中财网邮寄上海纳沙泰尔维修:《银屑病中西医结合治疗》——2
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《银屑病中西医结合治疗》——2
第五节银屑病的鉴别诊断
一、玫瑰糠疹
玫瑰糠疹的发病原因虽然还不清楚，但多数学者认为它与病毒有关，因为它的发病过程及表现有明显的感染症状。患者在皮肤症状出现之前，常有轻度感冒症状，并且多见于冬、春季节，这与银屑病的初发症状及季节极相似。玫瑰糠疹的皮损特点是：边界清楚、圆形或椭圆形红斑、红斑上覆盖细薄的鳞屑，这与银屑病初起时的皮损表现也极相似。玫瑰糠疹的皮损部位可泛发于全身，但以胸、背、腹、颈、四肢多见，可伴有轻度瘙痒，这些似乎都与银屑病不能区别，但仔细观察还是有很大的不同：①最明显的区别是，玫瑰糠疹的皮损红斑是顺着皮肤的纹理长的，即皮损的长轴与皮纹的方向是一致的，若皮疹在胸肋部，就可见到皮疹的长轴与肋骨的方向平行排列。银屑病的皮疹无此现象。②一般在四肢的近端或腹部或胸部等处，可以找到一个比一般皮疹大得多的一个母斑，一般皮疹的直径为0．5～2cm，而母斑的直径可达3～5cm。③玫瑰糠疹很少在头皮上发疹，银屑病易于头皮上发疹。④玫瑰糠疹的鳞屑呈糠秕状，薄而细小；银屑病的鳞屑要比它厚而大。⑤玫瑰糠疹有自限性，一般4～6周左右皮疹会自行消退，并且大多数不再复发；银屑病虽然也有自行消退的可能，但大多数都有反复发作的现象。
二、类银屑病
类银屑病曾称为副银屑病，是一组病因不明的慢性的，以红斑、丘疹、浸润、脱屑而基本无自觉症状的皮肤病。按其皮损型态可分为点滴型、斑块型、苔藓型、痘疮样型四种类型，其中点滴型类银屑病易与点滴型银屑病相混淆。鉴别要点是：①类银屑病的皮疹多为淡红或红褐色，而银屑病的皮损初起时多为鲜红，只有进入静止期以后才可转为淡红色。②类银屑病的表面附以细薄的鳞屑，这一点更易与玫瑰糠疹混淆，而银屑病是在皮疹上覆盖着银白色鳞屑。③在剥落鳞屑后，类银屑病无点状出血点，银屑病会有明显的点状出血点。④类银屑病的皮疹一般不发生在头面，而银屑病的皮疹可发生在头面，尤其是头部常常有皮损。⑤类银屑病自觉症状不明显或轻度瘙痒，而且病情与季节无关；但点滴状银屑病自觉症状较明显，并且大多数都有季节性反应。
三、脂溢性皮炎
因为脂溢性皮炎常始发于头皮，而后可发于身体其他部位，这一过程似银屑病，但皮损形态与银屑病大不相同：①银屑病的皮损有明显的红色的点滴状丘疹或斑块，而脂溢性皮炎没有这一特点，而仅仅是淡红色或褐色的局部红斑。②脂溢性皮炎的鳞屑细薄，有油腻感；银屑病的鳞屑厚大而且干燥。③脂溢性皮炎没有点状出血现象。④脂溢性皮炎常发生于皮脂腺丰富的部位，如头皮、颜面T型区、多毛的部位、腋下等处。⑤因脂溢性皮炎是皮脂腺性病变，皮脂腺的发育是与性激素相关，所以在皮脂腺尚未发育的小儿、皮脂腺已经退化的老人，一般不会发生脂溢性皮炎；而银屑病没有这一特．点。⑥头皮部位的脂溢性皮炎性病变，常伴有脱发现象，而头皮部位的银屑病病变不会造成脱发现象。
四、石棉状糠疹
石棉状糠疹曾称为石棉状癣，因石棉状糠疹不是由于真菌感染造成的，所以现改用石棉状糠疹。本病原因不明，一般认为是毛囊角化过度所致。临床上可见①毛囊口角质增生，向上移行而成为毛发鞘，即在毛发根部有1～3个纯白色、无光泽的鞘状物包裹着毛发的发干，但毛发不受任何影响，既不脱落也不变质。银屑病没有此特征。②银屑病大多数可在躯干、四肢找到同类的皮损，但也有单独发于头皮者，这时易于石棉状糠疹相混淆。银屑病的头皮损害有很特殊的形态，由于皮损处的毛发被浸润性皮损和厚厚的鳞屑所固紧而成束状，在留短发(发型为平头)的男患者头上，可见到头发一束一束地很像毛笔的笔头坐在头皮上。毛发既不脱落也不折断。③石棉状糠疹的鳞屑为小片状，是由其毛发鞘脱落后形成的，鳞屑下没有红斑，而银屑病的鳞屑下有明显的浸润性红斑。
五、甲癣
银屑病发作时间长久后或蛎壳状银屑病或关节型银屑病，易伴有甲损害，据统计儿童中有10％左右有甲损害，成人中80％～90％有甲损害。一般的甲损害还是比较容易确诊的，因银屑病的甲损除有皮损作佐证外，还有它自己的特点，既受损害的指(趾)甲的甲板上有点状凹陷(很像为做针线活而使用的“顶针”)，因颜色正常，所以在甲损较轻时不易发现，但当在光线下晃动时，因点状凹陷的屈光度与周围正常甲板不同，这时就会清楚地发现。即便是出现纵嵴、变色、溃烂、脓疡等，一般也不容易与其他病混淆。需注意的是，有的甲损很象真菌侵袭造成的“灰指甲”，因银屑病患者的皮肤本身就不健康，加之患者多外用一些免疫抑制药，以致招引真菌感染是难免的，所以检查时有个别患处会出现真菌阳性反应，这样就更易混淆了，但认真辨别是可区别的：①真菌引起的“灰指甲”多是先从足趾甲开始的，银屑病引起的“灰指甲”一般是先从手指甲开始。②真菌引起的“灰指甲”的指(趾)甲前端，常常呈现像是被虫子蛀了的糙木一样，用镊子可以夹出丝状的碎屑。银屑病的甲损害是由于甲下角化过度造成的，所以不存在上述甲癣的现象。③口服伊曲康唑(商品名为斯皮仁诺)或其他抗真菌药后，甲癣应明显好转至痊愈。银屑病性甲增厚对止匕不会有明显的反应，即便是伴有真菌感染者，用药后可能会有所好转，但不会有大的转化。④甲癣一般是在夏季发展、加重；银屑病性的甲增厚一般应在夏季缓解、减轻，至少在夏季不应再发展。
六、鳞屑型手足癣
掌跖脓疱型银屑病易与鳞屑型手足癣相混淆，因其外观都有粗糙、皲裂、有厚而大的鳞屑，尤其是当伴有感染时。区别在于：①掌跖脓疱型银屑病夏季轻，手足癣是夏季加重。②掌跖脓疱型银屑病始发是以局部皮肤潮红、皮肤深处自发长出脓疱、脓疱不断向表皮发展、扩大为主要表现；鳞屑型手糖皮质激素的药物对两者都会有效，而且会有明显的止痒效果，但是手足癣用后只能有暂短的效果，随后皮损会更加严重，皮损范围会明显扩大。
七、神经性皮炎
因为神经性皮炎和银屑病的病情都有随着神经紧张、情绪忧郁、过度疲劳、睡眠不佳等而加重的现象，并且皮损境界清楚、丘疹较坚实、上覆有鳞屑，但是：①神经性皮炎的鳞屑细薄，银屑病的鳞屑厚大。②神经性皮炎的皮损表面带有光泽，皮脊高、皮纹深，相互交错呈菱形或多角形；银屑病的皮损没有这特色，而是当将鳞屑剥离后以出现薄膜现象和点状出血点为特色。③神经性皮炎的好发部位是颈项部，其次是肘、腰、骶、眼睑、阴部、小腿、前臂等；银屑病的好发部位是头皮、四肢、躯干。神经性皮炎很少有单纯局限于头皮者，银屑病很少有单纯局限于眼睑者。④神经性皮炎的皮损呈淡褐色或淡红色，银屑病的皮损只有进入静止期以后才可转为淡红色、淡褐色，皮损初起时多为鲜红色。⑤神经性皮炎的皮损大多数是夏季严重冬季轻；银屑病的皮损大多数是冬季严重夏季轻。
八、湿疹
因慢性湿疹几乎都曾有过急性过程，所以只要认真追问病史，一般不会误诊。但是，临床上有将脓疱型银屑病诊断为湿疹的误诊现象，主要原因是对病情的发展史没有很好地仔细分析，因为单纯用肉眼从皮损形态上来区别两者，确实是存在一定难度，但病史会不一样：①脓疱型银屑病多数会有寻常型银屑病的病史，会有外用各种免疫抑制药的用药史，而急性发作的湿疹多是由于接触了一些刺激性化学物质或内服了某些易过敏的食物等。②因接触过敏原引起的湿疹，多数都有明显的局部的接触部位性的病变；由内服引起的湿疹，该患者平时可有消化系统不太健康的征兆；脓疱型银屑病患者也可有上述现象，但典型的寻常型银屑病的病症是其最好的诊断依据。③湿疹的脓疱浅薄，银屑病的脓疱深厚。④急性手部湿疹多发生在手背部，从其形态很容易与各种类型的银屑病区别，从部位也可与掌跖脓疱疹区别。但掌跖脓疱疹与慢性手部湿疹存在鉴别问题，因其病变部位都在手掌，主要区别是，慢性手部湿疹是以干燥、粗糙、皲裂、水疱为主，掌跖脓疱疹是以皮肤潮红、深部自发的脓疱、结痂、脱鳞片为主。
九、特应性皮炎
特应性皮炎又称异位性皮炎，分为婴儿期、儿童期、青少年期和成人期。易与银屑病混淆的多是青少年以后呈现的某些皮损，如四弯风型、痒疹型等，它们的区别在于：①特应性皮炎是一种遗传过敏性皮炎，易伴发过敏性鼻炎、哮喘、皮肤过敏等症状，银屑病本身不应伴有这些病证，若有，那是该患者同时患有特应性皮炎而造成的。②银屑病中有一特殊类型，既皱褶部银屑病，这类银屑病患者的皮损以腋窝、腹股沟、乳房下等皱褶部位为主。这是因为这些部位容易出汗、常摩擦而造成，皮损以浸润、皲裂为主，而鳞屑不明显，所以常误诊为湿疹、四弯风型特应性皮炎，但银屑病者多伴有其他部位的典型皮损，应认真查看和询问，因为有时患者自行使用某些外用约后，其他部位的皮损已消退或变得不典型了，就容易误诊。③顺名思义，四弯风是以两肘窝、两胭窝为主要发病部位为特点，皱褶部银屑病虽然也可在四弯处发病，但最多见、最严重的部位当数腋下。④痒疹型特应性皮炎与寻常型银屑病都有以四肢伸侧为皮损好发部位的特性，并且都有质地较硬的丘疹和鳞屑，但特应性皮炎的皮损分布较均匀而且对称性强，鳞屑较薄；银屑病一般很少仅局限于四肢伸侧有皮损而其他部位没有者，而且四肢伸侧部位的鳞屑一般都较厚。⑤痒疹型特应性皮炎患者的腹股沟淋巴结，即便在没有明显的炎症情况下也会对称性肿大；银屑病患者一般情况下不会有此症状，除非是因抓挠引起了感染性炎症反应。
十、扁平苔藓
扁平苔藓是一种原因不明的皮肤和黏膜病变。与银屑病的区别：①扁平苔藓的皮损是从红到紫色，有时是正常皮色的扁平、多角形、发亮的丘疹；银屑病是点滴状或圆形的红丘疹。②扁平苔藓的丘疹表面有一层光亮的蜡样薄膜，并可见细的白色条纹(称为wickham纹)，若在表面搽些油后再看会更明显；银屑病的丘疹上覆盖鳞屑，没有光泽。③扁平苔藓发于皮肤者以四肢为多，腕部屈侧、踝部周围、股内侧是其最易受累的部位，躯干部位很少见；银屑病虽然也可累及腕、踝、股这些部位，但不是特发部位。④扁平苔藓发生于头皮时可引起永久性秃发，银屑病不会引起脱发，更不会造成永久性秃发。⑤扁平苔藓发生于黏膜者主要位于口腔黏膜、**等处，这与黏膜银屑病有相似之处，这类银屑病的皮损以**、阴唇部位为多见，其次还可见于口腔颊黏膜、舌黏膜、眼睑缘等处，但皮损色比扁平苔藓鲜红，没有网状wickham纹。⑥扁平苔藓消退后常留有表浅萎缩痕迹，中央下凹并有色素沉着；银屑病消退后则仅留轻度的色素沉着或色素减退或无任何痕迹。
十一、毛发红糠疹
毛发红糠疹除与遗传因素有关外，可能也与维生素A缺乏肝功能不良等因素有关的一种慢性、炎症性皮肤病的。它与银屑病的区别除病史外还有：①典型的毛发红糠疹是从上半身开始发生病变，然后向下蔓延甚至泛于全身，皮损为大片红斑；银屑病不可能在如此短的时问内形成如此大片的皮损。②特征性的皮疹形态是毛囊角化性丘疹，特征性的皮疹部位是手指的第一和第二指节的背面；银屑病是炎症性丘疹，没有毛发红糠疹那样明显的特征性的皮疹部位。③毛发红糠疹患者中75%～97％伴有掌跖角化过度，这与掌跖脓疱型银屑病不同，后者以掌跖部不断发生脓疱为主，前者以掌跖部皮肤增厚为主。④毛发红糠疹的皮损表面也覆盖着鳞屑，但不易剥离；虽然说银屑病中的大斑块状(地图状)和蛎壳状的鳞屑也不易剥离，那是相对点滴状而言的，若相对毛发红糠疹来说还是可以剥离的。⑤毛发红糠疹的久病患者指(趾)甲常失去光泽、粗糙、增厚、发生纵嵴或横沟，但很少出现银屑病那种特征性点状凹陷状甲。
十二、Reiter 病
Reiter病又名fiessinger--Leroy综合征、尿道-眼-滑膜综合征、感染性尿道关节炎、黏膜-皮肤-眼综合征、组织抗原病。Reiter病是一个三联综合征，主要见于HLA_B27基因型青年人，9O％以上患者为男性。Reiter病的病因不清，虽发病率不高但因其皮损在临床上酷似银屑病，关节病变类似银屑病性关节炎，所以很有必要认识该病。该病可有尿道炎、关节炎、眼结膜炎以及皮肤、黏膜、甲等损害。①尿道炎：尿道炎是最先发生的症状，为无菌性尿道炎，表现可长可短，除急性期外症状较轻，还可见膀胱炎、前列腺炎等。②关节炎：关节炎常在发病后2周内发生，常是多关节对称性地发病，以负重关节为好发，如骶髂、膝、踝、跖趾和趾问关节，多表现为关节轻度疼痛及肿胀，其上皮肤略发白，也可表现为剧烈的红肿、疼痛，以至不能活动。症状多为持久性，约有40％病例为关节腔破坏，发生畸形、固定，其上皮肤萎缩。③眼结膜炎：眼结膜炎的发生率为50％，表现为斑状结合膜水肿、充血，起病时常为双侧，但复发时多为单侧，症状较轻，持续数周后可完全恢复，不留后遗症。④皮肤损害：约有50 9／5患者有皮肤损害，好发于足底，尤其是拇趾部位，也可发生于手、小腿、头皮等。表现为渗出性、黏液性或脓性角化性损害，脓性角化性损害易与银屑病相混。一般初起时为暗红色斑，很快在斑上出现水疱、脓疱，疱壁破后形成糜烂、溃疡面，并相互融合，逐渐中央增厚，形成黄褐色大块角质痂，边缘呈暗红色，伴有鳞屑，酷似蛎壳状银屑病。在足趾表现为增厚的、干燥的、质地坚硬的角化性斑片，累及足底时呈地图状。皮损消退后常留有色素沉着，溃疡愈合后可遗留萎缩性瘢痕。部分皮损可自行消退，一般要持续3个月或更长时间。病情严重、治疗不当而泛发全身者可形成剥脱性皮炎，此时常伴有持续性高热和消耗性症状，病程往往迁延难愈。。⑤黏膜损害：生殖器黏膜损害率约为30％～50％，口腔黏膜损害率约为10％。前者主要累及包皮、冠状沟、**，初起为2～3mm直径的不透明水疱，基底略红，迅速溃破形成表浅糜烂，疼痛不明显，数天至数周后消退为褐红色斑片，并逐渐从中央消退呈环状而称为“环状**炎”。口腔黏膜损害与一般口腔溃疡相似，但常发生于腭、咽、悬雍垂、舌、颊、唇、齿龈，可伴有地图舌。⑥甲损害：表现为甲表面粗糙、变色，甲板增厚、变脆，甲下有大量的角化物堆积，甲周皮肤红肿，最后甲板脱落。三联症中可以任何一个症状先发病，但一般是以尿道炎为首发症状，其他症状在2～4周内发生，皮肤症状出现最晚，常在一二个月后或更长时间。因关节、皮肤的表现酷似银屑病，并且这两个症状即明显又痛苦而且持续的时间长，临床极易混淆。
第六节特殊类型银屑病
一、小儿银屑病
小儿银屑病与链球菌感染、遗传因素更为密切，绝大多数患者发病前有扁桃体炎或上呼吸道感染史，半数以上的患儿伴有扁桃体慢性肿大，70％左右的患儿有明显的家族史。皮损以寻常型、点滴状为主，关节型及甲损害较少见。皮损常有冬季重、夏季轻的现象。由于初发皮疹常随感冒发烧而出现和消退，而且皮疹与其他原因造成的皮疹(病毒性、药物性等)没有特别明显的差异，所以容易被忽略或误诊。泸州医学院附院对62例小儿寻常型银屑病患者进行检查，其中60例均有不同程度的咽部充血，37例扁桃体肿大，47例咽拭子培养有溶血性链球菌生长。还有8个月以内婴幼儿的臀部皮损容易与尿布皮炎相混，但仔细观察就可见尿布皮炎的皮损边界不清楚、鳞屑几乎没有、皮损以红肿性的炎症为主；而尿布银屑病的皮损边界清楚、有鳞屑、基本损害为暗红色或黄褐色鳞屑斑。
小儿处于生长发育阶段，所以一些抗细胞增生药物、免疫抑制药物对其伤害会比成人更严重，因此需慎重使用。无论是从理论还是从临床远期疗效来讲，这类药物对银屑病皆不是针对性的治疗药物。临床上可见部分患儿在切除扁桃体后皮疹消失，但也有暂时消失而后又复发者，所以应综合病情后再决定是否应切除扁桃体。
二、老年银屑病
老年银屑病患者有3种类型，一是从青少年即患银屑病但不严重，延续至今；二是原本无银屑病患病史，当年龄到50岁左右时因内分泌失调或精神刺激、或感染等发生皮银屑病病变；三是皮损从点滴状突然转变为大斑块状或者是原皮损经治疗已痊愈，近日皮损又突然发生或在原皮损部位出浸润性斑块，并呈持续性进展。第一类患者病情一般比较稳定，由于常年患病，患者对此病的发展规律有所了解，所以多数会配合治疗，而尽量使皮损趋于稳定状态，个别患者随着皮肤的老化、干燥而皮损越来越痒，但只要不乱用药，一般不会出现年轻时出现的急发症状。第二类患者多是伴有精神、情绪的诱因而发病，皮损可以呈点滴状也可以呈斑块状，女性多随着更年期综合征的加重而加重，部分患者的皮损可在60岁以后自行痊愈。第三类患者是需要关注的患者，因此类患者无疑是病情加重者，皮损多呈斑块状，色偏紫黯，鳞屑厚并且紧粘着在斑块上不易剥离。绝大多数患者伴有明显的甲损害，部分患者有关节损害，并且对一般药物治疗反应不敏感。需要提醒注意的是，个别突发者皮损若呈浸润性、持续性发展时需要关注皮损恶变及患者伴发恶性肿瘤问题。肿瘤的发现可以在皮损突发之后、之前或同时，部分患者是与长期应用抗细胞增生药物及某些不适当的治疗有关，但最根本的原因是银屑病患者的基因突变率比正常人高，所以对老年银屑病患者要注重全面体检。
三、孕妇银屑病
虽然医学已经认识到神经一免疫一内分泌三者之间有明显的关系，但并没有搞清楚相互影响的确切物质，这个问题在银屑病表现的也很突出。女性银屑病患者的皮损是会随着月经周期的变化而变化，一般多是在月经前加重，即在行经前的前一个星期左右，皮肤发痒或皮损部位瘙痒加重或皮损潮红或出现新的皮损。但是，当女性患者一旦怀孕，皮损就会明显减轻甚至消失，不过在其分娩后，皮损会重新复发。有些女性患者认为皮损消退后再怀孕就不会影响下一代，这是误解，因为银屑病是多基因性遗传病，即病变原因是由基因和外界环境两方面决定的。仅基因而言，无论是在皮损发作期还是稳定期，其基因都是一样的，所以无论皮损是否发作，对下一代的影响都是一样的。但是在皮损发作期常伴有其他功能的不稳定，这些因素会影响胎儿的发育。另外，患者在皮损发作期常常服药，抗细胞增生药、免疫抑制药对胎儿的影响已不必再说了，需要注意的是近年新上市的一些药物，如“银屑灵”等因含有维A酸类物质，服用后易造成胎儿畸形，所以服药期问及停药后一段时间内不可以怀孕，具体停用多久才可怀孕，一般在药物说明书中会详细解答，育龄妇女一定要认真读懂你所服用药物的说明书，科学地计划你的受孕期。
国内外的临床统计显示，如果父母双方都患有银屑病，其子女的患病率为50％左右(其概念是，子女可以患病的可能性是50％，并不是一半的子女患病，一半的子女不患病)，如果父母只有一方患有银屑病，其子女的患病率就会大大降低为16.4％左右，但父母双方都没有银屑病，子女也可以患银屑病。需要搞清楚的问题是：①临床没有银屑病遗传史者不能保证下一代就不患银屑病。②银屑病患者的下一代不一定必患银屑病，尤其是仅一方患病者，下一代患病率会更小。③遗传因素不随皮损的变化而变化，不可采用以药物控制皮损发作期来受孕。④适当地治疗、积极调节心态、保持心情愉快，科学对待病情，是受孕的最好准备。⑤分娩3个月后，是银屑病开始复发时期，若此时正处于秋、春季节就更要注意，注意保持睡眠充足和心情愉快，避免感冒。
四、不稳定型银屑病
寻常型、关节型银屑病与脓疱型、红皮病型银屑病相互间可移行变化，将这样反复移行变化的类型称为不稳定型银屑病。实际这种变化不是因病程发展而致的，而是因感染、月经的周期波动、精神情绪的不稳定、用药不当等造成的。尤其是外用或内服糖皮质激素类药后，减量太快或骤停皆可激发成脓疱型或红皮病型银屑病。其次还有：氯喹、青霉素、止痛退热药(水杨酸类、保泰松类)及外用白降汞软膏、芥子气软膏、水杨酸软膏、热水烫洗等，多可使皮损加重。其原因有：①市场上出售的具有止痒作用的外用软膏中多含有糖皮质激素，它的止痒的效果是源于其免疫抑制机制，患者用后不仅可以解决难忍的瘙痒症状，而且皮损也会好转，因此就不断地、无规律地自行外用这类药物，使皮肤自身的免疫功能更加紊乱。在不断加量、不断增加外用次数的情况下，外用药越来效果越不明显，同时皮损越来越不稳定。②某些治疗感冒或咽喉疼痛的药物中，常含有对体内前列腺素有影响的药物，因前列腺素的变化会直接影响皮肤的生长、增殖，从而影响皮损的转变过程。银屑病患者因多伴有咽喉不适、易感冒等，若不恰当地应用这类药物，就会形成不稳定型银屑病。③银屑病有一特点就是外伤可以引发，若其皮损正处于不稳定期这一现象就更明显，临床将此称为“同形反应”。银屑病的皮损多伴有瘙痒，这种瘙痒经热水烫后很舒服，既可解痒又可剥去难看的鳞屑。但是患者不知，在此过程的同时，你在创造“同形反应”，因每剥离或抓挠鳞屑或皮损时，都会触及边缘无皮损的皮肤，从而使皮损不断扩大、加重，而这些反应多是在洗澡后2～3天才出现，所以常常被患者忽略。以上三点是临床最常见的情况，当然还有其他原因，但是如果患者能认识这三点，主动避免以上的错误做法，就会大大减少不稳定型银屑病的发生。
五、疱疹样银屑病
本病是少见的一种皮损类型，主要见于产后妇女及中壮年男性。皮损以四肢伸侧及背后为多，可泛发全身。早期皮肤上出现红斑，不久表面出现针头或绿豆大小的脓疱，脓疱周围皮肤可有角化过度现象，脓疱与脓疱之间界限清楚，这是本病的特点。数日后脓疱干燥形成暗褐色痂，周围又有新皮损出现。皮损消退后可留有色素沉着斑。皮损除有轻度瘙痒外，可有灼热及痛感。皮损急性发作时可伴有发热。组织病理变化与银屑病相似，表皮棘层增厚、表皮内有海绵状脓疱。真皮浅层小血管扩张，血管周围有淋巴细胞及多核白细胞浸润。
六、重金属中毒性银屑病
随着对中药的信任、普遍地应用，患有重金属中毒性银屑病的患者越来越多，其表现有：服药期间可出现指、趾甲变黑、头发变黑；口腔中有金属味和(或)口腔黏膜溃疡，甚者可见消化道溃疡、出血；尿中出现蛋白、尿量增多或减少，甚者出现水肿；还可见烦躁不安、失眠多梦、手足麻木等神经系统症状以及白细胞降低等等。用药后皮损症状会很快明显好转，停药后一般可维持6～9个月，个别可维持到1～2年。可是一旦再次复发，皮损类型就会发生变化，明显地从点滴状变为斑块状、地图状，灼热燔红或泛泛脓疱，皮损不断向四周扩展，相互融合成片。一般药物难于有效，再次用原药后可有效但效果不如上次明显。如此反复几次后，皮损呈浸润性红斑状并覆盖厚而难剥落的鳞屑，患者体质下降，情绪异常，用药很难显效。
七、黏膜部位银屑病
个别患者的皮损仅发生在黏膜处，易误诊为湿疹或皮炎，其明显的不同是脱屑，银屑病的皮屑大而厚，是其他皮损难于相比的。也有不少患者即有皮肤损害，也有黏膜损害，尤以**、阴唇部位为多见，还可见于口腔颊黏膜、舌黏膜、眼睑缘等处。舌部损害有以沟纹众多或地图舌为表象，一般无明显不适感。
八、皱褶部位银屑病
是指皮损累及腋窝、腹股沟、乳房下等皱褶部位。这是因为这些部位容易出汗、常摩擦而造成，皮损以浸润、皲裂为主，而鳞屑不明显，所以常误诊为湿疹而给予激素类外用药。因此处皮肤较薄，激素的作用和副作用在此都很明显地呈现，最常见的副作用是皮肤萎缩。虽然停药后可以恢复，但因一停药皮损随即加重并且患处奇痒难忍，目前尚无更有效的药物来替代，所以患者很难坚持。这需要在医生的指导下逐渐减少激素药的用量来纠正。
第四章 银屑病的西医药治疗
临床药物的应用是随着医学基础理论的发展而进步的。因西医学对银屑病的认识是从最初单纯的表皮增生、笼统的免疫性病变逐步认识到与神经之间的关系、与内分泌之问的关系、与免疫细胞及细胞因子之问的关系等，尤其是近20年的免疫学、分子生物学的发展，使对银屑病的认识和对其治疗作用机制的探讨有了很大的进步，大量的I临床资料也为如何正确对待银屑病的治疗给予有意义的指导。临床药物的全面认识，是需要经过反复临床验证、分析、试验研究后才能得知，所以要有一定的认知时间的。由于银屑病的病机尚未清楚，目前临床所用药物，从细胞增殖抑制剂、免疫抑制剂到免疫调节剂、促细胞分化等都有，我们在此尽可能地以作用机制、临床应用结果、副作用为主要内容向大家介绍，以便使大家对此有一较全面了的了解。
第一节促细胞分化剂
促细胞分化类药物对免疫系统不产生抑制作用，是目前治疗重症银屑病的首选药。外用促细胞分化类药物可用于各种类型的银屑病，而且无严重的反跳现象，是目前临床治疗银屑病的首选药外用药。促细胞分化剂主要有维生素A衍生物和维生素D衍生物两种。
一、维A酸类药物
维A酸是维生素A衍生物，在维持上皮组织正常角化过程中起重要作用，可通过调节表皮的增生和分化，使角化过度和角化不全的角质形成细胞恢复正常；通过促进淋巴细胞和单核细胞分化、激活巨噬细胞和表皮朗格罕斯细胞来增强机体免疫，从而产生抗炎作用。因其有上述抑制细胞增殖、促进细胞分化、抗炎等作用而被用于银屑病的治疗，现已有三代产品。第一代维A酸均为维A酸受体非选择性药物，临床代表药物有13一顺维A酸、全反式维A酸。第二代维A酸主要是阿维A酯和阿维A，由于两者的药代动力学的不同而导致其药效与副作用不同，阿维A有代替阿维A酯的可能，但目前阿维A酯尚未退出市场。第三代的代表物是他扎罗汀和阿达帕林，因两者所作用的受体不同，而被临床用于治疗不同的病症。国内已合成多环芳香维A酸乙酯，又名芳维A酸乙酯。如果用治疗指数来衡量药效，以全反式维A酸为1，则13-顺维A酸相当于全反式维A酸的2．5倍，阿维A酯相当于全反式维A酸的10倍。维A酸类药物的副作用从大到小的排列顺序为：13-顺维A酸>全反式维A酸>阿维A酯>芳香维A酸乙酯。维A酸可治疗多种皮肤病，其作用主要是通过维A酸受体(RAR)介导的。体内有多种类型的维A酸受体，维A酸的不同药理作用取决于对不同受体的选择性。据维A酸受体的化学结构及结合配体的特异性，将其分为两类：RAR(α、β、γ)和RXR(α、β、γ)。皮肤中维A酸的受体主要是RAR-γ，真皮中有少量的RAR-β。RXRs除了以纯二聚体形式存在外，还可与RARs、维生素D3受体或其他核受体形成杂二聚体形式存在，其次与激素(如胸腺素、皮质类固醇)和(或)维生素D3有交*的信号传导途径。因为第一、二代维A酸类药物化学结构中含有多个交替的单、双键，构型易变，能与多种RA受体(包括RAR-α、RAR-β、RAR-γ，RXR-α、RXR-β、RXR-γ)结合，产生广泛的生理效应，同时也出现较多的不良反应。第三代维A酸类药物的化学结构不存在异构体，与RARs选择性结合，而不与RxRs结合，从而可使不良反应减少。目前维A酸类药物合成品有1500多种，用于治疗银屑病的主要有第二代维A酸和第三代维A酸。
第二代维A酸称为芳香维A酸，其治疗银屑病的代表药物是阿维A酸和阿维A酯。阿维A酸为阿维A酯的首次代谢物，疗效相同，但毒副作用小。阿维A酯有高度的亲脂性，在治疗停止后，皮下脂肪仍可缓慢释放该药。一次剂量给药后的半衰期为6～13小时，长期服药后半衰期是80～120天以上，完全排除需要1～2年，具有很高的致畸风险，因此育龄妇女用该药后需要避孕2年。阿维A酸是阿维A酯的游离酸衍生物，口服50mg，4小时后达血浆峰值浓度，一次剂量口服后的半衰期仅2h，多次给药后半衰期为50小时，其亲脂性相对较弱，因此大大减小了致畸风险，故可用其替代阿维A酯。另外，服阿维A酸时不能同时饮酒，因为乙醇可使其重新酯化成阿维A酯。阿维A酯及其衍生物阿维A酸，均能控制上皮细胞的增殖和分化。它们的副作用相似，除维生素A增多的症状如黏膜的干燥、掌跖脱屑、弥漫性可逆性脱发、虚弱、头痛和厌食外，致畸作用，是该药最显著的危险。阿维A酸虽然比阿维A酯的亲脂性低50％且能较迅速地清除，但仍存在致畸的危险。此外，因该药对斑块状银屑病疗效较差，停药后常复发，缓解期不会延长，所以建议不作为首选的单用物药。成人一般用量阿维A酸为每日25~50mg；阿维A酯为每日50~75mg，逐渐减为每日25mg或10mg。
第三代维A酸称为聚芳香维A酸(Polycorotinoid)，用于治疗银屑病的代表药为乙炔维A酸，又名他扎罗汀，代号AGNL90168，化学名为乙基6一[2(4，4-甲基二氢苯并噻喃-6yl)-乙炔]烟酰胺酯。乙炔维A酸在体内的代谢物他扎罗汀酸与RAR有较高亲和力，与其亚型亲和力强弱的顺序依次为RAR-β>RAR-γ>RAR-α，而不与RXRs结合。与受体结合后，其作用有两方面：①直接作用，通过被称为“维A酸反应元件”的介导，促进某些基因的转录，从而诱导细胞分化。②间接作用，通过拮抗癌基因蛋白AP一1和NF-IL6所诱导的基因转录而抑制细胞增殖和减少炎症反应。从而发挥其抗增生和抗炎作用，故治疗银屑病有效。实验已表明他扎罗汀能减少表皮分化的标志也使炎症标志ICAM-1的细胞减少或消失。临床试验外用8周后，近60％的患者获得好到极好的疗效。经静脉给大鼠注射他扎罗汀每公斤体重0.5～1.5mg，只得到其代谢物他扎罗汀酸的有关数据，其稳态分布容积为309ml，平均滞留时间为75min；而13-顺维A酸分别为230ml和108min；阿维A酸分别为1368ml和128min。并且在所有研究的动物的任何组织中均未测到他扎罗汀酸，提示临床应用副作用要少于第一、二代产品，但有中度至重度的刺激性副作用，如红斑、烧灼感等。
维A酸内服虽然有促进正常角化、增强免疫、减少皮脂分泌等多种功能，但维A酸局部外用主要是产生一种角质层剥离剂的作用。因可抑制张力原纤维合成，减少角化细胞间的接触，从而使角质细胞易溶。局部应用维A酸通过完整皮肤的吸收率<5％，但若皮肤破损、溃烂时就会使吸收率增大，由于维A酸进人体内后储存在肝脏，然后再与肝脏生产的蛋白结合并以这种结合形式进入血循环，若肝损害则有碍于蛋白的产生并限制了维A酸的正常转运，高浓度的维A酸对肝有毒性，最终可导致肝硬化，所以有肝功能不良者即便是外用维A酸也应小心，尤其是当皮肤破溃时。外用剂型的0．1％他扎罗汀凝胶的疗效优于0．05％他扎罗汀凝胶，但停药后的持续效应0．05％优于0．1％他扎罗汀凝胶。0．05％和0.l％的他扎罗汀凝胶与肤轻松治疗斑块型银屑病均有效，在改善斑块厚度方面、减少鳞屑方面两者疗效基本相似，在改善红斑方面他扎罗汀凝胶不如肤轻松，但停药后的持续效应，他扎罗汀凝胶远远优于肤轻松，可持续达12周之久。
无论短期或长期服用该类药物均有不同程度的脱发、唇炎、韧带及肌腱钙化等毒副作用。具体讲：①早期主要是皮肤黏膜反应，口唇干燥和唇炎发生率占88％，面部红斑、睑结膜炎、口干、眼干等于燥症均高于30％。是因不同的维生素A受体没有被选择性地激活而引起。这也与维A酸减少皮脂分泌的药效作用有关。②一般对肝无毒性，但长期应用可引起肝损。用药者中5％出现轻度转氨酶增高，但仅10％有严重或持续性变化，发生严重肝毒性约1％；20％～30 %发生高甘油三酯血症或LDL／HDL比例升高。维生素A以维A酸形式被肝脏储存，再以维A酸结合蛋白形式释放进入循环，肝损害有碍于后者的产生并限制其运转正常。高浓度的维生素A对肝脏有毒性，最终可导致肝硬化，所以长期大量服用维生素A、或原有肝损害、或两者均有者，易产生肝毒和神经毒。神经毒性的表现以头痛、记忆力减退、行走不稳为主，甚者可出现构语障碍及共济失调。但停药后，上述症状可消失。③长期应用可引起骨质疏松、骨骺闭锁、骨膜与肌腱钙化、骨肥厚症、骨生成迟缓，其发生率均<15％。④动物实验中异维A酸的致畸主要发生在脊椎系统、中枢神经系统及内脏，胚胎毒性表现为流产和死产，其致畸率大于反应停，约占25．6％。⑤他扎罗汀与其他维A酸类药物比较，上述出现血脂异常、骨毒性等常见的副作用明显降低，动物口服他扎罗汀实验表明，低剂量耐受性好，但高剂量、长期给药这些副作用也会出现。此外，需要注意与其它药相互作用的关系：与维生素A合用易引起维生素A过多综合征；与四环素合用可出现所谓“假脑瘤”，表现为颅内压增高、头痛、头晕、视觉障碍，停药后可恢复；与皮质类固醇合用，也可出现上述现象。表1几种维A酸治疗指数的比较表维A酸类药物 高维生素A症 抗乳头瘤效果 治疗指数
异维A酸 400mg/kg 800mg/kg 400/800-0.5
阿维A酯 50mg/kg 25mg/kg 50/25-2.0
(依曲替酯)
阿维A 100mg/kg 50rag/kg l00/50-2.0
(依曲替酸)
奠维A胺 100mg/kg 50mg/kg l00/50-2.0
芳香维A酸乙 0.1mg/kg 0.05mg/kg 0.1／0.05-2.0
酯
体卡松和新体卡松主要用于治疗脓疱型、红皮病型等严重型银屑病，新体卡松的作用比体卡松强，可用于体卡松治疗不效的患者。体卡松和新体卡松都有明显的口干唇燥的副作用，可给予滋阴润燥的中药缓解其副作用。体卡松、新体卡松可与PUVA联合治疗银屑病，两者有协同作用，因此可减少PUVA的照射次数和治疗时间。若长期服用体卡松药，待停药后1年或更长时间内仍可在血中测出极低量、无临床意义的药物浓度，但此对育龄妇女仍有实际影响。新体卡松的亲脂性低于体卡松，排出速度快，所以致畸危险期短，停药1个月后即可安全受孕，此是新体卡松的最大优点。体卡松一般成人用量每公斤体每天0.75～1.0mg，治疗量的体卡松可使血药浓度达到200～800ng／ml。新体卡松的成人用量一般每公斤体每天50～75mg，疗程在1个月以上，维持量每天25～30mg。在治疗过程中皮损变化如下：第1周，炎症反应增加，表皮细胞内、外水肿，但嗜中性粒细胞的游走性降低。第1～第2周，棘层仍肥厚。第2～第3周，颗粒层恢复了角质透明颗粒，张力细丝数目增加，真皮水肿减轻，毛细血管扩张减少，周围几乎无炎症细胞浸润，一直到第6周，炎症细胞继续消退，棘层肥厚逐渐消退。双盲对照表明，给予每天20～50rng的新体卡松与同量体卡松的疗效相同。芳维A酸乙酯的活性比其他维生素A类几乎强1000倍，可用于体卡松治疗无效的银屑病。一般用量为每公斤体重每天0．002mg。
外用0．1％他扎罗汀主要是改善红斑和鳞屑症状，对斑块厚度影响不大。对斑块状银屑病患者可进行他扎罗汀加UVB联合治疗，每周3次，联合应用比单用效果好，皮损厚度、鳞屑、红斑均明显改善，且耐受性好，未见光毒反应。也司用他扎罗汀与糖皮质激素联合外用，早晨外用1次他扎罗汀凝胶、晚上外用1次中或高效糖皮质激素，可提高他扎罗汀治疗轻、中度斑块状银屑病的疗效和患者对他扎罗汀的耐受力。此外，他扎罗汀凝胶在改善红斑方面不如肤轻松，但停药后的持续效应优于肤轻松，两药配合使用可提高疗效。
二、维生素D类药物
维生素D属于脂溶性维生素，常见的有两种：源于维生素D2的骨化醇(Calcifer01)和源于维生素D3的胆骨化醇(Cholecalciferol)。维生素D2。的前身是存于酵母等低植物中的麦角固醇，经紫外线照射后变成维生素D2；维生素D3的前身是存在于人和大多数动物组织中，人皮肤中含有其前身物7一脱氧胆固醇，经紫外线照射后变成维生素D3。维生素D3在肝脏细胞线粒体中的25-羟化酶作用下，羟化变成25-羟维生素D3 [25-(OH) D3]，再经肾脏羟化成l，25-(OH) 2 D3及24，25-(OH) 2 D3。1，25-(OH) 2 D3是Vit D3的生物活性型，对维持体内钙、磷代谢平衡及骨的矿化起重要作用，被临床用于治疗肾病性骨营养不良、甲状旁腺功能减退、抗VitD佝偻病等。在临床治疗上述病变时发现该维生素D类似物治疗银屑病有效，但因对高血钙的副作用有顾虑而未能应用，此后开始对其类似物进行探索，使其在治疗银屑病方面更有前途。临床上常用于治疗银屑病的维生素D3类似物有3种：骨化三醇(Calcitri01)、他骨化醇(Tacalcit01)、钙泊三醇(Calcit)otri01)。
骨化三醇是维生素I)3的生物活性形式，是此类药物中较早用于治疗银屑病的药物。骨化三醇在生理浓度下即能抑制角质形成细胞增生，骨化三醇与维生素D3受体结合后司以控制角质形成细胞的增殖并诱导其分化，它是通过与细胞内受体蛋白结合而发挥作用，这种受体蛋白属于雌激素、糖皮质激素、甲状腺素、维A酸类蛋白受体基因家族成贝，存在于许多类型细胞膜上，包括血液循环中活化的B、T淋巴细胞；正常皮肤中除角质层外，所有表皮形成细胞、皮肤附属器细胞、皮肤中50％～60％的朗格汉斯细胞、单核细胞、淋巴细胞均表达该受体。骨化三醇以浓度依赖方式那制Thl的IFN-γ分泌，并抑制Th克隆分泌的IL-4和IFN-γ，其抑制IL-4的浓度是IFN-γ浓度的10倍，对Th2细胞克隆的IL-4分泌无作用，可直接抑制B细胞分泌免疫球蛋白，减少单核细胞粘附分子白细胞功能相关抗原(LFA～3)、细胞间粘附分子(ICAM-1)的表达。临床表明外用骨化三醇治疗银屑病有效，但因易被吸收而引起骨钙增高，所以限制了它的应用。
钙泊三醇是骨化三醇[1，25(OH)2D3]的类似物，是一种全新的维生素D3类似物，它与维生素D3受体的亲和力与骨化三醇相同，但对血钙影响极低，仅为骨化三醇的0.5％～1.0％。因为保留了维生素D3调节细胞分化和抑制细胞增殖的作用，同时因其对钙代谢的影响低于维生素D3100倍，而成为一种效理想的治疗银屑病药。银屑病患者的皮损与正常皮肤相比，基底层及基底层上方表皮细胞维生素D3受体表达显著增强，同时细胞周期中G1期变异最大，G1期变短是造成银屑病患者表皮细胞增殖速度过快的决定性因素，而细胞周期素(CyclinDl)、周期蛋白依赖性激酶(CDK4+)、周期蛋白依赖性激酶抑制物(P16)是G1期的主要调控因子，正常人皮肤中CyclinDl、CDK4的mRNA不表达或仅在基底层弱表达，而P16的mRNA于表皮全层强表达；而银屑病皮损中，其CyclinDl、CDK4的mRNA于表皮全层强表达，P16的mRNA仅在棘层上部弱表达。钙泊三醇可以降低其过高表达的维生素D3受体水平、使其CyclinDl、CDK4在mRNA和蛋白质水平上的表达均被下调，而P16被上调。这是由于活化的VitD3及衍生物与角质形成细胞内的受体结合形成复合物，通过与特异的DNA结合部位，即靶基因启动区域内的VitD反应元件结合，调节靶基因的转录而实现。钙泊三醇可抑制体外IL-1诱导的小鼠胸腺细胞的增生，减少银屑病患者表皮中IL-6含量，抑制单核细胞、T细胞产生IL-2、IL-6、IFN-αIFN-γ等淋巴因子，选择性地抑制IL-1诱导的T细胞增殖，抑制角质形成细胞上的IFN-γ诱导HLA_DR的表达及粘附分子的表达等。因在单核细胞、激活的T及B淋巴细胞也有高亲和力的VitD3受体，外用钙泊三醇后能调节单核、巨噬细胞的功能，抑制花生四烯酸从中性粒细胞中释放，抑制炎症细胞的游走，使表皮、真皮炎症浸润减轻。在角质形成细胞增殖试验中，分别加入骨化三醇、钙泊三醇1×10-8M，孵育2周，与正常对照组相比，观察放射标记的胸苷掺入的DNA，以测抑制细胞增殖情况，结果骨化三醇使DNA减少71％、钙泊三醇减少64 %，细胞数也相应减少。观察包壳蛋白阳性率，以测诱导表皮细胞分化情况，结果骨化三醇为328％、钙泊三醇为388 %。活检发现：银屑病患者用药l周后，多形核白细胞明显减少；2周后表皮增生细胞明显减少；4周后角蛋白16+细胞、T淋巴细胞减少；但CDl4+细胞、朗格汉斯细胞受影响。动物实验表明：钙泊三醇在肝脏经历快速代谢，鼠、小猪的口服半衰期为12～60min。钙泊三醇于1987年由丹麦利昂制药公司合成，1991年开始在欧洲一些国家上市用于治疗寻常型银屑病，主要用于治疗轻度到中度的斑块型银屑病，其疗效类似中效或强效的皮质类固醇软膏。他骨化醇对维生素D3受体亲和力及体外疗效与骨化三醇相似，而诱发高血钙、皮肤刺激等的副作用小。1×10-7 M的他骨化醇可使90％的细胞生长被抑制，59％的细胞DNA合成受抑制，分化细胞从6．4％上升到24．1％。
此类药物的副作用主要是局部皮肤刺激，表现为烧灼、瘙痒、红斑、脱屑、干燥。肾功能不全者，或超大量大面积使用，或患者已存有钙代谢轻度紊乱，可出现高血钙、高尿钙症，表现为头痛嗜睡、肌无力、恶心呕吐等。皮损改善后即停止用药，虽然没有如停用糖皮质激素样的反跳现象，但银屑病仍然可以逐渐复发，所以一般需要继续间歇性地使用以维持疗效。
临床应用
临床研究表明外用钙泊三醇的浓度为0．005％较好，此浓度疗效明显优于0．0025％，而与0．010％无明显区别。一般每日早晚2次，外用面积在体表面积的40％以内，剂量每周不超过100g时安全度很高，钙代谢不会受到影响，可不必监测血、尿钙的水平。用药后1周内皮损改善不明显，并且容易出现皮肤刺激性副作用，2周后开始出现效果，同时副作用减轻，4周左右时效果显著，一般6周为一疗程。可与糖皮质激素联合使用，联合用药疗效优于单一用药。临床医生对本药的总体评价是：基本痊愈率为27．8％、显著改善率为49．1％。对慢性斑块型银屑病患者，采用钙泊三醇与倍他米松联合应用的疗效优于单用药，即每天早晨用钙泊三醇软膏1次、每天晚上用0．1％倍他米松戊酸酯。
外用0．005％钙泊三醇观察治疗慢性斑块状银屑病患者长达一年的报道，未发现类似皮质类固醇样的皮肤萎缩和反跳现象，总有效率为95％左右，证明钙泊三醇对慢性斑块状银屑病不失为一种安全有效的外用药。对寻常型斑块状银屑病患者进行为期6个月的治疗，结果显效率为54．1％，有效率为93．3％。对寻常型、稳定期、皮损面积<体表面积的50％，2周内未曾用过皮质类固醇和钙剂的患者，每天外涂2次，每周用量不超过100g。结果显示，钙泊三醇软膏在稳定期银屑病中具有良好的疗效，临床显效率和有效率分别在78．0％左右、96．7％左右，有效以上的评价率达94％以上。以鳞屑减少为最快最多，依次为浸润、红斑。用药2～4周时效果显著，6周后改善减缓。疗效优于皮质类固醇，且无反跳现象。有10％的患者用药后出现局部潮红、瘙痒、灼热及干燥，但反应较轻而短暂，不需处理。另一报道，每晚外涂0．0015％骨化三醇观察治疗皮损面积超过体表面积10％的稳定期斑块型或红皮病型银屑病患者，进行为期2．4个月±1个目治疗，PASI计分显示，治疗区治疗指数减少60．8％±3．0％；12个月后，90.9％呈现卓越或中等以上疗效，9．1％有轻度改善。组织学检查，治疗区皮损角层厚度明显变薄，颗粒层明显，且无白细胞渗入，毛细血管周围仅有少许淋巴细胞浸润。
第二节 肾上腺糖皮质激素类药物
肾上腺糖皮质激素(简称糖皮质激素)是目前应用最广泛的药物，用于治疗银屑病的剂型除单一成分的注射剂、口服片剂、外用膏霜外，还有大量外用复合剂，商品名繁杂。尤其是此类外用药，因见效快、止痒效果明显，普遍被患者选用。因该类药物有明显的反跳现象和副作用，加大了临床治疗难度。氢化可的松、可的松为糖皮质激素的代表药，两者的区别是前者在C11是羟基，后者是氧。天然存在的糖皮质激素第1、2碳原子之问是单键，而绝大部分人工合成品是不饱和的双键，双键在体内进行加氢还原灭活反应降低，所以药物作用较强。为提高局部作用，这些糖皮质激素多引入了疏水性化合物基团(缩醛基或缩酮基)或者以短链脂肪酸进行了酯化。如：曲安奈德、糠酸莫美他松、丁酸氢化可的松等。局部应用皮质激素是临床最常见的处方药，但长期应用会出现皮肤萎缩和毛细血管扩张。以往对此类药的研究重点在增强药效，近年来重点转到提高药物的效益与危险的比率上，即充分利用皮质激素的抗炎作用的同时减少其抗增生作用，以减少萎缩的发生。如由此产生的糠酸莫米松对皮肤萎缩现象仅相当于1％的氢化可的松。临床可注重选用此类外用药，但还需考虑银屑病的皮损类型以及以往所用过的药物情况。
生理状态下，当机体处于应激状态时，下丘脑分泌促皮质激素释放激素(CRH)，刺激垂体合成、释放促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌，ACTH入血循环后促使'肾上腺皮质细胞合成、分泌皮质醇增多，血循环中皮质醇迅速上生，可高出正常情况下10倍，皮质醇人血循环后，对CRH起到负反馈作用。正常人理想的情况下每天分泌的皮质醇约10mg，外周静脉血中皮质醇的含量有明显的昼夜变化，上午8点时平均约为16μg／100mg，下午4点时平均约为4μg／100mg，即清晨最高，以后逐渐下降，至午夜达最低点，凌晨2～3点随着ACTH自发分泌的增加，血中皮质醇又升高，呈一定的昼夜节律。超生理剂量的皮质醇则产生免疫抑制作用，当每天外源性给予糖皮质激素量大于20mg皮质醇或其等效药量时，将会抑制丘脑一垂体一肾上腺轴的分泌功能，若给药<1个月，停药后此功能尚可在48小时内恢复；若给药>1个月，此功能会被深度抑制，血中ACTH水平极低，致使肾上腺皮质萎缩，甚至在停药1～2年内都没有明显的恢复。如用强的松每天30mg，持续1周以上；或用氢化可的松每天200～300mg，持续3天以上，一般垂体功能的恢复需要3～5个月，肾上腺皮质对ACTH起反应的机制恢复则需要6～9个月，甚至更长。此时病人多无表现，但一旦遇到应激情况，可出现恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等肾上腺危象。
糖皮质激素的靶细胞非常广泛，除胸腺与淋巴细胞外还有骨骼肌、平滑肌、成纤维细胞、肝、肾、心、胃等。糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用是多种因素的综合结果，错综复杂，并存在明显的种族差异，因此在将动物实验资料引用于人类时应特别注意。糖皮质激素的抗炎作用原理有①抑制前列腺素(PGs)的合成；②降低血管张力和毛细血管的通透性；③稳定溶酶体膜、干扰补体激活；④抑制吞噬细胞功能及肉芽组织形成。糖皮质激素的免疫抑制作用原理有①使胸腺萎缩、T淋巴细胞分化受阻；②抑制淋巴细胞的功能；③抑制细胞因子及受体的产生；④可以阻碍一种或多种补体成分附着于细胞表面。糖皮质激素的系统性不良反应有①类肾上腺皮质亢进症和药源性肾上腺皮质功能不全；②诱发和加重感染、促使肿瘤形成；③对消化系统和神经系统有影响，可诱发或加重胃及十二指肠溃疡，长期服用还可引起失眠、欣快、幻觉等；④糖皮质激素可抑制成骨细胞活力，降低骨骼中胶原的合成，促进胶原和骨基质的分解，使骨质形成发生障碍，出现骨质疏松，尤以儿童、老人、绝经期妇女多见，严重时可发生自发性骨折。长期大量使用糖皮质激素还可以引起缺血性骨坏死，以股骨头坏死最多见；⑤糖皮质激素可以抑制角质形成细胞的有丝分裂，降低DAN合成速率而使皮肤变薄、细胞变小，对银屑病的细胞增殖及鳞屑的形成有抑制作用。
可的松局部应用无效，这是因为可的松必需在酶的作用下转化为氢化可的松后才能发挥药效，这种转化只有在体内可以进行，皮肤上不能进行，所以可的松内用有效外用无效。丙酮缩去炎松，是第一个具有局部活性的卤族化合物，对银屑病有特殊的抗炎活性。氟氢可的松、氟甲松龙比氢化可的松的活性强4～6倍，被称为第二代糖皮质激素。随后17-戊酸倍他米松、肤轻松问世，也是含氟的糖皮质激素，被称为第三代。17-丁酸氢化可的松、17-戊酸氢化可的松不含氟，药效与含氟的第二代相似，但副作用小，被称为第四代。丙酸倍他米松、丙酸氯倍他索是强效化合物，治疗作用大，副作用也大，被称为第五代。20世纪90年代初，budestmide问世，是一种不笛氟的强效糖皮质激素，被称为第六代。外用糖皮质激素的作用机制与内服相似，但也有其特点：①诱导脂皮质素的产生，脂皮质素的功能是调节磷脂酶A2的活性，磷脂酶A2是一个使花生四烯酸从磷脂中释放出来的酶，所以调节磷脂酶A2的活性是调节皮肤炎症反应过程强弱的关键。糖皮质激
激素诱导脂皮质素产生，脂皮质素抑制磷脂酶A2活性，从而抑制花生四烯酸的释放。实验表明，用0．05％索康封包银屑病斑块24小时后，局部花生四烯酸的浓度下降，这一作用一周后变得更加明显。将0．6％戊酸倍他米松用于银屑病皮损，几小时后磷脂酶A2的活性减弱。②各种糖皮质激素都可使豚鼠皮肤中的朗格汉斯细胞明显减少，并且可以完全取消部分朗格汉斯细胞亚群表面Ia抗原(相当于人的MHCⅡ)表达，或对敏感细胞亚群有细胞分解作用。③IL-1存在于表皮，在表皮合成，当紫外线照射时可释放，参加炎症反应。在试管内，当人的角质形成细胞暴露于氢化可的松时，IL-1释放减少，这是由于氢化可的松降低了IL-1的基因转录所致。局部外用糖皮质激素也可产生系统性副作用，如用0．05％的丙酸氯倍他索(特美肤)每天2g，一周左右即可引起晨起皮质激素的减少。对此可通过检测血清皮质醇来监控，检测清晨9点左右的血清皮质醇水平，如果大于或等于6μg／100ml时则可继续用药；如果低于此水平，需给予ACTH以观察肾上腺皮质对其反应情况，有反应时血清皮质醇必然升高，继续用药尚可安全，若血清皮质醇升不起来，说明肾上腺皮质对ACTH反应低下，必须停药。外用糖皮质激素的局部副作用除皮肤萎缩变薄、易感染或感染扩散外，最常见的还有：①颜面痤疮样改变和口周皮炎，尤其是女性患者更易发生。②变应性湿疹样皮炎，可由糖皮质激素本身引起，也可因其基质、添加剂引起。③长期在眼周围使用大量强效糖皮质激素，可以诱发青光眼。
激素类药无论内服还是外用都需要逐渐减量、缓慢停药。外用药的强度除与药物本身性质有关外，还与其药物基质、治疗对象有关，同一种制剂对湿疹、皮炎、银屑病会有不同的结果，我们将一般认为从强到弱的排列顺列表如下(见表2、表3)，以供参考：
表2不同激素影响皮肤血管收缩程度的比较(皮肤苍白试验)
此主题相关图片如下：
表3外用糖皮质激素强弱分级
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临床应用
内服糖皮质激素治疗银屑病引起反跳现象是普遍现象，临床分析显示，其用药时间为1～8个月，停药后反跳快，复发率高，一般在停药后3～6周即见复发。反跳后多数患者病情加重迅速，复发者因对激素产生依赖，对其他药物敏感性明显降低，治疗更为困难，以致不得不重新使用激素或免疫抑制剂来控制病情。青少年长期应用激素可使骨质疏松、骨骼发育不良等。红皮病型、脓疱型银屑病的发生与糖皮质激素减量、停药过快有密切关系，无论采用中西药何种治疗方法，患者多因免疫力下降而反复发作，提高免疫力是控制复发的前提。 外用糖皮质激素方法有单一疗法、间歇冲击疗法及与其他制剂联合疗法。 单一疗法：糖皮质激素吸收率受体表部位皮肤类型的影响，若以前臂的吸收率为l％，那么头皮的吸收率为4％、前额为6％、阴囊为42％，而掌跖则<1％。所以对掌跖、四肢部位相对小面积、斑块型皮损可选用超强度皮质类固醇，待皮损变薄后改用中低强度的糖皮质激素，皮损消退后再改为弱度的糖皮质激素，其他部位的局部性皮损可参照上述应用尺度来酌情处理。
间歇冲击疗法：间歇冲击疗法是据情选用适当的外用糖皮质激素，每日2次，连用2～3周或待皮损消退85％以上，然后于每周周末连续外涂3次，每次间隔12小时，如星期六上午、下午及星期日上午各一次，以避免耐药性与反跳。
联合疗法：联合用药可以增加疗效而减轻副作用，如与蒽林合用治疗顽固性损害和头皮损害，与煤焦油或水杨酸合用可使角化过度的表皮变薄而增加糖皮质激素的利用度，与钙泊三醇合用可减少钙泊三醇对皮肤刺激的副作用和糖皮质激素使皮肤萎缩的副作用。
临床研究显示，艾洛松(0.1％莫米松糠酸酯软膏)的药物活性发生在用药的开始，尤其是在开始的2天内，每日1次给药与每日2次给药所致疗效无明显区别，因为糖皮质激素司以在角质层储存一段时间，短时问给予已足够产生所要求的治疗反应。外用尤卓尔(17α氢化可的松霜)治疗银屑病的效果与外用萌尔夫(他骨化醇软膏)的效果相似。
第三节抗肿瘤及抑制免疫药物
根据抗肿瘤药发挥细胞毒作用的原理及来源，可将我们常用的抗肿瘤及抑制免疫药物分为抗代谢类、烷化类、抗生素严物类。银屑病因有表皮过度增殖的病理现象，所以使用此类药物的频率很高，需要注意的是，银屑病不是恶性疾病，此类药物有一定毒性，一般是用于糖皮质激素治疗无效者，或用话皮质激素有禁忌证的、病情严重的患者。
(一)白血宁(aminopterine)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)
白血宁与甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，对二氢叶酸还原酶有强力抑制作用，使二氢叶酸不能变成四氢叶酸，从而使脱氧尿苷酸生成脱氧胸苷酸的过程受阻，因此阻断了DNA及RNA的合成，是一种周期特异性抗癌药物，主要杀死处于S期的细胞，即杀死处于快速分裂的细胞，同时具有很强的免疫抑制作用，对类风湿性关节炎有明显的疗效。银屑病存在表皮增殖过度的病理现象，此类药可以明显地抑制增殖期的表皮细胞而改善银屑病的表皮症状，尤其对关节型银屑病，可达到关节、皮损同时改善的目的。白血宁于1951年开始临床用于治疗银屑病，因其副作用较大，后被MTX取代，1971年美国FDA批准MTX可治疗严重型的银屑病。体外实验表明MTx明显抑制增殖的淋巴样细胞，特别是激活的T细胞，而对表皮细胞作用微弱，这是因该类药对分裂繁殖比率高的细胞作用强的性质决定的。当MTX的血药浓度达1×10-7～5×10-7mol／L，与淋巴样细胞接触24小时后，淋巴样细胞系被杀伤达95％以上，而角质形成细胞被杀伤不足10 %。银屑病患者血中增殖的淋巴细胞比正常人增多，说明体内增殖的被激活的淋巴样细胞是MTX治疗银屑病的主要靶细胞。对用传统的治疗方案及糖皮质激素局部治疗无效的银屑病患者，可用MTX治疗。在服用MTX时加服叶酸，不仅不影响银屑病的治疗，还可以防止胃肠道反应和巨红细胞贫血的发生。MTX治疗银屑病起作用的量是每日2．5～25mg，一次服251ng以下剂量吸收良好，超过25mg时胃肠吸收不稳定。一般服药后1～1．5h达血浓度高峰值，其半衰期为4．5h，60％～90％的原药从肾脏排泄，10％以下从胆汁排泄，单剂量口服后血中药物水平，在肾功能正常者，其发挥生物学作用约维持1天。
此药的治疗量与中毒量很接近，故在应用时需注意安全，其重要的不良反应为急性骨髓抑制，特别是老年患者、有肾脏损害和(或)叶酸缺乏者容易发生，也可能是用药过量或药物相互作用等原因造成的。长期应用的危险是肝纤维化，包括肝纤维化和肝硬化，这与氨甲蝶呤的累积量相关。其他潜在的不良反应有恶心、厌食、头痛、发热、贫血、白细胞减少、血小板减少、出血和肺纤维化等。如果患者有肝肾疾患、妊娠、血液病应禁用，具有溃疡病、急性感染、饮酒过度者应慎用。由于本品对肝脏的损害有时不能通过测定肝功能反映出来，必要时需进行肝穿刺活体检查，所以容易被漏诊。可考虑通过检测血清中Ⅲ型胶原蛋白氨基端肽原的水平或用肝扫描和超声摄影来代替肝脏组织活检，以利于监测长期服用MTX后对肝脏的影响。动物试验表明服用磷脂酰胆碱可防止肝损害。MTX诱发的肝硬化是非进行性的，研究表明当肝硬化首次发现时，MTX的累积量为590~9980mg，平均3130mg，直至最后一次就诊或死亡时，平均累积量为5885mg。另外需要注意MTX与其它药物相互问的作用关系，MTX吸收后有50％～60％与血浆蛋白结合，磺胺可从蛋白中置换出MTX，使其毒副作用增加；万古霉素、新霉素、制霉菌素能减少30％～50％TMX的吸收；非甾体抗炎药如水杨酸类既可置换与蛋白结合的MTX，又在肾小管竞争抑制MTX的排泄，青霉素、保泰松也抑制MTX从肾小管排泄，故临床用此类药时要警惕可能增加MTX的毒性；此外其他叶酸拮抗剂竺增加其毒性；并须注意禁止与其他骨髓抑制剂合用；酒精和肝毒性药可增加该药致肝损害的危险性；单用于治疗银屑病时不增加发生皮肤癌的危险性，但可增加PUVA诱发皮肤癌的危险。
临床主要用于治疗红皮病型、脓疱型、关节型银屑病，一般治疗初期采用静脉给药，病情控制后部分采用口服给药。一般疗程，红皮病型8周左右、泛发性脓疱型12周左右，寻常型在4周左右。复发时问最短1周、最长2年，再用甲氨蝶吟仍然有效。临床结果显示，甲氨蝶呤的显效率在75％左右，对关节型银屑病效果好。MTX的肝毒限制了它的使用，因而发展局部MTX制剂受到重视，但MTX属水溶性药，不易渗透过角质层，药物达到靶组织的浓度不足，影响了临床疗效。最近一种新的MTX衍生物——Trimetrexate(TMTX)已出现，它为脂溶性，可经被动扩散进入细胞，具体临床效果尚在观察。
(二)6一巯基嘌呤(puri—nethol，6一MP)、硫唑嘌呤(aza—thioprine，Aza或AZP)
6一巯基嘌呤是次黄嘌呤的硫酸盐衍生物，而硫唑嘌呤则是用硝咪唑取代6一MP的氢而形成的衍生物。比较两者抑制抗小鼠的自发花环形成细胞抗体形成的剂量反应曲线时发现Aza在等剂量时比6一MP更有效，且毒性更小。本类药物干扰嘌呤代谢的所有环节。因能阻断次黄嘌呤转变为腺嘌呤核苷酸及鸟嘌呤核苷，故抑制嘌呤核苷的合成，进而抑制细胞DNA、RNA及蛋白质的合成。本品主要作用于细胞周期的s期。口服后迅速被氧化为硫脲酸，在24～48小时内有60％自尿中排出，少量分布于肝、肾、脾，可进入细胞内，有一定蓄积作用。Aza曾被用于治疗多种皮肤病，一般用于对糖皮质激素疗效不佳者，治疗银屑病的疗效不及甲氨蝶呤，但也有用甲氨蝶呤无效而用Aza有效者。一般初始量为每公斤体重每日1～2mg，分1～2次口服。维持量为初始量的一半或最小有效量，需服用6～8周才见效。副作用主要是骨髓抑制和致畸。
(三)羟基脲(hydroxyurea，HU)
羟基脲系尿素的衍生物，为核苷酸还原酶抑制剂。其作用机制是抑制核苷二磷酸还原酶，阻止核苷酸还原为脱氧核酸，从而抑制脱氧核糖核酸的合成，而不干扰核糖核酸或蛋
白质的合成，杀害S期细胞。口服给药吸收较好，血中药物浓度不到1小时即可达高峰，然后迅速下降，一次给药后在24小时内排出50％～80％。本品对顽固性银屑病和脓疱型银屑病均有肯定疗效，能减轻全身性脓疱性银屑病的脓疱、发热和中毒症状。短期用药，其毒性作用较甲氨蝶呤小。成人一般用量为每日0．5g，分2次口服。毒性反应主要有骨髓抑制、胃肠道反应、眩晕、倦怠和性欲减退，但肝、肾很少受累，但肾功能不良者仍需慎用。个别病例可产生畸胎。治疗银屑病多是用于因用MTx出现肝损害时，一般在用药后4～5周内就可获得疗效。
(四)阿糖胞苷(Cytarabine，Ara—C)
阿糖胞苷又名爱力生、赛德萨、阿扎立平等。阿糖胞苷经脱氧胞苷激酶催化及磷酸化成为胞嘧啶阿糖胞苷及磷酸阿糖胞苷，为一种抗嘧啶类抗代谢物，它能抑制DNA多聚酶，阻断胞嘧啶核苷酸还原为脱氧胞嘧啶核苷酸，因而抑制DNA合成，但对RNA和蛋白质的合成无显著影响。为S期的周期特异性药物，并对G1／S及S／G2转换期有作用。治疗银屑病用口服剂，一般用量为每公斤体重每日125～200mg。
二、烷化类
烷化剂可与DNA上亲核基团结合，可使DNA的双链断裂，亦可与RNA及蛋白质结合，干扰细胞增殖，甚至导致细胞死亡。烷化剂对免疫反应的影响与质、量、给药方案的不同而异。
(一)环磷酰胺(cyclophosphamidnm，CPM、CTM、CY)
环磷酰胺又名癌得星、环磷氮芥等。环磷酰胺于1958年在增殖中的细胞，一次注射100mg／kg以上剂量即能减少脾、胸腺、周围血液中的淋巴细胞，且恢复较慢。能有力地抑制抗体反应，包括胸腺依赖与非胸腺依赖性抗体。其作用与用药时间极为重要，在免疫的第1～第4天给一次剂量可以产生最大效应，但如果在免疫前或免疫4天后给药，则几乎不产生抑制作用。对细胞免疫反应的复杂后果是根据它对T效应细胞(Th)及T抑制细胞(Ts)的作用平衡的结果。动物给予高剂量环磷酰胺后可引起淋巴器官的萎缩，尤其是胸腺及脾，
以后脾脏即增生，形成脾肿大，而脾肿大时伴有Ts产生。大量长期应用本品，继发感染的产生率很高，这主要由于骨髓抑制后白细胞减少和免疫功能降低的缘故。环磷酰胺的代谢产物对肾小管直至膀胱的上皮细胞均有毒性。本品除有骨髓抑制外，还抑制生殖功能，杀伤精子、损伤卵巢，对于女性还可损伤毛囊引起脱发。因副作用较多，所以不推荐用于银屑病。
(二)乙亚胺(ethylene diaininetetracetylimide，ICRF-154)、丙亚胺(razoxane，ICRFl59)、乙双吗啉(bimolan，AT-1727)
乙亚胺、丙亚胺、乙双吗啉三者为酰化剂类药，作用机制可能是双哌嗪二酮部分分解开，对氨基发生酰化作用，形成CO-NHR或与巯基形成一CO-SR，抑制细胞周期的C2和M期，抑制细胞内DNA的合成，阻止细胞分裂，对增殖细胞作用明显。此类药对银屑病有效，曾普遍用治疗寻常性银屑病，但停药后缓解持续时间不长，有骨髓抑制、胃肠反应等副作用，特别是该类药可促发白血病的发生，故临床上已不主张应用。乙亚胺又名双酮嗪，成人一般用量为每日300～400mg，分2～3次口服，一周内服药5～6天，停服1～2天，以减少毒性反应，3~4周为一疗程。丙亚胺又名双哌嗪二酮丙烷，成人一般用量为每日100~150mg，分2～3次口服，该药除对寻常型银屑病有效外，对关节型、脓疱型银屑病也有效，对关节趔银屑病的疗效可能优于甲氨蝶呤和乙双吗啉。乙双吗啉的化学名为1，2-双[N4-吗啉甲基-3，5-二氧哌嗪]乙烷，为乙亚胺的衍生物，是在乙亚胺的分子上接上两个对称的吗啉甲基而成，这样可以增加乙亚胺的水解度，并能释出吗啉甲基，从而增加乙亚胺抑制DNA合成的作用，成人一般用量为每日0．6～0．8g，分3～4次口服。
临床应用报道，经12家医院进行乙双吗啉治疗银屑病的疗效评价：共971例患者，临床基本痊愈率为46．6％，总有效率为90．52％。口服量每日以0．6～0．8g为宜。并提出在银屑病取得基本痊愈后，应继续一段较长时间服用维持量的乙双吗啉，或在好发季节使用治疗量，以控制与防止银屑病的复发，其乙双吗啉的副作用主要是白细胞减少，其次是消化道反应，少数患者出现肝功能异常及甲周色素沉着等。临床结果表明，该类药物治疗银屑病有效，但复发率很高，总复发率在95％左右，而且数年来不断有因患银屑病服用该类药物而导致白血病的报道，综合考虑还是尽可能不用此类药物为好。
三、抗生素产物类
(一)环孢素A(cyclosprin A，CyA、CsA)
环孢素A又名环孢霉素A等。环孢素A是山道明的主要成分，是真菌的代谢产物，为第三代新型强力免疫抑制剂。1972年从真菌中提取、1980年完成化学合成的一种环状多肽化合物。本品可逆性地抑制Th细胞功能，抑制其生成各种淋巴因子；抑制T和B淋巴细胞的增殖和分化。体内吸收后，多蓄积于皮肤和脂肪组织，常用于多种组织器官移植的排斥反应的预防及一些免疫性疾病的治疗，对严重型银屑病有较好的疗效，但限于对糖皮质激素无效者。环孢素A在体外试验中显示，能抑制人表皮细胞组织型胞浆素原激活物(tPA)mRNA的转录，而tPA涉及到细胞的生长、分化和穗动。环孢素A可干扰抗原或致裂原触发的T细胞激活过程。因此能抑制细胞及体液免疫，它主要的靶细胞是Th，对B细胞的直接作用很小。环孢素A作用的靶位可能是细胞因子基因，干扰细胞因子的产生及分泌，减少T细胞诱导的巨噬细胞产生IL-1及IL-l诱导的IL一2的产生，进而调节内皮细胞粘附因子ICAMl的表达，但是却有利于Ts细胞的产生。已证实CsA治疗银屑病性关节炎和银屑病性皮损有效，CsA对银屑病治疗的主要效果不是对角质形成细胞的直接作用，而是针对CD4+T细胞及其有关的细胞因子而产生的作用。CsA与其细胞内的受体蛋白结合形成复合物，然后与钙调磷酸酶结合，抑制IL-2基因转录，阻断T细胞的活化，使T细胞的细胞因子产生下降。体外试验表明口服治疗剂量的CsA对角质形成细胞的增殖无直接影响，主要是通过抑制T细胞及其信号传导物而作用于角质形成细胞。但对移植于裸鼠身上的人表皮角质形成细胞的研究发现，CsA在体内对人角质形成细胞有直接抗增殖作用。该药被认为是短期系统治疗有效的最佳药物，能迅速而完全清除银屑病，但远期疗效不理想。其制剂有口服和静脉注射两种，口服吸收不完全，其生物利用率仅为静脉给药的30％。但治疗皮肤病多用口服制剂，剂量在每公斤体重每日3～5mg之间，分2次口服。一般认为每公斤体重每日5mg较少引起毒副作用，口服后血药浓度在35小时达高峰，半衰期为19小时。主要在肝脏中代谢，通过胆汁清除。肝酶诱导剂，如利福平、巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、补米酮、灰黄霉素、双苯内酰脲、磺胺类药等可增加其肝脏代谢而降低其血药浓度；红霉素、酮康唑、伊曲康唑、二性霉素乙、甲氰咪胍、地尔硫革、雄激素、雌激素、大剂量强的松龙等，可降低其肝代谢而增加其血药浓度和毒性；氨基苷类、非甾体类抗炎药、二性霉素乙等，可增加其肾毒作用。服用本药期间应避免食用高钾食物(新鲜果汁、新鲜豌豆、脱脂奶粉等)、避免服用高钾药物、避免饮酒。银屑病皮损内局部沣射环孢素A有效，但因注射部位疼痛所以不太现实，现在一有临床试验有效的外用药ascomycin即将上市。
该药不良反应的总发生率为30％～55％，其药效与毒副作用很接近，血浆浓度不能低于100ng／ml，在200ng／ml以上才起到好的治疗效果，但因个体吸收易变，所以血浆浓度波动很大不易掌握。当血中浓度高于400ng／ml时，则易出现肾毒，当高于600ng／ml易出现中枢神经系统毒性。短程治疗者有5％～26％发生高血压，可用钙离子阻断剂治疗，因钙离子阻断剂不干扰环孢素代谢。肾毒是其严重的毒副作用，肾毒性是剂量相关性的，药物浓度的峰值与。肾毒性相关，长期使用CsA可引起肾小球滤过率下降25％，仅部分可逆，以问质纤维化和闭塞性血管病变为特点，患者的敏感性是发生肾毒的主要因素。此外还有肝毒、中枢神经系统毒性及致癌性，后者主要见于因器官移植而用本品者，此类患者中淋巴瘤的发生率为其他病人的28～49倍，但不排除与糖皮质激素合用有关。
临床治疗结果表明，治疗用药量越大，疗效越好、维持时间越长，但副作用也越大。中等严重程度的银屑病，以每公斤体重每日3mg的起始量已足够，分2次口服。严重患者以每公斤体重每日4mg为最合适的起始剂量，如病情需要每2周可增加每公斤体重每日0．5mg，最大可增加到每公斤体重每日5mg。为巩固疗效、防止复发不要很快停药，见效后应以母公斤体重每日1．5～3mg左右维持效果，若不采用维持量，几乎100％复发。银屑病诱导治疗结束后停用环孢素者大多数在l～2个月内复发，而改为维持量可较满意地控制病情，但超过每公斤体重每日1．5mg才能取得维持效果，每公斤体重每日3mg是较合理的维持剂量。但需要注意的是，诱导与维持剂量差越大，复发越快。
为了减少副作用，寻求治疗的最低有效剂量，以每公斤体重每日7．5mg、5mg、3mg进行临床观察治疗，研究显示皮损改善率别为80％、65％、36％。以每公斤体重每日3mg、1．5mg、安慰剂进行维持剂量治疗时，观察复发的百分率分别是：43％、79％、95％，复发时间分别为12±1周、9±1周、7±1周。
肾毒性是最常见的严重副作用，可引起’肾小动脉收缩，导致肾小动脉永久改变及肾问质纤维化，因肾损害有慢性及不可逆性的危险，故环孢素治疗银屑病时疗程不要超过2年。
(二)他克莫司(tacrolimtus，FK506)
他克莫司是一种新的大环内酯类药物，它与细胞内的FK结合蛋白结合形成复合物，该复合物与钙调磷酸酶结合，抑制IL_2产生，选择性地抑制T淋巴细胞增殖及活化，其作用机制与环孢素相似，比环孢素效果强10～100倍。体外实验表明本药有强烈的抗炎作用，能干扰IgE受体介导的反应、干扰IL-2 mRNA的产生及T细胞生长因子的蛋白合成；特别是能显著减少在银屑病损害中增高的细胞因子炎症介质IL-8，从而抑制表皮和真皮中中性粒细胞和活化T细胞的聚集。FK506的不良反应与环孢素相同或低于环孢素，但口服造成的系统不良反应仍然过大，故目前倾向于发展其外用制剂，外用疗效与丙酸氯倍他索相似，但不会出现皮肤萎缩现象。最常见的副作用为轻度至中度的腹泻、感觉异常和失眠，腹泻可能与FK506的大环内酯结构的抗菌成分有关。
欧洲FK506多中心银屑病研究组采用双盲、安慰剂对照研究表明：前3周FK506与安慰剂有效率无差别，第6周、9周末FK506组PASI下降的患者数多于安慰剂，FK506最低有效剂量为每公斤体重每日O.lmg；第9周末FK506组PA-SI疗效指数平均下降为83％，安慰剂组为47%，提示FK506疗效明显高于安慰剂。治疗后随访的3周中，发现FK506组管发率逐渐上升，复发时间为数周至几个月，类似于环孢素。
(三)SDZ281—240
SDZ281—240是大环内酯类子囊霉素的一种，外用后可使银屑病的临床症状、组织病理等获得明显改善并恢复正常。SDZ281—240具有免疫抑制作用的机制可能与FK506一样，通过阻断钙依赖的细胞内信号及对共同的溶细胞的巨噬细胞素受体的结合性阻断，最终导致对淋巴因子转录的抑制，并可通过干扰T细胞的早期活化达到免疫抑制作用。双盲对照观察治疗银屑病，结果显示：外用1％SDZ281—240、0．1％SDZ281—240的效果与外用0．05％丙酸氯倍他索效果相似。并且发现SDZ281—240对鼠脾细胞增生活化有较强的抑制作用，但对人角质形成细胞增生抑制作用很低。
(四)阿法赛特(alefacept，LFA-3Tip，Amevive)
阿法赛特是一种通过重组技术合成的，主要作用于T细胞上CD2的蛋白质，含有LFA_3膜外第一区部分区和人IgGlFc部分。该药作用于人体时，其中LFA-3膜外区部分区与表达CD2细胞表面的CD2结合，Fc部分与NK细胞表面FcyR结合，然后刺激NK细胞释放颗粒酶B，再与穿孔素共l司作用使桥联的CD2+靶细胞发生胞内酶联反应使靶细胞凋亡；另外，还可阻断CD2与LFA_3的结合，从而降低促使T细胞活化的协同刺激作用。上述作用的结果，可减少银屑病患者病灶部位以及周围血循环中的活化T细胞和记忆T细胞，达到治疗目的。
目前以该药观察治疗银屑病的病例数已超过1500例，多中心的Ⅱ期临床显示，治疗170例慢性斑块型银屑病患者，随机分为三组，分别每周静脉给药每公斤体重0．025mg、0．075mg、0．150rag，连续治疗12周，结果均有效，有28例患者皮损全部或几乎全部清除，所有患者都对该药有极好的耐受性。病情缓解期平均在10个月左右，有的患者缓解期超过1年。药代动力学表明，该药的半衰期大约为5周，每周给药1次，即可维持预期的血药浓度。
(五)昂他克(denileukin diftifox，DAB389IL-2，Ontak)
昂他克是一种通过DNA重组技术合成的作用于IL-2R的融合蛋白，含有IL_2R结合区和白喉毒素分子部分。该药与IL-2R结合后，使白喉毒素分子进入到表达IL-2R的细胞中，引起细胞的死亡。该药能选择性的杀死活化的T淋巴细胞，因它对活化的T细胞的亲和力是静止T细胞的1000倍。多中心的Ⅱ期临床显示，治疗严重斑块型银屑病患者的最小剂量可能是每公斤体重每日为5μg，2周内给药3天，连续8周。最常见的不良反应有发热、无力、皮疹、背痛、恶心、呕吐。
第四节免疫调节剂 ，
理论上讲免疫调节剂对银屑病应该有较好的疗效，但实际疗效都不高，且报道缺乏一致性。如许多报道用死卡介苗皮肤接种的方法治疗银屑病的总有效率在53．85％～95．8％之间，但也有治疗银屑病无效的报道。自身鳞屑、厌氧短棒杆菌、死卡介苗、麻疹活疫苗、多价葡萄球菌素、灵杆菌素及西咪替丁等药也有类似的报道。总之单用免疫调节剂效果差，联合用药还可以。
一、菌苗类制剂
(一)卡介苗素(bacellus calmette-guerin vaccie，BCG)
卡介苗素又名唯尔本、卡提素等。本品是减毒的结核杆菌活菌体的热酚乙醇提取物，含核酸、多糖等多种具有免疫活性物质。卡介苗素在此的作用为，可增强T、B细胞的免疫功能；刺激T细胞增生；增强巨噬细胞的吞噬能力及IL-1的产生，为非特异性生物免疫调节剂，有对抗工型变态反应的作用。：用于治疗银屑病，肌注每次lmg，每周2～3次，3个月为1个疗程。不良反应较少，不良反应与给药量、给药途径、次数有关。
（二）短小棒状杆菌菌苗(corynebacterium，CP)
短小棒状杆菌菌苗又名短棒菌苗、可化舒等。本品是一种厌氧性革兰阳性棒状杆菌加热及甲醛灭活制成的死菌苗，能非特异性地激活巨噬细胞，增强它的粘附力和吞噬力。用于治疗银屑病，肌注初始0．5ml，每周2次，第二次1．0ml，若无严重反应以后可每次2ml，20次为1疗程。不良反应：可引起寒颤、发热、头痛、恶心、呕吐、注射部位疼痛等，皮内注射易产生肉芽肿，故不宜采用。
二、生物制剂
(一)胸腺素(thymosin)
胸腺素又名胸腺肽、胸腺F5、胸腺多肽等。胸腺素是胸腺分泌的几种多肽素的总称，药用胸腺素是从小牛胸腺或血清中提取，现已有基因工程生产品。胸腺素可以使萎缩的淋巴组织复生。使用胸腺素的主要目的是诱导先天性无胸腺的T细胞分化、成熟，增强T细胞的功能。胸腺素有促进淋巴细胞增殖，刺激体内幼稚T细胞成熟，并能增强巨噬细胞的功能，对体液免疫的影响甚微。临床主要用于细胞免疫缺陷者，可辅助治疗银屑病。临床单用胸腺素治疗银屑病者少，多是将其与肌注皮质类固醇激素结合相用，以减轻激素的副作用。一般肌注每日或隔日2~20mg。本品不良反应轻，偶尔有发热、头晕、皮肤发疹等。
(二)干扰素(interferon，IFN)
干扰素对银屑病的作用机制主要有：①抑制细胞增殖：干扰素抑制细胞分裂的活性有明显的选择性，并且是可逆的，它并不阻断细胞周期某个特定的相，而是延缓各相的进展速度，有人认为它对G1期的细胞更敏感。②免疫调节：干扰素对初次免疫抗体生成的影响取决于给干扰素的时间和剂量。给相同的中等药量，若在免疫前4～48小时给药，产生抑制免疫反应；若在免疫后40～72小时给药则产生增强免疫反应，即在免疫反应的早期起抑制作用，而后期起刺激作用。外源性干扰素可抑制小鼠的迟发性变态反应。干扰素在一定浓度的、大剂量的干扰素可以增强淋巴细胞表面组织相容性抗原及Fc受体的表达。③增强巨噬细胞杀伤作用：但是此作用可因前列腺素及氢化可的松而解除。干扰素与前列腺素是巨噬细胞功能的正负反馈调节剂。纯化IFN-γ在单核细胞培养中可以刺激IL-1产生，从而引起IL-2的产生；反之，IL-2亦可刺激IFN一γ的产生。另一方面，IFN一γ本身具有明显的巨噬细胞激活因子(MAF)的活性。
干扰素的不良反应因给药途径、制剂纯度及种类、给药时问长短而异。主要有发热、头痛感冒症状和胃肠道反应，1／3患者可有嗜睡、精神紊乱等中枢神经系统症状，此外可见皮疹、肝功能损伤、白细胞减少等。伊藤对1986—1997年问文献报道因使用干扰素而诱发和加重的30例银屑病进行了统计分析，所使用的干扰素种类有IFN—α、IFNα-2a、IFNα-2b、IFN-β、IFN-γ，其中干扰素诱发银屑病15例，使银屑病加重14例，另1例不能肯定是诱发还是加重。30例患者中除2例皮损呈局限型外，其余均为全身泛发型。诱发时间是使用干扰素的11．8周±16．8周，致银屑病加重的时间是使用干扰素的2．7周±1．3周。关于此作用的机制尚不明了，目前认为IFN—a能使表皮细胞内cGMP浓度增高，CAMP／cGMP的比例失调可能会诱发或加重银屑病。
临床应用报道，干扰素治疗银屑病的疗效缺乏一致性，并且有明显的副作用。临床中常可见到银屑病患者因注射干扰素或胸腺肽而使皮损明显加重，特点是用药后1个月左右皮损加重，皮损易从点滴状变为斑块状，红斑明显增厚凸起，与用该药前相比，皮损持久难消退。银屑病患者本身处于免疫紊乱状态，对一些异体物质容易发生过激反应，对个体来讲干扰素、胸腺肽等毕竟是异体物质，虽然从理论上讲干扰素、胸腺肽等有提高免疫作用，但其作用的连带反应对银屑病会有什么样的作用并不了解，希望大家慎重使用或观察使用。
(三)转移因子(transfer factor，TF)
转移因子是一种从正常人致敏的T淋巴细胞中提取的一种淋巴细胞因子，是一种双螺旋RNA或可溶性多肽或多肽与多核苷酸复合物。天然的转移因子存在于人体致敏的白细胞中，使用目的是把供者的某些免疫能力转移给受者，以提高受者的细胞免疫功能，从而增强受体对疾病的抵抗力。转移因子不能转移体液免疫，仅选择性地激活与迟发型变态反应有关的T细胞。转移因子是可透析的小分子物质，当它注入受者后能激活T细胞，一般在18～24小时就可以发生对相应抗原的迟发型变态反应，这种反应可持续数月甚至一年以上。但作用原理尚不清楚。转移因子来源现多用混合健康人外周血红细胞、摘除的扁桃体、正常人外伤脾、正常产妇胎盘为制备原料，也用猪脾为原料。因此特异性不强，但可提高机体的免疫功能、恢复和增强机体的迟发型变态反应和细胞免疫，所以适用于原发性细胞免疫缺陷病及与细胞免疫缺陷有关的疾病。转移因子治疗银屑病的疗效报道缺乏一致性，加之所用的转移因子的制备原料不同，更加使其难以对比分析。一般采用皮下注射，注射剂为1u／2ml，1u相当于0．5g白细胞提取物。可注射于淋巴细胞回流较丰富的上臂内侧或腹股沟下端之皮下，每次1～2u，每周l～2次，3个月为1疗程。本品不良反应较少，偶见注射部位轻微胀痛、皮肤瘙痒、一过性肾功能损害等。细胞毒药物和糖皮质激素可使TF作用减弱或消失。
三、皮肤提取物
【一)氨肽素(ampeptide，elemlente)
本品取材于动物某部位皮肤的角蛋白，经加工提取的含有18种人类必需氨基酸、肽类、多种微量元素。能与抗体、补体、备解素、干扰素等多种免疫物质有协同作用，能增强机体代谢，促进血细胞的增殖、分化，可明显提高小白鼠血清溶菌酶的作用，可用于治疗银屑病。一般成人口服用量每次1g，每日3次。基本无不良反应，少数患者停药后可出现反跳现象。
(二)制银灵(Zhiyinling)
制银灵是复方氨肽素。是氨肽素与某些西药成分组成的复方制剂。专用于治疗寻常型银屑病。成人口服甩量每次1．5g，每日3次。
(三)鳞屑多肽(scale Peptides)
鳞屑多肽又名甘加乐。鳞屑多肽是由银屑病患者皮损部位脱落的鳞屑制成的注射液。用于治疗各种类型银屑病，2ml内含1mg鳞屑多肽类物。一般皮下注射每次2～4ml，每日2次，可连用数月。无明显不良反应，但需注意，本品不能用于静脉注射。
四、化学合成药物
左旋咪唑(levamisole，LMS)
左旋咪唑又名肠虫净、驱虫速等，作为广谱驱虫剂用于临床。左旋眯唑能诱导早期T细胞分化成熟，成为功能性T细胞。左旋咪唑在体内具有类似胸腺素激素的作用，可促使裸鼠和切除胸腺的小鼠淋巴细胞增殖，具有抗炎、抗癌、抗病毒、抗慢性感染等。左旋咪唑的代谢产物OMPI则有游离基清除的作用，保护微管蛋白的完整性和功能，但大量的左旋咪唑却抑制免疫功能。所以治疗银屑病以小剂量间断口服为宜，一般成人每次50mg，每日3次，连服3天停药4～7天，6个月为1疗程。本品的不良反应率小于5％，主要为腹痛、食欲不振等消化道反应，其次为头晕、失眠等神经系统反应及红皮症型药疹样副作用。长期连用可造成粒细胞减少，停药后可恢复。
第五节抗感染治疗
一、抗麻风药物及抗疟药物
因银屑病的病机不清楚，目前尚缺乏针对性的治疗药物，而有些抗感染类药物本身含有多方面的作用机制，因此临床上虽然不推荐用此类药治疗银屑病，但也有用者。
(一)反应停(thalidomide)
反应停又名酞胺哌啶酮、沙利度胺、酞咪哌啶酮等。因为最初本药以治疗麻风为主，而被传统地归于抗感染类药物。本品为谷氨酸衍化物，其作用机制是多方面的，可属于一种非巴比妥类镇静剂，除有非特异性抗炎作用外，还有免疫抑制或免疫调节作用、抗前列腺素作用等。因而被引用于治疗银屑病，成人一般用量为每日50~200mg，分2～3次口服，待症状控制后逐渐减量至每日25~100mg维持。本药除可致畸外，当服用总量超过50g后，可有约25％的患者发生不可逆性多发性周围神经炎。
(二)氨苯砜(dapsone，DDS)
氨苯砜又名二氨二苯砜、对位氨基双苯砜。本药是治疗麻风的传统药，到目前为止也还是治疗麻风的首选药。它具有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。因而被用于治疗寻常型银屑病、泛发性脓疱型银屑病。成人用量一般为每日50~200mg，分2～3次口服，待症状控制后逐渐减量，维持量为每日25～lOOmg，服药6天停1天，每服3个月停药半个月。本药的不良反应与个体差异、药量、用法有关，一般为胃肠反应和药疹，较为多见的是造血系统的损害，以溶血、粒细胞减少及高铁血红蛋白症为主。补充铁剂、叶酸、维生素B12可减轻其副作用。因有致胎儿畸形和神经毒作用，孕妇禁用，神经病患者慎用。剂量过大可损害肝功，所以严重贫血者、肝肾功能受损者禁用。
(三)氯苯吩嗪(clofazimine)
氯苯吩嗪又名氯法齐明、克风敏、里本灵等。氯苯吩嗪是wHO推荐的多菌型麻风联合化疗的药物之一。它除了具有干扰麻风杆菌菌体的蛋白合成外，还具有抗炎及免疫抑制作用，可试用于泛发性脓疱型银屑病，成人一般用量为每日100～200mg，分2～3次口服。不良反应为致畸和多发性神经炎。此外是皮肤色素沉着，一般在用药一周后出现，停药半年后消失。可有胃肠反应、皮肤干燥，以及眼结膜、虹膜、角膜内出现药物结晶等。
(四)氯喹(chlorquine)
氯喹是抗疟疾的基本药物。除有阻断紫外线穿透皮肤的功能外，还有免疫抑制作用、抗核因子反应、抑制白细胞趋化、拮抗前列腺素等，因而被用于脓疱型银屑病，成人一般用量为每日O．25～0．5g，分2～3次口服。副作用除胃肠反应外，可有白细胞、血小板减少，头痛、耳鸣等，积累量达200～300g时，可致角膜炎及视网膜损害，少数患者可出现心律失常。有报道儿童服用后使银屑病加重。
二、抗生素类药物
银屑病患者常伴有上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎等，所以抗生素类药物也是不可少的辅助性治疗药物。此外，泛发性脓疱性银屑病患者需要酌情选用抗生素类药物。
(一)青霉素(benzylpenicillin，penicillil G)
青霉素对因溶血性链球菌所诱发的急性点滴状银屑病效果好。用法、用量可参照一般呼吸道感染的处理方法即可。有研究人员认为扁桃体炎和咽炎是引起小儿银屑病的主要原因，可能是对细菌毒素发生的变态反应，因此对小儿银屑病可首选抗生素治疗。
(二)头孢曲松(ceftriaxone)
头孢曲松又名罗氏芬、菌必治、头孢三嗪等。本品为半合成第三代头孢菌素，与青霉素有交*过敏反应，其他不良反应少。可用于重型泛发性脓疱型银屑病。成人一般用量为每日2～4g，静脉滴注。
(三)红霉素(erythromycin)
本品是青霉素最好的替代品。为大环内酯类抗生素。对青霉素类药物过敏者，可使用本药。多用于掌跖脓疱疹型银屑病。成人一般用量为每日250~500mg，分3～4次口服。
(四)甲砜霉素(thiamphenic01)
甲砜霉素又名硫霉素。本品是氯霉素的衍生物，对造血糸统有一定毒性，并可通过胎盘，所以孕妇及新生儿禁用。目前作为治疗脓疱型银屑病首选药物之一。成人一般用量为每日500~1000mg，分3～4次口服。
第六节外用药物
(一)地蒽酚(Dithran0l)
地蒽酚又名蒽林、二羟蒽酚、去甲基苛桠素。地蒽酚为人工合成的苛桠素类似物。外用可透过表皮，通过对细胞代谢酶的作用，阻碍有丝分裂，抑制DNA的合成；使角质形成细胞内的线粒体形态发生变化而影响其功能；抑制调钙蛋白活性和聚胺的合成，使表皮中cGMP下降，减缓表皮细胞分裂增殖速率。作用强度比苛桠素大3～5倍。地蒽酚治疗银屑病有80多年的历史，该药安全、经济、无系统不良反应。对皮损有抗炎及抗增殖作用，但对正常皮肤却又产生刺激性炎症反应。用于正常皮肤约48～72小时后会出现红斑，持续7～15天之久，某些个体或用高浓度剂量时，24小时就会出现红斑，48小时出现浸润，而且这种反应不被抗组胺药和非甾体抗炎药所改善，如氯苯那敏(扑尔敏)、阿司匹林等。在治疗初期用低浓度至少5天，待皮肤适应后，再换下一个浓度，递增浓度从0．05％、0．1％、0．25％、0．5％、0．8％、1．0 %到3．0％。当浓度超过3％～5％后，不会增加治疗作用。治疗期间，皮肤会增加对药物刺激的耐受性，但似乎不会产生耐药。使用方法有两种：传统方法，睡前外搽该药，早晨洗去，白天用润肤液使皮肤润滑；短期接触法，其理由为该药透入皮损皮肤比非皮损表皮要迅速，短时问接触能保持足够的抗银屑病活性，并可降低对周围皮肤的刺激。具体方案很多，随应用时间和剂量而定，但经试验发现以30％浓度为终剂量的每日一次，每次20分钟的渐强疗法效果最佳。
(二)煤焦油(Coal Tar)
煤焦油又名煤馏油。煤焦油是烟煤干馏的副产品，外用能穿透完整皮肤，使感觉神经末梢麻痹，达到止痒、镇痛目的。在使用煤焦油的最初2～3周内，对皮肤的作用是轻度的兴奋和刺激作用，可刺激基底层细胞增殖，加速形成正常角质层。但随后煤焦油抑制表皮DNA合成和有丝分裂的作用逐渐显现出来，当用药到6周左右，表皮开始萎缩，到第8周萎缩更明显。1％～5％浓度为角质促成剂、lO％~2O％浓度为角质离解剂。商品有1％～5％的外搽剂；5％～20％浓度的软膏、糊膏；1％的洗剂等。“泽它洗剂”含煤焦油1％，表面活性高、穿透性强，主要治疗机制是抑制细胞DNA的合成，抑制细胞有丝分裂。因煤焦油中含有致癌物，尤其是苯并芘、苯并蒽、二苯并蒽等，虽然临床上因外用煤焦油制剂而发生的皮肤癌的报道很少，但长期使用时要注意，尤其是当煤焦油与紫外线联合应用时更需注意皮肤癌的发生。此外因本品有光敏性，使用时应注意避光。
(三)氮芥(Nitrogen Mustard Meehlorethamine)
氮芥是烷化剂药物，药用其盐酸盐。本品易溶于水，但水溶液极不稳定，必须现用现配，碱性环境下更易水解失效。本具有较强的细胞毒作用，用于治疗银屑病时，常配成
0.05％水溶液或酒溶液。浓度过高，接触皮肤或黏膜可引起组织发泡、糜烂、坏死，甚至形成难愈性溃疡。此外，本品有致突变、致畸作用，不可长期使用。商品有0．01％氮芥软膏、溶液和2％芥子气软膏。芥子气软膏宜从低浓度开始选用，特点是显效快，一般在1周后皮损消退，但复发也快，多次重复使用后可使皮损变得顽固、缓解期缩短、皮疹加重，甚者可产生红皮病。大面积外涂时，因能被吸收而产生肾脏损害。
（四）白降汞(Hydrargyri Aminochlorium)
白降汞又名氯化氨汞、氯化汞铵等。汞离子能沉淀蛋白质。白降汞与不同药物组合可相对治疗不同的病症，如2.5％白降汞软膏可用于治疗脓疱病银屑病；与硫磺配制成硫汞酊可用于治疗白癜风；与碱式硝酸铋配制成复方白降汞霜可用于治疗褐斑；常用于治疗银屑病的是白降汞与水杨酸配制成柳白膏及白降汞软膏。长期大面积应用可致吸收中毒。
(五)辣椒辣素(capsaicin，CP)
辣椒辣素是神经介质阻断剂。辣椒辣素可阻止皮肤中由各种致红斑原化学物质所诱发的轴突反射性血管扩张。辣椒辣素能减少来自所有神经元(外周和中枢)的P物质。外用辣椒辣素后可以导致P物质合成减少，以及皮损中P物质耗竭而达到抗炎作用，并可有效地抑制局部皮肤血管的扩张。辣椒辣素主要用于寻常型银屑病，对掌跖脓疱型和脓疱型银屑病效果不明显。一般治疗寻常型银屑病，外用0．025％辣椒辣素乳剂，每日4次，6周后，可获得67％～82％皮损消退或明显改善，该药惟一的副作用是局部有烧灼感、潮红，继续用药，副作用可减轻至消失。采用自身双侧单盲对照观察，患者左侧皮损用0．025％辣椒素霜，每日4次，右侧皮损用0．1％氯氟舒松霜，每日2次，结果3周后，氯氟舒松霜侧明显好于辣椒素霜侧。但6周后，两侧无明显差异。
第七节 光 疗
光疗包括红外线治疗、紫外线治疗、光化学疗法三种。用于银屑病的主要是后两种。另外现有一种将光疗、氧疗、血疗合为一体的“激光紫外光量子血氧疗法”(又称自血光量子疗法、光量子血疗法)也在此一并介绍。
(一)紫外线治疗
紫外线的波长范围为200～400nrn，可分为长、中、短三个波段。波长越短，被皮肤角质层吸收和反射的比例越大，随着波长的增加，透入皮肤的量增加、深度也增加。中波紫外线(uvb 290~320nm)主要在表皮，为角质形成细胞吸收，仅小部分达到真皮上层。长波紫外线(UVA 320～400nm)可达真皮上、中部。皮肤在接受紫外线照射后，经过2～6小时的潜伏期，于照射部位产生红斑。潜伏期与照射剂量、紫外线波长有关，剂量越大，潜伏期越短；光波越短，潜伏期越短。紫外线治疗银屑病常有良好的疗效，一般用于泛发性损害者。为提高疗效常配以水疗和外用药物，所谓水疗即在照射前进行水浴，将皮屑剥掉，以增加光照强度。治疗每天1次，一般治疗2O～30次皮损即可消退。
(二)光化学疗法(PUVA)
光化学疗法为El服或外用8甲氧基补骨脂素(8 MOP)或5一甲氧基补骨脂素(5-MOP)或三甲基补骨脂素(TMP)，2小时后进行长波紫外线照射。大量证据表明紫外线和PUVA治疗银屑病的基本机制是诱导T细胞亚群的凋亡。
补骨脂素是一种强的光敏物质，其吸收光谱主要在长波紫外线的范围内，补骨脂素在长波紫外线的作用下，可与表皮细胞的DNA的胸腺嘧啶基发生光化学反应，使细胞DNA的复制受到影响、核分裂活动减少、表皮细胞的增殖活动减慢，从而可以拮抗银屑病的表皮增殖现象，同时也减少真皮抗原递呈细胞。三甲基补骨脂素(TMP)是近年来发现的新的合成品，与8-MOP相比，口服后胃肠道反应小，但外用光毒作用强，可使UVA照射剂量降低、疗程缩短。5-MOP与同剂量的8-MOP相比较少发生红斑反应，极少有恶心和瘙痒，但当剂量相同时，其血中浓度较8-MOP为低，所以临床用量5一MOP大于8-MOP。
8-MOP的口服剂量一般按每公斤体重0．5～0．6mg计算，光照射剂量应根据皮肤色素的深浅、皮肤对光的敏感性而定，一般以达到轻度的皮肤光毒反应或亚光毒反应为度，一般初次照射时问在15～20分钟，以后逐渐增加至30～40分钟，每日或隔日1次，维持治疗期可每周照射2～3次；对于小范围的损害，可用0．3％～0．5％的8-MOP或三甲基补骨脂素酒精溶液局部外用，涂药后1～2小时进行光疗；也司在浓度为3～4mg／L的37度水中浸浴15分钟后再照射。PUVA治疗银屑病的有效率高达90％以上，但治愈后若不进行巩固治疗易复发，在1年内发生的复发率占总复发率的800左右。复发率与病程、类型有关，病程在4年以上者复发率高、寻常型地图状银屑病复发率高。
PUVA短期有可有瘙痒、红斑、烧灼、头痛、头晕等副作用；远期则有增加皮肤光损害和产生皱纹、不规则的色素沉着和皮肤癌变的危险。PUVA可成为银屑病患者皮肤癌变危险因素已在实验动物中得到了验证。因为UV和PUVA可导致不同类型的DNA损害，从而产生独特型的p53突变。基于上述原因，有下列情况者不要进行光化疗：①年龄小于18岁者和妊娠妇女。②曾服用过砷剂和正在服用免疫抑制剂者。③对日光过敏和患有卟啉病、白内障者。④患有红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、天疱疮、大疱性类天疱疮等自身免疫紊乱性疾病者。⑤有黑色素瘤病史或家族史者。⑥有皮肤上皮细胞癌病史或家族史者。
(三)激光紫外光量子血氧疗法
取患者静脉血200ml于抗凝血袋内，置于特制的透紫外线容器内，照射lO~15min，同时容器内以5L／min的高流量充氧，然后再将处理过的血液回输给患者，每周2～3次，6～10次为1疗程，疗程间隔1～2周，一般需要1～2疗程。临床应用报道，激光紫外光量子血氧疗法可以提高患者的红细胞变形能力，降低红细胞压积和血小板聚集力，加速血流，使微血管有效灌注条件全面改善；明显降低银屑病患者血清中白介素一2及可溶性白介素一2受体水平。
第八节 生物反馈疗法
杨雪琴等报道应用生物反馈放松训练法先后治疗寻常型银屑病31例和41例。方法：患者取平卧或坐位。以生物反馈仪显示的肌电指标为反馈信号，电极置于患者前臂或前额，治疗开始时选择5.oμV肌电预置值为放松训练目标，然后根据患者放松情况调整，同时播放中国科学院心理室编制的“神经-肌肉渐进性放松训练”指导语，每次30分钟，每周3次。训练结束时，由仪器打印出肌电变化情况，放松满意的肌电在2．0μV以下，且肌电曲线平稳。治疗2个月判定疗效，结果总有效率为84％。后期改进治疗和监测方法，增加了2阶梯运动和3项反应心率变异性的心电图指标，即RR间期(TRR)、在运动负荷下RR间期的变动值(ATRR)、相邻RR问期差的均方根的均数(rMSASD)，并设30例正常对照组。结果银屑病组在治疗前、中、后，3项指标均明显低于正常对照组}两组经生物反馈训练后其TRR、rMSASD均明显提高，但患者组改善的程度比对照组更明显；临床获愈者的3项指标均有显著改善。
第九节 其 他
一、麻醉疗法
麻醉神经可使寻常型银屑病患者的皮损明显好转，但这种治疗方法的远期疗效不好，并且治疗期间有一定危险，故不主张使用。临床主要采用的方法有①静脉注射麻醉：药用洋金花生物碱或洋金花总碱+乙酰丙嗪+氯丙嗪或氯丙嗪十异丙嗪或氯丙嗪+异酰丙嗪等，使患者进入麻醉状态。也有用0．25％普鲁卡因药液10ml，缓慢推人静脉，虽然不使患者进入麻醉状态，但以达到消除神经系统对刺激的反应。②硬膜外麻醉：常规在腰段做硬膜外穿刺，向硬膜外腔注射2％利多卡因等。③局部封闭疗法：用普鲁卡因药液+强的松龙混悬液，注入皮损部位的皮肤基底部。
二、高压氧和改善微循环疗法
静脉注射654—2可以改善微循环，所以对寻常型银屑病患者的皮损有一定治疗效果。高压氧主要用于高原居住区的患者，特别来自平原地区的是移居者，对此治疗反应好。临床观察治疗表明，高压氧治疗的效果优于静脉注射654—2的治疗方法，虽无统计学意义，但高压氧组的副作用小。
三、自血疗法
自血肌内注射可产生非特异性脱过敏作用，本疗法简便易行，对银屑病有一定的短期疗效作用。具体方法是，从患者的肘部取静脉血5ml，立即在臀部作深部肌内注射，两侧交替进行，隔日或每周2次，若无反应，一次注射血量可增至10ml、15ml甚至20ml，每10次为一疗程。对病程在1年内的初发者、寻常型点滴状者效果好。
四、透析疗法
透析疗法是治疗因肾功能损害而使血液中代谢物滞留翅多者，其方法有血液透析、腹膜透析和口服透析液方法。国内外皆有报道采用透析治疗银屑病，但其治疗方案及治疗效果差异很大，而且血液透析、腹膜透析治疗过程复杂、*作规程严格，并且容易引起并发症，需随时观察反应，所以非重症患者或伴有肾功能损害者，一般不主张应用血液透析及腹膜透析法治疗。口服透析液较简单易行，安全性高，但单用效果不明显，可与其他方法结合应用。
第十节 各种疗法的比较、评述及应用
一、药物联合应用时需注意的问题
联合应用可以减少其副作用而增加其疗效。钙泊三醇与糖皮质激素、阿维A、环孢素及光疗等都可联合应用；煤焦油、蒽林几乎可与所有抗银屑病的疗法联合应用。但糖皮质激素不可以与光疗联合应用，因为会增加皮损的复发率；光疗也不可以与环孢素、甲氨蝶呤联合应用，因为可增加恶性肿瘤的发生率；而且环孢素与甲氨蝶呤的联合应用是禁忌的，因两者联合应用产生的免疫抑制作用太强大；甲氨蝶呤与阿维A联合应用对严重银屑病很有效，但两药联合应用有严重的肝毒反应，所以要慎用。此外提醒注意的是：
(一)糖皮质激素的联合应用
糖皮质激素是各型银屑病常用的药，有关糖皮质激素的联合用药是应特别关注的。糖皮质激素与维A酸类药物联合应用时会抑制激素的抗炎活性；糖皮质激素与环孢素联合应用可使其作用和副作用均增加。因环孢素能降低肝脏代谢药物的能力，可能是由于环孢素减少了肝细胞色素P450酶的数量也可能竞争抑制P450酶代谢糖皮质激素，而使激素清除率降低半衰期延长。
(二)甲氨蝶呤的联合应用
甲氨蝶呤是关节型银屑病常用药，关节痛患者又易自行服用一些止痛药或服用一些酒制中药，因中医有以酒活血的理论，但这些理论用于银屑病患者是不适宜的，对正在服用甲氨蝶呤的患者更不适宜。因肝内的脂肪必需与胆碱相互作用方可产生易于运转的卵磷脂从而减少脂肪肝的形成，甲氨蝶呤与乙醇(酒精)合用可干扰胆碱的合成，所以服用甲氨蝶吟的患者不可饮酒。乙醇不仅可增加甲氨蝶呤对肝脏的毒性，诱发肝硬化，而且还可抑制中枢神经导致昏迷；吲哚美辛(消炎痛)能抑制肾内前列腺素Ez(PGEz)的合成，从而抑制肾内血管紧张肽原酶的释放，使血管扩张作用减弱，肾内血流量减少，甲氨蝶呤也由肾排泄，当与吲哚美辛类药物合用后灌人肾内的甲氨蝶呤也相应减少，造成肾的甲氨蝶呤的排出率降低，从而增加了甲氨蝶呤的毒性。已有甲氨蝶呤与吲哚美辛或布洛芬联用引起急性肾功能衰竭的例案；与保泰松联合应用而增加甲氨蝶呤的毒性的例案；与水杨酸类药物(阿司匹林、水杨酸钠等)联合应用后增高了抑制造血系统的副作用的例案，这可能是水杨酸类药物使甲氨蝶呤从血浆蛋白结合中置换出来，使有生物活性的游离型甲氨蝶呤增高，毒性也随之增强。加之水杨酸类药与甲氨蝶呤均从肾小管排泄，相互竞争，如水杨酸钠可使甲氨蝶呤的排泄减少35 %，增加了甲氨蝶呤在血浆中的浓度。
(三)光疗的联合应用
UVB与UVA两者联合应用可以缩短治愈时间，但远期疗效与单独使用差别不大。UVB与煤焦油联合应用方法称为Goeckerman疗法，UVB与蒽林联合应用方法称为Ingram疗法，两种联合应用方法皆可提高疗效，PUVA与葸林联合可加速治愈。UVB与维A酸联合治疗可使银屑病迅速治愈，并使累积的UVB量降低；PUVA与维A酸联合应用有协同作用，可使PUVA治疗次数减少到三分之一，UVA的总累积量减少一半以上，而且复发率不高于单独使用PUVA的治疗，对PUVA治疗抵抗的患者，联合应用也有效果。UVB或pUVA与钙泊三醇联合应用可促使皮损消退，取得很好的疗效。在对慢性斑块型银屑病治疗中显示，UVB与钙泊三醇联合应用比蒽林联合应用效果好，但钙泊三醇必须在照射后外用，若照射之前用药，一些患者可出现难以忍受的反应。PUVA与MTX联合应用疗效显著，但应注意MTX可诱发光敏，临床主要用于治疗一般方法治疗无效的，泛发型脓疱型银屑病和红皮病型银屑病，常能获得满意的疗效，在皮损消退后应单独用PUVA进行维持治疗。uVB与局部糖皮质激素联合治疗时，早期可加速疗效，照射10次后，与单用UVB无区别，达到痊愈的照射次数并不减少，反而病变复发较早，故不宜作常规联合治疗。PuVA与局部糖皮质激素联合治疗可以较低的UVA总剂量获得较高较迅速的治愈效果，但复发率较高。因光疗与环孢素联合应用可造成免疫监视功能紊乱，故不宜提倡。
表4联 合用药表
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二、常用药物治愈后缓解期的持续时间
有关环孢素A的报道基本一致，一般持续时间在6~8周。初次控制剂量与维持剂量差越大，复发越快，适当给予维持量可使银屑病病情的缓解时间延长，一般认为超过每公斤体重每日1．5mg才能取得较好的维持效果，每公斤体重每日3mg是较合理的维持剂量。采用甲氨蝶呤治愈后，一般持续时间在2～6个月，其中45％在停药后的6个月内复发，复发后病情加重，需要住院治疗。阿维A酸的平均持续时间在8周左右。外用药维持时间最长的是他扎罗汀，0．05％的他扎罗汀和0．1％他扎罗汀，停药后12周内的复发率，前者是37％后者是18％。其次是钙泊三醇，平均复发时间为43．3天。局部应用皮质类固醇的维持时间报道不一致，55％在停药后12周内复发，多数发生在停药后1个月复发，6个月内有80％复发。总之，目前对糖皮质激素的副作用，尤其是较大的反跳性已有了较明确的认识，虽然外用糖皮质激素的现象还比较普遍，但内用糖皮质激素的现象明显减少。但随着新药的不断产生，由于经验不足，临床上出现了一些使用不合理的现象，如对一般患者给予甲氨蝶呤、环孢素A，造成不应有的副作；只从简单的理论上来认识胸腺肽、干扰素等生物制品，临床不分患者具体情况而通用之，造成皮损加重等。虽然甲氨蝶呤的疗效及持续时间都有一定优势但副作用大，并且多是不可逆性副作用，所以非严重的关节型银屑病患者不要采用。可以说环孢素A的治疗作用与它的副作用及远期的副作用相比，对银屑病患者来讲，治疗作用远不如副作用影响大，所以临床应慎重使用。以目前临床司使用的药物来讲，促细胞分化剂是一类比较有效、副作用相对较小的药物。
表5 邵长庚的报道(中国医科院皮研所)
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三、临床常用药的评价
临床结果显示，内服药以维A酸类的新体卡松较好，但因仍存在一定的副作用和易复发性，这可能是与维A酸类药对骨代谢影响有关，银屑病本身存在骨钙含量降低的问题，维A酸也可促使骨钙降低，因对骨的影响表现滞后于皮肤，所以长期或大量服用对银屑病会有适得其反的作用。当然维A酸类的副作用与糖皮质激素、甲氨蝶呤相比还是轻的，所以对病情严重者可酌情使用，对一般患者尽可能不用或少用。银屑病的发生和加重与精神因素关系密切，所以生物反馈疗法是应提倡的一种治疗方法。目前外用药的品种很多，最多的是糖皮质激素及糖皮质激素与其他药物混合制成的复合性药臂，甚至一些化妆品中也含有激素或其他免疫抑制剂，外用糖皮质激素有明显地降低表皮营养副作用，这对银屑病很不利，虽然外用可以很快使皮损得到缓解，但停药后皮损易加重。促细胞分化剂中的维生素A类衍生物与维生素D类衍生物相比，后者比前者好些，因维A酸类外用有一定的表皮剥脱作用，而不完全是促分化作用，在这方面钙泊三醇类外用药要好些，更适宜银屑病患者的应用。
国外对药物对引屑病的临床作用进行过大量的调查工作，这些调查的结果对我们临床用药是有意义的，因为被调查者都是治疗银屑病的专家，而且他们没有我们国内使用中药的干扰，可以比较客观地说明问题。他们的调查经过和结果是：有关银屑病局部和系统联合疗法的调查表被分发到世界各地的100位皮肤科医生，他们大多工作于3级医疗中心，每月共治疗约3000~4000例患者，他们或是这方面的专家，或是近3年发表过有关银屑病方面的论文。要求他们反映出局部、系统和／或联合疗法治疗斑块型寻常型银屑病，治疗8周的安全性和疗效的情况。结果表明，他们均使用过联合疗法，但比例各不相同，82 9／6医生使用此疗法少于一半时间；虽然仅有少数医生将外用钙泊三醇与其他系统用药联合使用，但是共同的观点提示，这一疗法与单独用药相比可能增加疗效，联合用药的有效率在75％以上；联合用药一般耐受好，但应注意长期外用皮质类固醇的禁忌事项和钙泊三醇及口服维A酸可相互影响而引起更多的皮肤刺激。用表格形式表述调查的结果如下：
表6临床医生对常用药物的评价
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第十一节 临床联合用药实例
(一)关节型银屑病
银屑病性关节炎在重症银屑病患者中发生率很高，而自行缓解现象少见、关节症状改善缓慢。但银屑病关节炎的治疗却令人失望，虽然有许多抗关节炎的药物，但很少能改善银屑病的皮损，有些还会使皮损加重，如非类固醇性抗炎药、金制剂、抗疟药等。而强有力的抗银屑病药物对关节症状的改善则是无效的，如维A酸类药物和PUVA无明显的抗关节病效应。糖皮质类固醇激素的应用可引起关节、皮肤症状的激惹，使其向脓疱型银屑病转化，因此应限制糖皮质激素的使用。目前临床常用的，对银屑病皮损和关节炎均有效的药物是：环孢素A(CyA)、甲氨蝶呤(MTX)、Tacrolimus(FK506)。甲氨蝶呤是惟一能对银屑病关节炎的皮损和关节症状有着明确效果的药物，但停药后仍有反复。并且甲氨蝶呤对POPP型银屑病性关节炎(甲一皮肤肥厚一骨膜炎：肢端致密的骨膜反应和骨缩合一甲下真皮的炎症播散至末端指(趾)骨引起的骨损害)只有中度疗效。环孢素A对关节炎型银屑病和脓疱型银屑病都有疗效，即便是小剂量的环孢素A(每公斤体重每日1．5～5mg)对那些以往曾使用过金制剂、甲氨蝶呤、糖皮质激素等药物无效的患者也可产生效果。FK506是大环内酯类免疫抑制剂，具有显著的抗关节炎和抗银屑病活性，但是权衡利弊，它不优于环孢素A。
Etanercept是肿瘤坏死因子的抑制剂，银屑病和银屑病性关节炎患者的皮损、关节滑膜、滑液中肿瘤坏死因子浓度增高，其免疫反应性和生物活性均高于正常组织。Etanercept针剂每支含etanercept 25mg，对活动性银屑病性关节炎患者采用皮下注射给药每次25mg，每周2次，连续12周。结果87％达到所有关节肿胀和触痛评分下降≥30％以上，并且全身症状有所改善；73％达到关节肿胀和疼痛减轻及20％全身情况改善。研究提示，Etanercept是治疗银屑病和银屑病性关节炎的一种新的选择。
杨海平等对26例关节型银屑病进行临床观察分析指出：①早期X线诊断：早期X线诊断无重要意义，易误诊为类风湿性关节炎(5例)、风湿性关节炎(2例)、颈椎病(1例)。X线检查18例，13例见不同程度的骨关节变化，但与关节病期无关。其中手片8例，阳性者3例，主要为远端指骨骨质疏松、骨萎缩吸收、关节面边缘呈虫蚀样骨质破坏、关节间隙变窄；足片7例，阳性者4例，改变与指骨相同，但以跖趾关节明显；膝、肘、肩关节片7例，阳性者6例，主要为关节附近骨质疏松、关节面外缘及肌腱附着处骨质增生；胸椎、腰椎、骶髂关节表现为与年龄不相符合的骨关节退行性病变。②临床表现：皮损加重与关节炎发作一致者23例、不一致者3例；全部表现为关节肿痛、活动受限；15例伴肌腱起止处压痛、关节畸形5例、肌肉萎缩2例；远端指(趾)关节炎型12例、脊椎炎型3例、不对称性少关节炎型10例、类风湿样关节炎型1例。③实验室检查：类风湿因子皆为阴性；血沉>25mm／1h者17例，其中11例当关节炎缓解后减至<20mm／1h，其变化与病情活动一致。④治疗结果：主要药物为雷公藤多苷，每日8片、红霉素，每日1．0g、甲氧萘丙酸，每日O．5～1．0g。9例用药2周后临床症状明显改善，皮损好转早于关节，1个月后减量维持；6例用药2～3周后关节症状改善不明显，加用静脉滴注甲氨蝶呤(MTX)，每周10mg，2～4周后起效；6例已服用了糖皮质激素，其中1例用雷公藤多苷等治疗后，于3个月内逐渐减量停服。2例仍需合用强的松，每日5～10mg。3例经与阿维A酯、甲氨蝶呤或雷公藤多苷联用，2个月后才基本控制了病情；1例伴红皮病、2例伴脓疱、1例泛发寻常型皮损者，加用阿维A酯每公斤体重，每日1mg治疗，3周后皮损明显好转，但关节症状改善不明显，停服雷公藤多苷，改静脉注射甲氨蝶呤，1个月后阿维A酯每4周递减10mg，除1例伴红皮病者加服强的松，每日20mg外，其余3例病情缓解稳定；1例伴脓疱和类天疱疮者，用强的松、阿维A酯、甲氨蝶呤等联合治疗效果尚好。⑤远期疗效：对20例进行了3个月至6年的随访，除3例出院时尚短且在服药期间而未复发外，其余17例均在半年后再次发作，发作频度不一。其中3例关节病变及功能恶化、1例出现畸形。⑥讨论：其中6例使用了类固醇激素，而有2例停药后在关节型银屑病的基础上引起脓疱型银屑病。作者认为，不对称的关节远端病变、肌肉与肌腱在骨起止处压痛、类风湿因子阴性、伴有甲病变是关节型银屑病的特点。采用雷公藤多苷片，每日8片为主的综合治疗，1／3以上患者症状得到控制、改善或保持关节功能。对症状顽固或发作频繁者可给予甲氨蝶呤合用或交替使用。不主张采用皮质类固醇激素治疗。阿维A酸在以上治疗无效时使用。
POPP是关节型银屑病的一种特殊类型，临床可见指趾甲有银屑病性甲损害、末端或近侧的甲床分离、伴甲板肥厚和甲沟炎、甲板纵嵴，末端指(趾)节问关节有发炎和疼痛、软组织肥厚、骨膜反应性疼痛；X线显示指骨丛锚状变形和受累、受累的末端指(趾)骨骨膜反应、甲下的骨缺损，甚至远端指(趾)关节和指趾末端骨为侵蚀性改变，但不伴有指节问关节病变；指节间关节病变在指端型关节炎性银屑病常见，在POPP不常见，软组织增厚在POPP常见、在指端型关节炎性银屑病不常见，此是两者的区别要点；实验室检查除HLA-B27阳性外无其他异常改变。POPP诊断要点是，伴有软组织疼痛性肥厚的甲病结合指骨的骨膜受累，而是否有银屑病病史不是诊断的必需条件。目前对POPP的治疗较困难。有报道，给予甲氨蝶呤肌注，第-N 15mg，以后每周20mg,治疗8个月后，正常甲开始生长。但甲氨蝶呤本身会造成骨病长期低剂量甲氨蝶呤治疗银屑病和类风湿性关节所致的甲氨蝶呤骨病是骨痛、骨质疏松、压缩性骨折的三联征。主要表现为踝部和胫骨远端、足部局限性疼痛、触痛、肿胀，对非类固醇抗炎药无效；x线显示，踝关节弥漫性骨质疏松、软组织肿胀；磁共振成像(MRI)显示，胫骨远端多发性应力性骨折。需要注意：甲氨蝶呤骨病是一并发症，不要忽视和误诊为银屑病性关节炎。银屑病性关节炎的疼痛常局限于小关节，特别是手、足，而大关节的单侧关节炎很少见，但在应力性骨折处可以发生反应性关节炎，而X线检查很难区别甲氨蝶呤骨病引起的应力性骨折与骨质疏松引起的骨折。甲氨蝶呤骨病在停用甲氨蝶呤后可恢复，即疼痛、肿胀缓解，应力性骨折修复。
(二)脓疱型银屑病
1．脓疱型银屑病的一般治疗方案 ①卧床休息，湿敷及抗炎：对泛发型脓疱型银屑病患者，尤其是在急性期时，应首先采取卧床休息，同时给予温和性局部湿敷并视情加以抗生素，以防皮肤感染。②维A酸类药，该类药已成功地用于脓疱型银屑病，对泛发型、局限型、掌跖脓疱型等均有效。如用阿维A酯(银屑灵、体卡松)，每公斤体重每日lmg，，2周后可有90％的脓疱消退，此后减量至每公斤体重每日0．3～0．5mg维持治疗。Fredri Ksson等报道治疗30例掌跖脓疱型银屑病病程在2年以上患者，给予该药1天3次每次口服25mg，8周后皮损减轻。③糖皮质激素类药：应小心应用此类药，因无论是内服还是外用此类药在撤药时极易引起反跳，所以减量到一定程度时要试探性减量或与它药配合减量。如初始用量在每日30～50mg者，减量至每日15～10mg时就应注意观察病情变化；初始用量在每日60～80mg者，减量至每日30mg时就应注意观察病情变化，减量至每日15mg时就需要进行试探性减量，不可突然停药或大幅度减量。对手掌跖脓疱型银屑病，外用强效糖皮质激素有效，但一段时间后可出现皮肤萎缩，特别是足底。可与0．025％的维A酸乳膏联合应用，有利于减轻和恢复糖皮质激素造成的皮肤萎缩。联合使用6～12个月后，可改用2．5％氢化可的松油膏等低效的糖皮质激素。④甲氨蝶呤(MTX)：MTX有助于脓疱型银屑病的治疗。有研究表明4例脓疱型银屑病患者接受MTX治疗，每周剂量为10～25mg，3个月后有3例皮损消退。Collins等曾对6例泛发型脓疱型银屑病及3例掌跖脓疱型银屑病进行了回顾性研究，结果显示MTX治疗后，所有患者均有较好的疗效，并认为MTX对泛发型脓疱型银屑病疗效更好，但因MTX能引起纤维化和肝硬化，所以应慎重选择治疗对象，如用药前进行肝组织检查以降低这一危险，并应告知患者严格禁酒。治疗期间常规的血液、生化检查有～定的监视作用，但肝活检是评价该药长毒最好最可靠的方法。⑤羟基脲：有报道治疗6例脓疱型银屑病，每天给予1．5～2g羟基脲，3个月后，其中4例皮损消退。用药期间常见巨细胞性贫血，还可见白细胞及血小板减少。⑥光疗：对于初发的寻常型斑块状银屑病，其皮损表面仅有少许脓疱者，可给予亚红斑量的UVB，最好与阿维A酯配合使用，联合应用或轮换应用会获得很高的疗效。但对于泛发型脓疱型银屑病、掌跖脓疱型银屑病，在多数情况下光疗可能会加重病情。⑦钙泊三醇：Berth-Jones等报道外用钙泊三醇治疗3例老年妇女的泛发型脓疱型银屑病有效。例一，68岁，有45％皮肤受累，应用钙泊三醇每日2次，24小时内脓疱完全消退；例二，76岁，患病后曾两次分别用甲氨蝶呤加泼尼松和阿维A酯有效，第三次发作病情严重，以至卧床不起，经外用钙泊三醇后24小时脓疱迅速消退，经治疗10天，共用钙泊三醇300g，红斑也消退；例三，81岁，30％皮肤受累，外用钙泊三醇每日15g，48小时后脓疱消退，1周后红斑也消退。
2．银屑灵(Tigason)的应用 王家壁等用银屑灵治疗银屑病33例，其中泛发性脓疱型3例、掌跖脓疱型9例、红皮病型9例、斑块型8例、点滴型4例。Tigason开始治疗剂量为每公斤体重每日0．75～1mg，维持量为每日10～20mg，疗程6～20天不等。结果：痊愈39．4％、显效33．3 9／6、总有效率为72．7 %。其中以脓疱型银屑病疗效最佳，痊愈66．7 %(8/12)、显效25％(3／12)、总有效率91.7％。提示银屑灵对银屑病尤其是脓疱型银屑病有较好的疗效，优于红皮病型。
涂彩霞等对10例泛发性脓疱病型银屑病患者给予银屑灵每日40～50mg(即每公斤体重每日0．75～1．omg)。初始量：6例为每日50ing，2例为每日45mg，2例为每日30mg，但后2例1周后分别增加至每日40一mg、每日50mg。用药3～7周病情明显好转即体温正常、脓疱消退、红斑减轻后，约每2周左右减药量10mg，若病情有反复可适当延长减量时间。维持量为每日20～30rng，维持时问4～10周，累积药量2．2～4．8g，治疗时间8～19周(平均12．8周)。结果：大多数患者l周左右开始见效，2周左右体温恢复正常、脓疱消退，个别患者脓疱反复发作约4周消退。lO例患者中，6例皮损完全消退；2例皮损恢复90％以上；2例恢复50％以上。随访6个月至1年，仅1例脓疱复发。副作用：所有患者均有不同程度的唇干、2例睑缘干燥脱屑、3例皮肤瘙痒、4例脱发、1例肌肉痛、1例轻度胃肠反应；4例AI，T轻度增高，其中1例伴AST轻度增高，发生于用药后4～6周，未经处理减药或停药后逐渐恢复正常；6例甘油三酯增高，其中1例高于正常2倍并伴胆固醇轻度增高，4例发生在用药后3～4周，2例发生在用药后8周，对其中3例甘油三酯>2mmol／L加服降血脂药物，其余未经处理减药或停药后逐渐恢复正常。
李慧珠等采用阿维A酯治疗脓疱型银屑病4例、红皮病型银屑病1例、关节型银屑病l例，共6例。回顾临床治疗：以每公斤体重每日0．75～1mg为初始剂量，对改善不明显者增至每公斤体重每日1．2～1．5mg，甚者同时给予红酶素、雷公藤、氨苯砜等。治疗1～3周后，6例病情均有所改善，当体温下降、脓疱消退时，阿维A酯减量至每公斤体重每日0．5～0.75mg。4例脓疱型银屑病总疗程为6～12周、1例红皮病型银屑病总疗程为6周、1例关节型银屑病病情明显改善的疗程为24周。
3．环孢素A的应用傅雯雯等对8例皮损反复发作，曾用多种免疫抑制剂及大量激素治疗效果不佳的泛发性脓疱病型银屑病患者，给予环孢素A每公斤体重每日3～7mg冶疗(一般无发热者用每公斤体重每日3mg，发热者选用每公斤体重每日5～7mg)。皮损消退后逐渐撤减，持续治疗8周评价疗效。结果5例脓疱、红斑均消退、2例皮损消退60％以上、1例皮损消退20％以上。见效时间：5例用每公斤体重每日5mg中，1例2天后见效、2例3天后见效、5天和7天后见效各1例；2例用每公斤体重每日3mg者，7天脓疱干涸、红斑变浅、鳞屑减少，4周后皮损消退，开始减量；另外1例开始用量为每公斤体重每日5mg，因疗效不明显，1周后加至每公斤体重每日7：mg，3天后脓疱消退、体温降至正常。副作用：8例中3例起始量为每公斤体重每日5mg者出现副作用，1例为乏力、尿频、上腹部不适，药量减至每公斤体重每日3mg时症状改善；1例用药4天后出现头痛、血压23／14kPa(172／105mmHg)、抽搐(4次，每次2～min)、脑电图检测未见异常；1例2个月后出现多毛。复发情况：1例药量减至每公斤
体重每日1．5mg时，局部出现散在的新的小脓疱；1例因抽搐减药量至每公斤体重每日3mg时，新的小脓疱再次出现。研究者指出：起始药量不宜过低，减药速度不宜过快，最低维持量以每公斤体重每日1mg为宜，至少口服3～6个月，以防复发及皮损反跳。
Erkko等采用长期小剂量环孢素治疗58例掌跖脓疱病型银屑病的双盲安慰剂对照研究表明：小剂量环孢素每公斤体重每日1mg治疗掌跖脓疱病型银屑病有效，但大多数患者要达到病情缓解至少在治疗某一时期需服用每公斤体重每日2～3mg的环孢素。尚未发现严重的副反应，环孢素诱发的血压及血清肌酸酐升高呈剂量相关性，减量后可恢复正常。推荐患者采用环孢素每公斤体重每日1～2mg治疗1～2个月，如果疗效欠佳，以每公斤体重每日1mg递增，但不得超过每公斤体重每日4mg，同时注意监测血压和肾功能。
4．对脓疱病型银屑病的临床分析及治疗 崔盘根等对23例，年龄在2～12岁(平均7．35岁)的泛发性脓疱病型银屑病患儿分析后指出：①上呼吸道感染及不规则地使用糖皮质激素是儿童泛发性脓疱病型银屑病诱发和加重的重要因素；②雷公藤、氨苯砜、红霉素联合应用对儿童泛发性脓疱病型银屑病的治疗有协同作用，有效率可达80％，并且大多数患儿耐受性好，可作为首选治疗方案；③Tigason、甲氨蝶呤、羟基脲等，虽然均有肯定的疗效，但其特殊的副作用对患儿发育不利，应作为二线药选用；④糖皮质激素虽然有良好的疗效，但减量或停药后极易复发，形成反复反跳、不断加大药量的恶性循环，使病情顽固不愈，并且不良反应多而严重，曾有多例死于其并发症的报道，故不推荐为常规治疗药物；⑤患儿年龄、原发病及治疗选择对预后具有一定影响。⑥儿童泛发性脓疱病型银屑病与成人相比有以下特点，发病率低(一项流行病学调查显示，在104例泛发性脓疱病型银屑病患者中，儿童仅占据5例)；男性患者发病率高(国外报道为3：2、本组病例为2．2：1)；多在出生后l岁内发病，并随着年龄增长复发次数趋于减少；病情虽凶险，但病程趋于良性过程；与成人相比，甲及黏膜受累者较少、遗传背景不典型。
具体治疗方案及疗效：①所用药物及药量：红霉素每公斤体重每日25～50mg，分4次口服，发热者静脉滴注每公斤体重每日20mg；氨苯砜每日25～50mg，分2～3次口服；雷公藤总苷每日2～6片，分2～4次口服；Tigason每公斤体重每日0．5～0．75mg，分2次餐后口服；羟基脲每公斤体重每日12．5rng，分2～3次口服；糖皮质激素(折合成强的松)每公斤体重每日0．5～1．0mg，早晨一次顿服。②用药方案：A组用雷公藤+氨苯砜+红霉素；B组用Tigason+糖皮质激素+羟基脲；C组用Tigason+雷公藤+红霉素。③治疗效果：A组20例。疗效极好者7例，均在1周左右体温恢复正常、脓疱全部消失；有效者9例，其中6例已接受了不规则的糖皮质激素治疗，用A方案治疗1～2周后病情不断反复，恢复糖皮质激素治疗后，才控制了病情。另外3例在用药10～14天后体温下降，但仍波动在37．8℃～38．5℃之问、脓疱散在反复出现、皮肤泛发潮红，逐加用Tigason治疗；无效4例，其中2例因并发扁桃体炎、支气管炎病情加重，继续A方案无效。另2例因出现严重的胃肠道反应及药疹而改用其他方案治疗。B组1例、C组2例均收到极好的疗效。④完成本治疗后皮损情况：23例中，¨例是在正常皮肤上发疹者、12例是在寻常型银屑病基础上发疹者。治疗后，前组11例中有1例转化为红皮病，其余10例恢复正常皮肤；后组12例中有9例仍为寻常型银屑病、2例恢复正常皮肤、1例转化为红皮病。⑤远期疗效：对17例患儿进行了2周至3年的随访，3年以上未复发者4例，其余13例均在1年内复发，其中1个月内复发4例、3个月内复发7例。⑥复发原因：上呼吸道感染后复发者5例；因药物减量或停用过快而复发者6例，其中合用糖皮质激素者5例、单纯用A方案者1例；不明原因者2例。
王迎林等对347例掌跖脓疱病型银屑病的发病因素进干了分析：有上呼吸道感炎、扁桃体炎者76例占21．9％；有饮泊吸烟史者占27．1％；有糖尿病史者占2．6％；同时患关节炎者占4．3％；与银屑病伴发者占5．2％；有家庭史者占2．3％。对其中17例患者随访3年，未见体表其他部位有银屑病皮损。
5．混合疗法张莉等报道用联合疗法治疗13例脓疱型银屑病均于短时间获得治愈。13例中，3例为掌跖脓疱型银屑病、10例为急性泛发型脓疱型银屑病。10例急性泛发型脓疱型银屑病患者的脓疱累积面积均达体表面积70％以上，其中8例成人、2例儿童；5例体温增高达37．7℃～39．2℃；9例自细胞计数增高达(10．8～18．4)×10+9／L。患者均经过多方治疗，所用药物包括甲氨蝶呤、阿维A酯、平阳霉素、乙双吗啉、环孢素A等，有11例间断使用糖皮质激素史(占85％)。治疗方法：静脉滴注甲氨蝶呤每周15mg、口服雷公藤多苷每日80mg、氨苯砜每日1。Omg、秋水仙素每日lmg，儿童用量为成人量的1／3～1／2，脓疱全部消退后维持治疗l～2周，四种药物交替减量，当减至初用量的l／2时维持用药3周，渐停药。疗效：10例急性泛发型脓疱型银屑病患者用药2～5天后脓疱开干涸、体温恢复正常；7～10天后大量脱屑、红皮开始变暗；22～35天后临床治愈；3例掌跖脓疱型银屑病用药5～7天脓疱干涸，21～29天痊愈。
(三)红皮病型银屑病
1．红皮病型银屑病的一般治疗方案 ①保守治疗：对与非中毒性患者，首先给予保守治疗，即使其卧床休息和外用温和的湿敷，数天内红皮病症状稳定后，再考虑采用适度的治疗方案。②急性期治疗：对于需要尽快得到控制的病例可采用糖皮质激素的系统治疗，但不主张单用糖皮质激素，因无论是系统用药还是外用，停药后的反跳可引起红皮病复发甚至可引起脓疱发生，所以最好作为暂用药，一旦见效即考虑与其他药物配合使用，以便于能得到较持久的控制时问。在急性期要注意对任何感染的征象作出迅速正确的评价和适当的处理，虽然单用抗生素并不能使红皮消退，但当皮肤发生感染时，口服抗生素有助于降低菌血症，减少细菌造成的皮肤刺激症。③阿维A酯：因阿维A酯出现明显疗效是在用药3～4周后，所以可与糖皮质激素联合应用，在用药后的1～2周内炎症会明显减轻，这是糖皮质激素的作用，以后阿维A酯开始发挥作用，待阿维A酯的作用发挥出来后，就可将糖皮质激素逐渐撤掉。国外的一项研究表明，阿维A酯起始量为每公斤体重每日0．15～O．25mg，逐渐增加至每公斤体重每日0．5mg，约70％的患者可以暂时治愈，75％以上的患者可以改善。④光疗：急性期时不能用光疗，当采用适宜的方法使炎症消退后，可考虑用UVB或PUVA有助于加速红皮病皮损的消退。但需要注意的是红皮病患者通常为不稳定型银屑病，这类银屑病患者常有光敏症，若给予红斑剂量时容易发生同形反应，所以一般给予亚红斑量的紫外线为好。⑤甲氨蝶呤(MTX)：MTX对红皮病型银屑病有明显的疗效，一般每周单用25～50mg就可以达到控制或促进红皮消退的效果。但需注意的是，MTX可引起白细胞减少和肝脏损害，尤其对未使用过MTX的患者应小心给予。⑥环孢素：对采用传统方法治疗效果不好的患者可考虑应用环孢素，待严重性病情得到控制后再用其他药维持治疗。
2．应用实例李慧珠等报道银屑灵加羟基脲治疗银屑病性红皮病二例。例1男，34岁，患病11年，体温37．2℃，曾用乙双吗啉、甲氨蝶呤、强的松、雷公藤多苷治疗，均无明显疗效。人院后给予口服银屑灵，每日50rng、雷公藤多苷，每日8片；5周后鳞屑减少、潮红开始减退，改药量为银屑灵，每日30mg、雷公藤多苷，每日8片；半年后因皮肤潮红消退缓漫逐渐加用羟基脲，每日1g，并逐渐减雷公藤多苷，加用羟基脲，3周后皮损消退，出现正常皮肤。例2男，23岁，患病5年，体温38℃，入院后服用雷公藤多苷(每日8片)及强力宁治疗无明显疗效，改用银屑灵，每日50mg，4天后体温降至正常，半月后皮肤潮红开始减退，用药一个半月后因皮肤潮红消退缓慢加用羟基脲，每日1g，并逐渐减雷公藤多苷，加用羟基脲，3周后皮损潮红明显消退。
周劲松等对51例红皮症患者的临床及实验室分析显示：①所有患者均符合Rook诊断标准(即伴有渗出或脱屑的水肿性、浸润性红斑超过体表面积的90％)，其中银屑病患者26例，占51％。②伴有病症：5l例中，伴有甲损害者12例，其中11例为银屑病患者；肝大及肝功异常者27例，其中20例为银屑病患者；血压增高者22例，其中13例为银屑病患者；伴蛋白尿者18例，其中8例为银屑病患者。③治疗方案：支持疗法以对症、抗感染、保肝及输入少量新鲜血为主；激素疗法是在支持疗法无效的情况下给予内服糖皮质激素；免疫抑制疗法主要是给予口服甲氨蝶呤或白血宁；混合疗法等于激素疗法加免疫抑制疗法。④银屑病性红皮症患者的治疗结果：26例银屑病患者中，11例采用支持疗法，4．5月后痊愈8例、好转3例；9例采用激素疗法，4．9月后痊愈6例、好转2例、死亡1例；2例采用免疫抑制疗法，6．5月后痊愈1例、好转1例；4例采用混合疗法，8．5月后痊愈2例、死亡2例。⑤整体治疗情况：采用支持疗法20例，其中银屑病患者11例，所有患者均未见不良反应；采用其余疗法31例，其中银屑病患者15例，共有13例患者在治疗过程中出现合并症，占42％。⑥死亡病例：死亡4例，3例为银屑病性红皮症患者、1例为氨苯砜所致药疹；死亡原因，1例死于服用甲氨蝶呤及雷公藤后并发急性非淋巴细胞型白血病、3例死于因糖皮质激素及免疫抑制引起的并发症。
邹先彪等采用芳香维A酸乙酯治疗红皮病型银屑病一例。患者男，25岁，银屑病史8年，1年前开始服用强的松，每日30mg治疗，后因外伤需左膝钉刺而停药，1个月前膝部伤口肿痛、全身皮肤潮红，入院时体温37．8℃、左腹股沟淋巴结肿大、指及腕踝关节皮肤皲裂、全身皮肤红肿、浸润明显。给予静脉滴注青霉素G钠盐4。O万U，每日2次；1周后改为静脉输注头孢噻肟，每日2g、维生素C，每日2g、口服制银灵、雷公藤多苷、钙剂、角鲨烯及自制中药，1个月后，创面愈合、皮肤红肿消退，但皮疹消退不明显，伴间断低热；改用舒氨西林每日6g，停用雷公藤，余同前，继续治疗20余日，体温恢复正常，但皮疹变化不明显；改口服芳香维A酸乙酯每日0．1mg，每周连用3天，同时口服维生素E，每日200mg，用药后第1周，皮肤呈大片脱屑、第2周脱屑呈细末状，35天后明显好转并出院；改口服芳维A酸乙酯，每周2次，每次用量同前。20天后复诊，痊愈，随访1年未见复发。
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