从“四疗一体”谈治疗银屑病大法宜温

山西省晋中市第三人民医院  张英栋  032000

银屑病发病原因复杂，对于治疗的大法和患者的饮食、生活的禁忌存在很多争议。笔者从大量银屑病治疗的实例出发，对于银屑病的发病和诊治规律做了很多的思考，结合“四疗一体”的思路，得出一个阶段性结论：多数银屑病患者，治疗和自身配合大法宜温。

什么叫“四疗一体”呢？“四疗”指天疗、地疗、医疗、自疗。天疗这里指大多数银屑病患者病情存在着冬重夏轻的规律，我们可以理解为是夏季的天气等因素帮助这些银屑病患者治好了银屑病，是为“天疗”。地疗指银屑病患病率北方明显高于南方，并且有正在发病的患者，所处地理位置从北方移至南方的时候，病变减轻甚至痊愈的个例，地理环境可以对银屑病起到治疗作用，此为“地疗”。医疗是指医生的治疗。自疗是银屑病患者自身的调整，包括着装习惯、运动习惯、心情、思维方式、饮食习惯等等。“四疗一体”指的是四疗的方向应该是一致的，既然天疗、地疗已经指明了治疗的大方向是温，医疗和自疗有什么理由不顺应这个治疗的大方向呢？

天疗中夏天的温热有治疗的作用；地疗中南方的温润也有治疗作用。在此启示下，笔者对多数银屑病患者的治疗都以麻、桂、姜等温通发散药物为主，并且提出自疗应该“不忌发物”、多晒太阳、多运动、多穿衣服等，取得了较好的临床效果，以下略举两例说明。

闫某，女，39岁，霍州火车站客运员。2008年2月14日初诊，银屑病病史10余年，初始有冬重夏轻规律，反复治疗后规律已不显。经人介绍专程乘火车前来治疗，刻下皮损以小腿和前臂为多，肥厚，色暗，侵润明显。素有出汗障碍，夏天出汗亦少，素大便不畅，月经量少，左脉细，右脉略浮，舌质淡红，舌下瘀。治以麻黄6克，桂枝12克，赤芍24克，甘草10克，鸡血藤30，僵蚕6克、蝉衣6克，大黄6克，姜黄6克，益母草30克，薄荷6克，柴胡6克，7付。并嘱咐其忌食寒凉，多晒、多动、多吃热的、多穿，以遍身微汗一时许为目标。服药已，大便畅，出汗略好，继以此方为基础加减治疗，曾据证加入理中丸方，五苓散及暖肝煎方。至4月28日，每天上半身可微汗约1小时，身体情况整体好转，月经量增多，下午腹胀等宿疾已去，处方以麻黄6克，桂枝60克，白芍60克，甘草30克，生姜约200克（105片）且以每日约10克（7片）递增，大枣12枚，7付，继续强调避寒就温等注意事项。至6月5日上肢皮损全部消退，可以穿半袖工作衣，小腿亦开始出汗，平素饮水即欲小便，及喜口干、咽痛等状况亦改善，处方增加麻黄、桂枝量，加入炒白术、茯苓、桔梗、肉桂、、降香、乌药，增加暖下畅中宣上之力，天气已热，嘱生姜量自己调整，以微汗为度。至9月，诸症均好，只余小腿少许皮损，亦有汗意，有消退之势，停服中药，开中成药善后。2009年7月随访，上次药后皮损消失，至今已近一年情况良好。嘱咐其注意避寒就温，措施到位，可望不再复发。至此10余年顽疾，暂告痊愈。

张某，女，9岁，平遥县尹村小学生。2009年8月1日初诊，08年11月发病，治疗至09年4月皮损消失，最近又有新起皮疹。其父怀疑其初发及此次复发原因均为嗜食零食。刻下出汗少，臀部痒，头上微有皮损，自觉不上火，舌尖微红，舌质淡，舌下淡暗，瘀明显，左脉细滑，右脉缓滑无力。处方：麻黄9克，桂枝9克，赤芍9克，白芍9克，甘草9克，杏仁9克，蝉衣6克，白蒺藜30克，川牛膝12克，炒薏苡仁12克，桃仁6克，红花6克，三棱12克，莪术12克，生姜7片，每日按7片递增，大枣7枚，7付。嘱避寒就温，包括忌寒凉饮食（着重强调忌零食），多运动等。药后出汗略多，加减继服。至8月29日，正邪交争剧烈，头上皮损干、痒明显，处方：麻黄24克，每日递加3克，当归60克，桂枝12克，白芍12克，木通9克，细辛3克，益母草30克，姜黄9克，地龙6克，蝉衣6克，白蒺藜30克，甘草9克，苍术6克，丹参30克，槐花15克，夜交藤15克，生姜147片（约210克），不加，大枣7枚，7付。9月12日复诊，诉上药服后体温高至39.5度，然精神佳，用退烧药2日后体温方降，躯干皮损开始减退，因小孩服药呕吐，停用口服药，开外洗中药洗浴头部，其余部位未用药，嘱咐停口服药后也必须严格禁忌寒凉饮食（包括零食），多运动。9月24日复诊，皮损已经全部褪去。随访至今正常，继续强调避寒就温。

笔者把多数银屑病的核心病机归结为“风寒外束，营阴郁滞，郁而为热”，没有否认“热”的存在，但是把热的原因归结为“风寒外束”，需用辛温发散之法为主。结合“四疗一体”提示的大法宜温，用药上重用麻黄、桂枝、生姜等辛温“猛将”，指导患者自疗的“生活处方”中也强调避寒就温，忌食寒凉。当出汗障碍有所改善后，鼓励患者饮食“发物”，在临床实践中收到满意疗效，同时也反证了“四疗一体，大法宜温”的正确性。