中财网球型自动修剪机 视频:儿童白内障手术时机及术后视功能恢复的研究进展
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/05/09 18:47:50
“视觉2020，全球行动消灭可避免盲，享有看见的 权利”,儿童白内障是世界儿童致盲的主要眼病,是“视 觉2020”的重要部分。儿童白内障治疗的目标不仅是有 效摘除白内障，更是希望能带来良好的视力和双眼视 功能，因此，早期发现并选择合适的手术时机及术后弱 视的综合治疗对于视力恢复至关重要。本文就儿童白 内障手术时机、人工晶体植入及术后视功能恢复的研 究进展做一简要回顾.
国外报道，儿童白内障的患病率约为0.12‰～ 0.60‰[1，2]。而国内普查患病率约为0.50‰。儿童白内障 是发展中国家儿童致盲的最重要因素,在发达国家,则 是致盲的次要因素。儿童白内障常见有先天性白内障、 发育性白内障、外伤性白内障,较少见的则由辐射、全身 代谢失调、皮质类固醇药物使用等引起.
1.儿童视功能发育 新生儿出生后的视觉发育迅速，新生儿视力大约为 0.01，6个到0.08左右，1岁时大约为0.1，3岁 左右视力达1.0，出生3个月的婴幼儿已具有一定的双 眼视功能，至出生6个月时已具有相当好的双眼视功能 和立体视功能;解剖学的研究表明：出生后1年内视皮 层神经原迅速成熟，人类视觉发育的最敏感期是在出生 后6个月至1年[3]，而敏感期一直维持到9~12岁。在视 觉系统发育的敏感期，任何因素的干扰均可引起视功能 发育障碍，导致弱视的形成，最终影响视力和视功能.
2.儿童白内障手术时机选择 目前普遍认同的白内障手术指征是:>3mm的中 央白内障;致密的核性白内障;一眼白内障已摘除，另 一眼白内障影响检查眼底或妨碍患儿进行屈光检查; 与斜视和/或弱视相关的白内障;部分混浊的白内障视 力<0.4。但也要因人而异，因为白内障术后的调节力丧 失比部分白内障更影响视功能.
本世纪70年代的学者认为白内障手术应于患儿 3～6个月时进行较为合适。目前较为一致的观点认为在允许的条件下应尽早手术。在单双眼白内障手术时机 的判断上，Lundvall等[4]分别对双眼白内障和单眼白内 障手术患儿进行了4～9年的随访，双眼白内障患者在 出生后6～8周内经手术后有可能获得较好的视力,但是 出生后1周接受手术者易发生慢性青光眼。Wright等[5] 人也证实了儿童白内障于生后9周内手术的儿童60% 存在融合视力，Birch等[6]人证实6周前行白内障手术治 疗视力可达20/40，但目前国内外多数学者认为对于单 侧白内障来讲，应在出生后6～12周内手术以最大限度 的减少单眼剥夺的影响，对于双眼白内障，出生后2～3 个月内进行手术可取得良好的视功能.
眼球震颤是双眼剥夺性弱视的标志，其出现表明 儿童固视反射发育的临界期已过，黄斑的稳定固视将 不再发育，眼球震颤的存在极大降低了双眼视功能恢 复的可能性。在早期双眼白内障，眼球震颤在视功能预 后起着决定作用。Robb和Petersen[7]研究证实在手术前 已经存在眼球震颤的儿童白内障术后视力较差.
Markham等人[8]也对3～7个月婴儿双眼白内障的视力 进行回顾性研究，同样证明早期双眼白内障远期视功 能较差与手术前、手术后的眼球震颤的存在相关.
3.人工晶体(Intraocular lens，IOL)植入3.1人工晶体植入时机 人工晶状体的植入使儿童白内障的手术效果明显 提高，可以达到术后屈光矫正、减少物象差、增加视力 的作用。在儿童视觉发育的关键期,及早行白内障摘除及 人工晶状体植入越来越为广大医师和患儿父母所接受[9]， 然而植入IOL手术时机仍是值得探讨的问题，Zwaan等 [10]对276位2～16岁儿童白内障IOL植入术后视功能进 行研究，结果表明术后视功能恢复良好。Gimbel[11]报道3 岁以后儿童双眼植入IOL安全有效，对于小于2岁的 儿童考虑到儿童眼球发育及双侧无晶状体，则对其进 行眼镜屈光矫正，患儿可以耐受并且取得了较好的治疗效果。Lambert[12]等人回顾性研究证明儿童单眼先天性 白内障在6个月内行白内障手术后联合人工晶体植入 术和角膜接触镜两组的矫正视力相似，并且在任意一治 疗组都只有约25%的儿童取得了20/40或更好的视力， 然而，尽管这些儿童都一次甚至更多次行手术治疗(儿 童在植入人工晶状体组平均行1.1次再手术治疗，角膜 接触镜矫正组平均只有0.36次再次手术)，但在六周内 行手术治疗的儿童达到20/40的视力或更好视力比率 明显增高。对小于1岁的双眼先天性白内障患者行IOL 植入，Crouch等[13]研究表明这部分患儿可以得到良好的 视功能恢复。对于儿童白内障眼，何时植入IOL一直是 受关注的问题。由于儿童年龄越小，其眼球发育越快，因 此多数学者仍然认为I0L应在2岁以后植入.
3.2人工晶体植入度数选择 由于儿童的视觉系统有一个不断发育的过程，其 屈光度在短时间内发生很大变化，而人工晶状体植入 后的屈光度不能随其变化，这就给人工晶状体屈光度 的选择造成很大困难。对于人工晶状体植入眼的屈光 度的选择，国内外作者意见不尽一致。有的作者[14]认为： 由于术后近视化的原因，术后应保留一定程度的远视， 可选择欠矫的IOL屈光度;而另些作者[15]认为术后还需 积极的弱视治疗，主张给患儿植入高屈光度数的IOL， 使患儿获得更好的近视力，尤其是无调节力的IOL眼， 这样才有利于患儿的视功能恢复。国内多数作者[16]主张： <3岁患儿植入人工晶状体应谨慎进行，3~4岁患儿应 欠矫2.00D，5~7岁患儿应欠矫1.00D，≥8岁者应足矫， 单眼白内障患儿适当参考对侧眼的屈光度,使屈光参 差<3.00D，不足部分用框架眼镜矫正以便获得较好的 双眼单视和立体视。Flitcroft等[17]主张给4～8周婴儿行 人工晶状体时应欠矫6.00D，对于2～4岁患儿，可在矫 正到相当于对侧眼屈光状态所需的度数上减去1.25D， 对4～10岁患儿，以矫正到对侧眼屈光状态所需的IOL 度数为标准，10岁以上患儿，则在避免造成双眼屈光参 差的前提下尽量矫正到正视.
总之，儿童的视觉系统仍处在发育过程中，所以目 前普遍认为植入人工晶状体度数上应遵守低度欠矫的 原则，根据患儿不同年龄选择人工晶体的屈光度也不 尽一致，术后及时配戴框架眼镜矫正早期的远视，并且 对患儿积极进行弱视和双眼视功能的训练，这样才能 建立良好视力及视功能.
4.术后长期治疗4.1术后并发症 儿童白内障术后后囊膜混浊为最常见的并发症，也是儿童白内障术后阻碍视力恢复的主要原因，传统 的治疗方法是用YAG激光切开后囊，方法虽然简单易 行，但要患儿的固视配合，现在部分学者推荐手术中同 时行后囊连续环形撕囊(posterior continuous cricular capsulorhexis，PCCC)加前段玻璃体切除术有效的减少 混浊囊膜对视力恢复的影响。儿童白内障手术中及术 后炎症反应较成人重，因此术后散瞳、局部及全身给予 激素治疗，可有效控制炎症反应。IOL偏位、夹持，术后 虹膜粘连、瞳孔变形，也是由于儿童术后炎性反应重， 虹膜与后囊粘连和纤维增生机化牵引所致。预防的关 键是术中减少损伤，人工晶状体尽量植入囊袋内。其他 的并发症还有眼大泡性角膜病变、虹膜萎缩、眼内炎、 瞳孔阻滞性青光眼、斜视等.
4.2术后弱视训练的综合治疗 人类视觉系统对形觉剥夺可产生敏感反应。这种敏 感反应在出生后的有限时间内出现，这段时间称敏感期， 是弱视发病的危险期，也是治疗弱视的最佳时期[18]。前文 提到人类视觉发育的最敏感期是在出生后6个月~1年 间，而敏感期一直维持到9~12岁，因而弱视训练是长 期过程，需要患儿及家长的长期配合.
4.2.1术后屈光矫正 弱视治疗中很关键的一步就是屈光矫正，对于无 晶体眼矫正的方法有角膜接触镜、框架镜及压贴镜，角 膜接触镜因患儿年龄小配戴困难、角膜并发症多等问 题已被逐渐淘汰，框架眼镜因有减小周边视野、高度远 视镜片的中心轴不能与患儿视轴完全吻合且不能随眼 球转动而移动等弊端，使得大多数患儿不能坚持配戴 [19]，由于患儿在视觉发育的敏感期缺少适当的视刺激, 植入人工晶状体均采用欠矫的原则[20]，术后如不及时验 光配镜,患儿不能获得清晰的视觉，因而，术后早期(2 周)验光配镜是治疗过程中关键的一步，直接影响到弱 视治疗的效果. 4.2.2术后弱视训练 单纯术后屈光矫正，而无恰当的弱视治疗，仍然不 能获得良好的视力。我们还要采取综合的方法治疗弱 视，即传统遮盖法加用红光治疗仪,结合精细作业如穿 针、描图、插板，斜视患儿经治疗双眼视力基本相等后， 可行手术矫正.儿童白内障术后1周开始治疗。常规遮盖健眼,如 果无斜视,对较小的儿童采用遮盖3～4d打开1d，对较 大的儿童采用遮盖5～6d打开1d的方法。如伴有斜视， 采用较小儿童健眼遮盖3～4d、患眼遮盖1d，较大儿童 健眼遮盖5～6d、患眼遮盖1d，对伴有眼球震颤的患儿可采用半透明物遮盖。另外对视力较差的患儿应嘱其 家长注意由于视力差造成的安全问题，且每2周复查1 次，复查时检查双眼的视力及注视性质.
由于先天性白内障患儿注视性质多为非中心注 视，所以对每位患儿均采用患眼红光闪烁的方法，每天 3次,每次10min，并根据具体情况进行调整。采用视刺 激疗法治疗时可根据患儿的兴趣全选或选用一种方 法。最终希望患儿在提高视力的同时建立良好的同时 视、融合功能及立体视功能.
5.小结随着儿童白内障治疗技术的发展，在全身 情况允许的条件下，尽早行儿童白内障摘除术及选择合 适时机植入人工晶状体，好的视力是产生融合和立体视 觉的必备条件，及时治疗并发症、配戴合适的矫正眼镜 使视网膜能获得清晰的物像;遮盖法使双眼视力接近均 衡，训练单眼注视运动;增视后像疗法、闪烁红光、海丁 格刷等弱视仪治疗，可促进旁中心注视转为中心注视， 综合治疗可以在短期内强化训练，使视觉不断得到刺激 和加强，从而显著提高疗效。因此综合治疗并坚持弱视 训练对于白内障儿童的视功能恢复至关重要.