中财网莱恩小镇:禅一病历（热性便秘）
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/28 20:53:41
禅一病历（热性便秘）
姓名：张某某，女，28岁，患者近5年来，大便一直不畅，数日一行，曾服果导等多种药物，只能取效一时，旋即如故。有大便干结，腹部胀满，按之胀痛，口干或口臭，舌质红，苔黄燥，脉滑数。诊断为燥热内结型便秘
治则：清热泻火，润燥软坚，生津润肺。
方药：枳实12g，芒硝10g，厚朴12g，大黄10g，当归15g，白芍15g，桃仁10g，麦冬15g，生地20g，黄芩12g，桔梗12g，莱菔子20g，甘草6g。水煎，每日1剂，分早晚服。方中枳实、厚朴、芒硝、大黄清结热、泻实滞，润燥软坚，消积除满；当归、白芍、桃仁活血行瘀、养血柔肝、润燥滑肠；麦冬、生地、黄芩清热凉血、生津润燥；桔梗、莱菔子宣肺、行滞、除满；甘草清热解毒、补脾益气、调和诸药。诸药相伍，具有前述功能，治疗燥热内结型便秘疗效极佳。
附介绍：
便秘是指以排便间隔时间延长、大便干结难解或排便费力或便后仍有残便感或需手法帮助排便为主要临床表现的病证。类似于西医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，直肠及肛门疾病引起的便秘，药物性便秘，内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等。便秘通常指习惯性便秘、顽固性便秘，现代称慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘。
历代中医文献中早有关于便秘的记载。《素问·举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《伤寒论·辨脉法第一》：“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之。答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。”
1．病因病机
1.1饮食不节：饮酒过多，过食辛辣肥甘厚味，导致肠胃积热，大便干结；或恣食生冷，致阴寒凝滞，胃肠传导失司，造成便秘。
1.2情志失调：忧愁思虑过度，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结。
1.3年老体虚：素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，甚则阴阳俱虚，阴亏则肠道失荣，导致大便干结，便下困难，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，导致便下无力，大便艰涩。
1.4感受外邪：外感寒邪可导致阴寒内盛，凝滞胃肠，失于传导，糟粕不行而成冷秘。若热病之后，肠胃燥热，耗伤津液，大肠失润，亦可致大便干燥，排便困难。
2．主要临床表现
2.1症状：2~3天以上不排便，长者可达1周；或全无便意，或仅失气频作，或便意急迫，或腹痛欲圊，但临厕时则排便困难；挣努难下，排便时间延长，或完全无粪便排出，如偶尔排出，粪块大多结硬，如羊屎状、球状不等，有的因肛裂便后鲜血点滴，有的夹杂黏液，粪有时不结硬而黏滞不爽。
2.2体征：下腹部可扪及条索状粪便块，直肠指诊可触及坚硬粪块或软粪团。
2.3常见并发症：①肛周疾病，长期便秘者可诱发肛裂、痔疮，致肛门疼痛或便血。②结肠炎症性息肉。③结肠憩室。④结肠黑变病，因长期服泻药而引起。
3．诊断要点
3.1中医诊断依据：①排便间隔时间延长，每周排便少于2次，粪便干燥坚硬。②排便费力，或排便困难，便后不净感，大便稍干或不干。③可伴有腹胀，腹痛，神疲乏力，食欲减退或恶心等。④无肠道器质性疾病。
3.2西医诊断依据：按照罗马Ⅱ标准，在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个以上症状：①﹥1/4的时间排便费力。②﹥1/4的时间粪便呈团块状或硬结。③﹥1/4的时间排便不尽感。④﹥1/4的时间排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻。⑤﹥1/4的时间排便需用手法协助。⑥﹥1/4的时间有每周排便﹤3次，不存在稀便，也不符合IBS的诊断标准。（注：以上需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。）
3.3辅助检查：①肛门指诊及肛门镜检查。②排粪造影。③结肠传输试验。④钡灌肠结肠造影。⑤肛门肌电图。
4．便秘的临床分型：
4.1慢传输型便秘（STC）：大便干结，排出困难，可伴有腹胀、腹痛，数日无便意。
4.2出口梗阻型便秘（OOC）：无明显腹胀、腹痛，主要表现为排出困难，肛内有堵塞感或堆积感、不净感、不畅感。
4.3混合型便秘（MIX）：具有以上两型的双重症状，一般表现为数日无便意，即使有便意也排出不畅。
4.4 IBS型便秘经常是便秘与腹泻交替发生，但以便秘为主，常伴有明显精神、饮食、劳累等因素。
5．便秘的中药治疗
张东岳教授将便秘分为以下五型，根据中医理论进行辨证论治。
5.1燥热内结型
大便干结，腹部胀满，按之胀痛，口干或口臭，舌质红，苔黄燥，脉滑数。
治则：清热泻火，润燥软坚，生津润肺。
方药：热秘荃（自拟方）。枳实12g，芒硝10g，厚朴12g，大黄10g，当归15g，白芍15g，桃仁10g，麦冬15g，生地20g，黄芩12g，桔梗12g，莱菔子20g，甘草6g。水煎，每日1剂，分早晚服。方中枳实、厚朴、芒硝、大黄清结热、泻实滞，润燥软坚，消积除满；当归、白芍、桃仁活血行瘀、养血柔肝、润燥滑肠；麦冬、生地、黄芩清热凉血、生津润燥；桔梗、莱菔子宣肺、行滞、除满；甘草清热解毒、补脾益气、调和诸药。诸药相伍，具有前述功能，治疗燥热内结型便秘疗效极佳。
5.2气机郁滞型
大便不畅，欲解不得，甚则少腹作胀，嗳气频作，舌质暗，苔白，脉弦。
治则：升清降浊，理气行滞。
方药：宣达散（自拟方）。苏子、陈皮、枳壳各12g，制半夏、前胡、厚朴（姜汁炒）各10g，当归15g，生姜3g，桂枝、炙甘草各6g，瓜蒌仁、莱菔子各20g。水煎，每日1剂，分早晚服。陈皮、枳壳理气化滞；苏子、莱菔子、瓜蒌仁降气润肠通便；前胡、生姜降气化痰、宣散肺气；半夏、厚朴降逆燥湿行气；当归补血调肝，使肝升脾降、调畅气机；桂枝温经通阳、宣导百药；炙甘草补中益气、调和药性。诸药合用即开上窍，通下窍，理气开郁，“提壶揭盖”，故能达到调气行滞之功，治疗气机郁滞型便秘，颇有良效。
5.3脾虚气弱型
大便干结如栗，或先干后稀，临厕无力努挣，甚则汗出气短，面色晄白，神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。
治则：益气润肠通便。
方药：补中益气汤加减。黄芪60g，陈皮20g，麻仁30g，党参30g，白术20g，当归20g，柴胡6g，升麻10g，炙甘草10g，蜂蜜30g。水煎，每日1剂，分早晚服。黄芪、党参、白术益气健脾；升麻、柴胡升阳举陷；当归补血调肝、补五脏、养心血、润肠燥，使肝升脾降；陈皮益脾胃、调中气，为理气之珍。上则泻肺邪，降逆气；中则燥脾湿，和中气；下则舒肝木，润命门。顺气去郁，使升降有度。麻仁、蜂蜜润肠通便；炙甘草补中益气、调和药性。上方具有益气健脾、润肠通便之功。
5.4脾肾阳虚型
大便秘结，面色萎黄无华，时作眩晕，心悸，甚则少腹冷痛，小便清长，畏寒肢冷，舌质淡，苔白润，脉沉迟。
治则：补脾益肾，培元通便。
方药：培元丹（自拟方）加减。当归梢、女贞子、锁阳、火麻仁各15g，韭菜子、桃仁泥各10g，熟地黄、杭白芍、莱菔子各20g，何首乌30g，生甘草6g。水煎，每日1剂，分早晚服。当归梢补血调肝、润肠燥、通大便；杭白芍养血柔肝、通顺血脉、舒经降气；火麻仁润肺益血补阴、通利大便；桃仁泥濡润和血、开结通滞；女贞子补肝肾、安五脏、除百疾，擅治老人大便虚秘；熟地黄补血滋阴，二药以阴中求阳；锁阳强阴益髓、补肾润肠；何首乌补肝益肾、滋阴养血、通便解毒；韭菜子补肾阳、润肠通便；莱菔子顺气开郁、消胀除满、攻坚积、疗后重；生甘草益气补中、调和诸药。诸药合用能达补脾益肾、培元通便、温通开秘之功效。
5.5血虚肠燥型
大便秘结，状如羊粪，口干少津，神疲纳呆，舌红，苔少，脉细数。
治则：滋阴养血，润肠通便。
方药：秘宝康（自拟方）加减。全当归（油炒）15g，何首乌30g，火麻仁20g，郁李仁、柏子仁、栝蒌仁、炙杏仁、锁阳各15g，焦三仙各15g，肉苁蓉30g，杭白芍、槐米、莱菔子各20g，陈皮12g，生甘草6g。水煎，每日1剂，分早晚服。当归补血调肝、润肠通便；火麻仁、郁李仁、柏子仁、瓜蒌仁、炙杏仁，五药合用质润多脂、润肠通便；锁阳、肉苁蓉、何首乌温补肾阳、润肠通便，二药以收阳中求阴之功；焦三仙舒肝健胃、行气化滞；杭白芍强五脏、补肾气，养血柔肝、通顺血脉；槐米清热泻火；莱菔子、陈皮理气化滞、和降胃气、协助升降；生甘草和中缓急、润肺解毒、调和药性。以上诸药合用以达滋阴养血、润肠通便之功，治疗血虚肠燥型便秘，效如桴鼓。
经过非手术治疗或中医药辨证施治20~30天左右，95%左右的各型功能性便秘患者，都能得到明显缓解或基本治愈。极个别患者疗效不佳者，经查明原因后可采用手术治疗。如出口梗阻型便秘可行“直肠粘膜结扎术＋耻骨直肠肌松解术”，慢传输型便秘可行“全大肠切除术”或“全大肠次全切除术”。但手术后仍需继服中药，杜绝病因，巩固疗效，防止复发。
6．术后治疗
中药熏洗：术后初期（术后1~7天）采用痔瘘外洗Ⅰ号1/2瓶（125ml）加开水1000ml，便后先熏后洗，每次5~10分钟；后期（7天后）改用痔瘘外洗Ⅱ号1/2瓶（125ml）加开水2000ml，便后先熏后洗，每次15~20分钟。
7．出院指导
1.纠正不良排便习惯。2.消除排便恐惧心理。3.增加腹肌等体能锻炼。4.逐渐停用一些泻药。5.注意饮食，多食青菜水果杂粮等高纤维素食物。
所谓热秘，是指由于胃肠积热，即燥热内结，耗伤津液，使大肠传导失润，大便干结而引起的便秘。
热秘好发于素体阳盛，嗜酒、喜食辛辣食物，或热病之后的人。
热秘的中医辨证要点是什么？
热秘的发生多由于素体阳盛或饮食辛辣厚味，或热病之后，燥热内结，灼伤津液，腑气不通，而致肠道郁热，失于濡润。其主要见症及辨证要点是内热症比较明显，大便干结，腹部胀满，按之疼痛，口干口臭，舌质红，苔黄燥，脉象滑而数。另外，还可兼见一些内热症，如小便短赤、口舌生疮、身热面赤等症。
热秘，病名。由热积大肠所致的便秘。又名阳结。见《圣济总录·大小便门》。证见大便不通，小便赤涩，身热面赤，唇焦口燥，肠胃胀闷，喜冷等。《万病回春·大便闭》：“身热烦渴，大便不通者，是热闭也。”《证治要诀·大便秘》：“热秘，面赤身热，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，此由大肠热积，宜四顺清凉饮，吞润肠丸或木香槟榔丸。”《金匮翼·便秘统论》：“热秘者，热搏津液，肠胃燥结，伤寒热邪传里，及肠胃素有积热者，多有此疾。”用大黄饮子。《医学心悟·大便不通》：“热闭者，口燥，唇焦，舌苔黄，小便赤，喜冷，恶热，此名阳结。宜用清热攻下之法，三黄枳术丸主之。”
此型病人应忌食辛辣厚味，因为此类食物多能“助火邪”、“耗真阴”，使津液亏少，大便燥结。如辣椒、姜、羊肉、狗肉、鸡、鱼、酒等均应少用。宜多用清凉润滑之物，凉能清热，润能通肠，热清肠润则大便通畅。如苹果、梨、黄瓜、苦瓜、萝卜、芹菜、莴苣等都极相宜。