血室第四十五》中云“人身之血室者，荣血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。”；方有执、程郊倩亦从其说；柯韵伯认为血室谓肝经，如其在《伤寒来苏集·伤寒论注·阳明脉证上》中云：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。”；张景岳认为血室谓子宫，《类经附翼·三焦胞络命门辨》中云：“子宫者……医家以冲任之脉盛如此，则月事以时下，故名之曰血室”。从此说者，人数较多，如李培生在《伤寒论讲义》中云“血室，指胞宫，即子宫。”；倪少恒认为血室谓血海，是人体血液聚会之所，很可能就是通常所说的血海，是有名无指的东西，其作用却与冲任及厥阴经脉密切关联，当与子宫有别；肖合聚认为血室即血脉，血分。其实质上就是温病学卫气营血辨证里的“血分”，它不是什么具体的脏器或经络，而是疾病由浅入深的一个病理发展阶段。所谓热入血室，意即热入血脉，实质就是热入血分。

【医案选释】

案1：热入血室

刘××，女，32岁。伤寒已五日，六脉弦大而数，舌苔厚而燥，乍冷乍热，口渴而苦，大便秘结，夜烦难以入寐，曾五日前溜冰后，即觉寒气逼人，此时经至，一日而经闭，带下如注，恶寒发热头痛。证如《金匮要略》“妇人中风，……热入血室，……”遂拟小柴胡汤加凉血活血润下之品与之。北柴胡12克，黄芩9克，瓜蒌仁9克，火麻仁12克，生甘草3克，大枣三枚（擘），生姜二片。一剂寒热退而大便通。胃思纳谷，寐佳。又拟益阴清热疏利之剂以去余邪。生地12克，元参9克，麦冬9克，花粉12克，青蒿9克，柴胡4.5克，生山栀9克，淡竹叶9克，生甘草3克。2剂旋愈。（孟永利，等.伤寒论现代研究与临床应用.学苑出版社，1998:164～165）

案2：热入血室

雷妇于农忙时，经虽行，仍复参加劳作。晚浴用水稍冷，致感冒风邪，经行遂止，次日发寒热，其夫用辛温药汗之，白天人尚安适，自觉胸胁满痛，口苦微干，夜复寒热，神昏谵语，如见鬼状，历时旬日未解。延余往诊，其夫备述病程始终，因此处予小柴胡汤去半夏加丹皮、鳖甲、生地、栀仁、桃仁、红花等，3剂而愈。（吕志杰,等.仲景方药古今应用.中医古籍出版社，2000:565）

辨治思路：案1妇人中寒，经水适来，血室空虚，邪热与血相结，经水适断，为热入血室之证，故投以小柴胡汤加活血润下之品而愈。案2妇人经期，血室空虚，冷浴外邪乘虚而入，以致热血相结形成热入血室，投以小柴胡汤加凉血活血之品，方证相应，故能取效。

【现代研究】

从现代医学来看，“热入血室”是指妇女月经期间遭受感染所致的疾病。其辨证要点是发热，胸胁苦满，神昏谵语等症。热入血室证相当于现代医学的急性或亚急性盆腔炎范畴（包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎及在本炎症各病中所并发的败血症）

妇女经期受神经内分泌的调节控制，最重要的变化是雌激素、孕激素水平明显下降，雌激素水平下降使全身代谢水平低下，抗病能力明显减退，因此妇女月经期间容易遭受感染产生疾病。这很可能是“热入血室”的发病机制。

【复习思考】

1．试述柴胡桂枝汤证，大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证的病机、证候、治法及方药。

2．简述柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证的证候及治法。

      3．简述热入血室证的证治。
守真 2008-02-24 09:04 第四节 少阳病传变与预后
(Progress and Prognosis of shaoyang disease)

　

【学习要求】

了解少阳病传变及预后

【原文】

傷寒六七日，無大熱，其人躁煩者，此為陽去入陰①故也。（269）

【词语解释】

①阳去入阴：即去表入里之意。

【原文析义】

本条论述表病入里之证。伤寒六七日，为病情容易发生传变之期，但是否发生传变以及传入何经，应以脉症为凭。今见无大热，是指表无大热，乃邪已入里，故外热较轻。躁烦一症，阴盛阳盛均可出现，若邪入阳明，阳热亢盛，扰及心神，便可见躁烦，除本症外，还当见不恶寒，反恶热，口渴汗出，腹胀便秘，脉沉实有力等；若邪入阴经，阳衰阴盛，虚阳浮越，亦可见躁烦，但应当伴有吐利肢厥，脉微等。总之，不论内传阳明还是邪陷三阴，均是表病入里，阳去入阴。本条是提示一主要症状，说明病情已发生传变，告诫医者应注意辨证。

【原文】

傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。（270）

【原文析义】

本条辨伤寒不传三阴之证。按《素问·热论》传经理论是以日数为凭，所谓一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴……。这显然与临床实际不符，对此，仲景指出病情是否发生传变，应以脉症为凭，详见原文第4、5条。本条又进一步强调了这一问题，伤寒三日，是指外感病过了三天，若按《内经》理论，三阳为尽，三阴当受邪，但是否发生传经，绝不是以日数为凭，而应以脉症为据，如果病人表现能食不呕，说明正气相对较旺，胃气尚和，疾病没有发生传变，故曰“此为三阴不受邪也”，反之，若传入三阴，太阴当见腹满而吐，食不下；少阴当见欲吐不吐，或吐利肢厥；厥阴当见饥而不欲食，食则吐蛔，今不见这些脉症，说明未传入三阴。本条总的精神是再次强调疾病是否发生传变，应以脉症为凭，不能拘于日数之说。

【原文】

傷寒三日，少陽脉小者，欲已也。（271）

【原文析义】

本条辨少阳病欲愈的脉象。邪入少阳，其脉多弦，乃胆火较盛所致，今外感少阳病过了几日，脉象由弦变为小者，说明少阳之邪渐退，其病欲愈。此脉小是脉象渐趋和平，除脉象外，其症状亦必逐渐减轻。反之，若脉小而症状加剧，出现肢冷吐利等症，则是邪胜正衰，病邪有内陷之势，不可与本条同论。

【复习思考】

举例说明少阳病是否发生传变以何为依据？

　

守真 2008-02-24 09:05 第五节 少阳病欲解时
(Shaoyang disease tending to be cured)

　

【学习要求】

了解少阳病欲解时及机理。

【原文】

少陽病欲解時，從寅至辰上①。（272）

【词语解释】

①从寅至辰上：指寅、卯、辰三个时辰。即从3时至9时。

【原文析义】

本条论少阳病欲解的时间。少阳属木，其气通于春，春建于寅，是阳气生发之始。从一日来看，子时为阴极之时，阴极之后，寅、卯、辰时为阳气生发之际，值此三时，少阳气旺，得自然界阳气之助，抗邪有力，故其病易解。但欲解时并不等于其病必解，还应乘这有利之时，和解少阳，扶正祛邪，以加速疾病向愈。

【复习思考】

如何理解少阳病欲解时？

　

守真 2008-02-24 09:05 小    结
(Smmary)

　

本篇主要论述了少阳病本证及其兼变证的病因病机、辨证论治、治疗禁忌等，揭示了外感疾病处于发展过渡阶段的辨证施治，具有重要的临床指导意义。

少阳是由表入里的过渡阶段，其病位既不在太阳之表，又不在阳明之里，称之为半表半里，以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病提纲，临床上凡见此三症者，应首先考虑少阳病证，若与96条小柴胡汤证合参则更为全面。

少阳者小阳也，邪入少阳只能用和解之法，禁用汗吐下法，称为少阳病治法三禁。然少阳病有兼表兼里之证，则治法于和解中又有兼汗兼下之法，此因不属于本证，故为变通之法。

少阳病有本证与兼变证之不同。本证即小柴胡汤证，其主证有往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等，同时当见少阳提纲证口苦、咽干、目眩以及脉弦等，其病机正象自注云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入与正气相搏，结于胁下”，以致少阳枢机不利进而影响脾胃功能，治宜和解少阳，用小柴胡汤。然用小柴胡汤未必等到主证具备，论中强调“但见一证便是，不必悉具”，有很重要的意义，这是启发我们既要掌握主要证候，又要懂得灵活辨证运用，即只要符合少阳病机，出现一个或几个主证，即可投与小柴胡汤，如原文所述“胸满胁痛者”，“胸胁满而不去者”，“呕而发热者”，“续得寒热发作有时”者，均予小柴胡汤，皆可证明其说。但也有症状类似少阳病而不可滥用小柴胡汤者，例如98条，即是小柴胡汤禁例。

少阳病除本证外，也有因失治误治，或体质、宿疾等原因，病情发生传变，而出现一些兼变证。若太阳病不解传入少阳，以致太少并病，出现发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，治以太少两解，用柴胡桂枝汤。若少阳病不解，传入阳明，出现呕不止，心下急，郁郁微烦，或发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者为少阳病兼阳明里实，治宜和解少阳，通下里实，用大柴胡汤。若误下后，由少阳传入阳明出现潮热为主证者，宜先服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。若因汗下后，邪入少阳，三焦水道不利，水饮内停，出现胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦，治以和解少阳，温化水饮，用柴胡桂枝干姜汤。若因表病误下，邪气内陷，弥漫全身，虚实互见，出现胸满烦惊，谵语，一身尽重，不可转侧者，宜用柴胡加龙骨牡蛎汤和解泻热，镇惊安神。热入血室证是妇女感受外邪，适逢月经来潮，病邪乘虚内陷血室而成。其主证有热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状；或七八日续得寒热，发作有时，经水适断；或昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，治宜刺期门，随其实而泻之，或用小柴胡汤，和解枢机，俾枢机运转，邪去病愈。

少阳位于半表半里，容易发生传变，阳盛则易入阳明之腑，阴盛则多入三阴之脏，亦有病虽多日而柴胡证仍在者，观察是否发生传变，应以脉症为凭，例如“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”，上述二条，皆可为证。

    少阳病治之得法，枢机运转，少阳之邪得去，表解里和，其病自愈，其解多在少阳气旺时,论中“伤寒三日，少阳脉小者，为欲已”，“少阳病欲解时，从寅至辰上”，均说明这一点，故治疗亦可抓住这一规律，乘少阳气旺之时以药物扶助正气，祛除邪气，其病得愈。

　

守真 2008-02-24 09:21 第五章 太阴病辨证论治
(TREATMENT OF TAIYIN DISEASE BASED ON SYNDROME DIFFERENTIATION)

概  论
(INTRODUCTION)

　

    本章的主要内容是讨论太阴病的临床表现、证候类型及其治疗方法。太阴病是由中阳不足，寒湿内盛而引起的疾病。

太阴包括手、足太阴二经和肺、脾二脏。但从太阴篇来看，主要是论述足太阴脾病变，而手太阴肺的病证大多归于太阳篇。足太阴脾经起于足大趾内侧端，上行沿小腿内侧，交厥阴经之前，沿大腿内前侧上行，入腹，属脾络胃。由于经络相互络属的关系，使足太阴脾与足阳明胃互为表里。脾胃位居中焦，脾主运化，升清阳，主四肢，胃主受纳，腐熟水谷，与脾合称为后天之本。脾胃为人体气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾以升为顺，胃以降为和，脾胃各项功能协调，则清阳得升，浊阴得降，水精四布，五脏得荣。若脾胃虚弱，或被邪气所犯，以致中阳不足，运化无力，寒湿内停，升降失常则形成太阴病。

太阴病的成因大致分为三种情况：一是六淫之邪主要是寒湿之邪直接侵犯中焦，或七情中的忧思伤脾，或饮食劳倦所伤，从而使脾胃虚弱，运化失职。二是先天禀赋不足，脏气虚弱，脾之阳气不足而自病；亦可因脾胃素虚，复被邪气所犯而发病。三是三阳病失治误治，损伤中阳，脾胃受损从而转为太阴病。

太阴病以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”为提纲，概括了太阴病的基本特点，作为整个太阴病的诊断标准，反映了太阴病脾胃阳虚，寒湿内盛，升降失常的基本病理机制。太阴病亦分为太阴病本证和太阴病兼变证，太阴病本证即太阴病提纲证，以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，且自利不渴为基本表现。太阴病兼变证主要有太阴兼表证，太阴兼腹痛证以及寒湿发黄证等。

太阴病的治疗，仲景提出“当温之”治疗大法，即太阴病本证当温中祛寒，健脾燥湿，用理中丸、四逆汤一类方剂。太阴病兼变证中，若兼表证，里虚不甚，表证为主者，宜调和营卫用桂枝汤；若兼腹痛证宜通阳益脾，活络止痛，大实痛则化瘀通络，用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤；属于寒湿发黄者则“于寒湿中求之”，即温阳散寒，除湿退黄。

太阴病的转归主要有以下三个方面，一是经过恰当治疗或自身阳气恢复，其病得愈。二是太阴病过用温燥，或寒湿久郁化热，阳复太过，由太阴而转出阳明。三是病邪内传，太阴病由于失治误治，阳衰加重，病邪又可传入少阴或厥阴,因此，一般认为太阴为三阴之首，是三阴病的初始阶段。

　

守真 2008-02-24 09:21 第一节 太阴病辨证纲要
(Outline of syndrome differentiation for taoyin disease)

　

【学习要求】

掌握太阴病提纲证

【原文】

太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕①。（273）

【词语解释】

①胸下结硬：胸下即胃脘部，指胃脘部痞结胀硬。

【原文析义】

本条为太阴病的提纲证。太阴病是中阳不足，运化失职，寒湿内停，升降失常所导致的疾病。中焦阳虚，寒凝气滞，或因运化失职，寒湿内阻，气机不畅，故见腹满。脾胃为人体气机升降之枢纽，由于中阳不足，升降失职，浊阴上逆则呕吐。中气下陷，寒湿下渗则见自利。自利是指自发性下利，非误治所致，“自利益甚”，则指下利逐渐加重，乃由于呕吐，食不下，使脾胃更伤，气陷更甚所致。脾胃虚弱，受纳腐熟运化功能失职，故食不下。时腹自痛也是太阴虚寒腹痛的特点，乃由于中焦阳虚，寒凝气滞，或寒湿内阻，气机阻滞所致，常表现为时作时止，喜温喜按。治疗当以温中散寒，健脾燥湿为主，方用理中汤丸。若将腹满、呕吐、不欲食、腹痛误认为阳明里实证而误用下法，使中阳更伤，脾胃更弱，运化无力，水停食阻，寒凝气滞更甚，可导致胸下结硬。

腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，反映了中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常的太阴病本质，为太阴病主要脉证和共有症状，故立为太阴病提纲。

【辩证提要】

辩证要点：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。

病机：中阳不足，寒湿内盛，气机不畅。

意义：太阴病的基本脉证，凡具备此证即可诊断为太阴病。

【疑难点击】

  本条作为太阴病提纲，各家认识比较一致，但对本证成因及性质，观点有很大分歧。张兼善认为是饮食生冷，饮食过多，损伤脾胃所致；王三阳主张此风寒中于太阴经，非中脏腑之阴证，亦非阳邪传里；成无已、汪苓友认为属阳邪传里之热证；尤在泾提出不必拘传径、直中，不必究伤寒、杂病，只要出现提纲中证候，即可诊为太阴病。目前多数学者注家，包括各版教材均宗尤在泾之说。

【复习思考】

    太阴病提纲中所述主症及病机是什么？

　

守真 2008-02-24 09:22 第二节 太阴病本证
(Major syndrome of taiyin disease)

　

【学习要求】

    掌握太阴病病机、治法及代表方。

【原文】

自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒①故也，當温之，宜服四逆輩②。（277）

【词语解释】

①藏有寒：藏同脏，指脾脏虚寒。

②四逆辈：指四逆汤一类方剂。包括理中汤。

【原文析义】

    本条论太阴病的主症、病机和治则。自利为太阴病最主要症候之一，乃由于脾阳虚弱，运化失职，水湿内停，寒湿下渗所致，详见于273条太阴病提纲。因无热邪，仅是脾胃阳虚，寒湿内停于中焦，且下利轻，津未伤，故口不渴。自利不渴不仅可与里热下利之口渴作鉴别，而且亦与少阴病“自利而渴”有别，是太阴病的典型证候之一。与太阴病提纲症候相参，则辨证更为准确。太阴病总的病机为脾脏虚寒，故称“藏有寒”。治疗上仲景提出当温之大法，即温中散寒，健脾燥湿。未言具体方药，而曰“宜服四逆辈”，即四逆汤、理中汤一类的方剂。临证可视病情的虚寒程度，轻者单纯脾胃虚寒宜理中汤（丸），重者由脾及肾，伴肾阳虚者，宜四逆汤。??????????????????????

【辨证提要】

辨证要点：自利不渴，同时应伴有太阴病提纲中的证候。

病机：中阳不足，脾胃虚弱，寒湿内盛，升降失常。

治法：温中散寒，健脾燥湿。轻者用理中汤，重者用四逆汤。

【复习思考】

太阴病的主要症状、病机及治疗大法是什么？

　

守真 2008-02-24 09:22 第三节 太阴病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of taiyin disease)

　

【学习要求】

掌握太阴腹痛证、太阴发黄证；熟悉太阴兼表证。

一、太阴兼表证(Taiyin disease associated with superficies-syndrome)

【原文】

太陰病，脉浮者，可發汗，宜桂枝湯。（276）

【原文析义】

本条论太阴兼表的证治。原文举脉略症，冠以太阴病，脉当缓弱，今脉缓弱而反浮，说明里虚不甚，且病机向外。除脉浮外，可伴头痛、恶寒、四肢疼痛等证，故以桂枝汤治之，既可调脾胃，又可和营卫，从而达到扶正祛邪的目的。本证为素有脾阳不足，复感风寒之邪而患病，故不可用麻黄汤单纯发汗。然对此太阴兼表之表里同病，若里证较重者，应以四逆辈先温其里，后解其表，或用桂枝人参汤，温里为主，兼以解表。

【辨证提要】

辨证要点：本证以太阳中风证为主，伴有轻度太阴病证候，辨证要点是脉浮，恶寒，头痛，下利等。

病机：素体脾阳不足伴风邪袭表，营卫不和。

治法：调和营卫，温阳和里。方用桂枝汤。

【疑难点击】

    关于本证为何证？病机如何？历代注家争议较大。主要有两点：一者认为是太阴病兼太阳表证，如汪苓友、程郊倩、《医宗金鉴》以及各版教材均持此观点，认为此证或者是素体脾胃不足又患了太阳表证，或者是太阳表邪不解，内传太阴，伤及脾阳，但里虚寒不甚，以表证为主，故治以桂枝汤。二者认为是太阴本身的表证（经证），如方有执、高学山、程知等。

　

守真 2008-02-24 09:23 第三节 太阴病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of taiyin disease)

　

二、太阴腹痛证(Taiyin disease with abdominal pain)

【原 文】

本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）

桂枝加芍藥湯方

桂枝三兩（去皮） 芍藥六兩　甘草二兩（炙）　大棗十二枚（擘）　　生薑三兩（切）

  上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍藥。

桂枝加大黃湯方

桂枝三兩（去皮）　大黃二兩　芍藥六兩  生薑三兩（切）　甘草二兩（炙）　大棗十二枚（擘）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

太陰為病，脉弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜减之，以其人胃氣弱，易動故也。（280）

【原文析义】

以上二条论太阳病误下邪陷太阴的证治及脾虚气弱者当慎用攻伐之品。279条言太阳病当用汗法，禁用攻下，今不当下而误下，故曰“反”。误下伤脾，脾伤运化失职，气机壅滞则腹满；血脉不和，经络不通则腹痛，因病位在脾，故曰“属太阴也”。然此虽属太阴，却与太阴病本证不同，彼为脾阳不足，寒湿内盛所致，故除见腹满时痛外，更见食不下，呕吐，下利等，当用理中汤治疗；而本证仅见腹满时痛，余症不显，为脾伤气滞络瘀所致，故治以通阳益脾，活络止痛，方用桂枝加芍药汤。

“大实痛”是形容腹痛剧烈，拒按等证情，比“腹满时痛”为重，可伴便秘之症，乃脾伤气血瘀滞较甚，不通则痛所致，故在上方基础上加大黄二两，增强化瘀通络导滞之功，名为桂枝加大黄汤。

桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄组成。加大黄亦有双重作用，其一因气血经络瘀滞较甚，腹满痛较重，故加大黄增强其活血化瘀，通经活络之功；其二因气滞不通，亦可导致大便不行，加大黄能导滞通便，邪气去则络脉和，其病自愈。

280条曰太阴病，脉弱，这是太阴病的主脉，乃由于脾阳虚弱，鼓动无力所致。若阳虚加重，使脾胃升降失常，脾气不升，寒湿下注，可出现下利。此时即使出现络脉不和,气滞血瘀的腹满时痛或大实痛，当用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤时，其大黄、芍药的用量宜轻，因有脾阳虚弱，若苦寒药用量过大，更伤脾阳，易生变证，故曰“易动故也”。本条是强调应根据病人的体质及脉症来增减药量，使方药更适合于病情。

桂枝加芍药汤是由桂枝汤原方倍用芍药组成，虽只有一味药量不同，方义却有很大差别。本方用桂枝配合甘草辛甘化阳，通阳益脾；生姜与大枣合用亦能辛甘合化，补脾和胃；重用芍药取其双重作用，一者与甘草配伍，缓急止痛，再者活血和络，经络通则满痛止，故用于腹满时痛十分恰当。

【辨证提要】

辨证要点：桂枝加芍药汤证以腹满时痛为主症，无食不下、呕吐、下利等明显脾阳虚证。桂枝加大黄汤证是在上证基础上腹痛剧烈，或伴便秘之症。

病机：桂枝加芍药汤证为脾伤气滞络瘀；桂枝加大黄汤证为脾伤气滞络瘀，郁滞较甚。

治法：桂枝加芍药汤证为通阳益脾，活络止痛；桂枝加大黄汤证为通阳益脾，活络止痛，化瘀导滞。

【疑难点击】

对于本证的病因、病机、证治历代认识不一，主要焦点有二，一是本证是否兼有表邪不解；二是“大实痛”属阴实还是阳实。

认为本证不兼表邪的根据是本条为表证误下后出现了腹满时痛，病位已去表入阴，故仲景明言“属太阴也”；况且桂枝汤加芍药后，重用芍药六两，服药后又不温覆啜粥，显无解表之力，此说见于李克绍《伤寒论语释》、五版教材《伤寒论讲义》、自考教材《伤寒论》等。认为本证兼有表证的理由，一是本证由太阳病误下而成，二是两方皆为桂枝汤加味，此说见于柯韵伯《伤寒来苏集》、方有执《伤寒论条辨》、南京中医学院伤寒教研组《伤寒论译释》等。

关于“大实痛”，王庆国主编的自考教材《伤寒论》认为：“本证的‘大实痛’是脾实，不是胃实；是血分之邪实，不是气分之邪实。”李培生主编的《伤寒论讲义》认为“阴实之说比较合理。”但亦有医家力主阳实之说，如柯韵伯《伤寒来苏集·桂枝加大黄汤》条下云：“大实痛是太阳转属阳明而胃实。”郭子光《伤寒论汤证新编》认为桂枝加大黄汤证属于太阳阳明并病。

【医案选释】

案1：外感风寒，表里同病

于某某，男，50岁。1981年9月29日初诊。三天来感冒发热38.3－38.40C，身冷有汗，恶寒后则身热，虽经服用感冒冲剂、银翘解毒丸、复方阿斯匹林等，仍不愈，大便已二日未排，腹部胀满，查其舌苔薄黄，脉仍浮紧，随取桂枝加大黄汤加味：桂枝10 g ， 白芍12 g，甘草6 g，生姜10 g，大枣4枚， 酒大黄9 g，麻黄10 g ，杏仁10 g。1981年12月10日来治胃痛时云：上药服1剂后， 汗出排便，热退身爽，服2剂诸症消失而愈。（王占玺.张仲景药法研究.科学技术文献出版社, 1984年 ）

案2：荨麻疹

苏某某，女，32岁。患荨麻疹已达5年之久。开始时每年发五、六次，后来逐年加剧，今年起愈发愈频，竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙，内服苯海拉明及驱风、治血之中药多剂，均归无效。现症：遍身大小不等的疙瘩，抓痒无度，此起彼伏，日夜无宁静之时。在发作剧烈时，特别怕冷，身必重裘，大便一直两天一次，且燥结难下，腹微痛。处方：桂枝9 g ，芍药9 g，甘草3 g，生姜9 g，大枣3枚，大黄9g，全瓜蒌12g，麻仁12g。服上药后约3小时，身痒渐止，疙瘩逐渐隐没，周身微汗，大便畅通，症状全部消失，迄今已半月余，未再发过。[顾介山.桂枝加大黄汤治愈顽固性荨麻疹，江苏中医1985；（2）：24]

辨证思路：桂枝加大黄汤证有医家认为是表证不解，里气壅滞，案1符合此病机，本证除恶寒发热，身冷有汗，脉浮紧等症外，关键伴有腹部胀满，大便二日不行，说明除表证外，尚伴有气滞络瘀，腹气壅滞病机，故除用桂枝汤加麻黄、杏仁调和营卫、解表发汗外，重在加大黄活血通络导滞。案2为桂枝加大黄汤的变治法，顽固性荨麻疹虽为皮肤科疾病，但患者除瘙痒起疙瘩外，重在特别怕冷，大便二日1行，且燥结难下，腹痛，此当属脾阳不足，气滞络瘀，经气壅滞所致，符合桂枝加大黄汤证之病机，故用之效果显著。

【现代研究】

根据近年临床报道，桂枝加芍药汤多用于治疗胃脘疼痛、慢性痢疾、结肠激惹综合征等属脾伤气滞络瘀者。桂枝加大黄汤多用于治疗慢性结肠炎、感冒腹痛、疹出不顺腹痛、痢疾腹痛等脾伤气滞络瘀较重，伴腹痛甚，或便秘者。

据现代药理研究，桂枝加芍药汤具有抗炎、解热、发汗、止痛、解痉等作用；桂枝加大黄汤除上述作用外，还有泻下作用。

【复习思考】

1．桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤如何区别使用？

2．你对“大实痛”是如何认识的？

　

守真 2008-02-24 09:24 第三节 太阴病兼变证
(Associated and deteriorated syndromes of taiyin disease)

　

三、太阴发黄证(Taiyin disease with jaundice )

【原文】

傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在裏不解故也。以為不可下也，於寒濕中求之。（259）

【原文析义】

本条论太阴寒湿发黄的证治。伤寒过汗，损伤脾阳，使之运化失职，寒湿内停；或素有寒湿内停，虽发汗而寒湿不去，以致寒湿中阻，进而影响肝胆疏泄功能，使胆汁不循常道，溢于周身，而致身目为黄，特点是黄色晦暗无泽，同时伴有口不渴或渴喜热饮，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉缓等证。治疗“于寒湿中求之”，即温中散寒除湿退黄之意，方药原文虽未提及，但根据治疗大法，后世多用茵陈术附汤，茵陈五苓散治之。因本证属太阴脾虚，寒湿中阻，故禁用下法，否则必更伤脾胃，加重病情。

【辨证提要】

辨证要点：太阴发黄的特点是：身目为黄，黄色晦暗无泽，伴口不渴或渴喜热饮，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉缓。

病机：脾胃阳虚，运化失职，寒湿中阻，胆汁不循常道，溢于周身。

治法：温中健脾，散寒除湿。方用茵陈术附汤等。

汤证辨析：发黄有阳黄与阴黄之别。阳黄多由湿热内郁，熏蒸肝胆所致，其证黄色鲜明如桔子色，无汗或但头汗出，身热心烦，口渴欲饮，大便秘结或不畅，小便黄赤不利，舌苔黄腻，脉弦滑数。阴黄多由寒湿中阻或脾虚内生寒湿，以致寒湿内停，进而影响肝胆疏泄功能所致，其证黄色晦暗无泽，口不渴或渴喜热饮，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉沉缓等。治疗上阳黄应清热利湿退黄，用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤等；阴黄应湿中祛寒，除湿退黄，用茵陈术附汤等。

【复习思考】

1.太阴腹痛证应如何辩证治疗？

    2.太阴发黄的机理如何？阴黄与阳黄应怎样鉴别？

　

守真 2008-02-24 09:24 第四节 太阴病预后
(Prognosis of taiyin disease)

　

【学习要求】                                                                           

了解太阴中风欲愈候、太阴阳复自愈证、太阴转属阳明证。

一、太阴中风欲愈候(Syndrome of taiyin wind-stroke disease tending to be cured)

【原文】

太陰中風，四肢煩疼，陽微陰濇①而長者，為欲愈。（274）

【词语解释】

①阳微阴涩：此处是指脉象，阴阳指脉之浮取沉取。阳微阴涩，即脉浮取微、沉取涩。

【原文析义】

本条论太阴中风欲愈的脉证特点。本证多是脾阳素虚，又感受了外邪，因脾主四肢，四肢为诸阳之本，脾阳与邪气相搏，四肢气血运行不畅，故四肢烦疼。此症较轻，经过适当治疗或自身阳气来复可转愈，并可通过脉象测知，太阴外受风邪，应当脉浮，今浮取而微，说明邪气渐轻，外邪将解；脉阴涩指沉取而涩，乃脾虚气弱夹有湿邪，使脉行不畅之故，由涩转长，标志着正气来复，邪去正复，因此说“脉阳微阴涩而长者，为欲愈。”

　

守真 2008-02-24 09:25 第四节 太阴病预后
(Prognosis of taiyin disease)

　

    二、太阴阳复自愈候(Syndrome of taiyin disease with yang-restoring tending to recover spontaneously)

【原文】

傷寒脉浮而緩，手足自温者，繋在太陰①；太陰當發身黃，若小便自利者，不能發黃；至七八日，雖暴煩下利日十餘行，必自止，以脾家實②，腐穢③當去故也。（278）

【词语解释】

①系在太阴：系，联系之意，即病属太阴。

②脾家实：实，此指正气充实，即脾阳恢复之义。

③腐秽：指肠中腐败秽浊之物。

【原文析义】

本条论太阴病转愈的临床表现和机理。

第一句话阐明转属太阴的证候以及与太阳中风的区别。伤寒，脉浮而缓，虽似太阳中风脉象，但无发热、头痛、汗出等证，而是手足自温，知非太阳病，而是属于太阴病。因脾主四肢，四肢为诸阳之本，太阴为至阴，感受外邪之后，抗邪之力不足，故不发热。阳虚不甚，脾阳尚能达于四末，故手足自温，这也是与少阴病手足厥逆不同之处。

第二句话论述了太阴寒湿可能发黄的机理。太阴为湿土之脏，各种原因导致脾虚，运化失职，寒湿内阻，影响肝胆疏泄功能，使胆汁不循常道，溢于周身则发黄。但发黄一般均伴有小便不利、无汗或但头汗出，若小便自利，则湿有出路，寒湿不能郁阻于内，故不能发黄。

第三句话是言太阴病向愈的表现及机理。病至七八日，骤然发生烦扰不安，乃正复祛邪，正邪剧争的反映。继而下利日十余行，乃脾阳来复，正胜邪去，腐秽随大便而出，是疾病向愈的佳兆，其后下利必自止。然而如何区别突然出现烦扰不安，伴下利日十余行是病情加重还是向愈呢？如果病情加重，则下利不能自止，同时伴有手足不温，神疲畏寒，苔腻不化等证。反之若伴手足温和，食欲转佳，精神慧爽，苔腻渐化，下利自止，则说明脾阳恢复，疾病向愈。

三、太阴转属阳明候(Syndrome of taiyin disease transforming to yangming disease)

【原文】

傷寒脉浮而緩，手足自温者，是為繋在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便鞕者，為陽明病也。（187）

【原文析义】

本条是论太阴转出阳明的机转和特征。本条前半部分内容基本与278条同，只是末尾略异，故移至此处，以资鉴别。278条论太阴病至七八日，脾阳来复，下利自止，其病向愈；而本条则是阳复太过，转属阳明。太阴脾与阳明胃同属中焦，同属中土，但脾属阴土主湿，胃属阳土主躁，在生理情况下，二者阴阳协调，燥湿相济，维持正常的消化功能。然而，在病理情况下，燥湿可以互化，寒热可以演变，虚实可以转换。本条即属太阴虚寒之证，阳复太过，结果由湿化燥，由寒变热，由虚转实，由阴出阳，变成阳明病。转为阳明病的主要标志是“大便硬”，当然在此是举一端而略其它，临床上，可抓住关键证候，以此类推，一隅三反，方不至误诊误治。凡转为阳明病者，当按阳明病辩证论治。

【复习思考】

太阴病有哪些转归？为什么？

　

守真 2008-02-24 09:25 第五节 太阴病欲解时
(Taiyin disease tending to be cured)

　

【学习要求】

了解太阴病欲解时及机理。

【原文】

太陰病，欲解時，從亥至丑上①。（275）

【词语解释】

①从亥至丑上：指亥、子、丑三个时辰。即从２１时至次日３时之前。

【原文析义】

本条论太阴病欲解的时间。按阴阳消长规律，阴尽则阳生，太阴为阴中之至阴，阴极于亥，阳生于子，至丑时阳气渐增。足太阴脾之气旺于亥、子、丑时，此时脾气来复，阳气渐增，正胜邪却，则疾病有欲解之机。治疗太阴病应抓住此有利时机，采用温阳健脾的方法，扶助正气，祛除病邪，促进早日康复。

　

守真 2008-02-24 09:26 小    结
(Summary)

　

    本篇主要论述了太阴病的辨证论治及其预后转归。太阴病的性质为脾虚寒证，其病因是脾阳素虚，外受风寒，内伤生冷，寒湿直犯太阴，或三阳病失治误治，损伤脾阳，转属太阴。太阴病的病机为脾阳虚损，运化失职，寒湿内盛，升降失常所致。以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，口不渴为辨证要点，治当温中散寒，健脾燥湿，治宜四逆辈。禁用苦寒攻下。

    太阴病除本证外，亦有一些兼变证。若兼表证，里虚不重，以表证为主，脉见浮者，可用桂枝汤温经通阳，调和营卫。若太阳病误下，邪陷太阴，导致脾伤络瘀，气血失和，轻者见“腹满时痛”，治宜桂枝加芍药汤通阳益脾，活络止痛；重者见“大实痛”，治宜桂枝加大黄汤通阳益脾，化瘀通络。因太阴本虚寒，脉弱，下利，即使当用大黄、芍药者，药量宜减轻，以防苦寒损伤脾胃。太阴发黄属于阴黄，乃寒湿郁阻中焦，影响肝胆疏泄功能所致，除见身目发黄，黄色晦暗外，当伴有太阴虚寒，湿邪内阻之证，治疗当于寒湿中求之。

    太阴病预后，若太阴中风，四肢烦疼，脉浮取微缓，沉取由涩转长，是正气来复，邪气欲解之象，故为欲愈。太阴病经过七八日，虽出现暴烦下利，但手足温暖，精神慧爽，食欲转佳，是脾阳恢复之象，腐秽尽则利必自止。但亦有阳复太过，化热化燥，转为阳明病者，其特征表现是大便硬，当然还可见其它阳明证候，宜按阳明病辨证论治。太阴脾之气旺于亥、子、丑三个时辰，故此时疾病有欲解之机。

　

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