战略合作伙伴的英文:病证汇析简述(5)

黄疸的经方证治

广州中医药大学 林安钟
黄疸以目黄、身黄、溺黄为主证，尤以目黄为著。如目不见黄惟有面略黄或面黄带萎，不能即认为黄疸病。黄疸之名，始见于《内经》，迨《金匮要略》遂有谷疸，酒疸、女劳疸、黑疸与黄疸等五种症名。此后元明之际，分阴黄与阳黄，眉目缕晰。至于瘟黄乃表明传染，有疫病概念；急黄来势急剧；胆黄病起突然，均对黄疸之急性发病具有参考价值。本病发生，如3周未愈，宜防剧变与迁延，应予重视。本病如见腹满或口干甚者，又观疸色加深，此时易致昏迷。若疸色金黄，全身油亮，年在30左右的男性，恐有黄疸进行加深之可能，其预后不良。黄疸面额黑暗或眼圈色青，乃肝肾色败，此证绝勿忽视。本病与现代医学中的黄疸型病毒性肝炎，部分肝硬化，中毒性肝脏病，胆道疾患有黄疸表现者，胰腺炎，钩端螺旋体病，溶血性黄疸以及部分肿瘤有黄疸者均有关系。
黄疸之病因、病机可概括为如下五点：一是时邪外袭，阻于中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，胆汁不循常道而成疸；二是饮食不节，或嗜酒过度，损伤脾胃，湿浊内生，挟热熏蒸于肝胆，胆汁外溢，浸于肌肤所造成；三是脾胃虚寒，湿从寒化，寒湿郁滞中焦，胆汁受阻，溢于肌肤而产生；四是内伤不足，脾虚气亏而血败，血不荣华所导致；五是积聚日久，气血不和，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢而引起。该病初起，因湿可与热并，亦可与寒并，即所谓湿热或寒湿交阻于中州，既可产生湿热的阳黄，也可产生寒湿的阴黄，其治当以祛邪退黄为要务。若有表证者则退黄之外，又当解表祛邪，若系虚证黄疸或黄疸日久，又当顾护胃气与肝肾。大凡本病初起多数属实，久则不可忽视虚象，但表里互现，虚实并见的黄疸在临床上是常见的，而且是错综复杂的，此为该病辨证之要点，而补泻兼施，表里双解则又是本病必须考虑的治则。
1　阳黄
1.1　湿热蕴蒸，热重于湿　证候：目黄，身黄，其色鲜明，发热，口渴，心中懊憹，恶心呕吐，小便短少而色黄，大便秘结，或腹部胀满，舌苔黄腻，脉象弦数。治法：清热利湿，佐以通便。方药：茵陈蒿汤加味。茵陈蒿汤治黄疸，久被医家所重视，据报道，急性黄疸型传染性肝炎，属阳黄范围，服茵陈蒿汤后，大抵每天黄疸指数可消退1～2单位或较多—点，黄疸指数越高，开始服药10天内，降低速度越快，旋即逐渐缓慢。有人指出，服此汤后，黄疸固然可迅速下降，但有部分病人TTT（麝香草脑浊度试验）似乎有一时上升或不易下降，有黄疸指数接近正常，而TTT仍较高者，但临床并无任何不适的症状，须继续服药，不久便下降而恢复。这种现象可能与茵陈蒿汤能迅速消除黄疸，同时与部分病人之肝功能若干环节有—时性轻度刺激而反应有关。 有人用本方制成茵陈蒿注射剂，治疗传染性肝炎(包括无黄疸型)同样有效。有人用单味茵陈蒿煎剂治疗32例传染性肝炎，15天内全部治愈，且未见任何副作用。
1.2 湿热蕴蒸，湿重于热 证候：身目俱黄，但不如热重者之鲜明，多无发热，或身热不 扬，头重身困，口淡不渴，胸脘痞满，恶油腻，不欲食，腹胀便溏，舌苔厚腻或淡黄，脉濡稍数，或濡缓。治法：利湿化浊，佐以清热。方药：茵陈五苓散加减。有人用茵陈五苓散治疗传染性肝炎3例，此病属于湿热黄疸范畴，症见右肋下胀闷不舒，食欲不振，腹胀，肝大，黄疸，小便黄赤等，运用茵陈五苓散治疗，均获痊愈。
1.3 热毒炽盛 证候：发病迅速，黄疸急剧加深，身目呈深黄色，高热口渴，小便深黄，腹胀胁痛，烦躁不安或神昏谵语，或鼻衄，齿衄，呕血，便血，身发斑疹，或出现腹水，嗜睡昏迷，舌质红绛，苔多黄褐干燥，脉象弦数或细数。治法；清热解毒凉血。方药；茵陈蒿汤合犀角地黄汤加安宫牛黄丸。有人治疗1例由急性肝萎缩，溶血性黄疸所致肝昏迷，在西药常规治疗无效的情况下，加用茵陈蒿汤合安宫牛黄丸等治疗而获救。有人报道治11例肝昏迷，其中单纯用西药者4例，均死亡；中西医结合治疗7例中，死亡2例，获救5例。中药主要用茵陈蒿汤随证加减。有人治疗小儿传染性肝炎并发肝昏迷52例，用茵陈蒿汤随证加味配合西药常规治疗42例为一组，与单纯西医药治疗10例为—组作对比，结果中西医结合治疗组42例中治愈21例，死亡21例；西药治疗组10例中治愈2例，死亡8例，因而认为治疗本病以中西医结合为宜。 有人治钩端螺旋体病640例，属于黄疸出血型的有103例，占17%。此类病人都有较严重的黄疸，并有各个部位出血，属于中医黄疸病之“急黄”，“瘟黄”范围。有人将该病黄疸分为瘀热发黄、黄疸出血、黄极窍闭等三型，以清热解毒、消黄止血、泄火解毒、清营凉血、泄热开窍等治法，用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤施治，并根据病情加用紫雪丹、安宫牛黄丸等，取得了一定效果。有人认为黄疸出血型钩端螺旋体病病情严重，死亡率高，坚持中西医结合治疗65例，只有1例死亡。
1.4　胆道阻滞　证候；黄疸出观较快，右胁疼痛剧烈，常牵引至肩背，或有发热恶寒，或寒热往来，口苦，咽干，恶心，腹胀纳呆，大便色淡灰白，小便短黄而灼热，舌质红，苔黄厚，脉多弦数。治法；疏肝利胆，清热导滞。方药；大柴胡汤加减。大柴胡汤现代广泛地用于消化系统疾病，且疗效可靠，现分述如下：①胆囊炎。有人用大柴胡汤随症加减治疗急性胆囊炎56例，其中3例伴胆结石转手术治疗，其余均用大柴胡汤治愈。服药最少者5例，最多者20例。6例出现黄疸者，均在7～10天内消退，32例发热者平均热退时间为4．3天。有人用大柴胡汤加延胡、川楝子等治疗急性胆囊炎40例均获疗效，其中35例痊愈，5例好转，并以临床所见之大柴胡汤适应症与急性胆囊炎的症状甚为符合。有人用大柴胡汤加茵陈、金钱草、川黄连、川楝子等治疗16例急性胆囊炎，服药后2 天内，所有临床症状均显著减轻，体温逐渐下降，于48小时内恢复正常，黄疸、腹痛，亦均消失，各项化验指标恢复正常。②胆结石。据统计，胆石症、胆囊炎均有30～50%的患者出现明显黄疸，用大柴胡汤加味治疗胆石症120例，中医辨证分肝胆湿热，肝气郁滞，肝胃不和三型，均以大柴胡汤为基础方，并随症加味治疗，总有效率达80.8%。③急性胰腺炎。有人治疗急性胰腺炎132例，均以大柴胡汤为基础方，伴黄疸者加茵陈、金钱草；若便秘，腹胀加元明粉、川楝子，呕吐不止加竹茹、陈皮，结果除3例急性坏死型罔效死亡外，其余129例急性水肿型皆愈，治疗后，腹痛缓解平均4.2天，尿淀粉酶恢复正常平均为3.9天。
2　阴黄
2.1　寒湿阻遏　证候：黄色晦暗，食少纳呆，脘闷或腹胀，神疲畏寒，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉象濡缓。治法：温中健脾化湿。方药：茵陈术附汤加味。清代医家程国彭言：“寒湿之黄，身如熏色，色暗而不明；湿热之黄，黄如橘色，出染着衣，正黄如柏也”。并指出阴黄之症，身冷，脉沉细，乃太阴经中寒湿，如熏黄，不若阳黄之明如橘子色也。当问其小便利与不利，小便不利，宜茵陈五苓散；小便自利，茵陈术附汤主之。
2.2　脾虚血亏　证候：两目及肌肤发黄而不泽，肢软乏力，食欲不振，心悸气促，大便溏薄，舌质淡，苔白，脉濡细。治法：健脾温中，补养气血。方药：黄芪建中汤加减。建中汤治虚劳，古代有医案可证，如《环溪草堂医案》载：“两目及身体皆黄，大便自利而清，此属脾虚，非湿热也，名曰虚黄。黄芪四两，白芍三两，地肤子二两，茯苓四两，酒浸服”。《静香楼医案》载：“面目身体悉黄，而无痞闷，小便自利，此属仲景所谓虚黄也，即以仲景法治之。桂枝、黄芪、白芍、茯苓、生姜、炙甘草、大枣”。今多用以治疗黄胖病而见面色萎黄，纳差，精神不振，四肢困倦，舌淡不华，脉濡细等症。用建中汤温养脾胃，以资气血生化之源。杨×，男，43岁。前年夏，松土锄草，返家澡后密布红疹，瘙痒难忍，约经2时自隐，旬日后又复，咳嗽气喘，咽喉奇痒，服中药而愈，嗣后渐觉四肢软弱，精神倦怠，全身肤色萎黄不泽，肢体虚浮，头晕耳鸣，大便或溏，胃纳不佳而体力渐衰，不耐劳动，脉细软，舌胖淡无华，苔白，面色萎黄，目睛不染。应用黄芪建中汤合入附子、干姜，急以温脾补虚，助阳建中，所谓阳生阴长，连服12剂，体征大为改善，舌质稍淡红，肌肤色泽明朗，继用西药驱虫，中药仍予黄芪建中汤温中益气，祛寒化湿而收功。此外，也有报道溶血性黄疸（虚黄）治验1例，患者面目淡黄，神色萎蘼，唇舌淡白，少气懒言，呼吸气微，全身极度疲乏，头晕心悸，不能起床，夜寐盗汗，时发虚热，口淡不饮食，大便溏，小便自利而黄，脉大而虚软，认为是虚黄证，用黄芪建中汤（加参、归、禹余粮）35剂，归芪建中汤合真武汤加茵陈38剂而得到控制。
2.3 瘀血停积　证候：身目发黄而晦暗，面色青紫暗滞，胁下有癥块且疼痛不舒，皮肤可见蛛纹丝缕，大便黑，舌质青紫或有瘀斑，脉弦涩或细涩。治法：活血化瘀退黄。方药：鳖甲煎丸。鳖甲煎丸治疗251例晚期血吸虫病肝脾肿大，本病例除肝脾均有肿大外，尚有腹水，消瘦，微寒热，咳嗽，头晕目眩，四肢乏力，泄泻等表现。以鳖甲煎丸治疗后，肝脾均有不同程度软化和缩小，有效率为100%；腹水严重者，先消腹水，继用本方巩固，大部分病例效果良好，疗效巩固达80%。
3 　体会
黄疸以面、目、身黄，小便黄为主要特征。黄疸之因，多与湿邪有关，湿从热化则为阳黄，湿从寒化则为阴黄，湿热夹毒则为急黄。其基本病机为肝脾失调，胆汁外溢。辨证要领在于辨清证候之性质与湿热之偏盛，治疗上以利小便为大法。但阳黄当清热解毒，同时分清湿重与热重，而配以除湿或通腑之治法；阴黄当温化，同时要辨明血瘀或血虚而配以活血或补血之品；急黄为阳黄重证，当清热解毒，凉血滋阴，必要时根据证候适当配用清心开窍，透邪醒神等治法。在临证时还应注意病程的分阶段性，以区别邪毒之深浅，湿与热之消长，阳黄阴黄之间的转化而相应处理，同时需注意饮食调理，另外还需好预防工作，以杜绝传染。

痹证的经方治疗

广州中医药大学 黄仰模
因风、寒、湿、热等外邪袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着，屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证，叫做痹证《素问·痹论篇》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”《伤寒论》和《金匮要略》虽未把痹证作专病进行论述，但《伤寒论》已有风湿桂枝附子汤等三方，寒湿附子汤，伤寒，脉结代，心动悸的炙甘草汤记载，《金匮》`有湿病、历节病、肾著病等论述，同痹证颜为近似现把经方治疗痹证整理如下：
1 风寒湿痹
1.1 行痹 证候：身体，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，不能转侧，身体魁赢，脚肿如脱，或身微肿，或恶风不欲去衣，或热，苔薄白或薄黄，脉浮虚而涩或浮或滑。治法：温经助阳，祛风化湿或佐以滋阴清热。方药：风湿表阳虚选用桂枝附子汤或白术附子汤，风湿表里阳气俱虚选用甘草附子汤，风湿历节选用桂枝芍药知母汤，疼痛以肘等上肢关节为主者，可选加防风、灵仙、羌活、白芷、姜黄、川芎、葛根等祛风通络止痛，疼痛以膝踝等下肢关节为主者，可加独活、牛膝、防己、萆薢、川木瓜等通经活络，祛湿止痛，疼痛以腰背关节为主者，可加杜仲、狗脊、桑寄生、淫羊藿、巴戟等温补肾气。张氏常用桂枝附子汤治肌肉风湿痹证，用本方治疗1例产后关节、肌肉酸痛，1例坐骨神经痛，疗效满意。叶氏在桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤的基础上裁减变化，制定了治疗风寒湿痹的基础方，临床疗效良好。谭氏治1例素有内湿，大便溏软，又因下水感受寒湿，发热恶寒，一身尽痛无汗，小便不利，大便反快，苔白滑，脉浮而濡，先用麻黄加术汤，后以白术附子汤而愈。张氏认为甘草附子汤为风湿病风湿在表，心肾阳虚的常用方，其证肢体关节疼痛，胸闷，心悸，小便少，下肢浮肿，舌紫、苔腻，脉结代。治1例风湿性关节痛数年患者，以本方加味，服40剂，病情缓解。安氏运用甘草附子汤治关节疼痛的体会是，凡属阳虚风湿引起的肩膝或四肢关节疼痛，均可应用，上肢重用桂枝，加灵仙通络，下肢重用炮附子，加牛膝通经活络引药下行。李氏用甘草附子汤治疗强直性脊柱炎，效果满意。黄氏以桂枝芍药知母汤治风湿性或类风湿性关节炎属于风湿偏胜者有效。刘氏等运用桂枝芍药知母汤加味治疗类风湿性关节炎，疗效满意。张氏认为风湿性和类风湿性关节炎，反复发作，出现关节变形剧痛，身体瘦弱，低热等证，属风寒久瘀化热为患，所以治疗必须用寒热温凉组成的桂枝芍药知母汤，才能获得祛风散寒，除湿清热的作用，如久病气虚加黄芪、党参，血虚加当归、熟地，阴虚加黄柏、龟板，肾亏加虎骨、鹿角。
1.2 痛痹　证候：身体痛，身烦疼，骨节，历节疼痛，疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，历节不可屈伸，或手足寒，或身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，苔薄白，脉沉或弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿，或健脾除湿。方药：寒湿历节选用乌头汤，寒湿在表选用麻黄加术汤，阳虚寒湿身痛选用附子汤，肾着寒湿痹着腰部选用甘姜苓术汤，加减见前。王氏用乌头汤治历节病例24例，痊愈18例，好转5例。陈氏用本方加味（加细辛、桑枝、全蝎、当归）治疗肩周炎11例，颈项强加葛根，上肢冷痛加桂枝，久痛加三七末冲服，痊愈10例，好转1例。朱氏用本方治疗痹证73例，总好转率96%。周氏用本方加减治疗坐骨神经炎120例，总有效率90%。吴氏用本方加味治疗类风湿关节炎50例，总有效率83%。张氏用本方治疗风湿性与类风湿性关节炎，以及坐骨神经痛等，凡属于寒甚则痛，或拘挛，或清凉者，均可用本方加味治疗。张氏认为，风湿病初起，寒温偏虚者，多用麻黄加术汤治疗，白术宜改为苍术，苍术祛风燥湿力强，其症见关节疼痛，发热恶寒，无汗，脉浮紧，舌苔薄白。唐氏用附子汤治风湿关节炎，止痛效佳，附子重用（常用15～30g）能获得较好疗效，但应久煎。聂氏根据肾着之病因，症状，以及肾着汤的功效，将肾着汤用治因受寒湿所致的肌肉或诸关节痹痛，获良效。治1女性，26岁。冬天疲劳后，腰背浸湿感寒罹病，全身大小关节痹痛，腰亦胀痛，下肢沉重怕冷，苔薄白，脉沉缓。１年多来，虽经治疗，无效，予肾著汤6剂，痹痛消失。连氏用肾著汤治疗寒湿腰痛，坐骨神经痛属下焦寒湿，有效。
1.3 着痹　证候：身重疼痛，关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓或浮滑。治法：益气除湿或解表祛湿，祛风散寒。方药：可选用麻杏苡甘汤或防己黄芪汤，可选加羌活、独活、防风、桂枝、萆薢、木通、姜黄、海桐皮、豨莶草、川木瓜、当归、川芎等祛风胜湿，通络，养血药物。段氏认为麻杏苡甘汤主治病机为风湿在表，微有化热，以身体疼痛，午后发热，微恶风寒为辨证要点。赵氏对关节炎活动期，挟湿者，用麻杏苡甘汤化裁。沈氏用麻杏苡甘汤加味治疗风湿热2例。沈氏用防己黄芪汤加减治风湿痹1例，多次冒雨劳动，以致发热，关节酸痛，头重神疲，倦怠嗜卧，骨节酸楚，重滞难移，汗出恶风，舌苔白腻，脉濡涩，体重，肘膝关节肿胀活动受限，血沉34mm/小时，抗“0”1250μ，此属表虚夹湿之著痹，服5剂症减，1个月后，血沉、抗“0”正常。王氏认为可灵活加减防己黄芪汤治疗类风湿关节炎等多种疾病。日人绪方玄芳用防己黄芪汤治1例膝关节肿胀女病人，左膝关节钝痛，局部热感，兼面色苍白，自汗，喜热等，舌淡红，脉沉弱，左膝盖可见跳动，服药1个月而愈。
２　风湿热痛
证候：骨关疼烦，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，累及1个或多个关节，发热，恶风，口渴，烦闷不安，苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎加桂枝汤，酌选加银花藤、连翘、黄柏、海藻、姜黄、防已、桑枝、丹皮、生地、赤芍等。易氏用白虎加桂枝汤加减治热痹28例。其关节肿胀疼痛，局部灼热，舌质红为主。痊愈22例，好转5例，无效1例。证见肢节红肿疼痛，手不可近，形寒壮热，日晡增剧，苔根白腻，脉数，用桂枝白虎汤为主，合麻黄加术汤等加减而成，服1剂，症情大减，服6剂，诸症尽失。张氏常用白虎加桂枝汤治疗风湿热，风湿在表，里热偏盛者症见发热多汗，关节疼痛红肿，或有结节红斑，舌苔薄黄，脉洪数。
3 风湿扰心
证候：伤寒，关节疼痛或红、肿、热，心动悸，短气，面色少华，舌淡，脉虚数或结代。治法：通阳复脉，滋阴养血，佐以祛风湿。方药：炙甘草汤，酌加祛风湿药物。陈氏认为，不论冠心病、风心病、高心病，只须见到“脉结代，心动悸者”，皆可运用炙甘草汤，如有兼证，则宜随证加减。曾氏运用炙甘草汤治疗病毒心肌炎，显效7例，好转8例。周氏报道张鸿祥运用炙甘草汤常用于两个方面，一为各种器质性心脏病所引起的心率失常，早搏或心动过速，传导阻滞，心肌受损等改变，二为情志过激引起的植物神经功能紊乱所致的心神经官能症，表现为心悸、气急、紧张、失眠或胸痛等，但总的讲，仍以“脉结代，心动悸”为其共有症。成氏认为，炙甘草汤是治疗脉结代，心动悸的名方，应用时应掌握：①病因方面，因热毒所致，如对病毒性心肌炎之类的心脏病较好，其他效差；②病期方面，以亚急性期或恢复期为宜，慢性期后遗症或急性发作之早期效果不良；③辨证方面，应为心气不足，阴血亏损型，即邪毒将尽未尽者较好，其他效差。
4 体会
痹证的病因病机为医者所熟知，不用赘言。痹证的诊断并不困难，从病者的临床表现即可作出诊断，借助现代医学的一些检查如血沉，抗“0”，类风湿因子、心电图等，则更好。本病在《伤寒论》、《金匮》原方中未作分型，现在作这样的分型是一种尝试，不一定贴切，在辨证分型时，一般风寒湿痹与风湿热痹较易区分，风湿扰心也不难辨，较难的是风寒湿痹再辨风、寒、湿三者孰多孰少，因为临床中所出现问题是千变万化，错综复杂的，这样需要医者细加辨析。湿邪为患，缠绵难愈，辨证治疗，无论运用何种方法治疗，均不易取得速效，且容易病情反复，因此，要医患配合，坚持治疗。治痹的仲景方中常常配有附子，乌头，有较好的止痛作用，剂量应由小量开始，逐渐增加，宜久煎，或与甘草或与白蜜同煎以缓和其毒性。对于痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘挛者，常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等虫类药，以通络止痛，祛风除湿。痹证日久则应根据正气亏损的不同而采用益气养血，补养肝肾，扶正祛邪，标本兼顾。

运用《金匮要略》方、法治疗风湿病

广州中医药大学 陈光星
风湿病即指广义的风湿病范畴，即指中医“痹证”的范畴。包括风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等多种风湿病，其中某些病种至今在临床上仍属难治。张仲景在《金匮要略》详细地论述了风湿病的理法方药，如《痉湿暍》、《中风历节》、《血痹虚劳病》等。本文就《金匮》中涉及风湿病的辨证论治总结如下。
1 发汗散寒、解表逐湿——麻黄加术汤
风湿病早期多感受风寒湿之邪，寒湿在表，痹阻阳气卫阳被郁，不通则痛。临床多见全身关节疼痛，恶风寒，无汗，腹胀纳差，或大便溏烂，脉浮紧。本证与《痉湿暍》病篇麻黄加术汤汤证类似。治以发汗散寒、解表逐湿。麻黄散寒，白术祛湿，而麻黄得术而不致过汗，术得麻黄能并行表里之湿。适用于风湿病初起，风寒在表，临床上若风邪偏胜，其痛游走者，可加羌活、防风若湿邪偏胜可加防已、茯苓、车前子等，若寒邪偏胜可加川乌、刘寄奴。
2 益气温经，和营通痹——黄芪桂枝五物汤
风湿病中的颈椎病、腰椎骨质增生常可见四肢麻木痹痛，遇冷诱发或加重。肢体痿弱无力，或周身疼痛，舌质淡胖，脉沉弱无力。病机多为气血两虚，气虚血滞，肌肤失养，血虚不能荣养筋脉，故肢体肌肤麻木。其证候、病机与血痹相似，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”方中黄芪益卫行气；桂枝温经通阳，协黄芪达表，温通血脉；芍药通血脉，而养阴血；生姜、大枣散风寒、补营血，调和营卫。方中虽未多用活血通脉药，但因本方证病机之本在于气虚感邪之后而致血行不利，故用补气活血，气行则血行，用黄芪以引阴出阳，以达温阳行痹之功。临床若风气盛者，可加防风、川芎、红花、鸡血藤以活血祛风。热重加白花蛇舌草、黄芩清热，疼痛较重加三七、姜黄活血止痛。
3 通阳行痹、祛风驱湿，和营止痛——桂枝芍药知母汤
风湿病中期因风寒湿邪郁而化热或患者脏腑经络素有蓄热，复感风寒湿气，气不得通，久之郁而化热，因此往往并非单纯的寒证或热证，实证或虚证，而是寒热夹杂，虚实共存。风寒湿外袭，气血畅，郁久化热，消烁肌肉，导致寒热并存，反复发作，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪虚，或实中有虚，虚中夹实。仲景对此种寒热虚实之证治言之甚详。《中风历节病篇》云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”临床表现为全身关节痛甚，活动不利，局部关节肿胀发热，伴汗出恶风，口渴喜饮，头晕目眩，短气，温温欲吐，舌淡苔白，脉沉细。方中桂枝、麻黄、防风行阳温散寒湿；芍药、知母和阴，白术、附子助阳除湿止痛；生姜、甘草和胃调中。共奏通阳行痹，祛风除湿，和营止痛之效。徐忠可《金匮要略论注》曰：桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独掣此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。”又云：“欲制其寒，则上之郁热已甚，欲治其热，则下之肝肾已痹，故桂枝芍知附寒热辛苦，并而各当也。”临证兼见脾胃不和加茯苓、砂仁、鱼古；妇女月经不调加益母草、鸡血藤以调经活血；肝肾不足加川续断、桑寄生、干地黄、女贞子等；痛甚加田七片、姜黄、牛膝活血止痛。
4 温阳散寒、逐湿通痹——乌头汤
乌头汤出于《中风历节病》篇，全方可温阳散寒、逐湿通痹，主治寒湿痹痛关节剧痛，不可屈伸，畏寒喜热，舌苔白滑，脉沉滑或沉紧。本方证为寒湿之邪侵袭关节，凝滞不去阻碍气血。寒之痛、湿之著不移，故见症关节剧痛而不可屈伸。风伸不能屈者病在骨，屈不能伸者痛在筋，此出伸不能之方证，说明筋骨俱病。方中乌头辛热温阳驱寒，除湿止痛；麻黄辛温散寒，通阳宣痹；芍药，甘草通调经脉，缓急止痛；黄芪温分肉，实腠理，助麻黄、乌头温经止痛，又可制麻黄辛散太过；白蜜甘缓，以解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿之邪随汗而解，有祛邪而不伤正之妙。临床运用于寒甚之痛痹，除关节疼痛外，还需从舌象属寒湿或全身四肢恶寒冰冷的寒象以辨为寒湿内郁，然乌头为大辛大热有毒之品，易引起中毒，故煎服时间宜长，并适当加大甘草量或以白蜜制其毒，使用药能安全。
5 补阴温阳——肾气丸
肾主骨，肝主筋，藏血。肝肾亏虚，精血不足，筋骨血脉失养，一方面导致“身体魁羸”、“尻以代踵”、“脊以代头”等肢体的畸形和功能的受限。正如《金匮要略·中风历节病》所言：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”。另一方面容易受到风寒湿之邪的侵袭，外合营卫而痹。肝肾精血的亏虚与风寒湿痰瘀相互影响，早期风寒湿热之邪外合肌肉血脉，久之内舍于肝肾而致筋骨同病，骨损筋挛。后期肝肾精血亏虚，不能濡养肌肉筋骨，风寒湿热之邪便胶着难去，加重邪气的滋生。临床多见面色无华，疲乏无力，腰膝酸软，肢体关节疼痛，肿胀，变形，活动不利，晨起关节僵硬，双下肢浮肿，夜尿频数，妇女月经量少，舌淡苔白，边有齿印，脉细弱。补益肝肾，调和营卫是后期治疗痹证的关键，是为治本，可用八味肾气丸加减。兼见气血虚加黄芪、党参、鸡血藤、何首乌之类；阴虚加女贞子、旱莲草、玉竹等；纳差脘胀，脾胃健运失职，加四君子汤及鸡内金、砂仁、谷芽以健脾益胃，巩固后天之本，促进气血的生化，常可改善患者体质，减轻病痛，取得“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”的作用。

浅谈经方治疗胃脘痛

冯少琪 关一鸣
在对胃脘痛的各种治疗方法中，出自《伤寒论》的部分经方有着肯定的疗效。胃脘痛包括溃疡病，急、慢性胃炎，胃肠神经官能症等疾病。外邪侵胃，饮食劳倦，损伤脾胃之气所致的脾胃虚弱、肝气郁结、寒热挟杂、痰饮瘀血交阻等是其发病的原因。表现为痛，为痞，为瘀等见证。《伤寒论》中的小建中汤、半夏泻心汤、四逆散等经方分别以其具有的温中、解郁、降逆、消痞、泄热的功效，在治疗中发挥极大的作用。只要在临证中善于加减应用，即可收到立竿见影的疗效。
1 温中健胃的小建中汤
《伤寒论》中的小建中汤由白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成，广泛用于治疗胃、十二指肠球部溃疡，慢性胃炎，对偏于阳虚的胃脘痛有确切的疗效。只要症见胃脘疼痛，痛处喜按，得食则减，喜热畏冷，纳呆便溏，吐酸嗳气，舌淡白而胖，苔白滑，脉弱或缓或弦，皆可使用。本方以温补为法，取辛甘化阳，酸甘化阴之义，苦甘相须，能缓急止痛。若饮食停滞者加内金、党参、白术；气血明显虚弱者加当归、黄精、杞子；有瘀痛者加五灵脂、蒲黄；小腹冷痛加沉香；有嗳酸吐涎者加吴茱萸。其中桂枝一药在灵活运用，天气虽热但病人寒象显著，仍可使用甚至加量，若寒象不显，亦可不用或少用。有学者指出以本方配伍黄芪可以提高胃粘膜的屏障作用，防御攻击因子的损害，并能提高胃肠道的免疫功能，改善粘膜的运动及分泌功能，加强抗H+的返渗作用。患者刘××，男，59岁。初诊诉说胃脘痛3个月不减，饭后尤甚，便溏，口淡喜热饮，小便清长，并常有头眩疲乏，肢冷麻痹等不适。钡餐诊断为胃溃疡。面色苍白，神疲气短，舌淡白，脉弦紧。此为脾胃虚寒，血少气弱所致。《伤寒论》云：“伤寒……法当腹中急痛，先与小建中汤。”治宜温中补虚，缓急止痛，方用小建中汤加味：桂枝、白芍各15g，黄芪、党参各25g，茯苓20g，炙草、生姜、大枣、当归各l0g，麦芽糖30g溶化温服。服药后胃脘痛即见减轻，胃纳增加，精神好转。以后反复以本方随症加减2月左右，症状消失，再行钡餐复查，溃疡愈合。
2 消痞和胃的半夏泻心汤
《伤寒论》中的半夏泻心汤由半夏、黄芩、干姜、党参、甘草、黄连、大枣组成，原治小柴胡汤证因误下而成痞证。方中寒热并用，苦辛并进，补泻同施，具有调和阴阳，升清降浊，补虚泻实的作用。临症时对于湿热留恋，脾胃虚弱，升降失调所致的痞症也可用本方。若湿热内蕴中焦，呕而兼痞者，去干姜，加枳实、生姜加强降逆止呕作用。对急性胃肠炎而见发热，呕吐，肠鸣，泄泻，苔黄，脉弦，体质壮实者去党参、干姜；若腹痛、呕吐甚者，合用左金丸以清热和胃止呕止痛；若有宿食，去党参、甘草加枳实、大黄以导下。有报道用本方加内金、海螵蛸合左金丸治疗由十二指肠溃疡引起的幽门梗阻，1剂呕减，2剂痞满消而呕吐止。亦有报道以本方合旋覆代赭汤治疗十二指肠溃疡并幽门梗阻，服药1剂呕吐止，再1剂排出粘液状便2次，腹痛腹胀明显减轻，可进食半流饮食，继续服药而愈。患者冯××，男，40岁。4天前因腹痛下痢，服西药后痢止痛减，但随即出现胃脘部烦闷嘈杂，痞满饱胀，嗳气稍舒，口苦纳呆，舌红边齿印，苔黄腻，脉沉弱无力。审其脉症，此乃胃中郁热，脾虚气弱，寒热虚实错杂于中所致。《伤寒论》云：“伤寒……呕，若心下满而不痛者，此为痞……宜半夏泻心汤”现邪郁于中，唯立调和肠胃，消痞开结之法。治宜清宣郁热，健脾和中。方用半夏泻心汤加味：法夏、黄芩各9g，黄连6g，炙甘草8g，干姜5g，党参、山药各15g，大枣15g，水煎服。4剂后，诸症均减，惟口中稍苦，饮食欠佳。改以健脾为主，佐以清胃之法，继续治疗。
3 解郁和胃的四逆散
四逆散由柴胡、炙甘草、枳实、芍药组成，具有运转枢机，调和表里，宣畅阳气的功能，故能解郁和胃，调理肝脾，缓急止痛，是中医治疗肝胃气滞腹痛的基础方。临床广泛用于胃炎、十二指肠溃疡病的治疗。临证凡见到肝郁侮土，胃失和降，或胃肠湿滞，阳气受遏所致的胁肋胀痛，嗳气吞酸，脉弦而缓等证候，均可应用。如脘腹胀痛甚者，加香附、延胡索、郁金以解郁止痛；兼食滞者，加麦芽、内金以消食导滞；挟瘀者，加蒲黄、五灵脂等。患者李××，女，50岁。患十二指肠球部溃疡7年，胃脘痛反复发作。近日因精神刺激，疼痛又作，放射至右胁，口苦嗳气，失眠多梦，便秘尿黄，口服法莫替丁等药物疼痛仍不解。来诊时见其上腹部轻压痛，舌尖边红，苔白滑，脉弦数，辨证属于肝脾失调之胃脘痛，因肝郁气滞，疏泄失常，木横伤土，故见胃痛嗳气脉弦等症。《伤寒论)云：“四逆，其人……腹中痛……四逆散主之。”治宜疏肝理脾，调畅气机。方选四逆散加味：柴胡、白芍、枳实、郁金、佛手各12g，栀子10g，党参15g，砂仁、炙甘草各6g。服药3剂后，痛减大半，大便通畅，嗳气消失，继续本方加减治疗数剂而愈。
4　泄热清胃的大黄黄连泻心汤
《伤寒论》中的大黄黄连泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成，具有泄热消痞的功效。原治表邪已解，但心下痞之证。大黄泄热开结，黄连黄芩清热消痞，使邪热得泄则痞满可除。若见心下痞满，按之濡软不痛，烦渴苔黄，甚而吐血，舌红脉数等属阳证、里证、热证者，可以使用。据研究，三药有较强的杀菌作用，对幽门螺杆菌有杀灭作用，大黄并有泻下及止血的作用，对胃热亢盛所致的吐血有疗效。此外亦可治疗急性胃肠炎，对症见胃胀欲吐，口渴心烦，口舌生疮，小便短赤，大便黄色稀水，肛门灼热，舌红脉数者亦有效。患者李××，男，36岁，工人。1周前因感冒发热，全身疼痛，服退热西药后汗出热退，症状减轻，但吞咽食物时胸骨后有刺痛烧灼不适，上腹部闷胀，大便３天未解，舌红苔黄，脉浮弦数。钡透发现：食道炎、胃炎。此属太阳经证，汗出表解，热邪郁滞而心下痞。《伤寒论》云：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”治宜清热消痞，方用大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄芩、法夏各9g，黄连、厚朴、陈皮、佛手各6g，甘草3g。连服3剂，上述诸症消失，减大黄，再进数剂后而愈。
5　降逆和胃的旋覆代赭汤
旋覆代赭汤由旋覆花、代赭石、半夏、党参、甘草、生姜、大枣组成。在《伤寒论》中原治汗、吐、下后，表解而中气受伤，胃气因虚上逆，以致心下痞硬，噫气不除之症。如因胃气不和，痞满嗳气以及胃气上逆所致的反胃等症，也可加减使用。若胃气不虚，去党参、大枣、炙草；痰多加茯苓、陈皮和胃化痰；胃虚者，改生姜为干姜，加丁香以温胃降逆；若阴虚加玉竹、石斛。临床常用于神经官能症、慢性胃炎、胃下垂、胃扩张、胃十二指肠溃疡所引起的呃逆属于胃虚痰浊者。患者普××，男，45岁。有慢性胃炎史3年，1周前又出现胃脘痞满，饱胀嗳气，恶心呕吐，口淡纳差，舌淡红苔白稍滑，脉弦细。此为胃气虚弱，痰浊内阻，胃气上逆所致。《伤寒论》云：“伤寒…或吐，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”治宜降逆化痰，益气和胃。方用旋覆代赭汤加味：旋覆花(包煎)、法夏各10g，代赭石30g，茯苓20g，党参15g，佛手12g，干姜、陈皮、炙草、大枣各6g，丁香5g。服药3剂后，呕吐止。继服数剂后诸症基本消失。
6　体会
古代医家张仲景所著的《伤寒论》中没有“胃脘痛”病名，但在阳明、少阳、厥阴病篇有关论述“腹中痛”、“心下痞满”、“喜呕”、“呕不止，心下急”、“噫气不除”等与之吻合，上述对各病例所用的方剂，亦出自其论。结果表明，经方有着不容置疑的疗效。故伤寒方可通治胃脘痛之痛、痞症，但辨证要准确，临证要权变及随症加减。临证时不一定所有证候均齐备，只要抓住主证，则可使用。如小建中汤的腹中急痛，半夏泻心汤的心下痞满而不痛，四逆散的腹中痛，大黄黄连泻心汤的心下痞，按之濡，旋覆代赭汤的吐，心下痞硬，噫气不除，而不必拘泥于是否伤寒、汗后、误下等。论中还有不少治疗胃脘痛有效的经方，如散寒温胃的理中汤、益阴滋胃的竹叶石膏汤、行腑清胃的承气汤等。后世治疗胃脘痛的方剂也是由伤寒方衍变而来，是对伤寒方的补充。