关于战争的作文:年末大盘点之十二：解读国务院动车事故调查报告

动车事故原因查明：设计缺陷、审查不严、处置不力

李大明

国务院听取动车事故调查汇报；刘志军张曙光负主要领导责任，共有54名责任人员受处分

“设计缺陷、审查不严、处置不力”酿事故

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。（温州动车追尾事故调查报告）

据新华社电 国务院总理温家宝28日主持召开国务院常务会议，听取“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

调查报告认定三大“人祸”导致事故

经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

事故原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履职不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。

上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履职，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

铁道部信息发布不及时造成不良影响

事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。

司法机关正查相关责任人是否涉嫌犯罪

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

■追责

国务院近日批复了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。铁道部原部长刘志军、副部长陆东福、总工程师何华武、原副总工程师兼运输局原局长张曙光等54名事故责任人员受到严肃处理。通号集团公司总经理马骋，鉴于已因病去世，不再追究责任。

刘志军 擅自提速压缩工期

刘志军 铁道部原部长、党组书记

对事故负主要领导责任，另案处理。

●刘志军工作严重失职，违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时；

●片面追求铁路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩建设工期，致使甬温铁路的质量安全检测、验收、评定、评估等工作中产生一系列违规操作和不规范行为；

●决定设立铁道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，削弱了有关部门的正常工作职能；

●没有督促有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度，导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

张曙光 领导不力严重失职

张曙光 铁道部原副总工程师、运输局原局长

2006年至2007年兼任客运专线技术部主任，负责技术系统集成工作，严重失职，另案处理。

●张曙光对系统集成办公室和运输局工作领导不力，未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组相关工作制度；

●对合宁、合武线列控设备的招标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；

●签发合宁铁路列控系统集成方案研讨会会议纪要后，没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作；

●对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察；

●对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察；

●违规同意合武线全线使用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备；

●对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。（摘自《“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告》）

解读动车事故调查报告

李慧翔

12月28日，国家安全生产监督管理总局在网站上公布了“‘7.23’甬温线特别重大铁路交通事故调查报告”的全文，报告共计三万六千余字，复杂而冗长，且其中充斥专业用语，让广大受众在阅读时遇到了阻力。为了能够让更多人可以更方便地了解这份报告在讲什么，本人在此斗胆做一些解读，意在将冗长的专业用语翻译成较简练的白话，如有不当之处，还请方家指正。

1.事故原因之设备因素

1.1 温州南站没有车来车往

2011年7月23日19时30分左右，温州南站沿线铁路上空的雷击异常强烈。在强雷击作用下，温州南站列车控制中心设备中的一只保险管被熔断了。

列车控制系统如同一只“摄影机”，可以通过电路反馈如实反映当前线路运行状态（路上是否有车，车速如何等等）。但由中国铁路通信信号集团公司下属公司研制的LKD2-T1型“摄影机”，却存在严重的设计缺陷。

在保险管熔断前，温州南站列控中心所“摄影监控”的范围内，并无车辆占用。

在保险管熔断后，该“摄影机”已经事实上失去了拍摄功能，此后它向工作人员展示的，一直是19时30分前“没有车辆”的镜头。

因此，根据“没有车辆”的信息（此时前车D3115已在路上），列控中心向后车D301发送“绿灯”信息。

1.2 该停的没停 “不该停”的停了

同样，在强雷击作用下，一段名为5829AG的轨道，与列控中心发生通信故障。

由于遭遇此通信故障，当D3115次列车在行驶到此段轨道时，列车自带的防护系统为保障安全而自动起效。将列车制动，停车。

但同时，由于这段轨道电路发码也出现了异常，D3115次列车司机多次试图“手动驾驶”不成功，在停留7分40秒后，D3115列车才成功起步。那时，已经是20时29分26秒了。距离死神降临，还有29秒钟。

2.事故原因之人为因素

2.1 调度之责

20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。

20时21分46秒，D3115次列车被防护系统自动停车。停车点距下一站温州南站还有2.9公里。

20时24分25秒，列车调度员张华命令D301次列车从永嘉站开车。

20时26分12秒，张华问温州南站车站值班员臧凯：“D3115运行情况如何”，臧凯说走到5829AG附近了，但联系不上司机。

20时27分57秒，臧凯终于联系上了D3115次列车司机，司机说目前停在5829AG附近，启动不了，同时联系不上调度员张华。臧凯回答：“知道了。”

早在19时54分时，永嘉、温州南等几站就已经进入“非常站控”模式，即传统人工控制模式。但值班员臧凯并未按规定与D301司机联络。

而调度员张华在不知前车状况的前提下，也并未警示后车，臧凯知道前车司机联系不上张华，也未与张华取得联系。

2.2 电务之责

当5829AG路段出现故障后，电务人员开展了检修。

在电务抢修信号设备时，不可以臆测信号装备的状态，该设备应立即停用。

但电务工作人员在未确认故障设备是否停用时，即开展了维修。

信号设备一旦停用，D3115与D301将进入限速运行，安全性将大大提高。

此外，直到事发，电务人员都没有注销故障记录。而调度人员并未进一步了解该情况。

3.调查报告中的其它值得一提之处

3.1 “组织挖坑 就地掩埋”

王峰，上海铁路局常务副局长、党委常委，事故发生后负责指挥桥下救援工作。在事故抢险救援中，处置不当，为平整、清理场地，在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零散部件放入坑中，准备就地掩埋，后被有关领导同志制止未予实施。

3.2 致祸的LKD2-T1没经过现场测试

LKD2-T1型“摄影机”，存在“随时变身复读机”、“警告无实际作用”、“只有一路电源”、“只有一个采集源点”等致命问题。

但这款摄影机却在包括甬温线在内、广珠线、海南东环线的58个车站、18个中继站使用，而它在上道前，没经过现场测试，仅仅经过铁道部科学技术司“无依据”和“不规范”的技术预审查。

3.3 最令人难忘的一次通话——“区间有车啊，你注意运行啊”

20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”

此时，D301次列车已经进入5829AG轨道区段。

20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。（2011年12月29日新京报）