阴虚与血瘀及养阴和活血的相关性分析

阴虚与血瘀及养阴和活血的相关性分析

李航   杨少山
《中医杂志》2010年10期刊

    阴虚和血瘀是临床常见的两种病机，但有关阴虚血瘀的机理及其治法的研究则比较少见，《内经》及后世医家亦少专篇论述，在卫生部组织统编的《中医基础理论》(第5版)教材中，关于血瘀的致病因素仅提出气滞、气虚、外伤可以致瘀，并无阴虚致瘀的论述。近年出版的规划教材中方始提及，但论述亦较简单，未被引起重视。因此对阴虚血瘀这一病机及其滋阴活血法进行深入研究，对于发展中医理论以及指导临床具有重要的意义。
1  阴液不足与瘀血形成的关系
1.1  阴液损伤是产生瘀血的重要因素   血脉中的血液是由营气与津液组成的，即《灵枢?决气篇》所说:“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。阴津为血液的组成成分，有助于血液的流畅，水津充沛，血始能行，津亏不足以载血，血行涩滞则易形成血瘀。正如周学海所说:“血犹舟也，津液者水也”(《读医随笔》)。在中医学中对肠道津液不足而引起大便不通者，有“无水舟停”之说，而血脉中津液不足所引起的血行不畅也可称之为“无水舟停”，因其道理是相同的。
    造成津液不足的原因很多，如在热性病中，邪热极易灼伤津液，造成血脉中津液不足，而致血行不畅，从而形成热瘀之证。在许多内科杂病或外科、妇科疾病中，由于脏腑功能的异常，化生津液和血液的能力下降，或虚热内生而过度耗伤了阴液，或因其它原因而引起阴液消耗，均可导致脉络中血液不足，致使血行不畅而导致瘀血的形成，如“干血痨”的形成，就与气血津液亏损，血行瘀滞有关。在邪热亢盛时，血液会受到煎熬而浓缩，进而凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之说。特别是在温病血分证中，热瘀交结是其主要病理之一。曾有学者进行动物实验结果表明，在用细菌、病毒或内毒素等引起动物发热后，随着模型动物体温上升和津液耗损，血液粘稠度亦随之增高、血流缓慢，血栓长度和干重、湿重均明显高于正常组，白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)、凝血酶原时问(PI')缩短，血浆纤维蛋白原含量升高，表现出瘀血证的特征。在内科杂病的热瘀病证中，其瘀血的形成也与热盛有关。
    另外，邪热炽盛最易造成络脉损伤，而在发生出血的同时，阴液也有相应的耗伤。络损血溢，留而成瘀，即所谓“离经之血为血瘀”。此时，瘀血内阻，新血不循常道，络伤难复，又可使出血加重，出血与瘀血为因果密切关联。这类瘀血多发生于热性病的营血分病和内科的血证、妇科的血热崩漏等病证中。
1.2  阴液不足对其他形成瘀血病理因素的影响    瘀血的形成有多种因素，阴液不足，除可作为一个重要因素而导致血瘀外，还可作为一个病理环节对不同类型瘀血的形成发展产生影响。各种形成瘀血证的因素是相互联系，不可分割的。如阴伤可致瘀血，而瘀血形成后“旧血不去，新血难生”，又会加重阴血亏损；瘀热易造成阴血亏损，而阴血亏损会因“水不制火”而加重邪热，热盛阴伤可致络损，而络损导致出血、瘀血，同时，瘀血形成后也易造成络损难复，出血难愈，亦会进一步加重阴伤。瘀血形成后又可致气机升降失常，气失宣畅，津液不能正常敷布，而致津伤阴亏更甚。阴伤还可致脏腑化生阴液及“行气血”功能失调，

从而脏腑功能失调，也必然会影响到阴液的化生和气血运行，以致血行不利而进一步加重血痪。血液的运行依赖于气的推动作用，故有“气能行血’之气机畅达则血脉流通，气机阻塞则血行迟缓，血脉痕滞，易形成血瘀，而瘀血形成后，必然更影响气机之运行。
    在疾病过程中，气虚无力行血或阳虚无力推动血行，亦易致血瘀。津能化气，津液不足也是导致气虚的重要原因，故《灵枢?本神》说:“阴虚则无气”，可见气血津液密切相关，阴液是气血盛衰和气血正常运行的重要物质基础。动物实验表明热瘀气脱状态的家兔常有阴竭或阴亏的病理变化，使用具有益气养阴作用的生脉注射液，可以加强解除血细胞聚集的作用。此外，还有一些致瘀机制也常与阴虚有关，如寒凝血疵也可存在阴血亏损，仲景当归四逆汤证之类便是。湿热病因湿、痰致瘀者，因痰饮系津液所化，生痰致瘀或化热后也可往往伴有阴液不足。
2  阴液不足导致瘀血的病机特点

2.1  因虚致实，实中有虚是其重要的病理特点   在疾病的发展过程中阴液不足而导致瘀血的形成，是一个由虚致实的病理变化过程。阴液不足属虚，瘀血内阻属实，前者为因，后者为果。瘀血虽属实证，但其形成却缘于阴虚，故其证属实中有虚，即在病变过程中同时具有阴虚和邪实两个方面病理变化，瘀血形成后则可进一步加重阴虚。前已述及，瘀血是一种病理产物，其形成往往与阴液不足有关，而它形成后又会对形成瘀血的其他病理环节发生影响，如一旦瘀血形成又可加重阴虚，同时也会加重脏腑的损伤、气血的虚衰，所以表现为虚实互为因果，进一步导致了虚实错杂的病变态势。
2.2  病及营血，脏器受损是其重要的病理基础    热病及内科杂病中邪热传营人血，津液营血耗伤是形成血瘀证的重要病理基础。因为邪热陷人营分可直接灼伤阴液，致血脉涸涩，而形成瘀血。正如叶天士说:“营分受热，则血液受劫”。热陷营分一方面热灼血液而致血行不畅，另一方面热耗阴津，血易凝滞，故此际极易形成瘀热之证。我们曾用家兔耳静脉注人大肠杆菌内毒素，或加用地塞米松肌肉注射制作的温病营分证模型，除了有血小板聚集率明显上升、体外血栓增加，组织纤溶酶原激活物(t一PA)活性下降而纤溶酶原激活物抑制物(PAI)活性增加等表现外，通过脏器组织病理形态学观察，可见瘀血、出血、微血栓形成以及细胞变性或坏死等病变，提示营分证存在热瘀。
    如属邪热人血，热毒炽盛损伤血脉，血液耗伤亦更为严重，故最易形成阴虚瘀热之证。笔者曾采用内毒素制成的温病血分证模型，通过病理学、血液学、微循环学及生化等方法对其检测，证明有广泛性血管内凝血、血液低凝和纤溶增强、血粘度增高、微循环障碍及线粒体、溶酶体和微粒体等细胞器的损伤，并有过氧化脂质增多。这亦证明了邪入血分后有虚实相夹的瘀血变化。内科杂病中出现热毒血瘀证也往往与邪热影响到营血分，热与瘀相搏有密切的关系。   

3  养阴和活血的关系
由于阴虚是导致血瘀的重要因素，因此，养阴亦是治疗血瘀证的重要治法，因为通过养阴可以促使血行通畅、瘀血消散。其作用主要有以下几方面：

(1)养阴行血，增水行舟  阴液是血液的组成部分，水津充沛，血始能行。津亏不足以载血，血行涩滞则易形成血瘀。传统上，在中医学中对肠道津液不足而引起大便不通者，有“无水舟停”之说，而血脉中津液不足所引起的血行不畅也可称之为“无水舟停”，因实质是一样的。热性疾病过程当中，由于阴液耗伤，必致血液粘稠，运行不畅，而养阴有增水行血之效，现代研究发现，养阴药物多含粘液质，并有多种糖类、氨基酸、维生素、水电解质、微量元素等营养物质，故不但可以直接补充热伤阴血过程中的各种营养物质的消耗，而且能纠正津伤耗血所致的电解质紊乱，从而有效的补充血容量，改变其瘀滞的状态。

(2)养阴药本身有消散瘀结、促进血行作用  古人对养阴药物消散瘀结，促进血行的作用早有认识。性味甘寒的养阴药，如玄参能“通小便血滞”((本草纲目》)、“直走血分而通血脉”((本草正义》)，(本经)曰:生地有“逐血痹”之功，麦冬“主心腹结气”。(神农本草经》还记载芍药“除血痹”。动物实验结果也表明，养阴方(由麦冬、石解、玉竹、玄参组成，下同)有明显的抑制体外血栓形成的作用。万氏在考察清热解毒、活血化瘀、理气及滋养阴液法对体外血栓形成的抑制作用时发现，对血栓形成抑制作用最强的是生地、玄参、麦冬，其次才是活血化瘀、理气及清热解毒之品，这均说明养阴生津方药对血瘀证具有良好的作用。另外，性味咸寒而质地重浊的介类之品如鳖甲、龟甲、牡蛎等，咸以入肾，质重故善治下焦，具有较强的滋养下焦肝肾真阴之功效，如(本草蒙荃》提出:龟甲“专补阴衰，善滋肾损”。介类药物虽为重浊之品，滋阴之力颇强，但某些甲类药如鳖甲、牡砺等，同时又具有破滞散结之功，如《本草新篇》说:“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者皆宜用之”，《汤液本草》说“牡砺，足少阴，咸味软坚之剂”，现代药理研究也证实牡蛎多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓等功效。

现代研究表明，养阴药有直接消散血凝作用。具体机理有以下几方面：一是改善凝血机制，如养阴药不仅可以减少血小板的消耗和破坏，还可促进血小板的生成这样不但可以减少由血小板破坏而激发的内源性凝血活性物质的释放，避免血液高凝状态的发生，同时也可防止因血小板大量减少而出现的低凝状态 ;二是改善血液流变学指标，纠正血液粘度，增强红细胞变形能力等。综上所述，养阴方药可从祛邪与扶正两方面，达到调整免疫、改善血行，从而有助于血瘀证的治疗。
(3)濡润脉道，保护血络  络脉失养可导致瘀血的形成。络脉失养实际上代表了血管内皮细胞保护及损伤的两个方面，血管病变的过程正是血管内皮细胞、血管平滑肌细胞保护损伤机制的矫枉失衡过程。 现代医学研究表明，细菌、病毒、螺旋体等感染，高热、败血症时的细菌内毒素等在一定的条件下皆可使血管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露，从而启动内源性凝血系统，引起DIC。这与血络受伤致瘀的传统认识是一致的。万氏研究表明，养阴方能使大肠杆菌内毒素性热瘀模型家兔6一keto一PGFla含量显著升高，并能增高该热瘀模型家兔组织型纤溶酶原激活物(tPA)活性，抑制组织型纤溶酶原激活抑制物(PAI)活性，血浆脂质过氧化物(LPO)产生增加，可致动脉内皮细胞损伤剥落，形成血栓。此外的实验研究还发现，养阴生津方能有效地促进体外培养的血管内皮细胞的增殖，降低培养液中自由基的浓度，提高SOD的含量，起到保护血管内皮细胞的作用。
(4)滋养脏腑，调节血行，则统摄有权  在外感热病后期尤易引起脏腑阴液亏损、还可导致脏腑组织器官的实质结构的损害和功能失调，进而使人体气血的正常运行发生障碍，形成血瘀证候。热邪深入营血，耗气伤津，劫夺营阴，脏腑经络得不到气血的濡养，特别是影响到心肝、脾、肺等重要脏器，则心不能主血脉，肝藏血的调节血量功能失司，脾统血无权，肺朝百脉失职，即会影响到血液的正常运行，使脏腑对血液的输布与统摄发生障碍，而成血瘀之变。
    叶天士说“温邪上受，首先犯肺”，故外感热病过程中，肺脏的阴津最易受损，一旦热邪久留不解，肺津损伤严重，则可影响肺朝百脉，主行气血的功能而导致血瘀。正如何廉臣所说:“肺津已受热伤，则气不流行，血必凝滞”。杨氏进行的动物实验证实，将大肠杆菌内毒素注入实验家兔耳缘静脉，结果动物出现高热、眼球结膜和耳部血管明显充血、心跳快、呼吸急促、拒食，蜷缩、反应迟钝等热毒亢盛表现。心、脑、肝、肺、肾等脏器光镜观察，均有广泛高度瘀血，充血、血浆及红、白细胞r积、微血栓及混合血栓形成、炎性细胞浸润、细胞变性、坏死等病变。   
    养阴生津法可以增液生津，使津液充沛，则血液化生有源，血液充足，又可濡养脏腑，脏腑得以濡养，才可以发挥正常的生理功能。心血充沛，就可以正常发挥主血脉的功能;脾脏得到血液的温养，既可化生精微，以补充血液，又可统摄有权;肝血足，则疏泄如常，血液就可以正常运行;肺脏受血，则可以正常发挥朝百脉的功能;肾中精气足，又可化生阴血，濡养各脏，诸脏受到肾中精气的培养，就可以调节血液的运行，改变血液的运行状态，从而整体发挥祛除血瘀的作用。临床治疗具有血瘀证的心、脑血管疾病时根据病情常在治疗方中选用麦冬、何首乌、女贞子、黄精、白芍、生地、川石解等，取得良效，亦证明了养阴生津药具有滋养脏腑、软化血管、通利血脉的作用。
   (5)针对病原，以补药之体为泻药之用  养阴生津方药除具有滋养阴液作用，并通过这一作用产生化瘀的效果外，不少养阴药物，药性寒凉，可以清解热毒以祛除致瘀之因。研究发现，养阴生津药物能调节和增强巨噬细胞的吞噬功能，增强血清抗体的产生，从而证实养阴生津药的清热解毒作用是通过抑制病原体、对抗中和内毒索，调节机体对病原体侵入产生的反应，提高机体免疫力，加速对毒素的清除，从而实现毒清热解、毒去瘀化、邪去正复的目的，即温病学治疗中所说的养阴生津药物可以以补药之体为泻药之用。如玄参在试管内有明显的抗内毒素作用，麦冬对白色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等有较广泛抑菌作用。由增液汤研制而成的增液养阴注射液具有杭炎、解热作用。另有动物实验表明，养阴方药具有一定降低热瘀模型家兔发热效应的作用。这也就是吴鞠通所说的“以补阴之品，为退热之用”的道理。