80 8080端口:张仲景通腑法及其在中风急期性的临床应用概况

摘要：根据以方类证的方法，把张仲景通腑法归纳为大承气法等13法，并将近10年来运用通腑法治疗中风急性期的文献以13法进行归类，以便于探讨运用通腑法治疗中风隐性期的辨证论治规律。

关键词：张仲景 通腑法 中风急性期

中风急性期主要表现为腑实、火热、痰湿和瘀血四大标实特征，应用通腑法治疗己是中医界的共识。刘向哲等^[1]统计分析了古代和现代医家应用通腑法治疗中风急性期的用药规律发现：他们共同使用了大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、黄芩、石膏、栀子。前四味正好组成了通腑法的祖方——大承气汤，后四味则是清热泻火解毒之剂。古代医家兼以补益气血、祛风，而现代医家则兼以活血化瘀，祛湿化痰。为了更好地探讨中风急性期通腑法的辨证论治规律，笔者以张仲景通腑法为纲，对近10年来应用通腑法治疗中风病急性期的文献作一概述。

1          张仲景通腑13法

张仲景通腑法总的来讲分寒下温下两纲。从通腑泻下功效强度分峻下、缓下、和下、润下、导下；从通腑目的来看则分通腑、清热、除满、消痞、逐水、退黄、攻瘀、破血。根据传统以方类证的归纳法，我们将张仲景通腑泻下法概括为如下13法。

1.1 大承气法

代表方为大承气汤，属峻下剂，适用于腑实、热并重者。凡以大承气汤为基础方的通腑泻下剂，将其归属为大承气法（以下类同）。

1.2 小承气法

代表方为小承气汤，属缓下剂，适用于腑实而热轻者。三化汤（小承气汤加羌活），也属于小承气法。

1.3 调胃承气法

代表方为调胃承气汤，属缓下剂，适用于热重而腑实未结之证。现代常用的星蒌承气汤同属于谓胃承气法。

1.4 大柴胡法

代表方为大柴胡汤，属和下法，表里双解。

1.5 桃核承气法

代表方为桃核承气汤、大黄丹皮汤。具有通腑活血化瘀的攻效。

1.6 抵当法

代表方为抵当汤、抵当丸和下瘀汤。具有攻瘀破血功效，适用于瘀血重证。

1.7 大黄 虫法

代表方为大黄 虫丸。攻补兼施，具有祛瘀生新的功效。

1.8 泻心法

代表方为泻心汤、大黄黄连泻心汤。具有清热泻火，凉血止血的作用。后世常用的凉膈散也属于泻心法。

1.9 陷胸法

代表方为大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤。具有攻逐水饮、清热化痰的攻效。

1.10 大黄栀子法

代表方为茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石丸。具有清热利湿，退黄的攻效。

1.11 麻子仁法

代表方为麻子仁丸。属润下剂。

1.12 大黄附子法

代表方为大黄附子汤，属温下剂。

1.13 通导法

代表方为蜜煎丸，属导下法。类似于现代医学常用的开塞露。

2          临床应用概况

2.1 大承气法

王进等^[2]将170例急性脑梗死患者随机分为治疗组90例,对照组80例。两组均予醒脑静、能量合剂静滴，治疗组加用中药，方选大承汤加减。治疗两周，治疗组主要症状、血液流变学、舌征改善均优于对照组，P<0.05。韩文刚^[3]用通腑泄热汤（大黄、芒硝、厚朴、杏仁、栝楼、丹参、胆南星）治疗中风急性期46例，总有效率95.6%。王玉珊等^[4]运用通腑泻热治疗脑出血急性期，观察组44例，对照组20例，观察组在对照组常规治疗基础上应用大承气汤原方灌肠。观察神志、血压、眼底情况，观察组各项指标改善均优于对照组，P<0.05。徐新平^[5]将急性期中风便秘58例患者随机分治疗组30例，对照组28例。治疗组分热秘、阴虚便秘两型，热秘予大承气汤加减，阴虚便秘予增液承气汤，对照组予果导片0.2，每日一次。治疗组总有效率83.5%，对照组78.5%。

2.2 小承气法

郝玉红^[6]将245例缺血性中风患者随机分治疗组130例，对照组115例，对照组予低分子右旋糖酐、胞二磷胆碱治疗，治疗组在此基础上加用小承气胶囊（由大黄、枳实、胆南星、瓜蒌、丹参等组成）。治疗组总有效率90%，对照组73.9%，P<0.05。宋宜菊等^[7]总结分析108例中风急性期应用通腑活血法治疗情况，治疗总有效率达83.5%。方由大黄、厚朴、枳实、郁金、竹茹、生地、菖蒲、牛膝、麦冬组成，缺血性中风加川芎、当归；出血性中风加三七。上官稳等^[8]运用瓜蒌薤白半夏汤合小承气汤治疗中风闭证67例，痊愈27例，显效34例，有效6例，有效率100%。

2.3 调胃承气法

姚宗英^[9]用调胃承气汤加味（大黄、芒硝、全瓜蒌、胆南星、石菖蒲、生甘草）治疗急性痰热腑实证的中风便秘69例，结果总有效率92.8%，且对缺血性中风和出血性中风便秘疗效无显著差异，P>0.05。马云枝等^[10]观察65例急性脑梗死患者在治疗血清肿瘤坏死因子（TNF—α）和一氧化氮（NO）含量变化，并与45例常规西药治疗对照和20名健康对照组，西药对照组予低分子右旋糖酐、甘露醇治疗，治疗组在此基础上加用化痰通腑方（大黄、芒硝、胆南星、全瓜蒌），治疗结果显示化痰通腑法有效降低急性脑梗死患者血清TNF—α、NO，P<0.01。魏爱翔等^[11]用星蒌承气汤（胆南星、全栝蒌、生大黄、芒硝、丹参）治疗脑梗死30例，并设对照组30例，观察神智、运动、语言、肌力及血流变学指标，结果治疗组有效率93.3%，对照组70%，P<0.01。

2.4 大柴胡法

汤岳龙等^[12]用通腑解表方（柴胡、枳实、黄芩、紫草、大黄、葛根、黑丑、白丑、白芍）治疗治疗中风病高热10例，3天内体温正常8例，5天内体温正常2例。王永炎^[13]认为急性缺血性中风通腑为要，大便通泻后，若黄苔或黄腻苔持续不退，此时应考虑至少阳枢机不利、气郁生热的因素存在，改拟大柴胡汤，往往可使腑气通畅。

2.5 桃核承气法

焦波寿^[14]运用桃核承气汤治疗急性脑出血30例，并与西医常规治疗进行对比观察，中药治疗组总有效率87.7%，西药治组70%，P<0.05。王廷文等^[15]将46例脑出血患者随机分治疗组26例，对照组22例，对照组予西医常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用桃核承气汤加减（桃仁、大黄、芒硝、桂枝、鲜竹沥、甘草），治疗组愈显率88.46%，对照组65%，P<0.05。黄俊臣等^[16]用桃核承气汤辅助治急性期脑梗死，治疗组肌力、昏迷病例苏醒率等均优于对照组。霍光旭^[17]应用大黄牡丹汤治疗急性出血性中风43例，与常规治疗对照组41例比较，治疗组昏迷病例苏醒时间短于对照组，四肢肌力改善优于对照组，P<0.05。

2.6 抵当法

王宝玉等^[18]用加味抵当汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁、川芎）治疗缺血性中风134例，对照组76例予常规治疗，结果临床症状改善优于对照组，P<0.05。何文彬等^[19]抵当口服液（由大黄、桃仁、水蛭组成）治疗急性脑出血30例，总有效率86.7%，对照组70%，P<0.05。认为抵当口服液具有减轻脑水肿，改善血流变学、促进血肿吸收、改善患者中风评分和日常生活功能评分等作用。鲁启洪等^[20]用化痰通腑汤（大黄、桃仁、水蛭、丹参、川芎、石菖蒲）治疗脑出血150例，对照组150例。对照组予西医常规治疗，治疗组在此基础上加用化痰通腑汤，结果治疗组总有效率90%，对照组78%，P<0.05。孙益平等^[21]用化瘀通腑法治疗中风800例，方用通腑合剂（生大黄、制大黄、水蛭、桃仁、胆南星），总有效率94%。朱瑞雪^[22]用通腑化瘀法治疗急性脑梗死24例，药用大黄、桃仁、水蛭、枳实、地龙、当归、南腥。对照组22例予纳络酮静滴治疗，结果治疗组疗效优于对照组，P<0.05。

2.7 大黄 虫法

戴高中等^[23]将44例脑出血急性性期患者分为治疗组（大黄 虫丸+常规治疗）和对照组（常规治疗）各22例，治疗结果显示治疗组改善脑出血急性期患者的神经功能缺损积分和中医病类积分，和对照组相比较有显著性差异，P<0.05。其综合疗效亦优于对照组，P<0.05。迟兆富等^[24]运用大黄 虫胶囊治疗急性脑梗塞122例，与华佗再造丸（对照组）60例比较。两组均采用西药甘露醇和尼可林。结果：治疗组有效91.0%，对照组85.0%，P<0.05。

2.8 泻心法

刘景昀等^[25]认为心火是脑梗死的主要病因之一，根椐仲景泻心汤研制泻心通脉饮（大黄、黄连、黄芩、三七、竹叶、生地、赤芍、川芎、当归、水蛭、丹、茯苓、半夏、陈皮、麦冬、人参）治疗脑梗死急性期95例，并与应用低分子右旋糖酐对照组85例比较，结果显示：治疗组总有效率92.6%，对照组78.84%，P<0.05。周安予^[26]认为泻心汤除具有清热泻火、止血化瘀，还有降浊升清，醒神开窍之力，应用泻心汤治疗蛛网膜下腔出血、高血压性脑出血等内科急症取得良好的疗效。王鹏等^[27]通过对60余例中风急性期患者疗效总结，认为排毒通腑疗法是治疗本病的有效方法，它包括清热化痰、通腑排毒，方选星蒌承气汤加味；逐瘀泄热、通腑排毒，方选桃核承气汤加味；清热泻火、解毒通腑，方选凉膈散加味。

3         结语

综上所述，通腑法己广泛用治疗中风急性期，无论在深度和广度都取得了很大的进展。但还有很多地方值得进一步的探讨：（1）中医通腑法是否能成为中风急性期治疗的主要方法，目前的临床研究模式几乎都是在西医常规治疗作为对照组，在对照治疗基础上加用中医通腑法作为治疗组。缺乏中西医两种独立方法冶疗的临床研究，更缺乏大规模多中心循证医学水平上的临床研究。（2）中医的辨证选用通腑法治疗与西医应用果导、开塞露之类的导泻通腑，其疗效是否有差异。（3）急需制订通腑法治疗中风急性期的应用规范和疗效评价标准，以便于提高临床疗效和学术交流。（4）目前现代医学对中风的治疗己从过去单靶点的神经保护转向多靶点的脑保护。中医通腑法选方用药可以回归到《伤寒论》通腑下法治疗体系，而这一个体系的用药核心是中药大黄！现代药理研究表明，大黄具有降压、降脂、改善血流变学、清除脑水肿、消炎、预防应激性溃疡等，它的作用对脑中风是多靶点，无论从中医或西医的角度来看，大黄及其复方是治疗中风有广阔的应用前景，很值得进一步临床和实验研究。

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