mirror软件 app:精神分析在抑郁症治疗中的回顾

曾经的一位多次割挽的抑郁症患者被我治疗痊愈时对我说：“感谢在她生命的低谷，陪伴她从黑洞中走出来，人一但进入黑色的时光遂道，任何语言都苍白无力，死亡的冲动自动自发”。

　　抑郁症的精神分析理论反映了心理玄学（meta-psychology）的谱系，这一谱系从驱力理论（非常具体地说，是攻击驱力的临床纬度）到自我心理学和客体关系理论。假设精神分析总是将重点放在早期发育所产生的持久的影响的话，那么多数精神分析理论提出成年人对抑郁的易感性形成于儿童期就不足为奇了，无论是那些早期致力于驱力理论的分析家们所假设的—是由于力比多释放带（zonesoflibidinaldischarge）正常发展的中断，还是那些客体关系理论和自我发展心理学的分析家们所假设的—由于不能正常地发展出自尊的调控能力以及由此导致的自恋性的脆弱。

　　本章中我旨在回顾抑郁症的精神分析理论。然而，当在跨越八十多个年头的精神分析着作中探寻任何一个论题时，我们能预见到另一个主题会不可避免地呈现出来—即，精神分析理论的分类学发展，它从早期强调驱力及其释放，经历了心理结构的形成和作为“精神生活CEO（CEOofpsychiclife?）”的自我的出现，到强调客体关系。另外，由于美国精神分析家最初是接受了临床精神病学的培训并与这门学科维持着某种联系，所以随着有关抑郁的神经生物学、药理学和遗传学知识的增加，精神分析的视角也在提高，有时则被修订。

　　抑郁症的精神分析理论

　　Abraham：第一个考虑抑郁症病因学的精神分析家不是弗洛伊德，而是KarlAbraham。因为最早有关精神病理学的精神分析的模型是建立在驱力理论基础上的，尤其是力比多释放受阻或释放模式的变化。因此，Abraham早期的着作主要涉及力比多释放区和固着的过程（见Abraham1916/1960，1924/1960），这一点不足为奇。他最先是从临床上观察到抑郁症病人似乎更多地反映出口欲期的问题，具体而言，他们会拒绝进食和与之相反--利用进食（尤其是进食甜食）来消除抑郁。Abraham认为这些表面上相互矛盾的带有进食问题的忧郁象征抑郁病人固着于口欲期满足，这种口欲期的满足是病人在儿童早期颇具影响力的体验并且导致了病人成年后有抑郁倾向。

　　Abraham相信有些婴儿具备一种素质性结构（比如，在口腔粘模内有更多的神经末梢），这使得他们比一般人有更强的口腔性欲。这就好比一把双刃剑，因为尽管有更大的潜力去体验口腔区域的快感，但也更难以获得满足和控制心理上性的正常发育。这样，由于力比多释放区域从口腔自然的进化到肛门，然后到性器，最后到是生殖形式的释放，那些结构上脆弱的儿童就保留了一种素质使他们成年后在遇到应激事件时会退行到口欲期的行为模式以获得最大限度地满足，并重新建立安全感。然而，Abraham感到结构特征对于口腔的影响本身并不足以解释抑郁的倾向性，但口欲期的儿童（theoralchild）在儿童期必定经历了一种至关重要的失望体验。这种失望或许是一种儿童所经历的正常的发展阶段，它的强度比一般的失望要大，例如：儿童意识到自己并非妈妈唯一的爱，或者他们对爱产生一种病理性的失望，比如当妈妈不再爱他们的时候。Abraham认为这种失望发生在Oedipus情节解决之前是关键的，因为如果顺利地完成了Oedipus期的发育任务，对母亲的力比多欲望就会削弱，伴随着的是对母亲不够强大的失望。Abraham得出结论：存在这些易感因素的成年人很容易被爱的失望体验所激发而患抑郁。

　　在弗洛伊德发表《悲伤与忧郁》（弗洛伊德，1917[1915]）之后，Abraham将攻击性和敌意融入到抑郁症理论（Abraham，1924，1926）中，从而扩充了他独特的以口欲期（oralirty）和力比多为重点的论点。简言之，在病人面临失望和拒绝时会感到不被人爱，这是一种复杂的情绪状态，它包括激活了儿童期的一种恐惧，即惧怕不可接受的力比多和攻击性冲动会赶走客体从而威胁到他获得满足和安全感。正是这种对于被爱和爱的焦虑促发病人退行到了口欲期，在此阶段病人以前曾获得满足感和安全感。这样，病人企图通过退行到口欲期来以两种方式抵御抑郁：1、通过获得快乐；２、通过口欲期的整合（oralincorporation），牢牢抓住丧失的客体，包括现在的客体和儿童期幻想中丧生的客体。Abraham认为他有充足的，建立在病人的幻想和梦的基础上的资料来得出结论，即口欲期的整合不仅用以紧紧抓住客体，而且也破坏和吞噬它（即释放病人施虐性的攻击驱力）。这样，矛盾的愿望在抑郁症的临床现象学中得以阐明，即，吸收一切事物的愿望（抑郁病人的贪食、要求多）和破坏的愿望（可作为拒绝吸收一切事物的防御，如拒绝饮食）。

　　弗洛伊德：众所周知，精神分析中有关抑郁症的富有创意的着作是弗洛伊德的经典的《悲伤和忧郁》一文，发表于1917年。弗洛伊德强调，在他本人或别人的有关忧郁的精神动力学的理论中无论存在如何正确性东西，精神因素不会有充分的解释作用，而只会提高躯体因素的有利作用，他认为躯体因素是疾病的病因学和现象学的内在部分。因此，弗洛伊德相信正是这些躯体因素解释了症状的存在，对这些症状来说不存在精神动力学的解释（如，昼夜节律变化）。弗洛伊德起先观察到忧郁病人的症状除了有些重要的例外以外，在很大程度上类似于一个人在因所爱的人亡故而悲伤时所表现出的行为和情感。这很自然的引导弗洛伊德强调丧失的体验是抑郁症的促发因素。但是，弗洛伊德，如同Abraham一样，相信只有存在心理上的易感性时，丧失才会促发抑郁，这种易感性根源于病人与所丧失的客体的关系--它是一种“自恋性的客体选择”。或许在精神分析中很少有其它的术语会有这么多定义，但多数研究者认为至少弗洛伊德指出客体最初被选择是因为它与理想自我相似或经过一段时间后，客体在病人心中的形象已对自我的特征所灌注以至于病人对客体的爱完全等同于对自己的爱。他相信忧郁只能在以自恋性的客体选择为优势的病人中得到发展，因为对他或她来说，一个被爱的客体的丧失实际上就是他或她的自身部分的丧失。一个人为另一事物的丧失而悲伤，但他是因自身部分的丧失而受到伤害、感到愤怒并最终导致抑郁。

　　除了象Abraham那样强调口欲期的重要性之外，弗洛伊德还强调了矛盾情感和攻击性在忧郁形成中的作用，这种作用可被抑郁病人的自我憎恨、自我折磨所证实。弗洛伊德提出了一系列心理机制的假设，如对于一个由于存在优势性的自恋性客体选择而易于患抑郁的病人来说，丧失的经历，无论是精神内部的或是其他形式的，都将通过内向投射促发力比多从外部客体撤回到自我中来。这样，丧失的客体被带回到病人的自我中，如在一段令人回味的话中所描述的“客体的阴影侵袭了病人的自我”。抑郁病人常因一些错误而尖刻、无情地谴责自己，但实际上这些错误是丧失的客体所“犯”的，并非病人自己，弗洛伊德对这种现象很感兴趣。然而，由于丧失的客体目前存在于病人的自我中，对客体的攻击就采取了攻击自我的形式。为了扩展这一个描述，弗洛伊德将自杀设想为自我企图用以破坏丧失的客体--目前是被憎恨的客体，但是因为丧失的客体现在存在于自我之中，病人必须将自己彻底毁灭，即使其目的仅仅是想毁灭其中的一部分。这一过程被描述为“抑郁是指向自己的愤怒”此概念对于我们的精神动力性变态心理学有着深远的影响。

　　总之，弗洛伊德主张除了必要的躯体素质外，忧郁的病人还存在一种发展于儿童早期的心理上的易感性，这种易感性是优势性自恋性客体选择的结果，后者可以导致针对丧失客体的不可解决的矛盾情感。根据这一过程，成年人就不是在为丧失而悲伤，而是将丧失作为一种自恋性伤害从而促发抑郁。对此，有两种基本的精神分析的概念：1）丧失促发抑郁；2）抑郁是一种指向自己的攻击形式。这两种概念源于弗洛伊德的早期着作并且超越了严格的、狭隘的精神分析的框架而成为普通心理学的部分。

　　Rado:有关抑郁症的着作与弗洛伊德和Abraham的理论有很重要的不同。Rado象弗洛伊德和Abraham一样认为患抑郁症的病人有一种心理上的易感性；但是，Rado并没有具体阐述诸如口欲期固着或自恋性客体选择等局限的起因（narrowcausation），他认为这种“易感性”——努力满足持久的、强烈的和普遍的自恋需求——实际是病人全部性格结构（characterstructure）的组织原则。尽管弗洛伊德和Rado在描述病人是如何形成了对抑郁的心理易感性时用了“自恋”这一术语，却有着显着不同的含义。在讨论忧郁时，弗洛伊德应用自恋一词来定义力比多的投注模式，而Rado确是以一种更广泛、更不具体的方式来应用这一术语，它包含了病人体验快乐并因此感到满足时所需要的一切。

　　因此，根据Rado的观点，易于患抑郁的病人需要一种由外界供给的持久的强大的自恋性满足（被喂养）来维持一种良好的感觉。所以，这种病人是有风险的，因为供给的减少会消弱良好的感觉（一种自恋性伤害），其情感反应就是抑郁。一旦受到伤害，病人的第一反应就是抗议（即表示愤怒）。如果愤怒能够有效地重新建立与自恋性满足供给者的关系，那么就不会有什么异常。如果不能，那么，Rado假设，心灵会通过唤起一套复杂的精神行为试图重建自恋的平衡状态；自我开始惩罚自己以此作为向所丧失客体的（即，自恋的源泉）乞求。这些自我的运作产生了抑郁症的临床症状。Rado认为自我的反应在某种程度上具有讽刺意味的公正性，因为正是病人的自我强烈的（贪婪的）自恋性需求，才使客体离他而去，所以自我的“道歉”式的反应也是恰当的。

　　Rado的抑郁症病因学理论和早先精神分析的抑郁症理论有三个主要的概念性区别：第一，尽管丧失的经历仍然至关重要，但对于促发抑郁反应的重要性是最小的，特别是与弗洛伊德的临床案例比较时。第二，有别于弗洛伊德将抑郁症病人的自责考虑为被转移的攻击性的观点，Rado认为内疚和自责代表了病人真正的乞求，实际上，在他的抑郁症理论中攻击性并没有多大意义。第三，Rado从讨论有忧郁症状的病人转移到描述那些易于重复经历短暂的抑郁情感却又没有情感发作的病人的精神动力学框架上。Rado所做的这一明显却又不被承认的转换并没有被过分地强调，其后的精神分析家既用抑郁症这一术语来描述情感障碍的发作，也用以描述广泛体验的情感，这种情感是暂时的，它的存在并不一定意味着符合障碍的诊断。

　　Bibring:关注的重心在被广泛体验到的抑郁情感，他认为对于这样一种普通心理学现象的精神动力学解释不应是偏狭的，而必须是足够的广泛以便能在大范围内的病人中，实际上是在所有人的精神生活中去解释抑郁情感的存在。这一角度引导Bibring将重点放在了自尊的作用上。他假设如果易感病人处于一种处境中，这种处境能引起无助感、无能感并因此导致自尊显着降低，那么抑郁就会得以发展。这种体验是儿时创伤的再现，后者导致的无助感、无能感没有被解决，籍此使儿童不能完成重建安全感的需要。有无助感、无能感的儿童惧怕他或她不被爱，不被喂养，不能满足自恋性的、既不足够好也不足够强大的欲望。在成长的儿童中这些目标的挫败感会阻止持久性自尊的出现，从而使他或她在成年后容易出现抑郁情感。Bibring已作了动力学系统阐述的病人在目前的诊断标准下会被考虑患有恶劣心境。尽管“性格性抑郁”或“抑郁性神经症”的疾病诊断粗略地等同于恶劣心境，但Bibring的动力学描述主要不是用来解释慢性、持续性烦躁不安，而是因对外部事件作出反应所产生的短暂的情感体验。

　　Klein:在精神分析理论家中,MelanieKlein是唯一认为抑郁是在非常早的发育阶段就被体验到的情感。她的发育设想突出地包括了自我和超我的发展以及奇异的复杂的心理机制，所有这一切均出现于出生后第一年。而且，她认为强大的攻击性驱力表明了死亡本能，这一观点已渗透到她的发育设想之中。婴儿同外部世界的部分客体的相互作用既导致了满足感也导致了挫败感，它们形成了第一个内部的心理代表物。在某种程度上，婴儿认识到部分客体实际上是整体的一部分，恨的部分客体和爱的部分客体是不可分割的整体的部分。这导致了矛盾情感体验——即意识到一个人爱和恨同一个客体以及为了保护爱的客体必须抑制破坏的愿望。这些体验构建了“抑郁的位置”（depressiveposition），后者属于正常的发育阶段（在6-9个月时出现），它包含了好与坏的部分心理代表物的整合及施虐性的、破坏性幻想的控制。

　　一般来说，儿童伴随着与母亲在一起而得到的充分的爱的体验进入抑郁位置，获得了内部的、安全的心理代表物以及与强大的却又仁慈的客体的信任关系。这些积极的、内部的心理代表物使幼小的自我有力量去解决矛盾情感的痛苦。然而，如果由于先天的攻击性驱力、或者由于遭受外部客体的现实的虐待使得儿童的破坏性冲动非常的强烈的话，儿童常会担心他或她会破坏所憎恨的却有需要的客体。这些情况导致了抑制、内疚和抑郁。

　　Klein以及后来的Jacobso本质上说都支持这种观点，即抑郁病人的强烈的内疚感和自我厌恶在很大程度上源于对破坏客体的幻想的反应。然而，根据Klein的观点，这种攻击性是死亡本能的直接表达，而Jacobso则认为它表示了攻击驱力和对客体的关系之间的一种复杂的相互作用。

　　因此，Klein认为抑郁的情绪不是由抑郁的位置本身导致的，而是源于不能成功地解决在抑郁的位置出现的矛盾情感，后者使人易患抑郁。Klein最初的工作旨在解释成年期的抑郁情感，后来他将其扩展到也包含对抑郁的解释。他认为抑郁源于起初母亲和儿童之间没有形成积极体验（positiveexperience），这一失败导致自我中形成了不够好的客体。其结果是使之对外部世界持愤怒和怀疑的态度，并在内部世界形成了广泛的“坏”感，这就表明了忧郁患者为什么会有自我愤恨的症状。

　　Jacobson:有关抑郁的着作达到了精神分析论文的一个新的水平，这些着作通过包含客体关系、驱力和精神结构形成在内的精神发育的复杂体系对人类的行为和动机提供了广泛的解释。象Bibring一样，Jacobson也认为自尊的丧失是抑郁形成的关键问题，她花了大量的时间去探寻原始自我和客体的心理代表物被精神能量（力比多和攻击性）贯注的复杂过程以及这种过程与精神结构形成的关系。她尤其强调了超我的重要性，在这一过程中，超我充当调控者的身份，使自我产生积极的或消极的情绪。一个易于罹患抑郁的成年人会部分地由于不充分的、不成熟的超我而导致在其心理器官中留下非常消极（攻击性）的自我心理代表物，这是发育中的缺陷。在易于罹患抑郁病人的心理器官中存在的巨大的攻击能量提示：当他或她面临丧失和挫折的经历时，第一反应就是愤怒。如果这种反应不能将所面临的威胁加以纠正，那么愤怒就会指向自己，我们所常见的一系列的自我否定的、抑郁性的症状就会接踵而至。