成都市华为手机总店:膈下气体和腹部肠道穿孔

主题4年前的一天下午急诊转入一位病人，17岁，男性，聋哑，智障，监护人代诉其3天前开始出现腹痛，不思饮食，入院当天出现发热和频繁呕吐始来就诊。既往无胃病史。体检发现患者体温38°C，脱水貌，全腹肌紧张呈板状腹，肺肝浊音界消失，肠鸣消失，立位腹平片提示双膈下游离气体，白细胞高达2万。
根据病史和查体结果考虑诊断为上消化道穿孔遂决定行剖腹探查。
全麻成功后取上腹正中切口入腹，可见腹腔内有积气并有大量稀薄脓液，初步清理后接下来的探查令人莫名其妙，首先探查胃及十二指肠，胃前壁、胃窦区、十二指肠球部均未见穿孔，切开网膜囊探查胃后壁也未见异常，胆囊及肝外胆道解剖关系清晰可辨未有阳性发现，遂向下延长切口绕脐3CM探查结肠下区，分段仔细探查，十二指肠水平部升部、空肠、回肠、阑尾等区域，除可见有少量脓苔附着于右下腹区并无异常，阑尾游离微有充血外并无更多异常，行阑尾切除后继续探查，升结肠、横结肠、乙状结肠探查均未发现异常，给与温盐水冲洗腹腔盆腔直至冲洗液清澈，反复探查后考虑如再无发现盆腔置引流关腹，右下腹壁戳孔置引流管，意将引流管至于直肠膀胱陷窝内，再送置引流管时忽感直肠前壁挂带中指，进一步触摸位于直肠膀胱陷窝稍上部直肠前壁组织破坏，遂再次延长切口到耻骨上，此时患者的腹部切口已从剑突直达耻骨联合上（外科俗称“通天口”），将小肠推挡向上，提拉乙状结肠后，这才发现位于直肠腹段近腹膜反折处约1CM可见前壁正中一椭圆型组织挫伤穿孔灶！
当时的感觉就像是中了头彩，世界真美好啊！接下来的处理，梭形切除挫伤直肠前壁妥善缝合，左下腹乙状结肠造瘘，关腹用了足有40分钟，手术结束。
还好患者年轻体壮，切口愈合顺利。第一次术后三个月，乙状结肠造口切除回置，康复顺利。
通过这个病例回忆体会有：
1、当病史采集有障碍时一定要全面考虑，不要按常规和习惯决定手术探查。
2、全腹膜炎患者查体时指肛检查是非常必要的，不能想当然的省略。
3、当探查无阳性发现时不要轻言放弃，自欺欺人，尤其是探查全消化道时一定要从头到尾，不遗漏一分一毫。
4、阅读X线或多普乐等辅助检查资料时时刻牢记，作为临床医师一定要有自己独立的判断而不能成为辅助检查的奴隶。
但愿我的教训会给大家一些好的借鉴。

 1）一老年女性患者，腹痛、腹胀、恶心、呕吐7天入院，休克代偿期，板状腹，立位腹平片示双侧膈下游离气体，取中上腹正中探查切口，术中探查见腹腔黄白色粘稠脓液约800ml，未见上消化道异常，延长切口至绕脐2.0cm后探查结肠，发现直乙交界处肿瘤穿孔，给予肿瘤姑息切除，降结肠单口造瘘，术后第2天死于感染性中毒性休克。教训深刻，以后再遇到消化道穿孔病人，我就想起这个教训，可谓收益非浅。 2）右侧中段经腹直肌的探查口虽然好，但是做左上腹和左下腹的手术还是有点显露不满意，我曾有一肠梗阻病人，经右侧中段经腹直肌的探查口，结果发现是胃癌广泛转移，结肠脾曲转移癌堵塞肠腔并侵犯脾脏，行结肠脾曲肿瘤切除、横结肠降结肠吻合、脾切除术，虽然术中延长切口至剑突，一助和二助根本看不到术野情况，主刀也把把腰弯成虾米了，感觉就是－－痛苦。 3）类似的病人我碰到过五例，患者均否认外伤 史，直肠穿孔部位均位于腹膜返折处，全部行穿孔修补、乙状结肠造瘘术。所有的病人均没有切除病变部位病理检查。术中结肠均无其他异常发现。请教各位，是什么原因所致何种疾病，谢谢。 4)我曾经遇到类似的病例，患者有膈下游离气体，术前诊断上消化道穿孔，腹腔镜下探查：胃、十二指肠、小肠均正常，腹腔内有稀薄粪质，发现直肠高位穿孔，修补后，横结肠造瘘，术后1月复查，见造瘘口有溃疡，行结肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎。术后3月关瘘，目前恢复好。

提醒：直肠高位穿孔可能是溃疡性结肠炎引起的。   5)同遇一例这样的病人，50几岁，未婚，智障，探察最后发现直肠高位穿孔:o 裂口６厘米啊:L 咋回事一直搞不明白:Q 肠壁除了裂口，看不出其他问题！也搞了一＂通天口＂

这麽高的位置，指肛检查是没有用的  6)进院时透视示隔下游离气体,进去探查没发现上消化道穿孔,反复查找才在乙状结肠那发现小穿孔.系未消化的鸡骨头刺破所致.呵呵.少见~ 7）我在两年前也碰到一个.

一天半夜,从内科转入的一病人.转入时全腹膜炎,全腹压痛.肌紧张.X线见膈下有游离气体.内科医生说是上消化道穿孔了.当时认为诊断明确.就急诊取上腹正中开了.一开见上腹腔很干净.着了.用手向下探查.发现是阑尾穿孔了.不得不搞了个 月亮形的切口 拉到右下腹.

当时想起来.这个病人我们没有仔细的问病史.他是在住院期间加重的腹痛.开始来医院还走起来的.如果能认真一点.小心一点.也就--------------------------后来搞剖腹探查手术,我喜欢取右侧腹直肌切口进腹了:L
  8)我遇到过一女病人也是全腹膜炎症状重,X线提示隔下游离气体,整个消化道探查了三次无收获,最后居然是输卵管一破口.术后患者恢复良好,随访了半年无症状心里才塌实下来. 9)我曾经遇到一个胆囊结石胆囊切除术后三天十二指肠球部溃疡穿孔的病人。按理是在胆囊摘除术中要常规探查邻近器官，但当时粘连很重，探查很困难，故切除胆囊后就给予关腹。术后三天患者出现腹膜炎的体征，局限在上腹部，当时还以为是胆漏，由于腹膜炎进展较快，很迅速的扩散至全腹，给予探查，发现十二指肠球部前壁可见0.5cm溃疡口，给予常规缝合修补，术后病人因多器官衰竭死亡，这个教训很惨痛。 10)一个是全腹膜炎，男，约50岁，拍片双膈下游离气体，诊断双消化道穿孔，取上正中切口，从头到尾探查，就是找不到穿孔地方，最后只能关腹，但治疗一周后患者回复了，最后也不知道什么原因。 11)我们也试过一个这样的病人 是做肠镜致乙状结肠穿孔的，是做完开始腹痛 过了几天来就诊的时候已经全腹膜炎和腹胀了，剖腹探查才知道的，悲哀啊 12)我遇到过膈下游离气体，探查全消化道后未见穿孔，而且腹部立位片游离气体明显。置管关腹后康复出院。 13) 通过肛门指诊检查可及早发现肛门直肠的早期病变，据国内统计，有80％的直肠癌就是通过直肠指诊时被发现。因此在临床上对初诊病人及可疑病人都应作直肠指诊检查，决不可忽视这一重要的检查方法，以免延误直肠癌肿等重要疾病的早期诊断及手术时机。
　　肛门脂诊可发现以下疾病：1.直肠癌：在肠壁上可摸到高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血和粘液。
　　2.直肠息肉：可摸到质软而可推动的肿块，指套上常染有血迹。
　　3.内痔：一般内痔是柔软的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但如有血栓形成，则可摸到光滑的硬结。
　　4.肛瘘：可摸到索状物，有时在肛瘘内口可扪到小硬结或凹陷。
　　5.肛门直肠周围脓肿：骨盆直肠间隙脓肿及直肠后间隙脓肿，在直肠内可摸到压痛性肿块，表面较光滑。其他间隙脓肿可用拇、食指作双指触诊检查，即食指放在直肠内，拇指放在肛周皮肤上，拇、食指触诊，可以发现肛管前深、后深间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。
　　6、肛乳头瘤：可摸到质地中等而可推动的、长蒂肿物，指套干净。
 附疝气手术无张力修复与小儿成人补片是被动解决。老年人的肌肉，筋膜是老化了，不能恢复改善了，只能是补一下。反正器官也定型了，不会有大的变化，比较可靠。小儿则相反，肌肉，筋膜还可以生长，变化，可以以自身的发展来解决。另外，补片后，随着时间的变化，相对位置也不稳定，不可靠。儿童患者做无张力修补影响发育，以后就变成异物残留了个人考虑1儿童随生长发育腹壁可逐步强壮，高位结扎效果可以确定，所以补片没有必要
        2补片有一定副反应，如排异等，重要的是对小儿精索，输精管的影响不确定。