axis2编写webservice:参加保险后因职业类别的变更引起的理赔纠纷

要点：职业类别的变更，引起的理赔争议。法院认为对于免责条款的解释，应当限制，不应扩大；同时，严格了保险人的明确说明义务。

中国平安人寿保险股份有限公司永川支公司与戴德群等人身保险合同纠纷上诉案

重庆市第五中级人民法院

民事判决书

(2011)渝五中法民终字第445号

　　上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司永川支公司。

　　负责人：胡斌，公司经理。

　　委托代理人：姜敏，该公司员工。

　　被上诉人（原审原告）：戴德群，务农。

　　委托代理人：吴明勇，重庆某某律师事务所律师。

　　被上诉人（原审原告）：蒋中勤。

　　委托代理人：吴明勇，重庆某某律师事务所律师。

　　被上诉人（原审原告）：侯祥贵。

　　委托代理人：吴明勇，重庆某某律师事务所律师。

　　上诉人中国平安人寿保险股份有限公司永川支公司（以下简称平安保险公司）与被上诉人戴德群、蒋中勤、侯祥贵人身保险合同纠纷一案，重庆市永川区人民法院于2010年11月16日作出（2010）永民初字第4811号民事判决，平安保险公司不服该判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

　　一审法院审理查明：投保人蒋元林于2009年2月9日在被告平安保险公司购买“乐享平安A卡”人身意外险并通过网络操作激活，双方建立了人身保险合同关系。合同约定意外保险额为50000元，意外医疗保险保额（超过100元的部分按80%赔付）为8000元，受益人为法定继承人，保险期限为2009年2月10日零时至2010年2月9日24时。另平安保险公司通过《产品介绍》规定，一类至五类职业为投保范围，若被保险人从事四类及以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任。被保险人蒋元林从事金属门窗制造、装修，按照平安保险公司《职业分类表》，其属于从事五类职业。2010年1月4日，被保险人蒋元林在为他人盖瓦房时不慎摔伤，经送重庆市永川区人民医院救治无效，于2010年1月5日23时死亡，期间用去医疗费7611.14元。戴德群、蒋中勤、侯祥贵分别为被保险人蒋元林的妻子、女儿和母亲，其作为法定继承人于2010年1月12日向平安保险公司提交索赔资料要求支付保险金。平安保险公司于2010年7月5日作出拒绝赔付通知，拒赔理由为被保险人从事修补瓦房工作系约定的五类职业，属除外责任。

　　戴德群、蒋中勤、侯祥贵一审诉称：蒋元林于2010年1月4日为朋友盖房不幸摔伤，后经抢救无效死亡。平安保险公司以蒋元林从事瓦房修补属五类职业不予赔付。平安保险公司对免责条款并未明确说明，免责条款不具法律效力，且蒋元林修补瓦房并非其职业，不属免责事由，故请求判令平安保险公司支付抢救医疗费7611.14元、身故赔偿金50000元，合计57611.14元。

　　平安保险公司一审辩称：按照保险合同，因从事四类以上职业引发意外身故属于责任免除范围，投保人通过保险卡网上激活流程时，必须阅读网上界面呈现的保险合同内容并点击同意，保险合同才能成立，且《产品介绍》亦用突出文字对责任免除范围进行了说明，因此保险人对免责条款已尽到了明确说明义务。被保险人蒋元林的职业为金属门窗制造、装修，属于5类职业，而蒋元林身故系因从事装修业务，属职业原因引起死亡，不属于保险人承担责任的范围，故请求驳回戴德群、蒋中勤、侯祥贵的诉讼请求。

　　一审法院认为，本案争议焦点有两个：一、平安保险公司就免责条款是否已向投保人作出了明确说明。本案中，平安保险公司通过《产品介绍》规定，一至五类职业为投保范围，若被保险人从事四类及以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任。该条款属于典型的免责条款，且必须仔细对照平安保险公司《职业分类表》才能完整理解其含义。根据最大诚信原则和保险法规定，平安保险公司必须就该条款向投保人作出明确说明，否则条款不产生法律效力。虽然，平安保险公司在销售保险产品时已通过网上激活流程促使投保人阅读保险合同条款的内容，但由于保险合同条款的专业性和复杂性，这样的措施明显不能保证普通投保人对保险合同条款特别是对免责条款的充分理解。此外，平安保险公司辩称，《产品介绍》用突出文字对免责条款进行了说明，但从《产品介绍》文本中没有得到印证。因此，平安保险公司在本案中未就免责条款尽到明确说明义务。二、被保险人修补瓦房是否属于从事“装修职业行为”。被保险人蒋元林的职业为“金属门窗制造、装修”，蒋元林系因为他人修补瓦房摔伤后死亡，戴德群、蒋中勤、侯祥贵因此认为蒋元林修瓦房系从事一项临时性工作，平安保险公司则认为蒋元林系从事“装修职业行为”。因平安保险公司将“装修职业行为”引起的意外事故划入了免责范围，对职业行为不能作扩大解释，否则会过于增大保险免责范围，危及保险合同的公平。“装修”通常指对房屋的功能完善和美化，而“修补瓦房”是对瓦房屋顶破损的修补修缮，与“装修”有较明显的区别。“职业”是指个人长期从事的日常主要工作，“修补瓦房”并非被保险人蒋元林长期从事的日常主要工作，不是其职业。因此，被保险人修补瓦房不属于从事“装修职业行为”。

　　综上所述，本案保险合同中，“被保险人从事四类及以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任”条款未经保险人平安保险公司明确说明，不发生法律效力，平安保险公司不能依此免除责任，同时，被保险人修补瓦房不属于从事“装修职业行为”，其因修补瓦房意外摔伤死亡亦不属于免责条款涵盖的范围，故对平安保险公司的辩解意见不予采纳。保险合同其他内容合法有效，平安保险公司应当依照合同承担支付保险金的义务，故对戴德群、蒋中勤、侯祥贵要求平安保险公司支付被保险人抢救医疗费和身故赔偿金的诉讼请求予以支持，其中抢救医疗费7611.14元，按照合同应扣减100元再按80%赔付，即医疗费赔付金额应为6008.91元，身故赔偿金50000元，合计56008.91元。该院遂依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条第二款和第三十条之规定，判决：一、平安保险公司在判决生效后三日内支付戴德群、蒋中勤、侯祥贵保险金56008.91元；二、驳回戴德群、蒋中勤、侯祥贵的其他诉讼请求。案件受理费1240元，减半收取620元，由平安保险公司负担。

　　一审宣判后，平安保险公司不服一审判决，向本院提出上诉。请求：一、撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。二、一二审案件受理费由被上诉人承担。事实及理由：一审法院认定平安保险公司未对职业分类条款尽到说明义务，以及被保险人死亡属于非职业原因，与事实与法律不符。一、免责条款是否已向投保人作出了明确说明。《产品介绍》中保险公司对保险责任进行了说明：1-3类职业意外伤害事故按以下约定承担保险责任，4-5类职业保险公司仅承担非职业原因且符合以下约定的意外伤害事故，故对高风险的职业只在非职业原因下才承担保险责任，以降低风险，符合公平原则。上述保险责任条款，非涉及专业术语，浅显易懂，没有保险知识的一般大众均可充分理解。被保险人是完全行为能力人，保险卡网上激活流程时必须阅读合同内容并点击同意，保险合同才能成立。一审法院认定该条款无效错误。二、保险事故发生时被保险人是在从从事其本职业。一审法院对装修的认定是缩小解释。装修是指对建筑的装潢或修补。修补瓦房明显属于修补，属于装修。被保险人为他人修补房屋，属于利用自己的技能，获取合理报酬，应属于职业。

　　戴德群、蒋中勤、侯祥贵二审辩称：免责条款无效，保险公司未尽告知义务，投保时和事故发生时的职业不同类，事故是因临时帮忙，意外死亡。请求驳回上诉，维持原判。

　　本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相同。

　　本院认为，本案争议焦点为：平安保险公司是否可以免除保险责任。

　　投保人蒋元林购买平安保险公司“乐享平安A卡”人身意外险并通过网络操作激活，双方之间形成人身保险合同法律关系。该保险合同为双方当事人真实意思表示，内容合法，系有效合同。平安保险公司在保险合同中规定，一类至五类职业为投保范围，若被保险人从事四类及以上职业，则在工作期间发生的意外伤害事故造成的意外身故、残疾和医疗费用为除外责任。被保险人蒋元林从事的职业为“金属门窗制造、装修”，属于从事五类职业。“装修职业”通常指从事以房屋的功能完善和美化为内容的日常主要工作，“修补瓦房”系被保险人蒋元林从事的一项临时性工作，蒋元林系为他人修补瓦房摔伤后死亡，并不属于从事“装修职业”行为。故蒋元林因修补瓦房意外摔伤死亡不属于免责条款涵盖的范围，平安保险公司应当依照合同约定给付保险金。平安保险公司的上诉理由不能成立，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　一审案件受理费620元，二审案件受理费1240元，由中国平安人寿保险股份有限公司永川支公司负担。

　　本判决为终审判决。

审 判 长　陈秀良

代理审判员章若微

代理审判员夏东鹏

二0一一年四月十二日

书 记 员　吴妍霓

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