供应链合作协议:实用家庭辨病手册（四）

实用家庭辨病手册（四）

曾主编出版的文稿 2010-01-11 20:11:26 阅读53 评论0   字号：大中小 订阅

第四章  五官常见症状辨病

               一、红眼辨病

红眼是指眼珠血络充盈，红丝密布，颜色发红的症状。是由于风热疫毒等邪侵袭，或外力，异物损伤，或体内有火热、湿热、虚火所致。红眼是许多眼病所共有的常见症状。常见的疾病有角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、充血性青光眼等。

                  上睑

下睑

1．胞睑 2．两眦3．白睛 4．黑睛 5．瞳神

眼睛的西、中医部位名称

〔中医辨病〕

 (一)从白睛发红辨

 1．白睛红赤而肿，眼眶边弥漫性红赤肿胀，触之灼热，眼粪与眼泪俱多，多为暴风客热。

 2．白睛骤然红赤而肿，伴有片状溢血或有怕光流泪，多是天行赤眼、天行赤眼翳。

 3．白睛表层出现灰白色小泡，其周围发红，多为金疳。

 4．白睛里层出现紫红色结节，触痛明显，多为火疳。

 5．白睛浅层血丝纵横，病程较长，时轻时重，系赤丝虬脉。

 6．因暴咳及外伤等，白睛浅层下见出血一片色鲜红者，为白睛溢血。

 7．白睛红赤，伴眼珠胀痛，黑睛象云雾状混浊且发红，瞳孔散大，多系绿风内障。

 8．白睛红赤、肿胀，并有急性眼球突起、疼痛者，可能是突起睛高。白睛发红，眼球逐渐突出、眼球视物固定，其状如鸪眼者，为鸪眼凝睛。因眼睛长期暴露而出现白睛发红，黑睛生翳者，是暴露赤眼生翳。

 9．白睛红赤，奇痒难忍，反复发作者，为(时复)目痒。

 10．麻疹、感冒等全身病变，初起时也可出现白眼睛发红。针眼、漏睛疮等病情严重时，亦可见白睛红赤。

 （二）从眼角部发红辨

 1．眼角部白睛上长出蝉翼状瘀肉，横穿白睛者，为胬肉攀睛。

 2．眼角部生长血丝，侵犯白睛为主要表现者，为赤脉传睛。

（三）从黑睛周围发红辨

1．环抱黑睛发红，伴怕光流泪，可能系聚星障、凝脂翳、瞳神紧小、瞳神干缺等病。

2．外伤后白眼睛发红或黑眼睛周围发红，系撞击伤目或眼珠穿通伤。一眼受伤后，另外一眼出现相同和症状，多系交感性眼炎。

3．眼部血丝从白眼珠穿过，黑睛生颗粒状翳，状如红豆者，为风轮赤豆。

4．黑睛上缘或四周出现血丝密集的翳膜为主要表现者，为赤膜下垂。

5．血丝从四周蔓延整个黑睛者，为血翳包睛。

（四）夏秋季节，出现两睛发红，并突起高热，全身酸痛，小腿肌肉尤为疼痛 ，淋巴结肿痛者，可能是稻瘟病。

（五）发病急，突起高热恶寒，出现“五红”(目红、咽红、面红、颊红、上胸部红)、“五痛”（头痛、目眶痛、腰痛、腹痛、肌肉关节痛）症状者，多为疫斑热。

（六）眼睛发红，并伴有口咽、阴部溃烂、小腿出现结节红斑者，应疑及狐惑的可能。

（七）妇女经期月经不行，反而出现眼睛发红，干涩而痛等症者，为逆经赤肿。

（八）外力伤眼、异物入目等，多见眼部红肿疼痛等症，有明确原因可查，可见于眯眼飞扬、物损真睛、酸碱伤目、热烫伤目等病。

〔西医辨病〕

如红眼起病急，双侧伴有分泌物，无刺激症状，且不影响视力，则考虑急性结膜炎。如眼红无分泌物，也无其它症状，可能为结膜下出血。如有眼红，视力障碍，伴有明显的刺激症状，可能是角膜或虹膜睫状体的炎症。若眼红发病急，伴眼痛眼胀，虹视，视力急剧减退，甚至伴恶心呕吐，可能是急性闭角型青光眼。其他有药物过敏及外伤手术引起的眼病。具体如下：

1．起病急，多双眼发病。结膜充血伴大量脓性分泌物，视力不受影响。若并发角膜周边部受侵则可出现畏光、流泪、眨眼时疼痛症状，为卡他性角膜炎。

2．潜伏期短，起病急，有流行性，常双眼发病。发病时眼睛有少量浆液性分泌物，眼睑肿胀，结膜充血明显，有结膜下出血情况，少数伴有上呼吸道症状及肢体瘫痪，为流行性出血性结膜炎。

3．暴发流行，潜伏期5～12天。症状和急性卡他性结膜炎相似。有角膜损害时可有疼痛、畏光、流泪。结膜充血、水肿、水样分泌物，是流行性角膜结膜炎。

4．双眼发病，且反复发作，有季节性，多在春夏季发病，秋冬季缓解。儿童好发。发病时痒得厉害、充血、流泪伴粘液性乳白色分泌物。此为变态反应性结膜炎。

    5．红眼、角膜水肿、浸润、溃疡、异物、外伤等，且有角膜混浊，为角膜炎。

6．红眼并伴有眼睛疼痛，是巩膜炎 。

7．畏光、流泪、眼痛、视力障碍，眼红，房水混浊。可出现瞳孔膜闭，继发青光眼。是急性虹膜睫状体炎

8．起病急，眼胀痛伴同侧偏头痛，视力减退、视物有虹影、恶心呕吐，视力明显障碍，严重者仅有光感，眼发红，角膜呈雾状混浊。瞳孔中度散大呈竖椭圆形，光反应迟钝或消失。眼睛压力增高，指触眼有坚硬如石和感觉。是急性闭角型青光眼的表现。患病时有恶心、呕吐、剧烈头痛等全身症状。

9．因眼球外伤、手术、角膜溃疡穿孔后发病。也可因全身性感染所致。发病急，眼痛剧烈，刺激症状明显，混合性充血，眼角膜混浊，可见到脓液，眼瞳孔区呈黄白色反光，视物不清，为眼内炎。如出现眼球剧痛难忍，眼胞肿胀，眼球突出，不能随意转动，则称全眼球脓炎。

10．眼内出现片状鲜红或暗红色，境界清，分不出血管界限，为结膜下出血。流行性出血性结膜炎，可有结膜下小出血。高血压、动脉硬化、饮酒后、揉眼、咳嗽、呕吐、便干，偶发生结膜下出血。但有的可能是由于血液病所致。如外伤24小时后发现除结膜下出血外，还有眶内出血，则应注意有无颅底骨折。

〔检查辨病〕

（一）实验室检查

1.涂片、刮片及培养对结膜、角膜病变的诊断有益。

2．白细胞及其分类、血沉、结核菌素试验、抗“O”、类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、C一反应蛋白(CRP)等检查有助于发现全身病。

（二）器械检查

1．裂隙灯显微镜检查必要时结合荧光素染色可以了解到角膜病变的形态、大小及深浅，前房的深浅、纤维蛋白渗出、积脓、积血、KP、Tyndall现象、前房浮游细胞、虹膜粘连、萎缩、晶体变化等。

2．X线、眼底荧光血管造影、超声波、CT扫描对某些特殊病例有诊断意义。

二、流泪辨病

流泪是指泪液无法控制，而溢出眼外的症状。常因风热寒邪外袭，肝经虚寒，肝肾亏虚，气血虚弱，阴虚火旺所致。有热泪与冷泪之分，热泪多为眼结膜炎，角结膜炎，眼异物等眼病的症状之一；冷泪是目无明显的赤痛翳障而流泪，泪水清冷稀薄，迎风流泪更甚，西医称之为 “泪溢症”，是由于泪道系统阻塞或排泄功能不全所引起的，多见于老年人。

〔中医辨病〕

1．迎风流冷泪，天冷加重，天热则减轻，眼不发红，无瘙痒和眼粪，泪道冲洗通畅或狭窄，可见于溢泪轻症、风牵出睑等病；流冷泪无规则，眼不红不肿不热不痛，无瘙痒和眼粪，冲洗泪道有阻塞或见泪点位置异常，为溢泪重症；无规则流冷泪，有清有浊，挤压眼内角部，可见脓泪自泪窍沁沁而出，泪道冲洗有阻塞并有脓液，为窍漏(慢性泪囊炎)。

2．热泪多伴有眼胞肿痛，畏光流泪，眼白红丝满布，可见于暴风客热、天行赤眼、漏睛疮、黑睛翳障、瞳神紧小、突起睛高、火疳、绿风内障等病。

3．眼睛不能闭合或闭合不全可也可引起顽固性溢泪。

〔西医辨病〕

 1．先天性下泪点外翻异常、瘢痕致眼睑外翻、老年性睑皮松弛、面神经麻痹，可引起流泪。各种原因所致睑球粘连，睫毛内翻，可导致泪溢，此种情况多与内翻倒睫刺激，引起反应性泪液分泌过多的流泪同时存在。

2．自觉流泪，有时可能由于泪囊瘢痕性缩小、泪囊扩张无力、泪囊壁增厚、眼轮匝肌无力造成流泪。泪囊肿瘤早期也可出现流泪症状。

3．因先天原因，或由于外伤、炎症所致瘢痕形成导致泪管阻塞可引起流泪。此种情况在泪点处形成一白色小突起，或根本无泪点痕迹

4．先天畸形、炎症后瘢痕、创伤等致泪小管阻塞，引起流泪。如泪点部肿胀，泪乳头充血突出，可能为泪小管炎，但较少见。

5．溢泪，压迫泪囊部无分泌物自泪点溢出，冲洗泪道不通，为鼻泪管阻塞。

6．泪溢是时常伴有该侧的慢性结膜炎，外观多正常，有时泪囊区有轻度隆起，压迫泪囊区可见粘液、粘液脓性或脓性分泌物返流。有时泪囊区有球形隆起，表面光滑，与皮肤无粘连，压之囊性感有弹性。如用力压，其内容物自小泪点排出或经鼻泪管排至鼻腔，但不久又复充满，重又形成囊肿，为慢性泪囊炎。

7．约有2％～4％的足月产新生儿先天性鼻泪管未开通，一般从生后10天或更长时间开始，先有泪溢，逐渐变为脓性分泌物，大多数在生后4～6周恢复正常，压迫其泪囊区有脓性分泌物流出，为新生儿泪囊炎。

8．泪溢有时为泪道肿瘤引起泪道阻塞所致。若肿瘤波及皮肤，形成溃疡，局部可触及淋巴结，甚至可有转移。

〔检查辨病〕

1．实验室检查

 泪道脓性分泌物涂片及培养对药物选择有意义。如泪囊肿瘤、结核等可作病理检验。

2．器械检查

泪道放射性核素造影与г照像机闪烁扫描可了解泪道形态及功能。

泪囊造影可检查泪道阻塞、狭窄、粘连、泪囊扩张或附近肿瘤。

鼻泪管内镜可直接观察泪道，为泪道检查新方法。

三、眼痛辨病

眼痛是眼部疼痛的症状。常因六淫外侵、七情内伤、脏腑失和、外伤瘀滞等所致。眼球及其附属器的许多病变都可以引起明显的眼痛。是病因广泛、症情复杂的最常见的眼部症状。必须结合其他体征才能进一步确诊。

〔中医辨病〕

 1．眼皮局限性疼痛红肿，压之痛甚，眼皮边缘或眼皮内面生有形如麦粒的小疖肿者，为针眼。

2．眼皮边缘刺痒，象火烧疼痛，红肿溃烂，睫毛根部有鳞屑者，为睑弦赤烂。

3．眼皮皮肤疼痛红肿，起丘疹、小疱，继则引起脓疱、溃烂者，为风赤疮痍，或眼睑带疮。眼皮弥漫性红肿疼痛，脓肿溃烂者，为眼丹、眼痈。

4．．眼内角部偏下方皮肤红肿高起，疼痛剧烈，数日后肿痛范围缩小，溃破流脓者，为漏睛疮。

5．突发眼内有物感且疼痛，或灼热刺痛，眼皮红肿，畏光流泪，眼粪较多，白眼睛发红者，为暴风客热或天行赤眼。

6．白睛深层紫红色结节状隆起，疼痛不可触摸，推之不动，患眼疼痛、畏光、流泪者，为火疳。

7．眼内干燥隐痛，或轻度干燥不适，频频眨目，不能久视者，为白涩症，或肝劳。

8．眼内如有沙在内且疼痛，或头目剧痛，畏光流泪，黑睛生云翳，或如秤星，或如树枝，或如地图状，或如圆盘状，或溃烂如凝脂，或表面如腐渣苔垢，或从四周开始如蚕蚀状，均为黑睛病变，如聚星障、凝脂翳、湿翳、花翳白陷等。

9．眼珠象掉出来的感觉伴痛，畏光流泪，视力下降，黑眼周围发红，泪水混浊，瞳孔紧小，展缩失灵，甚或瞳神灌血，或瞳神干缺不圆、瞳神封闭或象有膜盖闭者，为瞳神紧小，或瞳神干缺等。

10．头、眼剧烈疼痛，视力锐减，恶心呕吐，眼珠变硬，黑眼周围发红或白眼睛发红，黑眼珠雾状混浊，瞳孔散大，隐隐呈淡绿色者，为五风内障。

11．眼珠转动牵引疼痛，视力骤降，整个眼睛充血肿胀者，为目系炎性暴盲。

12．眉棱骨及眼珠胀痛或刺痛，视力疲劳，畏光流泪，常欲闭目，眉毛内侧处明显压痛者，为眉棱骨痛。

13．眼珠疼痛突起，转动不灵，眼胞肿胀，白眼珠发红肿胀，甚则脱出眼眶外者，为突起睛高。

14．眼睑或眼珠疼痛，眼胞青紫肿胀，白眼珠溢血，血灌瞳神等，为撞击伤目。

15．眼内象有沙粒且疼痛难忍，畏光流泪，有明显异物入目史，检查可发现眼异物，为异物入目。

16．钝器或锐器伤后，眼珠剧烈疼痛，畏光流泪，视力下降，眼珠有穿透伤口，或眼内有异物，为真睛破损或眼内异物。

17．酸、碱物质进入眼内后，眼睛畏光流泪，白眼珠红肿，黑眼珠混浊，常于午夜发生，白天有紫外线强烈照射史，为电光伤目。

18．突起高热，有头、目眶、腰、腹、身“五痛”和目、咽、面、颊、上胸“五红”特征者，多为疫斑热。

〔西医辨病〕

（一）从疼痛的性质辨

眼睛磨痛，像眼里有砂子的感觉，并伴有刺激症状，为角膜病变。

眼酸胀痛，伴同侧偏头痛，睫状部有明显压痛是急性虹膜睫状体炎。

眼球剧烈胀痛，伴同侧偏头痛，同时有视力障碍、虹视、雾视、恶心呕吐等，为急性闭角型青光眼。

（二）从疼痛的部位辨

眼球深部疼痛、眼球运动或压迫眼球时感到眼球后部钝痛为球后视神经炎。

疼痛剧烈，夜间重，眼眶上方有明显压痛点，是眶上神经痛。

眼痛多与视近物有关，闭目休息后好转为屈光不正、调节疲劳所致。

全眼及眼眶胀痛，眼球运动时痛且伴剧烈头痛及全身急性感染症状，为全眼球炎、眼眶蜂窝织炎。

（三）综合辨病

1．早期球结膜充血、水肿，化脓时毛囊根部有黄色脓头，或眼睑深部的睑板腺内有脓点，是睑腺炎

2．病灶位于眼眶边缘，有剧烈放射性疼痛伴明显压痛。邻近之眼睑、结膜明显充血水肿，眼球向对侧移位，也可溃破形成瘘管，为前部眶骨膜炎；病变侵及眶尖而使眼球向正前方突出，并伴眼睑球结膜水肿，眼睛肌肉麻痹，是后部眶骨膜炎。

3．疼痛放射至额部及牙齿。红肿部位在眼内角至鼻根部，耳前淋巴结肿大，为急性泪囊炎。

4．全眼及眼眶胀痛，眼球运动时疼痛且伴剧烈头痛及急性感染症状，是眼眶蜂窝织炎

5．眼眶胀痛。具有肿瘤和炎症的临床表现，多是眼眶炎性假瘤。

6．眼睛剧烈的磨痛、刺痛，并伴怕光、流泪、眼睑痉挛等刺激症状。可能为角膜炎、角膜溃疡、角膜外伤、异物。

7．眼痛伴巩膜表面有粉红色或紫红色结节隆起，结节表面及其附近之球结膜限局性充血、水肿；有时妇女月经期出现，突然发病，发作时间短暂，病变部位巩膜表层与其上面结膜呈现弥漫性充血水肿，均为表层巩膜炎。眼痛，巩膜呈暗红色或紫红色充血、水肿，界限不清，可向赤道部扩展，也可波及表层巩膜；眼球疼痛，可波及眉、颞、颧骨部，视力减退、眼红，重者眼球突出、复视，眼睑下垂、水肿，球结膜明显水肿者，均为深部巩膜炎。

8．患眼剧烈胀痛，伴同侧偏头痛，并波及三叉神经分布区域的眼眶周围、鼻窦、耳根及牙齿。视力极度减退，混合性充血，角膜雾状混浊，瞳孔散大呈椭圆形，眼压增高，为急性闭角型青光眼。

〔检查辨病〕

 1．实验室检查 

血象检查对感染性疾病有意义。

测定红细胞沉降率、血液免疫球蛋白、淋巴细胞转化率以及结核菌素试验等对寻求病因有帮助。

2．器械检查

裂隙灯显微镜检查，除外角膜炎、溃疡、异物，以及虹膜睫状体炎、青光眼等病变。

眼底镜检查玻璃体、眼底变化。

前房角镜检查有助于青光眼类型的诊断。

视野检查对青光眼及球后视神经炎有诊断意义。

影像检查可以判断眶骨、眶内及眼球有无异常改变。

四、视力障碍辩病

视力障碍一般是指中心视力下降的症状，也可概指其他视功能异常，如视野缩少或缺损、暗点、视物变形、夜盲、复视等。可因感受外邪、脏腑功能失调、气血阴阳亏虚、眼部外伤、中毒等多种原因引起。许多眼部疾病，常有视力障碍的表现，脑部等某些眼外疾病及全身性疾病，也可导致视力障碍。

〔中医辨病〕

    （一）外观端好，视力障碍者，多见于内障眼病。

    1．视力缓慢下降，为青盲。视力急剧下降者，多为暴盲。   

    2．视物时眼前有圆形或椭圆形灰色阴影，模糊不清，多为视瞻昏渺。

    3．视物仅于傍晚或暗处视物不清者，为夜盲。视物于暗处较清而白天不清者，为黑夜睛明。

    4．眼前出现飘荡不定的点状、条状或大块状黑影，视力障碍者，多为云雾移睛。

    5．视力逐渐下降，眼视范围逐渐缩小，夜间看不到，为高风内障。

    6．看远处不清晰，视近处清晰者，多为近视。视近处不清晰，视远处清楚者，多为远视。

    7．中老年人视远处正常，视近处则模糊不清，将目标移远后，即能看清楚者，为老视。

    8．双眼视力减退或一只眼失明，无任何客观体征者，可能为癔病或诈盲。

    （二）外有见症，视力障碍者，多见于黑睛、瞳神疾病

    1．兼眼睛发红，疼痛、怕光流泪、眼难睁开、黑眼睛生新翳肉者，多为聚星障、凝脂翳。

    2．兼黑睛灰白色有翳障，不红不痛者，多为黑睛宿翳。黑睛生翳，混浊灰暗，四周高起，中央低陷，影响视力者，为花翳白陷。

    3．疳积患儿，出现夜盲，并有黑睛混浊者，多为疳积上目。

    4．兼见瞳神缩小，黑眼周围发红，怕光流泪，眼痛象掉出来感觉，多为瞳神紧小；瞳神干缺不圆，黑眼周围轻度发红，多为瞳神干缺；瞳神与其后晶珠发生广泛性后粘连者，为瞳神闭锁；瞳神区域有一灰白色膜状物遮盖，为瞳神膜闭。

    5．并见瞳神后晶珠灰白色混浊，为圆翳内障、胎患内障、黄心内障等。

    6．兼见瞳神散大，眼球胀痛，眼压升高，黑睛周边发红等，为五风内障。

    7．视物不清，见黑睛黄亮如金色者，为睛黄视渺；见黑睛深处灰白而混浊不清如哈气状者，为混睛障。  

    8．伴眼珠偏斜，眼球运动受限，头晕目眩，恶心呕吐等，为风牵偏视。

    9．伴双眼向内或向外偏斜，眼珠运动良好，多见于小儿，为小儿通睛。

    （三）由外伤等因素所致之视力障碍，外有见症，其常见者有：

    1． 手术或外伤后视力障碍者，为撞击伤目、物损真睛。

    2． 因外物入目、烧烫伤、酸碱伤、电光刺伤等所致视力障碍者，为眯目飞扬、热烫伤目、酸碱伤目、电光伤目等。

    3．因外力等损伤后，出现内障，影响视力者，为惊振内障。

    （四）眼外疾病导致视力障碍，常见者有

    1．出现双眼对侧或同侧偏盲，或一眼视物不见，另眼视力正常，可伴头痛，多为脑瘤或视路病变。

    2．中老年多于夜间睡眠或休息等静态下，出现半身不能动弹、口舌歪向一侧、一侧眼睛不能看清外物等，为缺血中风。

    3．肢体发现结节状肿块，或粪便中有白色节片，出现视力障碍者，可能是囊虫病寄生于脑所致。

    4．突起头痛如刀劈，眼珠象要掉出来一样，两耳有打雷般的声音，视力下降甚至视物不清者，为雷头风。

    5．突发剧烈头痛，并可有视物模糊、眩晕、恶心呕吐等症，血压显著增高者，可能是厥头痛。

    6．冬眠灵、乙胺丁醇、奎宁、乌头等药物服用过量，或误食甲醇、抽烟过量，煤气中毒等，可造成视力障碍。

〔西医辨病〕

（一）、屈光不正与调节障碍

1．远视力减退，近视力正常，为近视。有时近视力亦减退。

2．近视力比远视力减退得早而明显。且常因调节疲劳而有眼胀、头痛等症状为远视。

3．远、近视力均不清晰，似有重影，伴眼胀痛、头痛，甚至恶心呕吐等眼疲劳症状为散光。

4．40岁以上远视力正常，近视力减退，年龄愈大、近视力减退愈明显。特别是近距离工作时视物不清，为了看清楚，不自觉地把物体挪远，并将头后仰。甚或出现调节疲劳，如眼胀、头疼和眼眶部疼痛等为老视。

（二）屈光间质病变

1．多在50岁以后发病，随年龄增长而增加，两眼可先后发病，出现进行性视力减退，或视物出现重影者。为老年性白内障。

2．先天晶体混浊，可有全身及眼部异常。晶体混浊多为双眼、静止性，呈前后极、花冠状、绕核性或完全性混浊形态。为先天性白内障。

3．年龄大者，兼患糖尿病，体征多与老年性白内障相似，只是发病年龄较早，发展较快。青少年糖尿病性白内障，多双眼发病，进展迅速。可在数周或数月内晶体完全混浊。为全身病所致白内障。

4．有甲状旁腺功能低下，婴幼儿软骨病、孕妇或哺乳期缺钙。可能为低钙性白内障。

(三) 由眼内炎症、出血、变性、异物、寄生虫等引起。轻者可有眼前黑影飘动，视力可无影响。重者自觉眼前呈云雾状昏暗，甚或仅有光感。为玻璃体混浊病变。

(四)开角型青光眼可导致视力视野完全丧失，且不可逆转。

(五)视力减退、视物变形、变小、色视、暗点等，可能为以下疾病引起：视网膜血管阻塞、视网膜静脉周围炎、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、视网膜脱离 、原发性视网膜色素变性  、全身性疾病的眼底病变（如：高血压性视网膜病变、慢性肾炎性视网膜病变、妊娠高血压综合征性视网膜病变、糖尿病性视网膜病变等）、视神经及视路病变（如：视神经炎、视神经乳头水肿、缺血性视神经病变、视路病变）、弱视、诈盲等。

〔检查辨病〕

1．实验室检查

血压、血、尿常规、红细胞沉降率、血糖、结核菌素试验、甲状腺功能、病理检查等对明确诊断或追究病因均有重要参考价值。

2．特殊检查

裂隙灯显微镜检查能进一步观察眼部各组织的微细变化。注意角膜、房水、晶体及前部玻璃体的微细病变。

结合角膜染色法(2％荧光素溶液染色)，以鉴别角膜新鲜与陈旧病变。结合前房角镜观察前房角的变化，结合三面镜观察眼底各部位的改变。

视野检查可了解视神经、视网膜及视路的功能变化。

检影、试镜可了解屈光状态。

眼压及眼球突出度的测量对于青光眼患者是必不可少的，但对诊断难以明确者，尚需进一步作24小时昼夜眼压曲线、房水流出易度C值测定以及眼压激发试验。

3．器械检查

眼底荧光血管造影能进一步了解眼底血液循环(达毛细血管水平)的细微结构、动态变化以及功能上的改变，为眼底病提出更多、更详尽的诊断依据。

视觉电生理检查包括视网膜电图(ERG)、眼电图(EOG)、视诱发电位(VEP)等，以了解视网膜及视路功能。

影像检查包括胸部、眼眶X线检查，超声探查(A型超声、B型超声、超声多普勒)，CT扫描，磁共振成像(MRI)等。可以显示眼部结构和病理变化，对眼部不透明组织可达到直接视诊目的。

五、眼珠突出辨病

眼珠突出是指眼珠异常向前移位的症状。即单眼突出度超过14mm，或两眼的差距超过2mm的症状。眼珠突出可为眼病征象，也可为全身病的病征。除眶本身的病变外，常与内科、耳鼻喉科、神经外科、脑肿瘤的疾病有密切关系。

〔中医辨病〕

（一）依据起病缓急进行辨病

起病急，病程短，伴有头痛多为眶部炎症。

起缓慢，眼珠突出逐渐进展，多为眶部肿瘤。但横纹肌肉瘤可在短时间内迅速生长，60％患者就诊时病程不到1个月。

 （二）依据患者年龄进行辨病

 1．成人双侧眼珠突出的主要原因是内分泌性，其次是炎性假瘤；单侧眼珠突出则多由肿瘤引起。

2．儿童双侧眼珠突出常由白血病、转移性神经母细胞瘤及炎性假瘤引起；单侧眼珠突出则多见于筛窦疾病，或呼吸道疾病并发眶蜂窝织炎。

（三）单侧眼珠突出结合伴随症进行辨病

1．病急速，初起眼痛剧烈，热泪如汤，视力下降，伴眼珠转动失灵，眼胞、白眼睛红肿发胀，是突起睛高所致。

2．起病缓慢，眼珠渐突，早期无明显不适，渐起眼珠转动失灵，视物有重影，多为眼眶肿瘤、眶部肺吸虫病、曼氏裂头蚴病等引起。

3．间歇性眼珠突出，伴眼胀头痛，多属珠突出眶(眶内静脉曲张)病。

4．头眼外伤后眼珠突出，转动失灵，眼胞青紫瘀血，白眼睛瘀血，伴眼胀头痛，甚则恶心呕吐，则属物伤睛突(眶内血肿)。

（四）双侧眼珠突出依据伴见症进行辨病

 双眼目珠进行性突出，眼珠难以转动，上眼皮挛缩，白眼睛红赤如火，全身多伴有面发红、烦热、消瘦、多汗，属鸪眼凝睛(内分泌性突眼)，或称瘿气。

〔西医辨病〕

 1．眼球突出，伴发热，全身中毒症状明显，眼球固定，眼睑水肿等为血栓性海绵窦静脉炎。

 2．两侧慢性炎症性(具有眼睑和结膜的充血、红肿)突眼，伴疼痛、视物有重影，眼球运动障碍，为炎症性假瘤。

 3．突眼伴有腹部包块，为转移性神经母细胞瘤。多见于儿童。

 4．外伤后迅速发生眼球突出，为眼眶气肿或眶内出血。

 5．眼球突出呈间断性，低头位时发生或加重，仰卧位时减轻或消失，为球后静脉曲张或球后血管瘤。

 6．搏动性眼球突出，听诊器置于眼部可听到血管杂音，是海绵窦动静脉瘘、眼动脉瘤。

 7．眼球向正前方缓慢突出，眼底视乳头水肿或萎缩，眼底后极部有压痕，为脑膜瘤(女性常见)。

 8．鼻孔出血，鼻有堵塞感，常流脓血涕，多为鼻窦肿瘤。

 9．好发于45岁以上的患者，发病缓慢，眼球突出向内下方移位，眼眶外上方常可触及肿块，为泪腺肿瘤。

10．有食生蟹史，有皮肤结节，可能为肺吸虫病。

11．上眼睑滞后，瞬目减少，双目炯炯有神，辐辏运动减弱或消失——甲状腺功能亢进症。

12．长期浮肿，高血压，贫血，肾功能损害，是慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭者若出现双眼球突出。往往提示病情已进入尿毒症的晚期或终末期。

13．发热，贫血，肝、脾及淋巴结肿大，血中有大量幼稚细胞，为白血病。

14．上方结膜下呈鲜红色，表面有血管性的块状物，伴颈部或它处淋巴结肿大者，为淋巴瘤。

15．自幼突眼多为先天性青光眼及圆锥角膜。

16．单侧眼球突出，眼眶红肿，眼球运动受限，是眶部急性炎症(如眼眶蜂窝组织炎、眶周脓肿)。

17．单侧或双侧视力严重下降，为高度近视。

〔检查辨病〕

 1．先查视力，了解视力减退与眼珠突出的关系是否伴有视物有重影；再查眼珠突出方向及眼珠运动情况；并行眼眶扪诊，可否触及肿块及块的位置、质地、形状、大小、边界、表面情况、活动度等。

 2．有针对性的选择眼眶正、侧位X线平片及视神经孔摄片，CT，眼眶造影及眶静脉造影，超声波检查，磁共振成像，放射性核素扫描等检查对了解疾病的状态、性质有帮助。

3．有针对性的行周围血象、骨髓象、甲状腺功能、肺吸虫抗原皮试验、“肿块”穿刺诊断等对病因的诊断有帮助。 

六、眼分泌物辨病

眼分泌物是由于结膜受外界直接刺激(如风、尘、烟、热以及细菌、病毒感染)而引起的一种炎症反应，俗称眼屎。常因风热外袭，心肺火盛，湿热互结，肺阴不足等所致。可见于天行赤眼、暴风客热、白涩症、赤丝虬脉、窍漏、椒疮等眼病。

〔中医辨病〕

 （一）依据患者起病缓急进行辨病

 1．急性起病，病程短，眼粪与泪水均多，白眼睛发红，可见于暴风客热、天行赤眼、脓漏眼(淋菌性结膜炎)、粟疮、金疳、白膜侵睛等病中。

 2．慢性起病，或反复发作，白眼睛微红或正常，可见于赤丝虬脉、椒疮、窍漏(时复)目痒等病中。

 （二）依据眼分泌物的多少进行辨病

  1．眼粪多而粘稠，甚则晨起封盖双眼，可见于暴风客热、脓漏眼、粟疮、白膜侵睛等病中。

  2．眼屎不多，呈水状、粘液丝状，或仅见晨起干眼屎，可见于赤丝虬脉、椒疮、窍漏、白睛药物过敏症等病中。

   〔西医辨病〕

     1．眼分泌物增多外，还伴有眼睑肿胀、异物感、刺痛、结膜充血等症状，其分泌物呈粘液脓性或脓样，有少许纤维素。为急性卡他性结膜炎。

2．分泌物为粘液水性，开始较多，以后逐渐减少成浆液性，重者为粘液脓性，并伴有结膜下出血。为流行出血性结膜炎。

3．发病急，潜伏期短，眼分泌物少，为水样或浆液性，自觉有异物感，针刺样疼痛，怕光流泪。为流行性角膜炎。

4．新生儿患病，患儿眼有大量脓样分泌物，常将眼缝封闭，人为分开眼缝时，可有脓汁分泌物喷射而出，但对角膜多无影响，预后较好。称新生儿眼脓溢。

    5．以游泳池感染为多见，发病类似急性卡他性结膜炎。眼分泌物早期为粘液性，晚期为粘液脓性，为游泳池性结膜炎。

    6．眼皮内侧表面形成一层伪膜，呈灰白或黄白。分泌物可为脓性、粘液脓性或纤维素性，称伪膜性结膜炎。

    7．眼睛有轻度充血，少量或极微的分泌物，该分泌物为粘液性或灰白屑泡沫性。也可由屈光不正、物理或化学刺激因素及邻近的病灶刺激引起。为慢性卡他性结膜炎。

    8．因季节、不良卫生习惯、阴暗潮湿的居住环境均而诱发。眼分泌物为粘液纤维素性、纤维素性或浆液性，量一般不多，伴眼睛充血、眼痒，眼皮内面有石榴样滤泡。称过敏性结膜炎。

    9．有时可无分泌物，合并感染时，可有大量分泌物，一般有少量粘液或屑样分泌物。急性发病者，分泌物多，为粘液或粘液脓性，进入慢性时分泌物明显减少，伴有异物感、畏光、流泪、睑结膜充血，可见乳头、滤泡、瘢痕等。为沙眼。

    10．分泌物为少量粘液或纤维素性样，伴眼皮内面充血，以下眼皮内面滤泡为显著，滤泡排列整齐，滤泡壁较薄，称慢性滤泡性结膜炎。

11．翼状胬肉、结膜上皮癌、皮样囊肿、浆细胞瘤等疾病可有少量的粘液性分泌物，刺激症状明显时，可呈浆液性，严重者可呈粘液脓性。

12．眼睛可因外来的刺激物，如灰尘、飞虫、药物等刺激因素，使结膜充血，出现白色粘液或浆液性分泌物。

13．睑缘炎可产生炎症产物，或病变刺激而产生粘液样、脓样或脂样分泌物。

14．可有少量粘液性分泌物，后期因化脓破溃，脓性溢液，伴结膜面形成局部充血、肿胀，有硬结感，有压痛。为睑腺炎。

〔检查辨病〕

    1．以眼部检查为主。先查视力，然后在自然光或人工照明下观察胞睑、白睛、黑睛、神水、瞳神、黄仁等有无病变。

    2．必要时行角膜荧光素染色、泪道冲洗等检查。

七、眼畏光羞明辨病

畏光羞明是指目珠每遇明亮温暖场所，即感眼睛干涩疼痛，眼睑难睁的症状。常因风寒邪犯目，气血虚弱，肝肾不足，外伤等引起。可见于倒睫拳毛，天行赤眼，暴风热，聚星障，凝脂翳，眼睑带疮，瞳神紧小，异物入目等病中。

〔中医辨病〕

    1．畏光羞明，伴流泪，眼睛异物感，可能为倒睫拳毛、异物入目所致。

    2．畏光羞明，伴眼睛发红，目肿，视力无明显下降，可能为暴风客热、天行赤眼所致。

    3．畏光羞明，伴流泪，眼睛发红，目肿，目痛，视力下降，可能为聚星障、凝脂翳、瞳神紧小所致。

4．反复发作的突起头一侧剧痛，发前及发作中可有畏光羞明、闪光等症者，可是偏头风。

〔西医辨病〕

1．有某些眼睛病变的功能障碍表现。如屈光不正特别是远视、散光未矫正、不能矫正或矫正不当者，常有畏光、眼皮跳动的现象。病情发展后常有头痛、眼痛疲劳、面肌痉挛等表现。是眼疲劳。

2．有畏光、流泪、眼皮痉挛症状，病变严重时并有视力减退、球结膜充血、角膜混浊、溃烂等。为角膜炎。

3．角膜异物刺激可引起反射性的畏拍、流泪、眼睑痉挛表现。

4．眼部手术是人工的外伤，结膜、角膜、眼球内外的手术都具有轻重不等的刺激，表现有畏光、眼睑痉挛等症状。    。

5．由于强光线对眼的刺激，使眼部受损伤，如雪盲、电光性眼炎表现为结膜充血、畏光、流泪以及眼睑痉挛等。称光射性眼炎。

〔检查辨病〕

1．必要的全身体格检查。以专科检查为主。先查视力，再查胞睑、白睛、黑晴、黄仁有无异常。

2．必要时行裂隙灯显微镜、角膜荧光素染色等检查。

八、目痒辨病

目痒是指眼边皮肤、眼角、眼珠作痒，甚则痒得不能忍受的症状。常因风邪侵袭、风热犯目、湿热、血虚及药物或化妆品过敏所致。可见于椒疮、睑弦赤烂、暴风客热、天行赤眼等疾病。

〔中医辨病〕

1．双眼痒得厉害，不能忍受，眼内灼热感，检查眼内表面有坚硬乳头样颗粒，或黑睛周围环绕胶样结节，白眼珠污红，春夏加重，秋冬缓解者，主见于(时复)目痒。

2．双眼作痒，轻度灼热，眼内表面椒粟颗粒丛生者，常见于椒疮、粟疮、赤丝虬脉、赤脉传睛等眼病。

3．双眼作痒，灼痛，内若有物梗涩，白眼睛红赤，眼睑肿胀，泪热，眼粪多者，常见于暴风客热、天行赤眼、药物过敏等眼病。

4．双眼作痒，眼胞皮肤有水泡、渗出黄液，或眼胞皮肤粗糙潮红渗水，或白屑附着，或眼边发红溃烂，或眼角部发红溃烂，亦可灼热疼痛。可见于睑弦赤烂、风赤疮痍等眼病。

5．双眼作痒，时作时止，干涩不爽，或眼胞皮肤微红，或眼胞皮肤粗糙者，多见于迁延日久的风赤疮痍及更年期妇女。

〔西医辨病〕

1．眼睛痒，常伴有眼睛干涩不适，多为沙眼。

2．眼睛奇痒难耐，伴眼边红肿，眼内结膜充血水肿，检查有玻璃体混浊，或眼球突出，或视网膜有病变，多为眼寄生虫病。如蛔虫、丝虫、线虫、蝇蛆等。

3．发于秋季，双眼奇痒，眼有轻度的异物感，检查有结膜充血，多为卡他性结膜炎。

〔检查辨病〕

检查以专科检查为主。先查视力，然后在自然光或聚光灯下观察胞睑皮肤、睑弦、睫毛、睑内、白睛、黑睛周围等有无病变。

九、外耳道溢液辨病

耳溢液又称耳漏，系外耳道积聚或从外耳道流出的液体，是耳部疾病常见症状之一。偶尔可由邻近组织病变所致。

〔中医辨病〕

1．一侧耳痛剧烈，并见耳膜红肿、穿孔，溢出少许血性脓液或黄浊脓液，伴发热者，多属急性脓耳。

2．一侧耳内深部疼痛，并见鼓膜表面或外耳道深部有单个淡黄色或暗紫色血疱，溃破后有浆液性或血性液体流出，愈后不留瘢痕，好发于青少年，多发于秋冬季者，多属耳膜疮(出血性大疱性鼓膜炎)。

3．经常性耳内流脓，有时夹有血迹，多属慢性化脓性中耳乳突炎合并中耳息肉或肉芽所致。

4．突然出现耳内流血量多，或耳脓夹血，多为颈静脉球体瘤。

5．有脓耳病史较长，耳脓夹血或耳道内突然流出多量血液；或中耳肉芽、息肉手术摘除后很快复发，进展迅速，伴有头眩晕、张口困难等症者，多属中耳恶性肿瘤。

6．有头部外伤史，神志不清，耳道内流血或夹有水样物或髓状物，多属颅脑外伤所致。

7．发病不久，耳流黄浊脓液，伴耳痛厉害、发热，多属急性脓耳。

8．耳内流脓时间长，每于感冒后增多，耳聋较轻，多为慢性脓耳单纯型。

9．久病耳内流脓，或有嗅味，多为慢性脓耳骨疡型。

10．久病脓耳，耳内分泌物量少而有特殊恶臭，多为慢性脓耳胆脂瘤型。

11．久病耳脓或黄或白、时多时少，多属慢性脓耳。

12．经常性流少量脓液，耳内瘙痒，多属慢性肉芽性耳膜疮。久病耳脓或黄或白、时多时少，多属慢性脓耳。

13．耳痛厉害，外耳道有局限性红肿突起，或突起处表面有黄白点状脓栓，属耳疖[疔]。

14．耳痛，外耳道肌肤弥漫性红肿，浅表糜烂，有少量粘脓分泌物者，多属耳疮。

〔西医辨病〕

（一）从耳流出液体的性质辨

耳内流出液体的性质，有不少的患者在同一疾病不同阶段，可兼有两种或两种以上的性质，如慢性单纯型化脓性中耳炎可兼有粘液、粘液脓性、脓性等耳溢液。

1．浆液性耳溢液常见于外耳道湿疹，变态反应性中耳炎或急性非化脓性中耳炎的早期。

2．粘液性耳溢液多见于无混合感染的慢性单纯型化脓性中耳炎。溢液中含有大量的粘液，可拉长呈丝状。

3．脓性耳溢液可来自弥漫性外耳道炎、外耳道疖，特点是脓量少，听力好。来自化脓性中耳炎者，脓量多且混有粘液，听力差。

4．血性者见于耳部外伤、外耳道乳头状瘤、中耳癌、急性化脓性中耳炎鼓膜穿孔期。颞骨骨折伴脑膜破裂时，脑脊液混有血液呈红色水样液体。

5．耳溢液呈水样或与血混合，多见于头外伤、先天性缺损、圆窗或卵圆窗破裂。经迷路听神经瘤切除术后，可发生脑脊液从耳内漏出的情况。

（二）从耳内流了的液体的色泽和气味辨

1．溶血性链球菌感染的分泌物呈淡红色，脓稀薄。金黄色葡萄球菌感染为黄绿色，脓粘稠。绿脓杆菌感染，脓呈铜绿色。霉菌感染，因菌种不同颜色也各异。结核性中耳炎，脓液呈米汤样。

2．臭味多见于胆脂瘤型中耳炎、霉菌感染等。

（三）综合辨病

 1． 外耳道局限性红肿，有剧痛和明显的耳屏压痛、耳轮牵拉痛。脓肿破溃后，流出纯脓性分泌物、量不多、无粘液。为外耳道疖。

2．耳廓、耳道、耳后沟弥漫性或局限性皮肤表层糜烂、渗液。渗液为淡黄色浆液性渗出物，量多少不一。水分蒸发后形成黄褐色痂皮。为外耳湿疹。

3．外耳皮肤表层糜烂，急性感染的早期为稀薄的浆液性分泌物，逐渐变为浓稠的脓性分泌物，为弥漫性外耳道炎。

4．潮湿环境易发病，在外耳道深处，甚至鼓膜表面覆盖有黄褐色膜状物，干燥状态可呈粉末状，潮湿后有如湿润的吸墨纸样膜，有奇痒，移去膜状物，试净，见表皮糜烂、充血、有浆液渗出。为外耳道霉菌病。

5．老年糖尿病患者多发，疼痛剧烈，分泌物恶臭，脓稀薄，呈铜绿色。为坏死性外耳道炎

6．外耳道皮肤有一个或数个紫红色大疱，破溃后流出血浆性渗出物。为大疱性鼓膜炎 

7．有耳痛、头痛、发热等症状，穿孔后开始流血性脓液，后为粘液脓性分泌物，量较多，呈波动性溢出，接近痊愈时则呈粘液性，量减少，为急性化脓性中耳炎。若鼓膜穿孔后，经2～3周的治疗，脓液突然增多，或大量脓液骤然减少或停止，并伴有耳痛、头痛加剧、发热等症状，应考虑有急性乳突炎的可能。

8．耳内分泌物呈粘液性或粘液脓性，一般无臭味，若有经反复清拭后则消失。流脓多为间歇性，量多少不等者为单纯型慢性化脓性中耳炎；耳内分泌物呈脓性，粘液少，有臭味，乳突x线平片有骨质破坏为骨疡型慢性化脓性中耳炎；耳内有干酪状分泌物，量少、有奇臭为胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎。

9． 外耳道内有血性分泌物，可能为中耳癌。

10．外伤后颞骨岩部纵行骨折时，可发生外伤性脑脊液耳漏。乳突手术器械使用不当或标志不清，误伤脑膜可致脑脊液耳漏。先天性内耳、中耳发育异常时，一旦有引起脑脊液压力增高的因素即可形成脑脊液鼻漏(鼓膜未穿孔时)或耳漏(鼓膜有穿孔时)。

〔检查辨病〕

可行乳突X线照片检查。

十、耳痛辨病

耳痛是指自觉耳部疼痛的症状，常为单侧发生。多由外力损伤、六淫侵袭、邪毒滞留耳窍所致，可见于耳部疾病及邻近部位疾病。耳痛可分为耳源性耳痛、反射性耳痛以及神经性耳痛三种。

〔中医辨病〕

1．耳痛，且有耳部牵拉痛或触压痛，外耳道有耳屎栓塞或异物阻塞，取出耳屎或异物后，见外耳道皮肤有轻度红肿糜烂，多属耵耳或异物入耳。

2．有耳外伤病史，耳痛，检查见耳廓瘀肿，属耳损伤。

3．有耳廓冻伤病史，耳廓微痛，麻木、微痒，检查见耳廓紫暗，甚则紫黑处溃烂流脓，久难愈合，至来年冬季该处又复发如故者，多为耳廓冻疮。

4．新起耳廓或耳周红肿、小水疱、糜烂、时流脂水不断，患处瘙痒、灼热而痛者，多为急性旋耳疮。  

5．耳廓痒痛，患处皮肤粗糙，或有开裂、脱屑、结痂，缠绵难愈者，多为慢性旋耳疮。

6．耳部灼热或僵硬不适感，渐至阵发性耳痛并逐渐加剧，剧痛后不久耳部出现小丘疹成簇，初起透明，后转为混浊、干涸者，多为抱头火丹(耳廓带状疱疹)。

7．耳痛，且牵拉耳廓或按压耳屏时疼痛加重，多为急性耳疮。

8．有时耳痛，牵拉耳廓或按压耳屏时疼痛加重，伴外耳道内瘙痒，多为慢性耳疮。

9．耳痛甚，牵拉耳廓或按压耳屏时痛剧，外耳道外段有局限性红肿突起，多为耳疖[疔]。

10．耳廓灼热、红肿剧痛，甚则如煮熟水饺，溃破后流脓不止，形成瘘管者，为断耳疮。

11．一侧耳内深部疼痛，并见外耳道深部有单个淡黄色或暗紫色血疱，溃破后有浆液性或血性溢液，愈后不留瘢痕，可并发感音神经性聋，好发于青少年，多发于秋冬季者，多属耳膜疮(出血性大疱性鼓膜炎)。

12．耳痛逐渐加剧如刺，并见耳膜充血、膨隆，或穿孔，穿孔溃脓后全身发热、耳痛锐减者，多为急性脓耳。

13．耳后疼痛，有脓耳急性发作病史，伴头痛、发热，并见耳内流脓，耳后乳突区皮肤红肿隆起，耳后沟消失，红肿处溃脓后形成瘘管缠绵难愈者，为耳后疽(耳后骨膜下脓肿)。

14．耳根处红肿作痛，甚则穿溃溢脓，脓溃后病情迅速好转者，为耳根毒(化脓性耳后淋巴结炎)。

15．在耳屏或耳轮脚前见到芝麻粒大小之开口，平时无症状，染毒时则瘘口处红肿、疼痛、溢脓者，为先天性耳前瘘管染毒。

16．耳内流脓不止，时间长，突然耳内疼痛者，多属耳源性颅内外并发症的先兆。

17．腮部肿胀、疼痛波及于耳，好发于冬春季及儿童患者，为痄腮，多有流行病史。

18．耳部一过性疼痛，有时较剧或阵发性发作，多属牵涉性耳痛，病因来源于口腔、咽喉、颈部等部位，应作其他方面的检查。

〔西医辨病〕

   （一）外耳疾病

    1．耳廓血肿或裂伤由于外伤外力作用。耳廓血肿常发生在耳廓的背侧，局部微痛，继发感染后，疼痛剧烈。

    2．耳甲腔软骨衣下或软骨内积液，一般不痛或仅有轻微胀痛为浆液性软骨衣炎。局部红肿有波动感，疼痛剧烈，为化脓性软骨衣炎。

    3． 先有耳不适或烧灼感，随之发生耳痛，耳廓及外耳道皮肤红肿，3～5天后局部皮肤发生起疱疹。疱疹主要出现在耳廓凹面，偶尔出现在外耳道，数天后结痂，约一周后痊愈，为单纯疱疹型。  除有疱疹外，同时有同侧周围性面部瘫痪。面部瘫痪一般出现在疱疹出现后的一周左右，为疱疹并发面神经受损型。耳鸣、耳聋及头晕眼花，疼痛剧烈，局限于耳下乳突部，疱疹位于耳廓的凸面及颈部皮肤，为疱疹并发面神经、听神经受损型。

    4．外耳道耳屎栓塞或异物可压迫耳道皮肤或鼓膜，尤遇水膨胀后疼痛剧烈。

    5．耳道软骨部局部红肿，有触痛。自发性剧烈疼痛，尤在夜间或咀嚼更甚。为耳疖。

    6．有明显的自发性疼痛和耳廓牵拉痛或耳屏压痛，为急性弥漫性外耳道炎。

    7．多发生糖尿病患者，致病细菌为绿脓杆菌，耳道坏死迅速向周围扩散，可并发乳突炎、颅底骨髓炎、脑膜炎、脓毒败血症等。为坏死性外耳道炎亦称恶性外耳道炎。

    （二）中耳疾病

1．外耳道的压力突然增高（如爆震、打耳光、跳水等），或由于咽鼓管吹张过猛、取异物时器械过深，均可使鼓膜损伤。鼓膜破裂时有暂时撕裂痛并有听力减退、头晕、耳鸣。

2．上感后突然发生持续性刺痛。外耳道和鼓膜有血性水疱，数日可自愈。为大疱性鼓膜炎。

    3． 突然起病，重者有难以忍受的刺痛、跳痛，待鼓膜穿孔中耳的分泌物流出后，疼痛减轻，为急性化脓性中耳炎。本病常伴有乳突骨膜的炎性反应，故常有乳突区的压痛和叩痛。若中耳出脓后疼痛仍不减轻，应考虑有急性乳突炎的可能。

    4．急性发作慢性骨疡型或胆脂瘤型中耳炎如脓液引流不通畅、急性发作时，出现耳痛伴头痛、发热，则提示将要出现颅内外合并症。

    5．在高空飞行急速升降或潜水等气压突变的情况下，出现耳痛、耳鸣和听力减退症状，为气压创伤性中耳炎。

    6．在慢性化脓性中耳炎的基础上，最初仅有隐痛，晚期持续性钝痛、耳道有血性分泌物并有肉芽突出，质脆易出血，为中耳癌。

  （三）反射性耳痛

   1．三叉神经的病变或累及三叉神经的疾病可引起反射性耳痛。

   2．扁桃体的急性炎症、鼻咽癌、舌后l／3处的恶性肿瘤、梨状窝癌等，最初可出现耳部反射性疼痛。

    （四）神经性耳痛

    病毒性神经炎、风湿性神经炎等疾病侵犯神经可发生耳痛。舌咽神经痛发作时也常伴有耳痛。

〔检查辨病〕

检查时，不仅要注意耳部及其周围的改变，也要注意鼻腔、鼻咽腔、鼻窦、咽喉、口腔和头颈部的情况。

十一、听觉障碍辨病（耳鸣、耳聋）

耳鸣是指自觉耳内鸣响的症状，耳聋是指双耳或单耳不闻声音，或客观检查示听力严重障碍的症状。耳鸣、耳聋常先后发生或同时并见。可因阴血亏虚、肾精不足、中气下陷、风阳痰火上扰、风邪乘袭、药物中毒等所致。可见于外耳道、中耳、内耳的多种疾病，亦可见于多种全身性特别是慢性疾病。

〔中医辨病〕

（一）耳鸣出声，可为他人所听见者，属他觉性耳鸣。常见于以下疾病：

1．体质虚弱患者，呼气时耳内胀闷、哄哄作响，劳累后症状加重，多属咽鼓管异常开放。

2．耳内鸣响，多呈咯嗒声或搏动声，阵发性发作，他人亦可听到，可能为鼓膜张肌、镫骨肌阵挛，腭帆肌、咽鼓管肌、翼外肌痉挛等所产生的声音。

3．当下颌关节运动时一侧或双侧耳内鸣响，下颌关节运动停止时耳鸣消失，多属颞颌关节病变所致。

4．耳鸣出声，往往在劳累后加重，伴面白、舌淡红、检查有血红蛋白偏低，多属血劳所致。

5．一侧耳内鸣响与脉搏一致，压迫患侧颈静脉后耳鸣减小或消失，松开后耳鸣复现，多属颈静脉球体瘤。

    （二）外耳、中耳病引起耳鸣、耳聋，常见疾病有：   

    1．耳鸣、耳聋渐发或突发，外耳道有耳屎栓塞或异物阻塞，取出后症状立即消失者，为耵耳、异物入耳。

    2． 耳部或头部损伤可致耳鸣、耳聋；若为耳膜损伤者，医生检查可见耳膜穿孔。

    3．耳鸣声粗大，耳道似有物堵塞无声，自已发声时感觉声音增强，近期有外感病史，多为耳胀。

    4．病程长，且反复发作，检查见耳膜内陷、混浊、钙斑、粘连等改变，多为耳闭。

    5．久病耳鸣、耳聋，并见耳膜穿孔，耳内时有脓液流出，多为慢性脓耳。

    （三）内耳、听神经传导通路病变所致的耳鸣、耳聋，其耳鸣、耳聋可为突发或渐发，程度或轻或重，或出现于大病、热性病之后，常见疾病有：

    1．突发一侧或双侧耳鸣、耳聋，伴视物旋转、头晕、恶心呕吐，睁眼时更厉害，多属耳眩晕。

    2．突发一侧或双侧耳鸣、耳聋，伴视物旋转、头晕、恶心呕吐，在数分钟至数小时内听力损失达到极限，或伴有轻微外感症，多属暴聋耳鸣。

    3．听力骤减，或伴耳鸣，原因不明，或有耳眩晕病史，并随着耳眩晕发作次数的增多，耳鸣、耳聋症状越来越重，病程在3个月以上者，多属久聋。

    4．听力缓慢下降，两耳同时或先后患病，年龄在50岁以上者，多属老年聋。

    5．使用对听力有损害的药物，如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素，以及速尿、利尿酸、水杨酸盐、磺胺药等，以及接触重金属盐、一氧化碳中毒、酒精中毒等病史者，导致耳聋、耳鸣，多属药毒聋。

    6．耳聋、耳鸣，并有长期高噪声接触史者，多属噪声聋。

    7．外感温热病中期或后期(如暑温、春温、麻疹、烂喉丹痧、百日咳、痄腮、时行感冒、风疹、水痘、耳部带状疱疹、肺热病、湿温等)，出现耳聋、耳鸣，多属热病聋。

    8．脓耳眩晕症：一侧耳中度或重度聋，但未全聋，有局限性迷路炎或急性脓耳、乳突手术病史，伴视物旋转，眩晕，多属浆液性迷路炎；若病史同前，一侧耳全聋，眩晕、恶心呕吐严重，多属脓耳眩晕

（四）全身慢性疾病所致的耳鸣、耳聋，其耳鸣、耳聋可突发或渐发，病程或新或久，伴有全身慢性疾病的病史和相应的症状与体征，有时可伴有脑内鸣响。常见的疾病有：

1．久病耳鸣耳聋，时轻时重，伴体质虚弱，多个脏腑功能减退者，多属虚劳。伴眩晕血压低者，多属虚眩。伴贫血者，多属血劳。有骨髓造血功能障碍者，多属髓劳。伴头眩脑晕，检查见血压高者，多属风眩。

2．中青年人，劳心过度，劳则耳鸣耳聋加重，伴失眠、多梦，脑力易疲劳等症者，多属神劳。

3．中度或重度耳聋、耳鸣，若伴夜间出汗、头痛，有肺痨病史、脑脊液异常改变等，多属脑痨。

（五）突发或渐发一侧耳鸣、耳聋，伴走路摇晃等症状，多属脑瘤(听神经瘤)。

（六）突发双侧耳鸣、耳聋，病发于情志所伤之后，或见忧郁、焦虑、烦躁、常叹气等症者，多属气[郁]厥(神经症)。

（七）突起头痛如刀劈，两耳若雷鸣，伴恶寒高热、恶心呕吐者，为雷头风。

（八）出生后即对声音无反应，双侧严重耳聋，并有口不能言者，为先天聋哑。

〔西医辨病〕

一、辨耳聋

耳聋分传音性聋、感音性聋、混合性聋及功能性聋四种。由耳的传音部分损害而发生的耳聋称传音性聋。由耳的感音神经损害引起的耳聋称感音神经性聋。  由于耳的传音部分及感音神经部分同时或先后受到损害而引起的听力减退称为混合性聋。功能性聋系指无器质性疾病的耳聋，包括精神性聋(癔病性聋)和诈聋(伪聋)。

   (一)传音性聋

1．外耳或中耳畸形可出现传音性聋 。导致先天性耳畸形的局部因素尚不清楚，但已知与遗传因素有关。

    2．外伤可导致声音传导发生障碍而出现传音性聋。①鼓膜外伤在受直接外力或间接外力作用下，鼓膜内外空气压力剧烈改变，如爆炸、掌击耳部等，均可引起鼓膜破裂。直接外力引起的鼓膜外伤，一般有轻度传音性聋。②听骨链外伤多见于意外。最易受伤的是砧骨，最易受外伤影响的关节是砧镫关节。

    3．炎症性传音性聋  ①由多种原因导致的耳咽管阻塞。主要表现为耳内堵塞感，自听声音过度响亮，或有耳鸣，无耳痛，在打呵欠或擤鼻涕时症状有片刻好转。为急性非化脓性中耳炎又称急性卡他性中耳炎。 ②耳闷、堵塞感、耳鸣、听力减退、自听声音增强，听力减退、耳闷可随头位改变而改变。卧位时症状轻，站立目症状重，摇头时耳内有水流感。为分泌性或渗出性中耳炎。③耳聋，耳内堵塞感，感冒时听力下降明显。多有低调持续耳鸣。有的有自已发出声音过响。为慢性非化脓性中耳炎也称慢性卡他性中耳炎。④急性大疱性鼓膜炎、急性化脓性中耳炎、慢性化脓性中耳炎均有传音性聋的表现，也有其本身疾病的特征症状。

    4．其他  ①有遗传倾向，起病年龄多在20～25岁，女性患者妊娠期耳聋加重，多为双侧，耳聋为进行性缓慢发展，时进时停，伴听觉倒错(在噪声环境中听觉改善)、耳鸣和语言辨别力下降。为耳硬化症。②外耳道耳屎、异物或肿瘤只要有缝隙存在一般不会影响听力，只有在外耳道有炎症或游泳、洗头水进入耳道后，可能有间歇性听力减退。③颈静脉球体瘤侵入鼓室破坏听骨链时，可引起传音性聋。④早期美尼埃病可以表现为轻度的低频传音性聋。

（二）感音神经性聋

    1．先天性原因   ①由于单纯内耳发育不全，遗传性内耳退变 ，遗传性聋伴身体其他部位的畸形。② 在母体中可因某些药物而损害胎儿内耳的螺旋神经节、蜗神经或听中枢系统，如奎宁、水杨酸、利尿药、氨基糖甙类抗生素。母体的急、慢性传染病均可导致胎儿耳聋。③难产、早产、缺氧等均可影响内耳或脑的发育而致胎儿耳聋。

    2．后天原因  ①脑膜炎、流行性腮腺炎、为最常致聋的传染病。前者致聋的程度很重，甚至全聋，后者典型的听力损害为单侧感音神经性全聋，而另一侧听力正常。风疹病毒是影响胎儿听器发育的主要病毒，不仅引起听力障碍，而且会影响视力和心脏。麻疹除可引起中耳炎外，还可引起病毒性迷路炎，多为双侧中度感音神经性聋。②氨基糖甙娄抗生素、醋柳酸等柳酸盐、奎宁、氯喹、利尿剂、链霉素、双氢链霉素、新霉素、紫霉素、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等药物有一定的耳毒性，可导致耳聋。③强噪声或燥震所引起，常伴有鼓膜破裂、脑震荡、昏迷等症状，为急性噪声性聋。工业噪声所致的感音神经性聋为惯性噪声性聋。④凡60岁以上而无其他原因的双侧进行性聋，为老年性聋。 ⑤无任何明显的病因，多一侧发病。听觉可部分丧失，亦可全聋，多伴有不同程度的耳鸣，患耳有时有胀满感或堵塞感，可伴眩晕。为突发性聋。

（三）混合性聋 

鼓室积液、化脓性中耳炎、耳硬化症、鼓室成形术时医源性的耳蜗损伤可导致混合性聋。

    （四）功能性聋

     1．常由于精神受重大刺激或长期心情不愉快而发病。患者常有其他功能失调的表现，如癔病性瘫痪、缄默症(不语症)等。耳聋的特点为突然性单耳或双耳听力丧失。耳部和神经系统无器质性病变。为精神性聋又称癔病性聋。

2．有意识地为达到某种目的而装聋或有意夸大其听力损失的程度，称诈聋诈聋又称伪聋。装聋诈聋者皆十分机警，时刻在注意他人的讲话和行动，尽量克制自己不露痕迹。

二、辨耳鸣

（一）主观性耳鸣

    1．外耳道疾病  主要是耳屎栓塞、外耳道表皮栓塞症、外耳道胆脂瘤，当洗澡、洗头受水浸湿后，突然引起低调耳鸣和听力减退。

    2．中耳疾病   ①卡他性中耳炎常有低音调、不规则的耳鸣，咽鼓管吹张后耳鸣可消失，但易复发。②急、慢性化脓性中耳炎及其后遗症可出现低音调顽固性耳鸣。③耳硬化症低音调耳鸣，常由于不适当的吹张治疗、月经、疲劳而加重。

    3．内耳病和听神经损伤能  ①耳鸣为高音调或汽笛声、蝉鸣声。起病突然，强度变化大，时强时弱，时有时无，也有为持续性。为迷路血循环障碍。  ②耳毒性药物中毒所有耳毒性药物都可引起耳鸣。耳鸣常出现在耳聋之前。可先一耳发病，逐渐发展成双耳。耳鸣为高音调，约半数患者有头鸣。急性中毒者停药后耳鸣症状可缓解或消失。慢性中毒者停药后也不消失。③美尼埃病多引起低调吹风样耳鸣，常发生在眩晕发作之前，或与耳聋、眩晕同时出现。在疾病的缓解期，耳鸣可以消失或减轻。反复发作的病例可转为持久性高音调耳鸣。④老年性聋常见于60岁以上的老年人，多为双侧性，高音调耳鸣。耳鸣常常是耳聋的先兆。⑤听神经瘤耳鸣的特点为单侧性、高音调如蝉鸣或汽笛声。初期为间歇性，逐渐转为持续性。常同时伴有其他颅神经症状，如头痛、面部麻木等。

4．全身性疾病  ①高血压耳鸣多为双侧性，常与脉搏的节律一致。除耳鸣之外，还可以有头痛、头晕等高血压症状。听力检查正常。服降血压药后耳鸣可减轻或消失。②常见于女性青春期或更年期，耳鸣多变，有时高音调、有时低音调，有单耳有双耳交替，有时持续性、有时间断性。另有头晕、失眠多梦等全身症状。为植物神经功能紊乱所致。

（二）客观性耳鸣

1．耳鸣的频率常与心跳或脉搏同步，为血管性耳鸣 。常见于颈静脉球瘤、颈动脉系统动脉瘤、颅内动脉瘤、内动静脉瘘等。

2．因腭帆张肌、腭帆提肌、鼓膜肌、镫骨肌的阵挛性收缩而引起的“卡嗒”声，为肌肉收缩性耳鸣。此种响声检查者的耳廓贴近患者的耳部即可听到。

〔检查辨病〕

    1．观察外耳道有无异物或耳屎栓塞，耳膜有无内陷、充血、水肿、穿孔，有无鼓室积液征、蓝鼓膜征，多数情况下应进一步作鼻腔、鼻咽部检查及耳营功能一般检查，对明确耳病的诊断有帮助。

    2．音叉检查、纯音听阈、声阻抗、电反应测听(脑干诱发电位、耳电图)等检查可以确定耳聋的性质与程度。

3．还可进行耳鸣频率与响度匹配试验。

4．若怀疑有腭肌阵挛者，可利用肌电图检查。

5．x线血管造影有助诊断血管畸形、动静脉瘘、血管分布等。颈椎x线片可检查有无骨质增生压迫血管。x线断层片、CT头颅扫描以除外颅内病变。

十二、鼻塞辨病

鼻塞是指鼻腔通气道受阻所产生的鼻窍窒塞不利的症状。邪毒侵袭、火热上犯、脏腑虚损、气血痰浊瘀阻均可产生鼻塞。是各种鼻窍疾病最常见的症状之一。

〔中医辨病〕

1．一侧持续性与渐进性鼻塞，或伴同侧鼻分泌物增多呈粘脓性或脓血性，有异物入鼻或鼻部手术病史，属异物入鼻。

2．新病鼻塞，伴头痛或周身不适，可有恶寒微热，流清涕，后渐转粘涕或粘脓涕，多为伤风鼻塞、感冒。

    3．鼻塞呈间歇性，时擤少量粘涕或粘脓涕，对1％麻黄素收缩反应好者，属慢性单纯性鼻窒。

   4．鼻塞呈持续性，对1％麻黄素收缩反应差者，属慢性肥厚性鼻窒。

5．鼻塞呈阵发性，并见鼻内奇痒、喷嚏频作、流大量清涕，发作快，消失也快，发作过后如常人者，为鼻鼽。属过敏性者，过敏原皮试反应呈阳性。  

6．长期鼻塞，伴嗅觉障碍，有大量黄绿色脓痂附于鼻腔，气味臭者，多为鼻槁。

    7．新病鼻塞，流浊脓涕量多，多伴头痛、鼻部压痛，多为急性鼻渊。

    8．久病鼻塞，长期流脓浊涕，量或多或少，有时伴头晕沉胀痛，中鼻道或上鼻道有脓性分泌物积留者，多为慢性鼻渊。

    9．持续性与进行性鼻塞，鼻腔有新生物如荔枝肉，表面光滑色白，或有蒂可活动，新生物大而病程久者，常有鼻窍外形增宽改变如蛙状者，多为鼻息肉。

    10．鼻塞，间隙性突然流蛋清样或淡黄色水样涕者，多为鼻窦痰包。

11．鼻塞，呈持续性与进行性加重，鼻腔内有新生物，表面粗糙，或表面有血管扩张者，多属鼻腔肿瘤。

12．鼻塞呈持续性与进行性加重，多伴头痛、涕中带血，病情进展快，鼻腔或咽部新生物，表面不平，或有溃疡，易出血，气味恶臭，或有恶病质者，多属鼻腔、鼻窦或鼻咽部恶性肿瘤。

13．某些传染病、时行病、肺系外感病的早期，均可引起鼻塞，如春温[瘟]、暑温[瘟]、时行感冒、麻疹、白喉、肺热病、肺咳等。

〔西医辨病〕

 1．发生于儿童期，张口呼吸，睡时有鼾声，常呈慢性病容，发育差，因为鼻塞长期用口呼吸，可导致面骨发育障碍，牙齿排列不齐、咬合不正等，形成特殊的“增殖体面容”。为增殖体(腺样体)肥大。

 2．多发生于幼儿，多为一侧性鼻塞，流带血的脓鼻涕，且有臭味。为鼻腔异物。

 3．  鼻塞常因受凉引起，为期较短，并伴有发热、头痛、全身酸痛不适等感冒症状，为急性鼻炎(伤风)。

4．鼻塞为间歇性、双侧交替性，时轻时重，侧卧时下侧鼻塞较重。为单纯性鼻炎。

5．鼻塞较重，且多为持续性鼻塞，不受体位影响。为肥厚性鼻炎。

6．鼻腔内形成干痂引起鼻塞，并伴有鼻腔干燥、鼻出血、嗅觉障碍等，日久鼻内发出臭味。为萎缩性鼻炎。

7．阵发性发作，发作时伴有鼻内发痒、喷嚏、流清水样鼻涕等症状，与感冒相似，发作突然，时好时发，但无发热等全身症状。为过敏性鼻炎。

8．长期应用滴鼻净、鼻眼净、麻黄煮药物滴鼻造成，可出现持续性鼻塞，并难以好转，为药物性鼻炎。   

9．多因外伤所致，常发生于儿童期，鼻塞多为一侧性。为鼻中隔偏曲。

10． 因炎症刺激而引起，早期多为渐进性鼻塞，嗅觉障碍，鼻涕增多；晚期可导致外鼻隆起变形。为鼻息肉。

11．多为一侧性鼻塞，鼻腔内脓性鼻涕多，出鼻涕后，鼻塞可暂时减轻。为鼻窦炎。

12． 鼻塞逐渐加重，伴有鼻血及头痛等症状，为鼻腔鼻窦和鼻咽部肿瘤。凡鼻塞，不管轻重，若伴有鼻出血，即仅少许血迹或鼻涕中带血，应警惕恶性肿瘤(癌症)的可能。

  〔检查辨病〕

1．注意检查鼻腔有无异物、新生物及其性质，鼻中隔有无偏曲，各鼻道有无分泌物潴留及分泌物性质，以及鼻甲肿胀的程度、色泽改变、是否光滑、弹性如何等。

2．根据病情需要，可作外周血象检查、鼻部x线摄片、鼻窦内窥镜检查或其他特殊检查。

十三、流鼻涕辨病

    流鼻涕是指分泌物自鼻孔中流出或擤出的症状。多因六淫侵袭、肺失宣肃，或热邪熏蒸、气血腐败成涕，或气虚阳亏、津液失固所致。可见于多种鼻腔、鼻窦疾病。

〔中医辨病〕

1．新发病，流清鼻涕，量多如象水样流出，伴鼻塞、打喷嚏，并见头痛、周身不适者，多属伤风鼻塞、感冒。

2．阵发性流清鼻涕，量多如象水样流出，伴喷嚏不停，呈季节性或常年性发作，早晚为多，发作过后如常人者，多属鼻鼽。其中有过敏病史或家族史，多属过敏性鼻炎(变态反应性鼻炎)；无过敏病史或家族史，多属血管舒缩性鼻炎。

3．新发病，流黄浊鼻涕，量很多，伴头痛、鼻不通，或有发热等症，多属急性鼻渊。

4．久病，流浊鼻涕，量多，中鼻道或上鼻道有分泌物潴留者，多属慢性鼻渊。

5．在伤风鼻塞、急性鼻渊中后期病情好转阶段，多有流浊鼻涕，量由多转少，色由黄转白。

6．一侧鼻腔有鼻涕，呈粘液性或粘脓性，或带血，并伴同侧持续性与进行性鼻塞，或有同侧头痛者，在少儿多属鼻腔异物，在成年多属鼻腔肿瘤。

7．间歇性出现鼻内突然流出多量蛋清样鼻涕，无其他明显不适者，多属鼻窦囊肿。

8．鼻内淌清水样鼻涕不断，每分钟有一定滴数，近期有头部外伤史或鼻内手术史者，多属脑脊液鼻漏。

9．鼻分泌物呈牛奶状，味臭，伴持续性鼻塞，可见于西医干酪性鼻炎、鼻腔结石、鼻部恶性肉芽肿等病。

10．擤出物呈痂状，气臭，伴嗅觉障碍，鼻腔宽大，鼻内干燥者，多属鼻槁。

11．鼻分泌物由稀薄黄色渐转为脓性，或结干痂且臭，病情发展缓慢，有面部狼疮病史，检查见鼻面部有皮损，鼻腔有结节或肉芽组织，呈苹果酱色者，多属鼻狼疮，

 12．发病象感冒，鼻内象有外物刺激感，鼻涕先清后稠，或有臭气，有皮疹及全身淋巴结肿大者，多属梅毒。

 13．状如慢性鼻炎，鼻分泌物带血，鼻内粘膜有结节性浸润或溃疡，可见于鼻麻风。

 14．发病不久，流鼻涕，状如急性鼻炎，随病程进展，全身症状严重，多属急性传染病（时行感冒、烂喉痧等）前期症状。

 15．鼻面部烧灼样痛或剧烈疼痛，疼痛发作时出现鼻流清涕，可见于面风痛、蝶节神经痛、筛前神经痛等。

〔西医辨病〕

1．鼻涕稀薄、透明如清水样，多见于急性鼻炎(感冒)早期和过敏性鼻炎发作期。

2．当感情变化时由于反射作用，鼻涕量增多，形成所谓的“一把鼻涕一把泪”。此外，鼻粘膜受到物理和化学因素的刺激或鼻部慢性炎症时也可使粘液性鼻涕增多。

3．流粘脓性鼻涕 ，可为急性鼻炎的恢复期、慢性鼻炎及鼻窦炎等

4．流脓性鼻涕 ，见于较重的鼻窦炎病人，小儿鼻腔异物停留时间较久也可有纯脓性鼻涕。

5．鼻涕中带有血液，是少量鼻出血的表现，应引起重视。可见于鼻及鼻窦炎症、肿瘤、外伤、异物等。倘若出现持续不明原因的鼻涕带血或鼻涕向后吸带血(咯血)时，常是鼻腔及鼻咽癌瘤的早期症状。

6．此种鼻漏流量大，尤其在低头、用力或颈部加压时增多，流出的液体为透明水样，无粘性，是脑脊液从鼻腔流出，可见于某些先天性颅脑骨质缺损和颅脑外伤或手术之后。脑脊液鼻漏可继发颅内感染，危及生命，应及早查明治疗。            

〔检查辨病〕

1．检查注意检查鼻腔有无鼻分泌物潴留，并注意鼻分泌物的潴留部位(上、中、下鼻道)，以及鼻涕的性质、量、色泽等，可确定鼻病的病位及性质。

2．必要时行外周血象检查、鼻部x线检查或其他特殊检查，对了解疾病的病因及病性有帮助。

十四、鼻出血辨病

鼻出血是鼻腔疾病的常见症状之一，中医称“鼻衄”。可因鼻部疾患或外伤，肺、胃、心、肝经火热上扰，脾虚不能统血等所致。其他疾病如麻疹、丹毒、烂喉痧、时行感冒、风眩、髓劳、血溢病病、臌胀、紫癜病、肾厥等，皆可导致鼻衄。

〔中医辨病〕

（一）鼻衄，有鼻损伤或异物入鼻病史，有相应外伤及异物入鼻体征者，多属鼻损伤或异物入鼻所致。

（二）从鼻腔疾病来辨，如：

1．容易鼻衄，常因洗面、揉鼻引起出血，或有鼻腔干燥感，鼻粘膜干燥少津，鼻中隔前下方粘膜有少许干痂粘附，或有糜烂者，多属鼻燥所致，尤多见于儿童。

2．容易鼻衄，伴鼻腔干燥，鼻腔宽大或有脓痂附着于鼻腔者，多属鼻槁。

3．有时鼻衄，伴脓涕量多或涕中带血，鼻粘膜充血显著者，多属鼻渊所致。

4．鼻衄暴发量多难止，鼻腔发现新生物，其表面有血管扩张或溃疡，出血部位多位于该处者，多为鼻腔肿瘤如鼻血瘤等所致。

5．吸鼻后痰中带血，鼻咽部有新生物者，多属颃颡岩所致。

（三）外感热病过程之中出现鼻衄，常可见于肺热病、时行感冒、烂喉丹痧、疫斑热、麻疹、中暑等，一般均有各病相应的病史、症状与体征。如肝瘟所致者，鼻衄多严重，病急起，高热不退，黄疸严重，检查见肝功能损害。

（四）从全身性慢性疾病来辨

1．百日咳、剧烈咳嗽，偶可引起鼻衄。

2．中老年人突发鼻衄，伴有眩晕，有高血压者，多为风眩。

3．暴发鼻衄或时发鼻衄，或伴其他部位出血症状，全血细胞减少、骨髓造血功能障碍者，多为髓劳。

4．鼻衄时发时止，常有皮下紫斑，血小板减少者，可能是紫癜病。

5．鼻衄常发，常有皮下紫斑，多有家族遗传病史者，多为血溢病。

6．有肝脏久病病史，突发鼻衄，并见腹水、腹大如鼓，肝脏缩小者，系臌胀所致。   

7．鼻衄而有慢性肾脏疾病病史及慢性肾衰的其他表现者，多为慢性肾衰所致。

（五）其他

1．妇人每于经期之前或之中出现鼻衄，为经行吐衄。

2．化学品与药物中毒而出现鼻衄者，多有化学品与药物接触病史，往往与职业病有关。

〔西医辨病〕

（一）从鼻局部原因辨

1．特发性  最常见的是在鼻中隔前下方区域，此处易出现自发出血。有报告该区的鼻出血约占全部鼻出血的90％左右。少数发生在鼻腔后部、后鼻血管密集区。

2．外伤性  ①鼻骨及颌面骨复合骨折鼻出血常较严重，若伴有颅底骨折，则出现脑脊液鼻漏。②上颌窦后外壁骨折如损伤上颌动脉，可形成假性动脉瘤，破裂后血液经上颌窦流人鼻腔。③海绵窦内的颈内动脉的破裂可先形成外伤性假性动脉瘤，破裂后血液经蝶窦流至鼻腔，一般在伤后数日(有时数周甚至数月)，突然发生大出血，量大惊人，每隔数日发作一次。

3．炎症性  鼻塞、鼻出血或涕中带血，进行性加重，有感染坏死时，分泌物有臭味，为出血性坏死性鼻息肉，又名出血性鼻息肉、血管瘤型息肉。

4．肿瘤性  ①血管瘤、毛细血管瘤海绵状血管瘤好发于鼻腔侧壁，并在粘膜下浸润性生长，故可破坏邻近组织，造成严重的鼻出血。②  主要发生在男性、青年的鼻咽顶部的肿瘤多为鼻咽纤维血管瘤。本病的主要症状是一侧进行性鼻阻塞，反复大量鼻出血。鼻腔后、鼻咽顶部有紫红色、光滑、质硬、不活动的肿物。③常发生于中年以上患者，表现为一侧鼻阻塞，少量鼻出血，为鼻腔鼻窦恶性肿瘤。上颌窦癌的早期限于下壁或上壁时，牙痛或面颊部麻木感是重要的症状。至于眼眶、硬腭或面部的隆起，则属晚期表现。④在擤鼻时涕中带血或在强吸气后血涕经口咽部咯出，即有“回吸性血痰”的表现，为鼻咽癌的早期表现。检查鼻咽部，可见鼻咽顶、侧壁有局限性溃疡或菜花样病变。

    （二）从全身原因辨

    凡能引起动脉或静脉压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病，均可引起鼻出血。

    1．血液病过敏性或血小板减少性紫癜、血友病、第Ⅺ因子缺乏、肝或肾功能衰竭、坏血病、再生障碍性贫血、白血病等均可引起鼻出血。

    2．高血压病、动脉硬化、慢性肾炎、妊娠高血压等疾病可引起动脉血压增高，从而导致鼻出血。

    3．风湿性心脏病、肺源性心脏病、肺气肿、二尖瓣狭窄及各种原因导致的上腔静脉高压症者，可引起鼻腔静脉压力增高破裂而引起出血。

    4．如月经紊乱、代偿性月经、妊娠期、绝经前期、绝经期等疾病可导致内分泌紊乱引起出血。

    5．风湿热  风湿热的早期，血管脆性增高，鼻部血管易破裂引起出血。多见于儿童。

    6．金黄色葡萄球菌及其他细菌感染，可破坏纤维蛋白，引起鼻粘膜糜烂出血。

    7．汞、磷、砷、苯等中毒可以破坏造血系统的功能而引起出血。长期服用水杨酸类药物可减少血内凝血酶原，易引起鼻出血。

8．遗传性毛细血管扩张症病等易出现鼻出血。

    9．上感、流感、麻疹、疟疾、猩红热等疾病，在高热期易发生鼻出血。

〔检查辨病〕

1．鼻腔检查应注意观察鼻出血的部位及鼻腔内有无异物、血管扩张、粘膜糜烂等体征。鼻出血的部位大多位于鼻中隔前下方血管丛区，老人鼻出血多位于鼻腔，应注意用后鼻孔镜检查鼻咽部与鼻腔后部，观其是否有血管扩张、粘膜异常等改变。

2．根据病情，可进行外周血象检查，以及其他必要的体格检查与实验室检查。对于疾病的诊断有帮助。

十五、嗅觉障碍辨病

是鼻不闻香臭的一种症状，亦称失嗅。多因邪毒滞留鼻窍，或鼻窍失养、气血瘀滞鼻窍等所致。可见于多种鼻病。

 〔中医辨病〕

1．因鼻腔阻塞不通而嗅觉减退或失嗅，鼻腔通畅时嗅觉可完全恢复正常者，多属呼吸阻塞性嗅觉障碍，见于多种鼻腔阻塞性鼻病。

2．鼻腔通畅而嗅觉障碍，或有鼻塞但解除鼻塞后嗅觉不能恢复或不能完全恢复，多有嗅觉同一反应(用不同的强烈气味刺激均能引起嗅觉，但不能分辨出不同气味)，多为末梢感受性嗅觉障碍。可见于鼻槁、嗅神经炎、老年性退变，以及化学性(如有害气体刺激)、病毒性(如流感后)或感染性(如长期慢性鼻窦炎)嗅神经末梢损害。病人多有长期吸烟史或感冒史、鼻槁史、长期慢性鼻病病史，以及鼻顶部损伤史等。

3．若嗅觉障碍而鼻腔正常，无嗅觉反应，多为中枢性感受性嗅觉障碍，多因于大脑嗅觉中枢损害所致。

〔西医辨病〕

   1．暂时性嗅觉障碍，伴有鼻腔分泌物，为急性鼻腔炎症。

   2．出现长期性嗅觉障碍，多为鼻息肉、鼻中隔弯曲、慢性肥厚性鼻炎、慢性鼻窦感染等。

   3．头痛，视物有重影，呕吐呈喷射状，多为颅内占位性病变（常系肿瘤压迫嗅神经所致。

   4．有发作性嗅觉过敏，持续时间极短（数秒至数分），是嗅觉性癫痫。

   5．鼻腔常有脓性分泌物，恶臭，多为鼻窦炎。

   6．女性多发，常自觉有臭味，其他检查无异常发现，多是癔病性嗅觉障碍。

〔检查辨病〕

   1．检查鼻腔是否通畅，有无鼻甲肥大、萎缩，有无鼻中隔穿孔、鼻腭部缺损等可了解局部病变的严重程度及病位。

   2．进行嗅觉功能定性检查，对了解嗅觉功能的损害程度有帮助。

   3．针对发病原因，可选择性进行X线片、CT、核磁共振等检查。

十六、打喷嚏辨病

喷嚏是指鼻内因痒而气喷出有声的症状。多见于伤风鼻塞、感冒、麻疹初期、鼽嚏等病。

〔中医辨病〕

1．因受凉而致喷嚏频作，伴鼻塞、流涕、头痛、周身不适者，多属伤风鼻塞、感冒、麻疹初期。

2．喷嚏阵发性发作，且多发，呈季节性或常年发作，早晚多发，发作后正常者，多属鼻鼽。

3．因灰尘、刺激性气体等入鼻，偶尔引起一个或数个喷嚏，无其他不适者，多属正常反应。

〔西医辨病〕

1．打喷嚏为一种保护性反射功能。当鼻腔受到异物或冷空气刺激时，通过反射机制，可使气流快速冲出鼻腔和口腔以清除鼻腔内的异物。

2．患感冒、过敏性鼻炎、过敏性哮喘等疾病时，也倒出现打喷嚏的现象。

〔检查辨病〕

作鼻腔镜检查，对病因的诊断有帮助。

十七、咽部感觉异常辨病

咽部出现阻塞感、压迫感、贴叶感、狭窄感、干燥感、灼热、瘙痒、蚁行感或其他不适感的症状。其病因繁多，有时相当复杂。多因气滞或痰气互结咽喉所致。常见于梅核气、喉痹、乳蛾、咽喉部肿瘤、咽肌痉挛，以及食管的病变、茎突过长、颈椎骨质增生等。

〔中医辨病〕

1．咽异物感，部位多不固定，咽喉休息时明显，进食时反而舒适，每因情绪变化而加重，时轻时重，无咽痛，不妨碍饮食，多属梅核气。

2．咽异物感，并见咽喉干燥疼痛，病程较长，咽粘膜慢性充血或肥厚者，多属慢喉痹。

3．一侧咽异物感，并有同侧刺痛感，部位多固定，吞咽时加重，患侧扁桃体窝可触及条索状物并有压痛，多属茎突综合征。

4．咽喉部异物感，部位固定，咽喉见有新生物如囊肿状、乳头状、菜花状者，多属咽喉肿瘤。

5．咽喉异物感，有胃病史，伴口中出酸水，胃内嘈杂不适，或胸骨后灼痛等症，多属食管瘅或胃病所致。

6．咽喉异物感，体质虚弱，面白舌淡，咽喉部粘膜色淡者，多属血劳所致。

7．久病咽部梗阻感不适，常作吞咽动作，有时呈刺激性咳嗽，夜间为重，扁桃体肥大，色微暗红，表面多有血管扩张者，多为慢性扁桃体炎。

〔西医辨病〕

 (一)咽疾病

 1．有急性咽炎反复发作史，咽部有持续性的异物感、阻塞感、胀感、吞咽不适、咽反射敏感。咽部有粘稠分泌物，常作“吭、喀”动作，重者可引起刺激性咳嗽。为慢性肥厚性咽炎。

2．咽部角化症、扁桃体潴留囊肿或瘢痕、咽异物、舌扁桃体肥大、舌根静脉曲张、会厌囊肿、舌根囊肿等疾病可出现咽部异感。

(二)咽邻近器官疾病

1．进行性加重的咽部异物感的症状，当进食时症状较明显，空咽时可无症状，为咽—食管恶性肿瘤的早期症状。

2．骨质增生、椎间盘脱出等，可压迫颈神经引起咽部异物感的症状。

3．风湿性环杓关节炎、风湿性喉上神经炎、喉囊肿、早期声门上癌，可引起部异物感的症状。

4．慢性化脓性鼻窦炎引起后鼻溢脓，经常刺激咽壁，引起该症状。

5．茎突过长或其方位异常，在产生咽部异物感的同时，常常伴有颈痛、神经痛，在扁桃体窝外侧可触及变长的茎突，为茎突过长症。

6． 胃酸刺激食道入口，使其运动功能紊乱，而产生咽部异物感症状。为返流性食管炎。

7．胃或十二指肠溃疡、胃炎、胃下垂、胃肿瘤、慢性阑尾炎、肠寄生虫病等均可反射性产生咽部异物感。

(三)全身疾病 

甲状腺功能亢进或减退，消化不良，性机能异常，风湿病，糖尿病，绝经期综合征，缺铁性贫血等均能引起咽部异物感。

(四)功能性

功能性因素，常与神经官能症、恐癌症、忧虑、恐惧、癔病等有关。此类患者常有相关的精神背景，如家庭或亲友中发生重大矛盾或遭受精神创伤和刺激。每当情绪激动后，咽部异物感的症状则加重，或时有时无，时轻时重。吞咽时无，空咽时重。若能除外器质性病变，则可诊断咽异感症。中医称之为梅核气。

〔检查辨病〕

1．耳鼻咽喉检查，对局部器质性疾病的诊断有帮助。

    2．精神、神经科检查，对功能性的咽异感症的诊断有帮助。

    3．包括血压、血、尿、粪常规检查，基础代谢率测定，上消化道造影，颈部正、侧位片，纤维鼻镜、咽喉、食管内窥镜检查，胃液分析等。引起咽喉部感觉异常的疾病诊断有帮助。可以根据具体情况进行必要的选择。

十八、声音嘶哑辨病

声音嘶哑，或称声嘶，系指发声时失去圆润而清亮的音质的症状。最轻的称为“毛”，即在发高音时有某种程度的音质改变，声音变粗糙。“沙”指几乎所有音调的音质都有改变。中度的音质改变称为“嘶”，此时除音质变得粗糙和不纯外，尚有漏气，表示双侧声带在发音时有明显间隙。重度音质改变称“哑”，即发声时声门间隙很大，声带无法振动，只能发耳语声。多由风寒或风热火毒等邪犯喉，肾阴虚、肺虚气弱，或神情失调、气机郁滞等所致。常见于喉喑、喉癣、气厥（肝郁失音)、喉息肉、白喉、子喑等病中。

〔中医辨病〕

（一）从喉部疾病来辨

1．发病不久，声音嘶哑，有高歌、多语与发声不当病史或外感病史，为暴喑。

2．久病失音，声带粘膜有肿胀、肥厚、小结、息肉、声带瘫痪，声带闭合不全，或有血管扩张，或声带张力减弱者，为久喑。

3．声音嘶哑，讲话易疲劳，说话和咳嗽有漏气感，一侧声带活动受限，或固定于一定位置者，多属声带瘫痪。

4．因外伤所致者，多有甲状腺手术病史或喉部器械检查、手术操作史，往往在手术中或手术后几日之内发病，致声嘶或声哑者，多属金创失音。

5．声音嘶哑，伴咽喉红肿疼痛，吐痰量多，语声难出，妨碍饮食、呼吸困难者，多属急喉风。

6．突然出现发音困难，声嘶、喉痛。一侧或两侧声带上有鲜红或紫红出血瘀斑块，咳嗽亦不能将其清除，声带收展自如，但病侧运动减缓者，多属血溢声户证（声带粘膜下出血）。

7．声音嘶哑，其起病或新或久，双侧或一侧声带前中1／3交界处有新生物如粟米状者，多属声带小结。

8．声音嘶哑，其起病或新或久，一侧或双侧声带有新生物，表面光滑，或有蒂可活动者，多属声带息肉。

9．有肺痨病史，声音嘶哑，喉咙发干、灼热，阵发咳嗽，喉痛，声带粘膜粗糙、肿胀，或溃疡，边缘不齐者，多为喉癣。

10．有感染白喉病史，咽部与喉部有白腐物覆盖，咳嗽，常引起吸气期呼吸困难与气喘，喉中鸣响者，可能是白喉。

11．声嘶呈进行性加重，声户有新生物，表面较光滑，进展缓慢者，多属咽喉瘤；新生物表面粗糙或有溃疡、易出血，进展较快者，多属咽喉菌。

12．声音嘶哑，伴喉痛，有风湿病类风湿病史，喉结两侧有压痛，声带运动受限，多属声户痹(环杓关节炎)。

    （二）从喉部以外的其他疾病辨，常见者有：

    1．麻疹、时行感冒等亦可致声音嘶哑，多有相应的流行病史及麻疹、时行感的全身症状。

    2．妇女在经行之前或经行之中出现声音嘶哑、经行过后恢复正常，称经行失音。

    3．妇女妊娠中后期，非外感而出现声音嘶哑，声带轻微充血或肿胀者，称子喑，产后声音可自然恢复。

     4．妇女产后声低，甚至声音嘶哑、失声，或有外感史，声带无明显红肿或微红微肿，发音时声门闭合不全，多属产后喑。

     5．中风之后，遗留舌发硬不能言(失语)、双足不能用者，为风[喑]痱。

     6．因情志所伤致病，突然失音，发音微弱或仅为耳语声，但咳嗽及哭笑声正常，很少完全失音，可反复发作，每次发作症状相同，声带色泽及运动正常者，为肝郁(气厥)失音。

〔西医辨病〕

1．从发病诱因上辨

呼吸道感染可引起急性喉炎而声音嘶哑。用声过度可引起喉肌无力出现声嘶。精神创伤可引起癔病性失音。开放性肺结核可能引起喉结核而失音。

2．从起病的快慢辨

声嘶时间长一般多为慢性炎症，且时轻时重。突然出现声音嘶哑应考虑颈段食管或上纵隔的疾患。

3．以声嘶为主要症状常见于急性喉炎。小儿急性喉炎较成人重，除声嘶外，并有发热、咳嗽等症状。

4．声嘶和干咳为喉白喉的首发症状，多见于儿童。起病初期，发音粗糙，逐渐加重，以致声嘶至完全失音。喉部粘膜红肿，表面盖有白色假膜。

5．咽喉干燥不适，晨起频繁咳嗽，有粘稠分泌物，声调低沉、声质粗糙到沙、嘶哑不等，与炎症的轻重不尽一致，为慢性喉炎。

6．有肺结核病史，早期感喉内干燥不适或微痛，用声易疲劳或轻度声嘶。晚期声嘶显著，溃疡表浅，边缘不整齐，有伪膜覆盖，为喉结核。

7．女高音演员、小学教师、噪声环境中的工作人员多见。在声带边缘的前、中1／3段的移行部出现小结。早期结节较软，后期变硬。小结多对称，大小相等，但也间有一侧较大，一侧较小，甚至仅一侧者。小结仅呈现小的局限性隆起，但不致于过度增大。为声带小结。

 8．多发生用声过度或发声不当或始于一次强烈的发声之后导致局部损伤，继而出现声音嘶哑，为声带息肉。早期的声带息肉局限一侧声带前、中1／3处，呈水肿变性。后期可呈现小粘液囊肿、玻璃样变性或纤维增生等。息肉基底多有蒂，但也有广基者。声带息肉一般仅引起声嘶，其程度与息肉的位置和大小有关。

9．声带乳头状瘤、喉癌等疾病均可出现声嘶，但以喉科检查为主要诊断依据。

10．人体的喉上神经瘫痪时，声带缺乏张力，发声时声弱易疲劳，声质粗糙；单侧喉返神经瘫痪时发音嘶哑，易疲劳，常呈现破裂声，说话、咳嗽有漏气感，后期出现代偿，发声好转；双侧喉返神经突然瘫痪则可引起急性喉阻塞，如系逐渐发病，患者可能适应而无呼吸困难，对发声影响也不大，有时则可出现发声嘶哑无力，说话费力且不能持久，易发生食物进入气管现象，咳嗽排痰困难；人体的甲杓肌瘫痪  喉肌无力症可出现发音低沉而粗，易疲劳。人体的杓间肌瘫痪杓间肌见于喉的急、慢性炎症或妄用噪音之后可出现声音嘶哑；人体的单侧环杓后肌瘫痪又称单侧声带正中位瘫痪，是一种最常见的声带瘫痪，自觉症状不明显，开始有暂时性的声嘶，时间一长症状可全部消失。

〔检查辨病〕

1．间接喉镜检查、直接喉镜、纤维喉镜检查检查对喉内全貌，包括各部形态、颜色、表面情况和声门运动的情况有帮助。

2．喉动态镜，喉部高速摄影和录相、录音，喉肌电图，声门图，声谱分析等对检查喉的解剖、喉肌功能和功能异常以及早期发现病变均有较大的价值。

3．喉部X线平片、断层片、喉部造影以及CT检查，对喉异物、喉狭窄、喉外伤后软骨骨折的诊断很有价值，必要时用核磁共振对观察喉肿瘤的侵犯范围有帮助。

十九、咽喉痛辨病

咽喉痛是指咽部或喉部自觉疼痛的症状。多由六淫、疫疠之邪侵袭，火热上犯，或气血痰浊瘀阻，咽喉不利所致。常见于喉痹、乳蛾、喉痈、喉癣、白喉、颈咽痛、喉喑、咽喉菌等病，其他疾病如麻疹、烂喉丹痧、时行感冒等亦可致咽喉疼痛。

  〔中医辨病〕

    1．咽喉痛发病急，检查见咽部肌膜红肿，厉害的在喉底红肿的肌膜表面有黄白色分泌物，易去除者，多为急喉痹。

    2．青少年多发，新病咽痛，咽喉口腔等处出现小水泡或溃烂，表面盖着淡黄色膜状物，周围呈鲜红色，颌下淋巴结肿痛者，多属珍珠喉痹。

    3．咽部干燥不适感为主，偶尔有少许咽喉疼痛，可见咽部呈暗红色，喉底小的粒状突出增生者，为慢喉痹。

    4．咽喉痛发病急，痛势较重，可见扁桃体红肿，甚则在陷凹口表面可见黄白色分泌物易去除者，多为急乳蛾。   

    5．咽部干燥不适感为主症，偶有咽喉微痛，或有口臭，见扁桃体暗红肿大，陷凹口或有少许黄白腐物易去除者，为慢乳蛾。

    6．新病咽喉痛，发热，扁桃体肿烂腐溃者，为烂乳蛾。

7．急起咽喉剧痛，一侧偏重，并有颈项强直，患病侧转动不灵，以及吞咽困难，咽喉中痰多，可见喉部红肿隆起者，多属喉痈。

8．以声音嘶哑为主症，在讲话时引起喉痛，有感冒病史者，多为暴喑(急喉喑)。

9．喉异物伤、烫伤、腐蚀伤、挫伤、喉骨骨折和粘膜撕裂伤、放疗、长期鼻饲管刺激及麻醉插管损伤形成溃疡等，均可引起咽喉疼痛。

10．一侧咽痛、颈痛，扁桃体窝可触及坚硬条索状物，多属茎突综合征。

11．突发咽痛，疼痛始于扁桃体部位或舌根，呈烧灼样或撕裂样剧痛难忍，痛牵连到耳，常因讲话或吞咽引起疼痛发作，发作时伴涎液增多者，多属舌咽神经痛。

12．急起咽喉部红肿疼痛，迅速加重，出现痰多，语声难出，呼吸困难者，多为急喉风。

13．小儿咽喉疼痛，发热，咽喉部可见灰白色假膜难以剥离，强行剥离后表面或见溃烂出血，有白喉流行病史者，多属白喉。

14．小儿咽喉疼痛，发热，见咽喉红肿，当地有类似病情流行者，多属烂喉痧。

15．病程较长或发展缓慢，以吞咽痛或饮水时痛为主，可致剧痛，见咽喉部有溃烂，边缘不齐，有痨病史。多属喉癣。

16．久病咽喉疼痛，夜晚加重，伴口臭或痰中带血，一侧扁桃体肿大、溃烂，触之易出血，颈项有坚硬结节，身体状况极差，多属扁桃体癌(咽菌)。

17．久病咽喉疼痛，夜晚加重，伴声音嘶哑、口臭、痰中带血，病情进展较快，或有颈项坚硬结节者，多属喉癌(喉菌)。

18．咽喉疼痛症状一般较轻，而全身症状较重，且有传染病史。多为麻疹、感冒。

  19．口腔疾病所致咽喉疼痛，多有口腔内疼痛、张口受限，影响吞咽等表现。

20．咽痛一侧偏重，常为空咽痛(做吞咽动作时咽痛)，而进食时并无疼痛，在患侧颈动脉沿线有明显触压痛点者，多属颈咽痛痹(颈动脉炎)。

〔西医辨病〕

    1．急性炎症是引起咽喉痛最常见的原因，如急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、急性咽炎、急性会厌炎、急性喉炎等，一般咽喉疼痛较重，吞咽时疼痛加剧，并可伴有发热畏寒等。

    2．创伤烫伤、骨刺伤后可引起咽喉痛，吞咽时疼痛加重，常有明确的烫伤及进食带刺食物(如鸡、鱼等)。

    3．慢性特异性炎症如咽喉结核、梅毒、寻常狼疮病等均可引起咽喉痛，轻重不一，咽喉结核疼痛较重，但溃疡未出现时则较轻；而梅毒虽有溃疡，但咽喉痛不重。

    4．恶性肿瘤癌肿早期一般无明显咽喉痛，但到晚期，特别是出现破溃时常可有咽喉痛，有时很剧烈，还出现吞咽困难。

    5．病人主观感觉咽喉部有疼痛，但检查不能找到任何病变，多见于中年女性，除觉咽喉痛外，常伴有咽喉部灼热感、异物感。为神经官能症，又称咽神经症。

   〔检查辨病〕

血常规检查、颈部X线照片，以及其他必要的特殊检查，如咽试子涂片等。对疾病的病因及病情诊断有帮助。 

二十、牙痛辨病

牙痛是指自觉牙齿、齿龈疼痛的症状。常因风邪侵袭、胃火炽盛、阴虚火旺、肝郁血虚以及虫蚀牙体等所致。其常见疾病有龋齿、牙痈、牙咬痈、齿槽风，急性鼻渊、面风痛、时行感冒、脏躁等，有时亦可引起牙痛。

〔中医辨病〕

    （一）从牙齿及齿龈病变辨

    1．牙痛呈阵发性剧痛，可沿耳颞部放射，夜间疼痛发作或加剧，温度刺激可加剧疼痛者，多见于齿部病变，如龋病、各型牙髓炎等。

    2．持续性牙痛，呈钝痛或跳痛性质，齿龈红肿或溢脓，或局部淋巴结肿痛者，多见于牙痈、齿瘘。

    3．青中年患者，牙痛并牙龈红肿，牙关开闭不顺利，多考虑牙咬痈。

    4．牙痛隐隐，牙齿咀嚼无力，牙龈有萎缩，是为牙宣。

（二）从某些牙齿邻近组织疾病辨

1．起病时间短，牙齿剧烈疼痛，并存多个牙松动，下唇麻木，为齿槽风。

2．上颌磨牙疼痛并头痛、鼻塞、流脓涕，可能为鼻渊。

3．小儿患者，牙痛连耳、颞部疼痛，鼓膜可见充血或穿孔溢脓者，多为急性脓耳。

4．牙痛持续时间短，疼痛剧烈，患者面、鼻、口腔前部存在“触发点”，旦触及可引起发病，主要为面风痛。

（三）时行感冒、脏躁、月经期情况下，亦可出现牙痛症状。

〔西医辨病〕

（一）从疼痛部位辨

牙痛及三叉神经痛相应分支支配区域疼痛为三叉神经痛；发生于下颌智齿区域的疼痛为冠周炎。不能自行定位的牙痛多为急性牙髓炎。

（二）从疼痛的性质辨

尖锐自发痛最常见于急性牙髓炎、根尖周炎，也可见于急性牙周脓肿，冠周炎，三叉神经痛，急性上颌窦炎等；而自发钝痛则常见于慢性龈乳头炎等；仅在敏感处或病损处遇到物理、化学刺激时才发生疼痛，刺激除去后疼痛即消失者为牙本质过敏和Ⅱ0～Ⅲ0龋齿；咬合痛常发生于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿等。

（三）从疼痛的病程辨

一过性电击样痛，疼痛间期无任何不适为三叉神经痛；表现为自发痛、夜间痛、阵发性加剧的反射痛为急性牙髓炎；慢性颌下腺炎及颌下腺导管结石的疼痛与进食有关。

（四）综合辨病

    1．对酸、甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失，牙体可见很深的龋洞，冷热刺激和食物嵌入龋洞内部，产生疼痛，当刺激除去后，疼痛停止，无自发性疼痛，用探针测龋洞时有探痛。是龋病。

    2．自发性和阵发性疼痛，痛的性质尖锐，剧烈难忍，早期疼痛持读时间较短，而缓解时间较长，而到晚期，可能为连续不断的疼痛，但仍有轻重程度的交替间隔，即在一直疼痛的情况下有阵发性加重的现象；温度刺激引起或加重疼痛；疼痛常不能定位，疼痛不局限在患牙，而是放散到其他部位；疼痛常在夜间发作，且较白天剧烈，平卧时加剧。为急性牙髓炎。

    牙体多有深龋洞，深部有探痛并出血，有反复急性发作史，有自发痛或自发痛史。为慢性牙髓炎。

    3．持续性钝痛，初期咬紧时有舒适感，以后随病变发展，咬着患牙反而加重疼痛，不敢咬合咀嚼。有牙浮起感并松动，能明确指出患牙部位，叩诊会引起剧痛，扪压根尖相应部位也会引起疼痛，患牙多有牙髓炎病史。为急性根尖周炎。

    一般无自觉症状，可以在相应根尖部的牙龈或牙槽粘膜见到瘘管口，有瘘管排脓史，可有反复急性发作史。为慢性根尖周炎。

4．突然发作，在患牙周围牙龈形成椭圆形或半球形的肿胀突起，牙龈发红、水肿、表面光亮，伴局限性的搏动性疼痛，患牙有浮起感，叩痛，松动明显。后期，脓液局限，触摸有波动感，挤压牙龈可有脓液自袋内流出或脓肿从表面破溃，肿胀消退，患牙牙体一般无龋洞。为牙周脓肿。

5．局部肿胀、疼痛、进食、吞咽时更为严重，张口受限，甚至“牙关紧闭”，探及有阻生牙或萌出牙存在，多发生于年轻人，可反复发作，为冠周炎。是牙萌出过程或阻生而引起的牙冠周围软组织炎症性疾病。

    6．有冠周炎、牙髓炎、牙槽脓肿病史或有接触放射线及砒、磷、酚等病史。局部疼痛、肿胀、功能障碍明显，疼痛常常向患侧颌骨或沿三叉神经分布区放射。多数牙松动、叩痛、牙槽溢脓以及下唇麻木。全身反应重，甚至出现中毒症状。为急性颌骨骨髓炎。

    7.有急性炎症发作或肿胀反复发作史。下唇麻木。多有瘘管存在，长期溢脓。有时可见死骨排出或探及活动的死骨。为慢性颌骨骨髓炎。

    8．疼痛呈阵发性、放射性剧痛。每次疼痛持续几秒钟至1～2分钟，每日次数不定；轻触面部某区可诱发疼痛，疼痛部位与三叉神经分支有关，常局限于颜面一侧；每次疼痛发作之间，可无任何不适。为三叉神经痛。

〔检查辨病〕

    1．实验室检查

   血象检查，尤其是白细胞计数及分类检查对诊断炎症有价值。

   血清华、康氏反应等检查对血液病和梅毒等疾病的诊断有帮助。    。

    2．器械检查

    牙髓活力测验可以帮助诊断和确定患牙。电流强度测试可判断牙髓的活力和反应性。

X线检查对于隐蔽部位的龋齿、髓石、牙折、牙周病、根尖周病、埋伏牙、颌骨骨折、颌骨内或上颌窦内肿物、颞颌关书疾病的诊断有帮助。

二十一、牙齿松动辨病

牙齿松动又称齿摇，是牙齿松动幅度接近或超过1毫米的症状。可因外邪侵袭、胃火上炎、肾精不足、气血亏虚、外力损伤牙齿所致。常见于牙痈、牙宣、牙齿创伤、齿槽风、颌骨内肿瘤等疾病。

〔中医辨病〕

1．牙龈经常红肿疼痛、渗血、溢脓，牙面附着黄垢、结石，单个或多个牙齿松，咀嚼无力，牙床萎缩，牙根外露者，多属牙宣。

2．有牙痛史，牙龈反复肿胀、溢脓，单个牙齿松动，可能是牙痈。

3．牙齿松动，咀嚼不适，牙龈无红肿、溢脓，多为牙咬合时创伤。

4．牙齿在撞击、跌仆时损伤，牙齿松动，或牙齿伸长、脱出，可为牙挫伤；牙脱位；牙槽骨骨折。

5．多个牙齿松动、叩痛，并有高热、寒颤、头痛，颌面部广泛肿胀、疼痛，多属齿槽风。

6．单个或多个牙齿移位、松动，颌骨或有膨大畸形，应考虑颌骨内肿物。

7．牙龈溃烂，以后出现增生，牙齿松动，可能是牙菌(牙龈癌)。

8．儿童在替牙期，乳牙根吸收过程中，可出现牙齿松动；妇女在月经期和妊娠期，牙齿的活动度也增加，属生理现象。

〔西医辨病〕

1．单牙松动。见于畸形牙周膜炎、创伤性咬合、牙挫伤、牙龈瘤等疾病。

2．被摇的牙齿松动，余者不松动，主要见于牙周病、坏死性龈口炎、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能不全等疾病。

3．摇动一个牙齿，邻近牙亦随之一起松动，见于颌骨骨髓炎、牙槽骨骨折、牙龈及颌骨的恶性肿瘤等。

4．牙齿在咀嚼过程中受到过创伤，例如习惯性的单侧咀嚼，使咀嚼一侧的牙齿负担过重，另一侧长期不担负咀嚼的牙落废用性萎缩。或由于牙齿在牙弓上排列错乱，错位牙在某种情况下咀嚼时受力过大，长期形成牙槽骨吸收，发生牙周袋、牙槽溢脓造成牙齿松动。

5．有些全身性疾病也会引起牙齿松动，如内分泌疾病、糖尿病等。此外，患急性高烧性的疾病后，有的人也会出现牙齿松动，但这种松动的牙齿在疾病痊愈之后又会逐渐稳固。

6．老年人的牙周组织萎缩之后，由于支持力减弱，也会出现牙齿松动现象，使咀嚼食物无力。

7．口腔卫生差，不定时刷牙、洁牙，牙结石过多，刺激牙龈边缘造成牙龈组织发炎，牙槽溢脓，出现较深的牙周袋，引起牙齿松动。

8．遗传性的牙周病可造成牙齿松动。

〔检查辨病〕

一般需作x线摄片、牙髓活力测定。根据病情需要，可作血常规、CT检查。

二十二、牙龈出血辨病

血液自牙缝或牙龈渗出，而非外伤引起的症状。中医称“齿衄”。常见于牙宣、牙疳、青腿牙疳等病的过程中，或是全身疾病如紫癜病、髓劳、肥气、血溢病、经行吐衄、妊娠紫癜等病中。

   〔中医辨病〕

    1．牙龈出血，暗红，或齿部有污垢、结石附着者，多为牙龈炎。

    2．牙龈经常出血或溢脓，龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动者，属牙宣。

    3．牙龈溃烂流血，夜间睡眠亦可出现渗血，口中有特殊臭味，可能是牙疳。

    4．迅速发病，牙龈肉或脸部肌肉溃腐泌脓，或流紫黑血水，气味臭秽，甚至唇腐、腮穿、齿落者，可能是走马牙疳。

    5．妊娠期间，牙龈出血，有牙龈红肿，质地松软，属妊娠期龈炎(或龈瘤)。

    6．牙龈生出肿块，坚硬、出血、溃烂为主要表现者，多为牙岩。

    7．齿龈广泛出血，牙龈淡红不肿，并存其他部位容易而难止的出血，可见于髓劳、血溢病、气劳、恶核(急性白血病)等疾病中。

    8．牙龈出血，并有全身或局部皮下出现瘀斑者，可能是紫癜病；孕妇见之为妊娠紫癜。

    9．因情绪波动等发作，眩晕、牙龄出血，多为风眩。

    10．应用某些抗凝血药物如水杨酸、肝素等药后出现牙龈出血，多为药物的毒副作所致。

    11．妇女经期或经行前后，周期性出现牙龄出血、鼻出血等症，并伴经量减少或不行者，为经行吐衄。

    12．有营养不良病史，出现牙龈溃烂出血，两腿青紫斑块为主要表现者，为青腿牙疳。

    13．牙龈出血还可见于肾厥、肝瘟、臌胀、肥气等全身疾病中。一般均有全身疾病的特征症状。

   〔西医辨病〕

（一）从局部疾病辨

1．常于刷牙、说话或咀嚼食物时出血，可见牙龈红肿及牙石沉积，触之易出血，为牙龈炎。不但牙龈出血，而且可有溢脓或伴有牙齿松动及牙根暴露等症状，为牙龄炎发展成牙周炎所致。

2．青壮年妇女或妊娠妇女多发，牙龄表面呈暗红或紫红色，或咀嚼时出血。为牙龈乳头肥大增生。

3．常发生自发性牙龈出血、疼痛．口水增多并有恶臭味。为坏死性龈炎

(二)从全身性疾病辨

1．常有牙龈出血及拔牙后出血不止等症状。有肝脾肿大、肝功能异常、凝血时间延长等，多为肝脏疾病。

2．口腔粘膜、唇及牙龈颜色苍白，牙龈自发性或继发性出血，有时牙龈和口腔粘膜形成坏死性溃疡，牙龈增生、肿大，单纯局部处理不易止血。多为急性白血病。

3．在口腔粘膜和牙龈遭受损伤后出血不止，甚至引起较大的血肿，可见口腔粘膜、皮肤有出血点和淤斑。见于血小板减少性紫癜。

4．贫血，皮肤、牙龈出血及口腔可出现炎症，并常伴有肝脾肿大。见于再生障碍性贫血。

5．有遗传性，仅见于男性，多在拔牙或洁牙后发生持续性渗血。为血友病。

〔检查辨病〕

1．齿龈局部颜色、形态的改变有助于鉴别牙龈本身病变出血或全身疾病引起和出血。

2．一般均需作血常规检查。可选作出凝血时间、凝血三项、肝留能检查、x线摄片，以明确诊断。

二十三、口臭辨病

口臭是指患者口中发出异味的症状。常因口腔不洁，牙齿污秽，宿食不化、脏腑积热、阴虚火旺、气血亏虚、伤络败血等所致。可见于口腔疾病、鼻咽喉部疾病，呼吸道及胃肠道疾病亦可出现。也可以是生理现象。

〔中医辨病〕

（一）从口腔疾病辨

1．口腔不干净，牙表面有软垢、结石附着，牙间隙、龋洞内食物填塞，牙龈红肿、溢脓等均可引起口臭，尤以晨起时更为明显。 

2．口糜、牙咬痈、牙疳、走马牙疳、癌瘤溃疡、粘膜坏死、拔牙创面感染、齿槽风等口腔坏死性病变，均有显著腐败性臭味。

（二）从鼻咽疾病辨

常有流脓涕、鼻塞、咽喉疼痛等伴随症状，口内发出腥臭味。多为异物入鼻、鼻渊、鼻息肉、鼻鼽、乳蛾等鼻咽部疾病所致。

（三）从胃肠疾病辨

大便秘结不通的患者，浊气不泄，上逆而为口臭，常见于脾约、肠痹、肠结及各种原因所致便秘者。

（四）口臭，咳吐脓痰者，可能是肺痈、肺络张。

（五）从全身疾病辨

1．口中有丙酮气味或烂苹果气味为消渴厥。

2．口中发生泥沼臭味为肝厥。

3．口中发生尿臭味为肾厥。

〔西医辨病〕

    (一)口腔疾病引起的口臭

    1．牙龈充血、肿胀、易出血、牙固袋形成、甚至溢脓，牙槽骨吸收，咀嚼无力，牙齿松动及移位，口臭。为牙周炎。

    2．下颌磨牙拔除后2～3天，出现持续性剧烈疼痛，向下颌及耳颞区放射。拔牙窝存有腐败变性血块，嗅之极臭，清创血块后，骨面暴露、牙槽壁触痛，对冷热敏感。为干槽症。

    3．多发于年轻人，以下颌第三磨牙最多见，有全身诱发因素或反复发作史。局部肿胀，张口受限，探及有阻生牙或萌出牙存在，口臭。为冠周炎。

    4．多发生于儿童期，有传染病、高热病史。病程进展迅速，软组织全层坏死、坏疽，常损坏颌骨，牙齿松动、脱落。口腔有恶臭。为坏疽性口炎。

    5．严重口臭伴有口内长期不愈溃疡及持续生长的肿块，保守治疗无效。口腔癌肿。

(二)鼻咽部疾病引起的口臭

化脓性上颌窦炎、萎缩性鼻炎、滤泡性扁桃体炎、鼻咽部肿瘤等均可发出臭味。

(三)系统疾病引起的口臭

1．血液性疾病如白血病、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症等，可出现牙龈出血、牙龈肿胀、坏死，因合并感染而发生口腔恶臭。

    2．消化系统疾病如胃炎、消化不良及便秘时，嗳气时可将消化道腐臭气息排出现口臭。贲门癌伴溃疡形成时，有恶臭。

    3．口喝、多饮、多食、多尿、消瘦和皮肤易生疮疖等病史，严重者可致酮症酸中毒而出现丙酮气息。为糖尿病。

    4．口中带有一种发甜的腥味或金属味。一般有铅、铋、汞等金属接触史，并有中毒的其它特殊表现，为重金属中毒。

〔检查辨病〕

1．注意检查口腔是否有软垢、菌斑、牙石，牙齿是否有龋洞，有无松动，牙龈是否红肿。口腔粘膜是否有溃疡、肿块、坏死。

2．系统性疾病引起的口臭，应详细检查各器官的情况，并作与系统疾病相关的检查。

3．怀疑鼻咽部肿瘤所致的口臭，除观察外，必要时还可取活检。

二十四、口干辨病

口干是自觉口干渴的症状。是由多种原因引起唾液显著减少所致。常见于外感热病、消渴、瘿气、尿崩、干燥病、暴泻、类霍乱、胃饮等疾病。

〔中医辨病〕

1．伴有恶寒、发热、头痛、身痛、舌红、脉数以及有关脏腑病变的症状及体征者，常为外感疾病所致。

2．各种原因导致的液脱，以及伤暑、中暑、夏季热、水火烫伤等，均可有口渴自主要表现。

3．伴突起腹痛阵作，腹泻黄色水样便，有饮食不洁史及受寒史者，多为暴泻。

4．伴腹痛、呕吐、腹泻，呕出物多为食物残渣及胆汁，大便呈黄水样，有食物不洁及同食者多同时发病，或有感受暑湿热毒、寒温失调等病史者，应考虑类霍乱。

5．以口渴多饮水、食量大容易饥饿、尿多有甜味、形体消瘦，应考虑消渴病。妇女孕期见之，为妊娠消渴。

6．口渴伴食量大容易饥饿、形体消瘦、烦躁易怒、畏热多汗、心悸脉数，可见眼突、颈部肿大有血管杂音，应考虑瘿气。

7．以烦渴多饮，尿多，尿清如水，考虑尿崩症。

8．烦渴多饮，多尿，症状随情绪而波动，伴有头晕目眩，心烦失眠，健忘等症，多见于神劳、百合病等。

9．伴口鼻干燥，眼球干燥无泪及有涩痛、异物感，皮肤干燥，常伴关节肿胀、疼痛，应考虑干燥病。

10．伴脘腹胀满，腹中水声漉漉，呕吐水液等，有胃溃疡、胃癌、胃反及腹部手术病史，应考虑胃饮。

〔西医辨病〕

1．口渴多见于唾腺及唾管等疾患、口内炎症、热性病、糖尿病、消化器病的反射症状。而抑郁、饥饿、焦虑、演讲可引起口渴。

2．口干同时伴有少泪或无泪、阴道干涩等症状，为干燥综合症。

3．异常口渴，伴尿量增加、时感饥饿，食量增加，多为糖尿病。

4．饮水量虽多，但小便量比饮进量还多，多为尿崩症。

5．口渴还多见于脱水、贫血等疾病中。

6．部分药物如安定、利尿药等或引起药物性口渴。在停药后即可消失。

〔检查辨病〕

1．应检查皮肤弹性、口舌润燥等，血、小便、大便、胸透或x线胸部摄片。

2．根据病情需要，可选作血培养、小便培养、大便培养、骨髓穿刺、血糖、甲状腺素、血清抗SS-A、抗SS-B抗体、血浆AVP及胃肠钡餐x线摄片、颅脑CT等检查以帮助诊断及鉴别诊断。

二十五、口味异常辨病

口味异常是指患者自觉口中有异常味觉的症状。包括口苦、口甜、口酸、口咸、口淡、口腻等。

〔中医辨病〕

1．若口味异常产生与精神情志密切相关，伴有抑郁、失眠、咽中有异物感等症状，多见于郁病类疾病，卑谍、神劳、脏躁、梅核气、癫狂病、癫病、狂病以及风眩等病中。

2．口淡乏味，兼见畏冷肢凉、肤色黧黑、血压下降，多见于瘿劳、黑疸。

3．口苦伴有胁肋疼痛等症，多为肝胆疾病所致。如伴发热、恶心欲吐、厌油腻，多为胆瘅、肝热病、胆胀等；口苦伴右胁绞痛，或有吐蛔史，应考虑为胆石病、蛔厥。

4．中年以上，形体偏胖，口甜伴多饮、多食、多尿等症，多见于消渴。

5．口酸与胃脘灼痛并见，疼痛与进食有关，多为胃疡；口酸而胸脘部疼痛，与体位改变有关，应考虑食管瘅。

6．口腻伴有发热、脘腹痞胀、恶心呕吐等症，多为湿阻、肝热病等。

〔西医辨病〕

1．口甜常见于消化系统功能紊乱和糖尿病患者。

2．口咸提示有慢性咽喉炎、慢性肾炎、神经官能症或口腔溃疡等疾病的可能。

3．口淡见于炎症的初起或消退期，而以肠炎、痢疾以及其他消化系统疾病为多见，还见于大手术后的恢复阶段。内分泌疾病或长期发热的消耗性疾病、营养不良、维生素及微量元素锌缺乏、蛋白质及热量摄入不足的病人，也常有口淡感。

4．口酸常是患了胃炎和胃及十二指肠溃疡的信号，与胃酸分泌过多有关。胃中宿食停滞，也常有嗳气泛酸，多有腹胀不适、放屁奇臭等消化不良症状。

〔检查辨病〕

1．一般体格检查常难以发现特殊改变，应有意识地根据病情对有关病证的可能体—进行重点检查及相关检验。

2．实验室诊断：可运用不同浓度的蔗糖溶液、稀盐酸溶液、奎宁溶液、食盐溶液等分别蘸于舌上，测出其甜阈值、酸阈值、苦阈值、咸阈值等。凡阈值升高或不能辨别滋味者，为口淡乏味。若阈值降低，对某种味道特别敏感者为口味异常。