魔力学堂高级蛮力:XX县人民医院创建二级甲等综合医院实施方案

XX县人民医院创建二级甲等综合医院　　

实施方案　　

为了提升我县医院综合竟争力，迎接XX省综合医院等级评审，根据XX省二级综合医院评审标准（试行）各项考核指标，我人民医院通过多年的持续改进和努力，已具备创建二甲医院医疗水平的条件。为此，全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，特制定本实施方案：　　

 一、指导思想　　

     以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观。紧密围绕医院能力建设，全体动员。按照XX省二级综合医院评审新标准, 加强细节管理，围绕做细、做实、做严，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二级综合性医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。　　

 二、组织保证　　

1．创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，医院职能部门及各科室各负其责的工作责任制。同时县相应医院成立创建“二甲”医院领导小组，XXX任组长，XXX、XXX任副组长，相关职能科室负责人为成员，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及指挥工作，做好创建过程中与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。　　

2．创建办公室在医院创建“二甲”医院领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。　　

3．全院分为行政管理、后勤、医疗、医技、护理、院感等七个专业组，由三名副院长领导牵头负责各自分管的专业组，按照《XX省二级综合医院评审标准（试行）》（以下简称《评审标准》），做好各专业组创建实施、自查整改迎检工作。　　

4．各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。　　

5．全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。　　

6．全院党员，共青团员要在创建工作中起到模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作贡献。　　

三、目标任务　　

 1．用1年的时间，力争2011年8月通过省州专家对我院二级甲等综合医院水平的评审。  　　

 2．通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。　　

四、工作步骤与要求　　

（一）宣传动员阶段（2011年3月18日—23日）　　

1．医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。　　

2．组织全院干部，职工认真学习，逐条领会《XX省二级综合医院评审标准》的项目和具体考核内容，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。　　

3．重点是临床科室，人人都要认真学习《XX省二级综合医院评审标准（试行）》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。　　

（二）学习《XX省二级综合医院评审标准》阶段（2011年3月24日—3月31日）　　

1．组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的项目、考核内容，检查方法，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。　　

2．各职能科室组织科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，以及州级领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。　　

3．各临床科室应紧密联系医疗、护理工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。　　

（三）组织实施阶段（2011年4月－5月）　　

 1．职能部门要加强检查与考核，各科室按照XX省二级综合医院评审标准（试行）要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理，加大管理力度，按照职能抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。　　

（1）全面建设医院文化，构建和谐医院。坚持以“以病人为中心”的办院宗旨规范全院职工的思想行为，牢记医学的本质，大力弘扬“团结、奋进、务实、创新”的办院精神，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。　　

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《XX县人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门、科室三级考评，实现制度管理，规范管理。　　

（3）合理设置医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人，护士长是科室护理质量与安全管理的第一责任人，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和政务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。　　

（4）发挥医院三级质量安全管理委员会组织的作用，继续实行综合目标长效管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。　　

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，认真落实“医疗质量万里行”，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。　　

（6）统筹协调，推进学科建设，加强重点科室和特色专科建设。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。　　

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二级综合性医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，探索后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。　　

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。　　

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。 　　

 2．各科室、各部门要对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施,保证达标。　　

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门。各科室无权放弃任何一个项目的分值。   　　

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。　　

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。 　　

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核及徒手心肺复苏人人达标。　　

（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。　　

3．各专业组按照《评审标准》，组织进行自查自纠，督促整改。　　

4．各部门、各科室应按《XX省二级综合医院评审标准（试行）》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。　　

（四）自查自纠阶段（2011年6月）　　

1．各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。　　

2．医院统一组织，模拟评审检查方式，分六个专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。　　

3．根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。　　

4．创建办公室收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，此项工作应于2011年7月底前完成。　　

（五）冲刺迎检阶段（2011年7月－8月）　　

1．根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。填写好相关材料报省州医院分级管理评审委员会。　　

2．对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。　　

3．全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省州评审委员会的领导和专家的考核评审。　　

五、重点注意的问题及重点要求　　

1．XX省二级综合医院评审新标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二甲医院，按照新标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。　　

2．根据新标准，医院病床达≥200以上，主要业务用房面积≥　83M　/床，实际开放床位与卫技人员比1：0.98，床位与护士比1：0.4以上，无非法行医、无超范围执业、无外包、租凭科室，无一级医疗事故，无3人以上死亡或10人重伤、或100万元的经济损失，床位使用率≥85%，高级职称比例，病人满意度≥85%，卫技人员专科≥50%，药品比例≤40%等十四项一、二类否决指标。　　

3．医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，坚持医院职能科室—科室的三级考核管理。各职能科室要根据创建工作计划和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一报医院考核办公室，月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，职能科室、科室要按照医院《奖惩条例》，严格进行考核。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。　　

 4．创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。各科室党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。　　

 5．创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识,统一行动，严格按照新评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真学习新标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。　　

六、问责　　

1．每次督查出来的问题，凡是在以前的规章制度规定了的，均按规章制度处理。　　

2．对查找出来的问题，医院已明令整改而科室不整改的，除对科室负责人提出书面通知批评外，降低当月绩效工资10个百分点。　　

3．对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年和次年不能晋升、调资。　　

4．对创建工作有抵触情绪和持反对态度的科室和个人，除按本院有关规定处理外，再报上级卫生主管部门严肃处理。　　

5．在评审“二甲”医院工作中，明显影响医院整体得分的科室和部门，年终考核时视为基本称职或不称职