中财网家庭无线网络 吸顶:医学笔记---女子以肝为先天
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方药：生香附15g 旋覆花12--15g 广陈皮12g 生半夏15g 云茯苓30g 生薏米30g 葶苈子15 --20g 白芥子12g 生黄芩15g 紫丹参20g 生姜3片 大枣4枚。
注：倒取药汁时，必须用纱布过滤。歌诀： 胸液难消胸膜炎， 半夏薏香生药先；陈旋苓芥葶苈子， 姜枣丹参芩共煎。结核性胸膜炎、胸腔积液属“悬饮”之类。主方为十枣汤，因药力猛峻，副作用大，长期以来医家不敢轻用，病家亦难接受，是为弊端。本人仿《温病条辨》“苦辛淡合，芳香开络法”，取香附旋覆花汤加减之，拟订开络涤饮煎。重症可配服香戟胶囊（大戟40g（醋炒）、木香10g，研至细粉，装O号胶囊（每粒含净药0.42g），服法：初服2-4-6粒递增、退后酌减：6-4-2粒递减至停。慢性胃炎、溃疡病患者慎服，孕妇忌服），同样具有破癖逐饮、消坚行水的作用，服药全过程很少出现胃肠道不良反应。使病人的水饮不知不觉地消于无形之中，且能控制渗出。
方中香附生用是保全其辛燥化湿，行气开结的固有疗效，用以加大推动旋覆花消痰、下气、通络、行水的力度。旋覆花、葶子、香戟胶囊等均为性猛耗气，味恶伤正之品，遵循“衰其半而止……”的准则，当胸腔积液显著消退后，酌情减量，或用旋覆花全草——金沸草，加大剂量，比较稳妥。临证接诊此病，一般已是用大量抗结核（抗痨）药或胸穿的经治病例。其一，胸腔积液不多，但难以消除者；其二，胸腔积液泛滥每抽每渗者；其三，少量胸腔积液或包裹性积液久久不能吸收者。一般10-20剂，每见奇功。不过包裹性积液，非常顽固，必须配服水蛭胶囊，方见消水散结之功。《临证碎金录---张琼林 张善堂著》按：此方是治疗胸膜炎及积水的有效方，最初是温病学家吴鞠通创制的，上方是张琼林先生以此方为主进行加减而成，四川名老中医余国俊先生亦是运用吴氏方的高手，余氏师徒两代运用此方治疗悬饮也是屡取佳效。我临床运用治疗多例结核性胸膜炎积水全部治愈。我曾治一中年男子，汪姓，系蹬三轮车夫，以右侧胸胁掣痛求诊于我，我先以柴胡疏肝散合活络效灵丹治之半月不效，经仔细问诊，得知还有微咳症，乏力。感觉应是肺病，令其到医院拍个胸片再治。结果证实为肺结核性胸积水引起的悬饮证，于是改方为香附旋复花汤加减，治疗一个月，痊愈，右胸胁不在疼痛。上方张琼林先生说：倒取药汁时，必须用纱布过滤。是因为旋复花有纤维毛，滤不净易刺激咽喉，引起呕吐，此点不可不注意。还有一点要补充的是运用此方的关键处：吴鞠通认为此种胁痛，即《金匮》水在肝而用十枣汤之证。因其为患尚轻，仅用香附旋覆花汤涤饮通络即可。为了准确无误地使用本方，最关键的是要掌握这种胁痛的特征---掣痛。注意不是胀痛、刺痛或隐痛，而是牵掣作痛。即体位固定时不痛或仅微痛，一旦移动体位，如翻身、转侧、俯仰、走路等，便牵掣疼痛不已。一方有一证，一证有一方，方证对应才能取效。这一点尤为重要，故识证为先，否则方再好，不对证也枉然。
笔记2. 女子以肝为先天
回忆初涉临床时观摩某位何姓医生诊病，所治的门诊病人中以20—50岁左右的妇女为多。问其服药之后的效果则常说：“服何医生的药舒服。”后留意于何医生处方，大多是疏肝理气药如柴胡、青皮、枳壳、香橼、香附、陈皮、木香等，养血活血药如当归、白芍、川芎、桃仁、红花等。另一部分必用之药，乃养肝肾、益肝阴、补肝血之品，如何首乌、桑寄生、鸡血藤、夜交藤、川断、枸杞、怀牛膝等。由此而明白：治妇人当疏肝理气、活血化瘀、健脾调肾，但重要之处，必须用养肝、柔肝之品。
《临证指南医案》说：“女子以肝为先天。”妇女以血为重，行经耗血，妊娠血聚养胎，分娩出血，以致女子有余于气而不足于血。“冲为血海，任主胞胎”，《医学真传》说：“盖冲任之血，肝所主也。”故冲任二脉与女子生理机能紧密相关，肝主疏泄，可调节冲任二脉生理活动，助任脉通，太冲脉盛，月事以时下，带下分泌正常，妊娠孕育，分娩顺利。因此，所谓调理冲、任，实际上就是调肝。《重庆名医证治心悟----戴裕光》
按：这是重庆名老中医医案医话集的一段话，专讲妇科病治疗，语言朴实，总结扼要。回头看我们治疗妇科病，为什么常用桃红四物汤、逍遥散、
定经汤之类，至此就全明白了。这些认识并非凭空而来，完全是经验的总结，理论的升华。作为一个中医者，不但要注重实践经验，而且还要善于用理论指导具体的医疗活动，治妇人当疏肝理气、活血化瘀、健脾调肾，但重要之处，必须用养肝、柔肝之品。只有这样才能游刃有余的处理好各种妇科疑难杂证。
笔记3. 乳香妙治颈椎病 (施海)
乳香来源于橄榄科植物卡氏乳香树经刀割渗出的树脂，具有活血止痛、消肿生肌的功效。常用于跌打损伤、瘀滞疼痛、瘀血阻滞所致的心腹疼痛、癥瘕积聚、风湿痹痛等。
乳香始载于成书于汉末的《名医别录》，按三品分类列为上品。乳香和没药的配伍使用最早出自明代王肯堂《证治准绳》乳香止痛散。《本草纲目》云：“乳香活血，没药散血，皆能止痛消肿生肌，故二药每每相兼而用。”经笔者查阅大量文献发现，现代研究表明乳香提取物对佐剂诱导的关节炎路易鼠的治疗效果很好。从乳香中提取的18个单体成分在动物实验中被证实有明显抗炎活性，迄今已发现3种倍半萜烯成分有强烈镇痛作用。
笔者相信这个结果还仅仅是一个开始，随着研究手段的不断提高，乳香中更多的成分将被发现并开发利用。笔者在临床诊疗中对用乳香的患者进行过疗效观察，从临床角度有感而悟，乳香有神奇的修复人体局部损伤的作用。其实乳香就是乳香树在刀割、虫咬、雷劈受伤时自身分泌的树脂，是一种植物“抗体”，可能有天然修复因子帮助乳香树修复创口。类似作用的还有没药树的树脂——没药，麒麟竭的树脂——血竭，更有甚者，古代松树、枫树的树脂埋藏于地下万年，即众所周知的琥珀也有活血化瘀、破癥的功效，实在让赞叹大自然的力量。下面介绍乳香巧治颈椎病的一个案例。
2005年1月的一日，天气阴沉沉的，特别的冷，笔者正在门诊，突然接到同学的电话，说自己的同事头颈痛很严重，想到笔者医院试试中医，笔者没加犹豫满口答应。挂断电话后心想等患者来了以后，直接找骨伤科医生诊治就可以了。
当日下午同学带患者来了，笔者上下仔细打量患者，发现他头部僵直不敢乱动，右手也搭在了左肩上，身体倾斜着右肩高左肩低，步履缓慢，给笔者的第一印象是痛得挺厉害。简短寒暄几句便请患者坐下。患者起初讲话还算轻松，但没说上几句就显露出痛苦表情，讲话也不敢大声了，生怕震动而加剧疼痛。
询问得知，患者有颈椎病史3年了，颈椎严重骨质增生，椎间孔狭窄，韧带钙化。这次发作持续时间已2星期，在外院拍片明确诊断，并服用过戴芬、散利痛，但效果不明显，尤其到晚上睡觉时那简直是受罪，不翻身也痛，翻身更痛。笔者建议他先到骨伤科门诊，再到推拿科，谁知他一口回绝，原来此前他已经做过牵引，试过针灸，拔过火罐，今日一心要吃中药，同学还在一旁要求笔者开中药处方。这下笔者有点左右为难了，内科医生诊治骨科病行吗？
再细问病情，这位男性患者52岁，机关干部，形体略胖，面目稍显虚肿，平时活动量少，出门经常以车代步，上班时久坐电脑前，爱抽烟喝酒，喜吃油腻食物，怕热出汗多，夏天开冷空调睡觉，颈部肌肉僵硬，颈椎两侧有压痛点，头颈不敢灵活转动，食少夜寐不安，舌质偏暗红，苔白厚腻，脉弦滑。辨证属于痰湿体质，感受寒气，寒湿阻遏阳气，经络痹阻，气血运行不畅，不通则痛。治疗采用活血散寒，祛风除湿止痛的原则，药用：
乳香9g 降香3g 桂枝5g 川芎9g 当归9g 羌活9g 桑枝9g 薏苡仁30g 砂仁3g 苍术9g 甘草6g上药以水煎，服7剂。并叮嘱患者停用电脑工作，注意颈部保暖。
上方中乳香、降香活血止痛，桂枝、当归、川芎温经活血，羌活、桑枝、薏苡仁、砂仁、苍术祛风除湿。3日后患者电告疼痛大减50%，1星期后患者独自前来复诊，判若两人，表情轻松，语声宏亮，头颈活动已看不出异常，并一再表示感激之情，笔者心中暗喜，但却不露声色地以老医生的口吻说继续服药7剂巩固疗效，随后数月笔者调理患者痰湿体质，颈椎痛未再发作。
颈椎病疼痛发作是由于颈椎骨质增生，椎间孔狭窄压迫神经，局部组织肌肉充血水肿，而用乳香这种天然药材，它所具有的修复创伤的能力正好为笔者所用。乳香的抗炎、镇痛、调节免疫、抗肿瘤、抗菌作用都已经被国内外学者在动物实验上得到证实，而更深入的临床研究还将继续。《一诊一得录》
按：乳香治疗颈椎病是一个好思路，尤其使人感兴趣的是提出乳香、没药、血竭是同一科属的类药，并详细论证，逻辑推理正确，这样一来就可以解决血竭的替代问题。
医学笔记4.-------下法不畏男女老少 笔记4. 下法不畏男女老少 例一.忆1940年6月，家母高热一个星期，口干，胸闷，汗出不断，进食很少，大便数日未下，曾服用辛凉解表剂和小陷胸汤，不见好转，反增烦躁，日夜不能合眼，欲吃冰块，置身冷水中，适有孙姓老医，为家君学友，素习《景岳全书》，诊毕即言属瘟疫，认为脉滑有力，舌苔黄厚，虽无芒刺也应攻下，处方大承气汤加味，大黄用了30g，嘱更衣后，饮1剂，分2次服。果然药下如神，解出软便秽物半盆，小水颜色如血，病去大半，事过3天便下床操持家务了。老人莞尔笑道，投药依据不是仿效吴又可，而由“四维”得来，且说《本草正》一百二十八条之论大黄，就已广采了古今经验。《张志远临证七十年碎金录》 例二. 1972年国庆节前夕，家母因过食膏梁厚味，夜脘腹剧痛，辗转反佣、痛苦万分，经吞服开胸顺气丸一包暂缓症状。次日仍胃痛胁痛不巳，暖腐厌食，腹部胀满，尿道涩痛，溲中带血，舌质绛，苔黄腻，口渴思饮，脉象弦有力，一派食积停聚，湿热蕴结之象。家母当年已是82岁高龄，病情发展如此迅猛，阖家惊骇。我反复思量，如投内金、三仙等消导之品，恐怕病重药轻，贻误病机。考虑再三，遂与消食和胃之品中，加入熟牵牛20克，仅服一剂，症状大减，继服一剂，病趋稳定遂停服汤剂，仅以米粥调理而告全愈。《刘绍勋医话》 古道瘦马按：临床上现在用攻下法的医生巳不多见了，更不要说老人小孩了。这实在是一个遗憾，也是中医取得一剂知，二剂已疗效影响的损失。通过上述两位已耄耋之年的名老中医自述治疗家母的案例，应引起我们的深思。中医治疗有八法，攻下就属其中之一，后学者不应废之。其实此法很实用，也很安全，只要认准证，立见功效。 我曾治一4岁小儿，男性，患咳喘鼻衄近三个多月，多医百治不应，我接手后，也是先走老套，清热、化痰、平喘，两诊七付药，仅症状减轻，仍是不愈，夜咳重，偶鼻血，大便干，思之良久，恍悟此乃阳明证也，下之即愈。出方大柴胡汤加当归，其中生大黄用了10克，后下，两天后解下大便一次，仍不稀。但咳嗽明显减少，还是有点拘谨胆小，再续三剂，其中大黄用到25克，一剂后即泻大便2-3次，三剂服完，多日咳喘痊愈。内火热结一撤，咳喘鼻衄即愈，真乃神速。由此可见该用下法而不用，反而只知清法，技薄也，效少也。作为一个临床医生一定胆大心细，智圆行方，该出手时就出手，不可拘泥死板。但是也要提醒一句，下法虽好，但也要对证，干万不要学“神医”胡万林，什么人，什么病都是一大碗芒硝大黄水，最后把自己也神到了四堵墙里去了。 医学笔记5. 一例顽固性呃逆的治疗经过（李孔定） 患者陈某，49岁，干部。XX年6月，患外感风寒，头痛身痛食欲不振，医以辛温解表药治之，外症悉解。转见呃逆频作，医以丁香柿蒂汤合针灸治之，症不少减。急转西医治疗，初服镇静药，能控制1小时左右呃逆不作，继则虽加大剂量亦只能维持半小时许，甚则仅十几分钟、几分钟。呃逆日夜不休，汤水难人，得食则．吐，辅以输液维持代谢。如此三昼夜，患者不胜其苦。神倦恶寒，又兼惶惧，体力难支。虽时值盛夏，卧必厚被，起必棉衣。 邀余往治，诊见面色憔悴，少气懒言，脉细数无力，苔白厚，舌淡少神。诊为呃逆。辨证为阴津不足，阳气大虚，胃气上逆。补虚则气逆愈甚，降则正气难支，治疗颇感棘手。 因思《伤寒论》68条有“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”之文，与患者发病及治疗经过相同，现症“恶寒”亦具；所不同者，惟呃逆不休。而呃逆不休又是患者当前最紧急、最关键之症，必须顿挫其势，方能化险为夷。于是拟芍药甘草附子汤加味治之。 书方：白芍60g，制附片15g（先煎半小时），甘草15g，枳实15g 如此l小时许，呃逆连声减少，间隔时间延长，嘱药量逐增，服药时间逐延。 3小时后，患者腹中微痛，解出稀便。嘱徐进稀粥半碗，幸已不吐。 6小时后，呃逆次数更减。原方减大黄量为6g再进，此后又微泻2次。 12小时后，呃逆须经1-2小时始可闻二三声，能顺利进粥。家人求高效心切，见患者已能经受车旅之劳，即送往成都华西医大附院治疗。车行至金堂地界，已历3时之久，呃逆一次未作。患者反思，中药既见速效，何必劳师远征，耗资耗力。坚持立即回车。随行者无奈，返县仍邀余治。历时3日，服药3剂，呃逆不作，夜眠安枕，能饱餐清淡之食，精神转佳，脉象和缓，舌象正常。即与八珍汤加陈皮、麦芽类药调治十余日而愈。《李孔定医学三书》 古道瘦马按：此症呃逆，即西医谓之隔肌痊挛。中医治此有名方丁香柿楴汤、旋覆代赭汤等，只要对证了疗效也尚可。但是临床上此症还是比较复杂的，有虚有实，有寒有热。一定要分别处之。此案给我的启示是，对于急性呃逆，或突发性呃逆迎，常法不效，可考虑从西医病理分析入手，用中药的解痉方药处理，大剂芍药甘草汤加减，记住，必须是大剂，芍药要用30-150克才行。这也是此案给我们的启示。我临床受此案影响，对于严重呃逆的治疗，常效法此案用大剂芍药甘草汤加刀豆、木瓜、薏米等治之，即收速效。 笔记6. 黄芪托表生肌效可信（何绍奇） 宋某，男，28岁，北京西苑医院小卖部家属。1983年春某日，在工作中砸伤左脚大趾，东直门医院为之缝合后（共缝9针），感染化脓，外科乃切除大趾二分之一。四个月来，切口一直不愈合。我院外科主张再次手术，患者不愿，遂求我诊治。患者精神抖擞，谈笑自若，饮食远逾常人，体重约80公斤，殊无病态。检视创面清洁，无脓血，不臭，不疼，创口骨痂稍稍突出，如婴儿初生齿状，周围肉芽色淡。以我的经验，此人就全身情况而论，无何虚证可言；而创口不敛，肉芽生长迟缓，则仍当归诸气血不足。非必以面色苍白、疲乏、自汗、食少、脉弱、舌淡始可判断为虚证。处方用黄芪125克，当归45克，老母鸡1只，燉烂，吃肉喝汤，两日l鸡，连用2周。患者颇以已大大超重为虑，我许以愈后再议减肥，相视莞尔。一周间，其肉芽渐由淡红而嫩红，生长迅速，已将骨痂全部包裹，再一周，欣欣然上班去矣。 我以大量黄芪为主药，治疗创口不敛，20年间，约有十余病例。去年春天，我由荷兰返四川梓潼，偕家兄、杨定基医师会诊一下肢外伤患者，亦创口久不收敛。当晚服药，次日晨，主管史医师即来扣门，亟道“怪事，怪事，一夜之间；就开始长肉愈合了！“此亦出我意料之外者，然确是事实。附志于此，谨供同道参考。《读书析疑与临证得失----何绍奇》 古道瘦马按：用黄芪治疗伤口溃疡久不收敛，疗效是可靠的，我一生用此治疗此症不下二三百例，包括二十年不愈的糖尿病足溃疡，无有不收效的。但是一定是要大量，我常用量是100-250g之间，小于此量效差。切记！ 笔记7. 小便失禁症别开生面的治法 王X X，女，37岁，教师。 初诊：1986年7月6日。得遗尿症，不仅在睡眠中，即白天欲尿时亦不能控制，在情绪激动时立即思尿，余无异常。治以补肾固涩之剂。盖肾与膀胱合，肾虚则膀胱不约也。 处方：熟地黄、怀山药各1Og，山茱萸、桑螵蛸、芡实、金樱子、覆盆子各lOg，云茯苓l2g，煅龙骨、煅牡蛎各15g。（5剂） 二诊：7月11日。药后遗尿依旧，且尿时更增不爽之感，并无疼痛。窃思用补肾固涩之剂丝毫未见效果，应非虚证，结合患者在情绪激动时欲尿且不能自控，或与肝病有关，以“肝苦急”，急则疏泄太过，故小便不能自控。改拟柔肝缓急之剂，佐以固涩。 处方：生白芍15g，炙甘草6g，制首乌12g，芡实、金樱子、桑螵蛸各lOg。（5剂） 三诊：7月1 6日。服5剂后，遗尿已经控制。再以杞菊地黄丸合水陆二仙丹。早服杞菊地黄丸lOg，淡盐汤送下，晚服水陆二仙丹。服法用量与杞菊地黄丸相同。《孟景春临床经验集》 古道瘦马按：遗尿一症的病机，一般责之肾与膀胱是无可非议的。《内经》有肾司二便，肾与膀胱为相合之脏腑，膀胱司小便，有“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。但用补肾固涩之剂，未见效果，故抓住情绪激动时小便不能自控的症情，转而从肝论治。盖足厥阴肝的经脉病候所生病中有“遗溺”、“癃闭”。重用白芍和炙甘草缓肝急而获效。此案有三点提示：一是常法不效，应及时转变思维，多方思考，不要一条道走到黑；二是抓住病机治疗，往往是最简洁最有效的方法；三是调节此症不可拘泥于芍药甘草汤，多种思硌，甘麦大枣汤也能治疗，理相通么。我在临床上就用此方治愈过类似遗尿证，且妇女最宜患此类病，男子很少见，宜引起注意 笔记8.虫药虽好不可滥用（陈瑞春） 临床运用虫类药，适用范围很广，主治病种甚多，疗效确实不错。不过，不能滥用，用之不当，亦是适得其反，遗祸无穷。 一要辨证地用。脑栓塞的病人，往往留下肢体偏瘫，半身不遂，用通络药，选择虫类药，如蜈蚣、全蝎、蛇类等，配合得当是必不可少的，这类虫药可以通血活络，疏通筋络，起到很好的活血化瘀的作用。但蜈蚣、全蝎除了其毒性之外，均属温燥之品，如病者有内热、有痰热，若是配伍不当，或长期应用，出现燥热之症则应停止使用。同样，三叉神经痛、面瘫、偏头痛的病者，也常用蜈蚣、全蝎（止痉散），如是阴血虚，痰热甚，应在配伍相当的处方中小剂量地用，不宜长期大量服用。 二要辨病地用。临床上风湿性关节炎、类风湿性关节炎，乃至痛风、强直性脊柱炎等，这类病症往往用大量的蜈蚣，全蝎、蛇类去搜风通络，这种不辨病用虫类药，未必能取效。比如类风湿性关节炎，它是胶原性疾病，通俗的比喻是关节囊腔中的“润滑油”有问题。如一味用虫类药疗效是不好的，多数病人出现燥血伤津的表现。痛风病不宜用，因为它是血尿酸高，，应找别的治疗途径。于风湿性关节炎、强直性脊椎炎，可以应用但需配伍得当，不能滥用。 三是肝硬化要慎用。肝硬化是一种慢性肝纤维化的器质性病变，应当是不可逆的矛盾，医生只能保护肝脏，延缓病情发展，而不是用虫类药去活血化瘀，达到软肝的目的。若长期使用虫类药，会对肝脏造成直接损害，因为虫类药本身的毒性也要靠肝脏分解，这岂能谈到治疗作用。临床上不少肝硬化病人，尤其是慢性肝损害肝硬化者，更经受不起这种强攻。不少病人长期服用出现一派伤阴化燥的症象，结果反而不理想。 四是肿瘤病人要禁用。我的观点可能是偏见，不能使人接受，但我还是要和盘托出，哪怕受批评也是好的。目前临床上肿瘤病找中医看，多是手术、放疗、化疗之后，要用中药调理。可是我们大多数医生在一张处方中用大量虫类药，名之曰抗瘤。这确实是个误区。笔者认为，肿瘤患者经过手术、放疗、化疗治疗，．可谓是恰到好处，与此同时病人的身体也经受了一次严重的打击，恢复体质是至关重要的。如果中药不是合情合理地调补身体，反而用大量虫类药以毒攻毒，这是帮倒忙，所起的只是负面作用。切不可陷入这个误区，要辨证用药，不要唯肿瘤而攻之，否则将铸成大错。 总之，虫类药有可取的一方面，且疗效的确很好，但要应用得当，不然则祸不旋踵，弊端不少，当慎之慎之。《伤寒实践论—陈瑞春》 古道瘦马按：这是一篇很好的很衷肯的文章，是巳故伤寒名家陈瑞春的遗作。我不止一次的读过，而且在临床中谨遵之。 对于虫类药物的使用也是我临床上的一个特色，但是我的原则是该用则用，能短期用则不长期用。我早年大约30来岁时，曾用大量蜈蚣(约5斤白酒用10余条)泡药洒自饮，几天后，明显感到口干鼻燥，经查阅有关资料，才知是大量蜈蚣的作用。自此对蜈蚣的认识又深了一层。但观临床上对大量运用蜈蚣虫类药副作用的文章却少见，反而大量用蜈蚣等虫类药文章比比皆是，尤是在治疗痺证和癌症中更是泛滥，从而导致病人病情严重和早逝而不知缘故，对此，有必要重温陈先生的文章，提高警惕，以避免误治，关爱生命。 医学笔记9-------.阴虚内热 身面皆赤（醉花窗医案） 星槎的服侍之女，年令十三岁，聪明伶俐，能读诗经四书，唐诗古文，也能郎郎上口，而且还会写字作画，星搓爱之有佳。 乙卯年的夏天，突然发热，身上脸面都泛红发热。请了众多医生诊之：有的说是温疫也，用藿香正气散；有的说是过食生冷，阳郁于脾也，用散火汤；有的说是中暑也，用香薷饮；有的说是实火也，用承气汤、天水散，结果都无效。急忙叫仆人请我医治。 我问之：头痛么？答之：不痛。我说这不是温疫。 又问：有呕吐腹泻肚痛么？答之：没有。我说这不是中暑。 又问：摸手烫么？答之：不烫。我说这不是脾郁。 再问：有烦燥口渴出汗么？答之：没有。我说这不是实火。 既然没有上述症状，那么必然午后发热厉害。答曰：是的。而且还眼黑耳鸣，口干咽痛。回答：很对。 主人星搓在一旁观之，惊讶。问到：先生尚未诊脉，仅凭几句问话，何以对病证了如指掌。我回答说：这是阴虚内热，不是外感发热。非此即彼，这是必然。症已明了，脉一定是沉数，没有必要再按脉了。于是处方，大剂归芍地黄汤，加生地，蝉衣。二剂而愈。 事后主人星搓答谢我时问到：他人诊脉久按不放，处方沉思不决，先生却寥寥数语即认清病因，且用药如神，真乃绝顶聪明之人。我说：过奖了。《醉花窗医案---清.王堉》 原文翻译不文雅畅达，请谅之。 古道瘦马按：此案我最欣赏的是王堉的辨证。思路清晰，方法科学。学医者不仅要学方药，还要善于学习前人名贤的辨证思路。此案在辨证中运用逻辑学中的排除法是一绝。疾病无非外感内伤。先排除外感三阳症，头痛太阳也，呕吐少阳也，口渴阳明也。三者排除，发热不是外感，那就是内伤。内伤发热，有气虚发热、郁积发热，上证不符，剩下的只有阴虚发热，眼黑耳呜，口干咽痛，典型的肝肾阴虚，至此一切明了，用药大剂滋补，顺理成章，一气呵成。妙哉！ 附原文：阴虚内热身面皆热 星槎侍御之女，年十三，能读葩经、四子书，唐诗古文，略皆上口。写画亦颇有法度。星槎爱如拱璧。乙卯夏，偶患发热，身面皆赤。延医视之，或日瘟疫也，用藿香正气散；或曰过食生冷，阳郁于脾也，用散火汤；或曰中暑，用香薷饮；或曰实火，用承气汤、天水散，而皆不效。急遣纪纲迎余。问曰：头痛乎？曰：否。然则非瘟疫也。问腹痛吐泻乎？否。然则非中暑也？问扪之炙手乎？曰：然则非脾郁也；问烦渴出汗乎？曰：否。然则非实火也？余日：既无此数者，必午后转甚也。曰：然。且眼黑耳鸣也。曰：然。且口干咽痛也。曰：然。星槎惊曰：尚未诊脉，何了如指掌如是。余曰：此为阴虚内热，既非彼，则在此。症如是，脉必沉数，不必诊也。投以大剂归芍地黄汤，加生地、蝉蛻。二而愈。星槎谢曰：他人诊脉，移时不放，立方之际，不胜迟疑，君寥寥数语，所见如是其捷，奏效如是其速，非绝顶聪明曷有此哉！余谢过奖。
，生大黄12g（后下），水煎2次，和匀。嘱先饮10ml，隔5分钟再饮如前量。
医学笔记10.如意黑白散治疗白癜风（来春茂）
方 名：如意黑白散。 处 方：旱莲草90g 白芷60g 何首乌60g 沙蒺藜60g 刺蒺藜60g 紫草45g 重楼30g 紫丹参30g 苦参30g 苍术24g 诸药共为细末，收贮勿泄气，每日服3次，每次6克，开水送服。 中医辨证：风邪侵犯皮肤，袭入毛孔，致使气血瘀滞，毛窍闭塞，血不荣肤。 治 法：祛风活血，除湿清热，补益肝肾。 临床效果： 李X X，女，29岁，学生。于1963年9月就诊。患者颈项，面部、臀骶 按：白殿风一病临床上很常见，治疗起来颇不易。病机分析起来很容易，但是苦于无有良方，治疗此病有年，仅得来春茂老中医的黑白如意散效果还不错。用此方加减冶疗多例效果尚可。由于散剂不易服，改为胶囊还好。 余曾用此方加补肾强精方治一少女，右侧腹股沟上方有两块3*5公分大小，边界清楚的圆形白斑，年仅13岁，月经未初潮，人偏瘦赢，脉浮濡，舌淡白。肾气明显不足。故处上方加黄芪60g 对于此方用药的分析来春茂老中医文中自解：此方治疗白癜风，乃家传验方，余临床实践证明，屡用多效。其方中之旱莲草能补肾固齿止血，《本草纲目》谓其“乌髭发，益肾阴”；白芷芳香通窍，能散风除湿，《本草》谓其“长肌肤，润泽颜色”；重楼有消炎止痛，清热解毒之功；何首乌补肝肾，益精血，治血虚白发及遗精腰酸；丹参活血养血，去瘀生新；紫草专入血分，能凉血解毒；苦参清热燥湿，能怯风杀虫，尚治周身风痒，对于多种皮肤病用之皆可收效；苍术除湿发汗，散风疏郁；刺蒺藜祛风散结，平肝开郁，治皮肤风痒。沙蒺藜补肾强阴，此味即可单方研末蘸煮猪肝服食，能治本病。诸药相伍具有祛风活血，除湿清热，补益肝肾之功。外用药肉佳辛温益火消阴，补骨脂补肾益阳，二药配伍，使阴从阳化，兴奋活络，以利祛邪外出，肌肤得荣。故内外兼治，使以此病得治。而如上之方，实践体会到，对于治疗皮肤瘙痒症，慢性湿疹，酒渣鼻等皮肤病尚有较好效果。
肩臂等处皮肤均有边界清楚大小不等的圆形白斑，并且逐渐发展。两年来，曾多方求治较长时期服用过维生素B、菸酸，外擦以0.5%升汞酒精，亦曾经以中医治疗，均未见效。患者前来此诊治，见其片状白斑于上述部位外，胸腹亦有白色小斑点，其白斑区内之毛发亦呈白色，其它无异常不适。余诊后即投以“如意黑白散”内服。另外以外用药配合治疗，其方为：肉桂30克
补骨脂90克
以水酒各半混匀后浸泡二药，一周后用之，使用时患处洗净，外搽即可。其患者共服“如意黑白散”，二料，使用外用药一料，病获痊愈。《千家妙方云南 来春茂》
当归60g 蝉衣30g 西洋参60g 阿胶30g 鹿角胶30g 龟板胶30g 紫合车60g 鸡内金30g打粉装胶囊，每日3次，每次5粒。两月后白斑处色素沉着，呈麻点状，效不更方，再料痊愈。
读《中医临床家---胡天雄》一书时，读到地骨皮止痒一篇真叫人拍案叫绝，不时拿到临床上验证确有实效，乃感天雄老中医不胡言也。
原文是：地骨皮性味苦寒，通常之用有二：退伏热以除蒸；清肺而定喘。此外，尚可祛风热以止痒，则不甚为人所注意。一人患疹，遍身瘙痒，胸腹尤甚，久治未效，谭礼初老医师用地骨皮
近期治一孕妇，33岁，妊娠三个月，突患荨麻疹，混身上下陡然云起大片红白相间的大疙瘩，瘙痒无比，抓挠血痂。要求中医治疗，坚称不服中药，外洗。现代女性自我保护意识真强。余接诊后，思之：外治之理即内治之理，结合胡天雄老中医重用地骨皮之经验。处方：荆芥
肝脾肿大加合欢皮、白蒺藜，有个小故事。那是找我看肝的病人，还不是糖尿病人，差不多肝炎病人晚期的时候都有肝脾肿大，同时都有睡觉不好，那时候我用这个合欢皮加白蒺藜。这俩也是我老师常用的一个对药，使人睡觉好，安眠的效果挺好挺好的，我就用这两样药。因为他是肝炎病人我也没考虑到肝脾大的这个问题。主要用白蒺藜跟合欢皮是解决他睡眠问题。没想到这个肝炎病人后来让西医给检查了一下，结果他肝脾不大了。我就很奇怪，于是我在首都医院西医学习中医班，跟那些西医大夫也讲到了这件事。有一个大夫他就是搞肝炎病的，于是他见着肝脾大的，他不加别的药，就给他来合欢皮、白蒺藜，熬水给他吃。因为西医同志他很容易想到找特效药、特效方这个途径的，没想到白蒺藜、合欢消肝脾大相当好。这也是无意中发现的一个经验，同志们今后如碰到这样的病人你也可以试试。不只是糖尿病病人，就是肝病的人，慢性肝炎、迁延性肝炎的人，这些人如果发现肝脾大，特别是肝硬化，肝硬化的病人很多都出现这个现象。你可以试一下，就是在你给解决肝硬化的基础上，你就加上这两味药，你试试看，因为它也可以解决他那个睡觉不好。另外我查了一些资料，这个白蒺藜有消痞的作用。有那么一个方子，拿白蒺藜熬成膏子，1斤白蒺藜，熬，就那么煮，煮煮他就黏稠了、浓缩了，然后你把白蒺藜那个渣滓给滤出去，就要那个汤，然后再拿微火熬，结果就成了药膏子一样，很黏很黏的药膏子。治小孩儿的那个痞积，小孩儿痞积不就是脾大吗。你就把白蒺藜那个药膏子，按他那个痞的大小，你给他糊上，上面盖上纱布，结果消痞块，这白蒺藜有这个作用。所以我查了半天只找出这么一个根据来，合欢皮我没找出来。但是俩配合一起呢，也就是我们那个西医大夫后来跟我讲的，他说现在我可找着消肝脾大的一个方了，就这两味药。这也是我们碰上的这个临床经验吧，给同志们介绍，看看你们今后用是不是也取得那个效果。（《名老中医传略，学术·传人丛书》祝谌予） 这是我在读祝老的一篇演讲稿中的一段话，引起了我的注意。慢性肝炎和肝硬化是临床上常见的病证，尤其是肝脾肿大，包括门静脉粗大，一直没有很好的解决办法与有效药物。祝老的偶然发现，轻而易举的解决了这个问题，这就是白蒺藜合欢皮药对。临床上是否真有效，祝老叫我们再试。我现在可以告诉大家是有效的。我曾经用此药对加入有关方子里治一早期肝硬化，乙肝小三阳，伴脾脏门静脉肿大的病人，服药半年脾和门静脉均恢复正常，一年后小三阳亦转阴。以后又治过多例此类病人均有显著效果。祝老不虚言也。 古道瘦马写于2012.5.2
医学笔记12.--------肝脾肿大灵验药对 (祝谌予)
用药传奇---升麻非升解毒佳自从李东垣的补中益气汤风行起来后，在东垣老人的新说下，升麻一改过去的功效成了升提之药，后世大多数医家也是附庸其说，致使升麻的主要功效被忽视埋没。在早年学医始对此并未引起重视，受补中益气汤方剂分析学说的影响，也认为方子中的柴胡和升麻是提升诸药以升阳气的，后来临床实践多了觉得并非这么回事。柴胡和升麻并未有升提阳气的作用，举个简单的例子就可以说明。我早年在治疗气虚型的低血压证时，喜用补中益气汤，教科书也是这样教的，但是效果大多不明显，按理说其中的柴胡和升麻是起升提作用的，但是不管用少量还是大量均不见起升提作用，血压上升，其作用远赶不上枳实干姜。在看《伤寒论》《金匮要略方》中也没有这样的提法和用法，相反却是以清热解毒见长，麻黄升麻汤，升麻鳖甲汤都是，喉咽不利，唾脓血而用之。不知怎么到了东垣先生那里却成了升提作用，纯粹的臆想胡刍。文献和实践都证明此说是不正确，应以纠正。对此问题最早提出质疑的是已故医学大家裘沛然先生，我在上世纪八十年读先生的《壶天散墨》时看到此文后，引起了深思。后来又看到方药中先生用大量升麻治肝炎，杀病毒的经验，及潘华信先生在《中医杂志》上分析补中益气汤的文章，指出柴胡、升麻非升提，乃清热作用，结合仲景论述方确信不移，此乃谬说，误人子弟，必须纠正。对于升麻的功效古文献巳有丰富的记载:《神农本草经》：主解百毒，辟温疾，障邪。《名医别录》：主中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛口疮。《金匮要略》中升麻鳖甲汤：治阳毒为病，面赤斑斑如锦文,咽喉痛，唾脓血。方中升麻用二两。《滇南本草》：主小儿痘疹，解疮毒，咽喉（肿），喘咳暗哑，肺热，止齿痛，乳蛾，痄腮。《药性论》：治小儿风，惊痫，时气热疾。能治口齿风肿痛，牙根浮烂恶臭，热毒脓血，除心肺风毒热壅闭不通。《肘后方》用于卒毒肿起。《仁斋直指方》用于喉痹作痛，升麻一味煎汤，治胃热齿。《本事方》用于口舌生疮，悬痈肿痛。升麻汤（升麻、桔梗、薏苡仁、地榆、黄芩、牡丹皮、白芍、甘草）治肺痈吐脓血。《干金方》用于口热生疮和产后恶血。宋·朱肱有“无犀角以升麻代之……记载。学习文献，结合临床，我不再把升麻作为一味升提药，而是作为一种力专效宏的清热解毒药使用。我曾治张姓女子，26岁，感冒引起扁桃体发炎，红肿如弹子大，即将化脓，发烧喑哑，疼痛，舌红苔薄白，脉寸关滑数，大便略干，用养阴清肺汤加大量升麻，处方如下：生地
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