美丽的草原夜色美词曲:7.23动车事故调查报告愧对真相？

　　那趟动车直接开向了天堂，40人尚未来得及告别便离开了这个纷纷扰扰的世界，还有200多人和“死神”擦肩而过。撕心裂肺的声响、凌乱不堪的现场，依旧烙在我们的记忆深处；奋不顾身地排队献血、自家车当救护车使用的热情，也全写在了沉重的烙痕上。逝者如斯夫，不舍昼夜，动车事故中那陨落的40条生命，还有那一个个破碎的家庭，我们依然难以忘怀。

　　我们知道，死亡一旦发生，遗忘便早已守候在旁边，觊觎着“记忆的死亡”。于是，每一次动车事故调查报告公布的节点上，我们便开始怀念，因为不怀念，遗忘就会变得越来越强大。于是，9·15、11·30这两个形成动车事故调查报告的节点上，我们守候在电脑旁边，不听地刷新新闻，等待着那“报告”出来的一瞬间，遗憾的是，无数次的刷新，无数次的失望。失望之余，没有泪水只有怀念，怀念着那陨落的生命，怀念着那被我们念叨的真相，哪怕是“奢侈品”，我们也不舍围观的力量。

　　昨日，事故调查报告终于出来了，我们盼望这一天，我们等待这一刻，已经久矣。有人言：“迟到的正义非正义。”即便如此，我们依旧对调查报告抱以最大的热情，惟愿真相，以慰死者在天之灵；惟愿正义，依旧长留在人间；惟愿安全，存留于生活之中。

17.23动车事故回放

　　2011年7月23日，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

2动车事故原因

　　1、通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

　　2、铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。

　　3、雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。

　　4、上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

3动车事故责任认定

　　1、通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。

　　（1）通号集团的问题

　　通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法律法规和规章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，集团领导及其有关部门未认真履行职责，未对通号设计院科研质量管理体系的建立和执行情况进行监督检查，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

　　（2）通号设计院的问题

　　决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。通号设计院领导在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作。

　　对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患。未能发现列控中心设备的PIO板未经评审的问题；管理和监督列控所的研发工作不力，对LKD2-T1型列控中心设备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。

　　科研质量管理责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失控。未认真执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产品研发过程和产品质量进行把关、管控，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。

　　（3）通号设计院列控所的问题

　　草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设合同约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以及现有LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电器信息模块、PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通号设计院领导建议开发LKD1-T型列控中心设备升级平台（即后来定型使用的LKD2-T1型列控中心设备）。

　　列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的LKD2-T1型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制不严格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；编制、审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

　　违反程序开展LKD2-T1型列控中心设备研发工作。未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　2、铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。

　　（1）铁道部的问题

　　铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；

　　铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设立的技术系统集成项目组和系统集成办公室，未建立相应工作制度，造成集成办公室、项目组与客运专线技术部、基础部之间职能交叉、职责不清，削弱了有关部门正常职能；

　　相关职能部门未认真履行职责，在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用（总共在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用，根据事故调查组提出的整改建议，铁道部于8月19日全面整改完毕）；

　　对上海铁路局安全生产责任制落实和规章制度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到位。

　　（2）运输局客运专线技术部（司局级机构）的问题

　　对合宁、合武、甬温铁路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。在铁路客运专线CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、不完整的情况下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型，造成两线列控设备接口不统一，无法互联互通，不能满足工程需要，引发了合肥站、合武线列控中心设备型号的变更，导致后续一系列工作操作不规范；指导、协调甬温铁路招标时，审查同意在温州南站等18个车站招标采购仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

　　跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。在组织召开合宁铁路CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计比选后，跟踪督促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察。

　　推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客专技术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查条件的LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用。

　　（3）运输局基础部（司局级机构）的问题

　　信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用和上道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期间保证安全生产方面作出特殊规定。

　　作为信号设备的业务主管部门，对LKD2-T1型列控中心设备上道审查把关不严。在LKD2-T1型列控中心设备没有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同意科学技术司起草的技术预审查意见。

　　违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控中心设备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人员在LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通使用、尚未进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查，草率同意合武全线改用LKD2-T1型列控中心设备。

　　（4）科学技术司的问题

　　未制定明确规范的技术审查规定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的有关技术审查的规章、制度和规范性文件，致使LKD2-T1型列控中心设备技术审查无依据、不规范。

　　对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催办和LKD2-T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况下，根据通号设计院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统技术审查的申请，会同有关部门对LKD2－T1型列控中心设备进行了无依据、不规范的技术预审查。

　　违规同意LKD2－T1型列控中心设备在合宁、合武线试验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印发文件，同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用的过程中，不断完善系统功能”。该文件印发上海等路局及相关单位参照实行，客观上对仅通过技术预审查的LKD2－T1型列控中心设备在甬温铁路上道使用提供了依据。

　　3、上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障处置上存在问题。

　　（1）上海铁路局的问题

　　上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位（部门）安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。

　　（2）车务系统的问题

　　调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。

　　宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。

　　宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。

　　运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。

　　（3）电务系统的问题

　　杭州电务段温州车间和瓯海工区安全基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务值班人员虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位职责和严格执行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电路设备进行插拔更换，违反了《铁路信号维护规则》的有关规定；现场值班负责人对应急值守人员的违规行为未及时制止。

　　杭州电务段职工安全教育培训工作不到位，设备故障应急管理不力，对电务值班人员遵章守纪情况监管不到位。

　　电务处对电务系统职工安全教育培训不到位，设备故障应急管理责任和措施不落实，对电务值班人员遵章守纪情况和应急处置工作监督检查不力。

　　（4）工务系统的问题

　　温州南线路工区有关人员未按照《铁路客运专线技术管理办法（试行）》（200－250km/h部分）的规定，向列车调度员申请上道检查的调度命令，擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为。

　　报告建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检查；建议责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查。建议由国务院国有资产管理委员会组织对通号集团、通号股份及其下属通号设计院依法进行整顿，重新组建通号设计院列控所，切实加强科研生产和产品质量管理，确保提供的产品安全可靠。建议有关地方、部门依据相关法律法规的规定，对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。

4动车事故处理结果

　　1、主要责任人2人落马1人去世

　　铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理；通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋（接受7·23事故国务院调查组问询期间心脏病突发去世）对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。

　　2、其他责任人处理结果

　　铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分；给予铁道部总工程师何华武记过处分；给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分；给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分；给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分；给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分；给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

5救援现场是否掩埋车头？

　　报告指出，在“7·23”救援现场，确曾有过掩埋车头及列车残骸行为，但被有关领导及时制止，未能真正实施。

　　《报告》说，(7月24日)5时30分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。经调查，组织挖坑时，桥下事故车辆人员搜救工作已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。

　　《报告》接着又提到，(7月24日)11时10分，张德江副总理率国家有关部门(单位)负责同志抵达温州，查看了事故现场，当看到一个坑内堆放的列车残骸时，他明确指示：“残骸不能埋。要做好现场保护和事故车辆的妥善保存，为事故调查分析提供条件。”

　　在对责任人处理部分，《报告》指明当时组织施实埋车头及列车残骸的上海铁路局有关负责人是上海铁路局常务副局长、党委常委王峰。

　　《报告》指王峰在事故发生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中，处置不当，为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导同志制止未予实施。

6158天的漫长等待

　　7.23温州动车事故发生一周之后的7月28日，国务院调查组召开全体会议，调查组组长骆琳表示，事故原因的调查已经全面展开，争取9月中旬向社会公布。

　　8月4日，国家安监总局新闻发言人黄毅在作客网站访问时说，这不是一场自然灾害，而是一起特别重大的铁路交通运输事故。

　　8月22日，调查组前往中国铁路通信信号集团公司检查时，公司董事长马骋突发心脏病去世。

　　同日，黄毅再度为事故定性，称之为“不该发生的、可以避免和防范的责任事故”。

　　9月21日，新华社发布国务院调查组的进展，表示仍有许多技术、管理等方面问题要深入分析和验证，调查报告的形成仍需一段时间。

　　10月25日，黄毅表示，事故调查已经进入到攻坚阶段，掌握了大量认定事故责任的相关证据。

　　11月21日，媒体报道说，调查组专家、工程院院士王梦恕表示，组织和管理不善是事故原因。不过王梦恕随后澄清说，报道不属实。

　　如今国务院已经批复了动车事故的调查报告。而相关责任人是否有犯罪问题，司法机关还在调查。

7动车事故死者家属斥不公

　　香港明报报道，昨日官方仅透露了相关人员的行政处分和党内处分，一名动车事故死者的父亲，则对责任人未被绳之于法表示不快，“行政处分代替法律，感觉不公道。对一些官员，应该依法办事”。

　　“不能因官阶高就不法办”

　　对于全长3.6万字的调查报告中，仅简单一句提到“邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作”。而在国务院听取调查结果的新闻稿中，仅有一句提到“对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。”动车事故死者、中国传媒大学学生陆海平的父亲说，“上海大火依法办事，刑罚了主要责任人。不能因为铁道部官员级别高，就不依法办事，我一晚上想不通”。他说，质量问题就应该负法律责任，“谁在检验的？怎么进到铁道系统中去的？上海铁路局有没有玩忽职守？有就要判玩忽职守罪。这些人都该法律严惩。”“到底责任怎么承担？半年过去了，检查机关介入，相关人负刑事责任，才能告慰亲人在天之灵。”

8动车事故处理结果，你满意吗？

　　眨眼过去五个多月了，人们期盼的事故调查结果尽管姗姗来迟，也还是赶在岁末年前终于公布于众，事已至此，按说，没有不画上句号的理由。

　　可看到这个调查结果，很多网友并不满意，觉得这个“调查结果”给公众的印象好像不是要细致地报告事故的原因，而只是为了“处理人”。这就让人有所不解了。虽然处理人那是“必须的”，但人们更想了解的是，这次扑朔迷离的动车事故到底是什么原因造成，今后还会不会“重演”。现在这个调查结果多少有点“跑题”。

　　既然是“调查结果”，就应该让公众信服；而要让公众信服，就应该公布让公众信服的细节。然而这次公布出来的调查结果显然没能达到公众要求，并因此让很多网友仍然产生一些疑问，比如：“再发生信号红变绿显示，司机能防止吗？”再比如：“我还是没看明白为什么故障后信号会升级显示，这种情形以后还会不会发生？”还比如：“既然列控中心设备存在严重设计缺陷，那其他地方正在使用的同类列控设备如何处置？如继续使用，是否还是存在严重的安全隐患？还会不会出事故？”

　　MU-pbing：723动车事故原因千呼万唤始出来，看起来力度相当的大，当年的铁老大扛把子志军哥，二当家曙光哥全被收拾了。在以前各个行业事故处理中，此次当属严厉至极。可再想想：志军哥曙光哥早因其辉煌的贪污受贿搞女人等业绩把自个折进去了，这个处理只不过是再弄个屎盆子扣在两条无力叫唤的落水狗脑袋上而已吧？

　　高勤荣扬眉剑出鞘：动车事故处理的太轻了，人民不会满意！

　　奔跑的伊卡洛斯：企业在职人员的违规操作造成的事故怪在了案发人员还有死去的人身上，这不就是特么明目张胆的找替死鬼吗？安全生产法说的清楚，安全事故发生时的企业负责人才是事故第一责任人。一大堆的党内严重警告、留守察看、处分看着真特么滑稽。

　　路者可期_周康的微博：动车事故处理时间真可怕啊，7月份的报告现在才公布。对于需要处理哪些人，国家是有多为难，最后就找了几个挂了的、住免费福利房的人顶了，其他的连停职的处理都没有。。。。自古的官民博弈啊，现在的民众在政府眼里到底是有多弱智啊？今天你弱智了吗？

　　--两位早就在动车事故发生前离开席位的人，承担了绝大部分的责任；多达54人受到了处罚。这完全契合了我们的某些固有逻辑：到处弥漫着“临时工”的身影，而那些受处罚的人，何时又悄无声息地复出，也注定契合了你我的想象。事情的真相，似乎就这般盖棺论定，而对舆论质疑的回应，或许，依旧是你我难以消受的“奢侈品”。

　　一句“对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查”，或许在愁容面前有了舒展的迹象。日本福知山线铁路事故共导致107人死亡、562人受伤。调查报告直到两年后才出来，但详细到无可挑剔，甚至于每个人在事故发生时的姿势（是站着还是坐着），都完全复原出来了。真相，往往是经得起考验的，也是经得起质疑的。

　　对动车事故的调查情况，司法机关已经是最后一道“真相”，该有怎样的处罚，又该有怎样的定罪，最终又将如何处置？系列之问早已是公众关注之焦点，舆论声音之所在，未必都是“真知灼见”，却不可不察、不可不听。疑问声之中，总有些道理，对“事不关己”事态的关注，更是对正义与真相的一种所求，这种最起码的要求，调查报告不能不满足。

9结语

　　动车事故的调查结果，对于动车安全而言，只是治理的开始。时间总是无情物，小伊伊会慢慢长大，被动车灾难惊魂的旅客会因幸福的生活而冲淡这种恐惧。他们遗忘伤痛是因为更积极的生活，但是公共治理者如果也因此学着遗忘，那么生命为速度和失误献祭的悲情难免再次上演。那些被问责者，从某种意义上而言，他们只能对过去负责，但并不能对未来负责。

　　事故过去五个多月后的今天，不管怎么说，我们终于可以对那些在这次动车事故中死难的同胞们说一声：安息吧！因为说一千道一万，对于逝者已经无补。一如有网友在留言中所说：处罚再多的责任人也不能让死者复生，关键还是应该多反思为什么会发生这种事故，今后如何杜绝。只有真正汲取了教训，那些失去的生命才不算白死。

　　生命的代价能否避免在同样的轨道上再次上演，这是动车事故调查报告后必须正视的问题。也许，伴随着调查结果的公布，“7.23”终将会成为民众记忆中的符号，血淋淋的现场慢慢变成周年祭、十周年祭的仪式，最终随着时间淡忘，而成为遗失的苦痛。但可怕的是，如果这场事故不能真正触动公共安全的神经，倒逼公共治理者敬畏生命、保障安全，那么这场被淡忘的伤痛记忆，也许会成为明日悲剧的背景资料。

　　《忏悔录》中有句名言：“我写这件事的时候，还觉得脉搏砰砰跳动；即使我活到十万岁，这些情景也一直历历在目。”此情此境，我心亦然。司法机关最后的认定，到底是怎样，我们依旧会抱以最大的热情，坐在电脑旁，耐心地等待、耐心地刷新，不为别的，只为能抚平你我的焦虑、安抚你我的不安、排遣你我的害怕。若一切总与舆情不合，且不顾，唯祈求彼岸乐土，此岸万福。