怎么把系统放进蓝光u:原发性肝癌直接死亡原因的探讨（附95例报告）

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 95例中，男80例，女15例，年龄29～72岁。平均54.6岁。有明确病理诊断的肝细胞癌15例，其余80例均经腹部B超、腹部CT或腹部核磁共振证实。

　　1.2 病例特点
   
　　1.2.1 95例HCC的肝病背景 有慢性乙肝病史者91例，占95.7%，其中HBV-DNA（定量）大于10 4 拷贝/ml者62例，有乙肝家族史者51例，有肝癌家族史者24例，有慢性丙肝病史者3例，占3.1%，原发性胆汁性肝硬化发生肝癌1例。95例患者中合并肝硬化者92例，占96.8%。
   
　　1.2.2 肝功分级 按Child-Pugh改良分级法将肝功A级、B级、C级，95例患者B级35例，C级60例。
   
　　1.2.3 肿瘤分期 将HCC依据肿瘤大小、位置、有无门静脉癌栓以及远处转移情况分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期。Ⅰ期13例，Ⅱ期24例，Ⅲ期58例。
   
　　1.2.4 肿瘤类型 将肿瘤分为巨块型、结节型、弥漫型。95例患者巨块型18例，占18.9%，结节型36例，占37.9%，弥漫型41例，占43.2%。
   
　　1.2.5 肿瘤远处转移 有远处转移者24例，其中肺转移17例，腹膜后淋巴结转移4例，肾上腺转移3例。
   
　　1.2.6 实验室检查 AFP异常者81例，其中大于400ng/ml者59例，AFP正常者14例。ALP异常者80例，GGT异常者84例。
   
　　1.2.7 生存时间 自确诊原发性肝癌到死亡的最长时间为33月（本例患者行肿瘤切除术1次，介入治疗5次），生存最短时间5天，平均生存期为4.6个月。

　　2 结果
      
　　直接死亡原因:食道胃底静脉曲张破裂出血34例，占35.8%;肝性脑病23例，占24.2%;肝肾综合征19例，占20%;多脏器功能衰竭11例，占11.6%，肝癌破裂出血8例，占8.4%。

　　3 讨论
    
　　3.1 食道胃底静脉曲张破裂出血 食道胃底静脉曲张的形成主要为门静脉高压所致，其破裂出血是门静脉高压症最严重的并发症之一。据统计，首次出血的死亡率可高达50%～70% ［3］ 。本组34例患者均有肝硬化、脾大、门静脉高压，其中28例患者存在门静脉癌栓，门静脉癌栓又进一步加剧了门静脉高压。上消化道出血占肝癌直接死因的首位，占35.8%。
   
　　3.2 肝性脑病 肝性脑病也称肝昏迷，是严重的肝病引起的意识障碍为主要表现的中枢神经系统功能紊乱。其发病机制可分为氨中毒学说、假神经递质学说和氨基酸代谢不平衡学说。临床表现分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。其诊断要点是肝功能失代偿时，出现神经精神症状，扑翼样震颤，血氨升高，脑电图改变，本组死于肝昏迷23例，占24.2%，位居第2位。23例患者肝功分级均属C级。
   
　　3.3 肝肾综合征 肝肾综合征患者的肾脏无原发疾病，肾脏的病理组织无明显改变或有轻度的非特异性改变。随着肝脏情况好转，肝肾综合征可自行缓解。其发病机制为快速利尿、大量放腹水、上消化道出血、低钠、低钾血症、感染、肝昏迷等，导致有效血容量减少，反射性引起交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强，继而引起肾内血管强烈收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，发生少尿及氮质血症。实验室检查尿常规正常，尿比重正常或偏高，尿钠常小于10mmol/L，本组死于肝肾综合征19例，占20%，位于第3位。
   
　　3.4 多脏器功能衰竭 其发病机制大致有内毒素学说，低灌流学说，免疫学说。肝硬化肝癌病人，在一定的诱因作用下，某个受损的器官首先发生衰竭，然后波及其它器官，或多器官在有损伤的基础上同时发生衰竭。可发生呼吸功能衰竭，心血管功能衰竭，肾功能衰竭，肝功能衰竭，中枢神经系统功能衰竭等多脏器功能衰竭。本组死于多脏器功能衰竭比以往文献报道的发生率偏低 ［4］ ，有11例，占11.6%。

　　3.5 肝癌自发性破裂出血 肝癌自发破裂出血后，大量血液滞留于腹腔，造成有效循环血量锐减，出现失血性休克，病情发展迅速，病死率极高。大多病人表现为突发性严重的上腹部特别是右上腹部疼痛和腹胀，约有70%的患者发生失血性休克。对于已经确诊的肝癌患者，如突然出现上腹部疼痛，腹腔穿刺发现血性腹水均应考虑肝癌破裂出血。
    
　　内科保守治疗预后极差，病死率几乎为100% ［5］ 。本组死于肝癌自发性破裂出血8例，占8.4%，8例患者均为巨块型肝癌，其中1例自发现肝癌到死亡仅5天时间。
    
　　参考文献
    
　　1 周永兴.现代肝硬化诊断治疗学，北京:人民军医出版社，2000，324.
   
　　2 张天泽，徐光伟.肿瘤学·中册，天津:天津科学技术出版社，1996，1548.
   
　　3 池肇春.实用临床肝病学，北京:中国医药科技出版社，2000，515.
   
　　4 柯传庆，冯青青.17例晚期肝癌死因分析.肿瘤研究与临床，2000，12（2）:133.
   
　　5 江正辉，黄志强.肝癌，重庆:重庆出版社，1996，406.
    
　　作者单位:100039北京解放军第302医院内科