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医疗卫生体制改革的公共利益取向

作者：陶国根

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　　摘要：卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益性事业，追求公共利益是医疗卫生体制改革的基本价值取向。当前，市场机制介入医疗卫生领域，卫生事业的公益性及卫生事业的公共利益价值取向已经遭受挑战。为此，在医疗卫生体制改革的过程中，维护和增进公共利益应是政府的基本责任。这不仅意味着政府应有效履行传统的责任和职能，而且还意味着政府应创建和完善有利于公共利益维护与增进的制度安排。
　　关键词：公共利益；卫生体制改革；价值取向
　　中图分类号： C913.4 文献标识码：A文章编号：1004-1494（2008）06-0059-03
　　
　　Public Interest Orientation in the Reform of Medical and Healthcare System
　　 TAO Guo-gen
　　 (Party School of CPC Jiangxi Committee, Nanchang, Jiangxi, 330003)
　　
　　 Abstract: Medical and healthcare management is an affaire concerning public welfare, the basic value of which is to protect public interest. In current China, market mechanism has run into function in the field of medical and healthcare, threatening the public interest and challenging the value orientation of public healthcare management. Therefore, in the reform of medical and healthcare system, Chinese government should fulfill its duty to protect the interest of the public. This requires that Chines government should not only take the responsibility to carryout its traditional duty, but also innovate and improve its relevant system to protect public interest.
　　 Key words: public interest; reform of medical and healthcare system; value orientation
　　
　　卫生事业是体现我国人权状况、社会经济发展水平的重要内容，关系到人民群众生活的质量，其公益性已经为世界所公认。但是，当市场机制介入医疗卫生领域的时候，卫生事业的公益性及卫生事业的公共利益价值取向已经遭受挑战。因此，在当前医疗卫生体制改革的过程中，我们需要思考的问题是，在市场机制介入医疗卫生领域的条件下，什么是医疗卫生体制改革应追求的价值取向？政府在保证和维护医疗卫生的公共利益上具有什么样的责任？政府应如何发挥作用？如何在医疗卫生体制改革中实现公共利益的有效增进与公平分配？
　　
　　一、公共利益的内涵及卫生事业的公益性特性
　　
　　公共利益和大众福祉一直是社会进步和文明发展的关注焦点和产物，也是一般法律所追求的基本目标。在我国努力推行依法治国、依法管理的新的历史时期，公共利益当然成为公共管理及其政策的核心价值。那么，如何界定公共利益？公共利益究竟是指谁的利益？古今中外，不同研究领域的诸多学者对公共利益的内涵作出了不尽相同的理解。英国学者边沁认为，“共同体是个虚构体，由那些被认为可以说构成其成员的个人组成。那么共同体的利益是什么呢？是组成共同体的若干成员的利益的总和。”[1] 美国思想家潘恩认为，“公共利益不是一个与个人利益相对立的术语；相反，公共利益是每个个人利益的总和。它是所有人的利益，因为它是每个人的利益；因为正如社会是每个人的总和，公共利益也是这些个人利益的总和。”[2] 而美国学者庞德则认为公共利益是“包含在一个政治组织社会生活中并基于这一组织的地位而提出的各种要求、需要或愿望。”[3]而按照《牛津高阶英汉双解词典》的解释，公共利益中的“公共”（public）意味着“公众的、与公众有关的”，或者是“为公众的、公用的、公共的(尤指由中央或地方政府提供的)”。[4]在这里，公众是一个集合名词，公众组成的群体可以看作是共同体。因此，公共利益与公众利益或共同体利益密切相关，它是一个与私人利益相对应的范畴。同时，也必须看到，共同体利益不一定是公共利益，公众利益也不能代替公共利益。公共利益中的“公共”是一个不特定的群体，这种不特定的群体具有开放性，不封闭也不专门为某些个人保留。这种“公共性”原则意味着只要大多数不确定数目的利益人存在，即属于公益。所以，公共利益就是能为一定社会群体中不确定的多数人所认可和享有的利益。
　　公共利益的内容相当广泛，涉及到社会生活的方方面面，凡是与人们生活有关的，能够为多数人共享的领域或范围，公共利益都可能存在。其中，医疗卫生事业就是一项重要的内容。世界上几乎所有的国家都强调其卫生事业的公益性，更有甚者将其视为一种福利事业，免费或者低价向全体公民提供。承认医疗卫生是公益性事业，追求公共利益已经成为医疗卫生事业发展与改革的基本价值取向。医疗卫生服务乃国民维持正常生存所必需的，也是社会经济可持续发展的客观要求，其公益性主要表现在两个方面：一是医疗卫生活动具有明显的正外部效益，如公共卫生问题，尤其是传染性疾病的预防与治疗，受益者不仅仅是病患，全体社会成员也会因其而共同受益。二是医疗卫生活动可以增强国民的身体素质，从而为社会创造更多的物质和精神财富，促进社会发展。因此，医疗卫生事业不仅是一种保证和实现个人利益的活动，更是一个国家和社会为了实现和保障社会公共利益的基本途径。所以，医疗卫生事业的发展与改革必然包含着符合公共利益的基本价值观念和行为规范要求，医疗卫生的目的必须符合国家与社会的共同利益，代表着整个社会和公共的要求与利益，而不是任何个人或者集团的利益。
　　
　　二、医疗卫生体制改革中公共利益价值取向的偏离
　　
　　在我国医疗卫生体制改革的进程中，市场机制介入医疗卫生领域已成为不争的事实。但是，随着社会主义市场经济体制的建立与完善，政府与市场、政府与公民社会的关系发生了变化，这种变化必然引发政府与医疗卫生关系的变化，并对医疗卫生体制改革的公共利益价值取向提出挑战。
　　从我国医疗卫生体制改革的实践中，我们可以发现医疗卫生体制改革并没有实现社会公共利益，没有实现其追求的公益性目标。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》指出，从总体上讲，医疗卫生体制改革是不成功的。而卫生部副部长高强的表态“不能把医疗服务变成牟利的工具”，事实上是对医疗卫生体制改革偏离公共利益取向，呈现商业化、市场化倾向的批判。我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离主要表现为：
 （一）政府财政投入不足，群众医疗负担增加。公共利益的实现需要相应的政府财政予以保证，我国医疗卫生体制改革价值取向的偏离与政府卫生财政投入的逐年减少密切相关。高强曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%，这使群众承受了更多的医疗负担。这个比率不仅远远低于发达国家，而且也低于大多数发展中国家。在欧洲发达国家，医疗卫生费用约占GDP的10%，其中的80—90%由政府负担。即使是美国那样市场经济高度发达、医疗卫生服务高度市场化的国家，政府卫生支出也占到整个社会医疗卫生支出的45?郾6%（2003年）。与我国经济发展水平相近国家相比，泰国政府投入占56?郾3%（2000年），墨西哥占33%（2002年），都大大高于我国的水平。政府卫生支出的减少必然伴随着群众卫生支出的增加。据统计，1980至2000年间，尽管卫生总费用在增加，政府对卫生的投入绝对量也在增加，但是卫生费用的结构却发生了很大的变化，政府卫生支出占卫生总费用的比重由36?郾4%下降到14?郾9%，居民卫生支出所占比重却由23?郾2%上升到了60?郾6%。2006年卫生总费用中，政府预算卫生支出1778?郾9亿元，仅占18?郾1%；社会卫生支出3210?郾9亿元，占32?郾6%；居民个人卫生支出4853?郾5亿元，占49?郾3%。据世界卫生组织于2000年的调查，在191个国家和地区中，中国在卫生筹资与分配公平的评估排序中名列第188位，即倒数第四位[5]。
　　（二）卫生资源配置的不公平。市场机制介入医疗卫生领域，必然鼓励对效率、效益和多样化的追求。这种追求在提高医疗质量和效益的同时，却给实现卫生公平带来了新的问题。在市场介入的条件下，追求私益与资本的寻利性将会使卫生资源的配置形成有利于追求利润的态势，卫生资源将会流向那些能够给医疗卫生服务提供者带来最大化利润的地区、群体和个人，从而在地区之间、医疗卫生机构之间、个人之间造成卫生资源配置的不公平和医疗卫生事业发展的不均衡。我国政府将“人人享有卫生保健”作为医疗卫生体制改革的基本目标，而人人享有基本医疗卫生服务的一个重要着眼点是促进公平。然而，实践中的医疗卫生体制改革却背离了这一价值目标。从城乡来看，根据第五次全国人口普查数据，我国城乡人口比例大约为36％和64％，但城乡公共卫生资源占有的比例刚好颠倒了过来，即城市占了60％以上，而农村占了不到40％。根据国情专家胡鞍钢的研究，我国卫生资源约80％集中在城市(北京高达85％)，城市卫生资源的80%集中在三级甲等医院。从城乡居民医疗保健消费支出比例的变化趋势来看，1990年城市居民用于医疗保健的费用是农村居民的1?郾35倍，到了2000年，这一数字上升到3?郾63倍，差距急剧拉大。从地区来看，各地城乡居民的医疗保健消费支出比例差别也很大，如2000年，北京、上海、浙江城市居民人均医疗卫生支出分别为农村居民的2?郾36倍、2?郾4倍和2?郾7倍，而贵州为8?郾43倍。就各地农村家庭人均医疗保健支出来看，差异也很大。2000年，天津为271元，北京为249元，上海为209元，浙江为200元，而贵州仅为27?郾68元。
　　（三）医疗卫生保障严重不足及享有的不公平。据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，44?郾8％的城镇人口和79?郾1％的农村人口没有任何医疗保障。48?郾9％的人该看病而没能看病，29?郾6％的人应该住院而未能住院。一些贫困地区因病致贫、因病返贫占贫困人口的三分之二。2006年，中国社科院发布的《2006年：中国社会形势分析与预测》显示，全国有65?郾7％的人没有任何形式的医疗保险，大约四分之一的受访者因为无力支付医疗费用而放弃医治。改革开放以来，在农村，随着农村合作医疗的衰落，绝大部分农村居民失去了社会医疗保障，变成了完全的自费医疗者。而在城市不同收入人群医疗保险覆盖方面，高收入者覆盖面极广，低收入者覆盖面极窄，医疗保障成为“富人的俱乐部”，公平性大大降低。
　　（四）公立医疗机构公益性质淡化。在市场介入医疗卫生领域的条件下，医疗卫生活动不再必然导向公共利益。在市场领域，追求私人利益的满足和利润的最大化是市场活动的内在精神。只要资本选择提供具有私人物品属性的医疗卫生产品或医疗卫生服务，并按照市场机制进行运作，资本的寻利性就会自觉地通过医疗卫生活动追求私益和利润的最大化。这必然导致医疗卫生领域中出现追求公益和追求私益的矛盾，医疗卫生活动也难以保证其公益性。政府举办医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。据相关统计，我国95%的医院是公立医院，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，导致某些公立医院公益性质淡化。
　　
　　三、医疗卫生体制改革中公共利益有效增进的制度安排
　　
　　医疗卫生体制改革偏离公共利益价值取向的原因是多方面的，其中，政府没有承担起自己所应承担的责任，则是一个重要的方面。因此，要保证医疗卫生体制改革中公共利益的实现，政府负有不可推卸的责任。但是，这并不意味着政府是公共利益的唯一的提供者、维护者和分配者，非政府组织和公民的参与同样可以有效增进公共利益。因此，在医疗卫生体制改革中，为了维护和增进社会公共利益，坚持公共利益的价值取向，必须加以全面考虑，综合治理，做出科学的制度安排。
　　（一）在改革目标上，政府不仅要追求效率，更要追求社会公平与正义，把维护公共利益，保障社会公平作为基本职责。台湾学者萧武桐说，公共行政既然多了“公共”二字，就必然涉及公共利益、平等、自由等抽象概念。他将公共行政的“公共哲学”概括为三层含义：一是在民主制下为公共利益服务，以公共意志与公共价值为行政决定的论证；二是行政裁量权的公众取向；三是为提倡公平观念的公共行政理论。[6]因此，从性质上分析，政府改革的目标只能是公共利益。在医疗卫生体制改革中，政府虽然不应垄断医疗卫生资源与医疗卫生服务的提供，但是，政府维护与增进公共利益、保障社会公平的传统责任和职能是不能放弃的。特别是市场机制介入医疗卫生领域的情况之下，更需要政府发挥有效作用，保障社会公共利益，并对社会公共利益进行合理、公正的分配。这种有效作用的发挥，首先，表现在要坚持卫生事业的公益性，保证卫生经费投入，保障社会中的弱势群体获得平等的就医机会，人人享有初级卫生保健，为社会其他管理主体提供制度化的途径，以及通过评估制度、财政制度以及宏观的政策调节实现社会统一性。其次，政府要以身作则，通过改革，逐步建立公正廉明、办事公道、勤政为民、公开民主、高效运作的政府机构，以便在全社会中树立起政府的威信和良好的形象。最后，要求政府在全社会积极开展以社会公德和公共生活伦理为核心内容的教育，开展遵纪守法教育，加强法制建设。
　　（二）建立完善的监督机制。在医疗卫生体制改革中，一个重要的方面就是市场机制进入医疗卫生领域。在市场条件下，更多的权力从政府转移到具体医疗机构和个人手中，更多的民间资本、非政府组织、营利性组织进入医疗卫生领域。显然，医疗卫生领域内的分权与放权在提供给医疗机构和个人更多的选择性、灵活度的同时，也加大了差异性和多样性；更多的民间资本的介入在缓解卫生投入不足的同时，也因为资本的寻利性而不可避免地带来对私益和利润最大化的追逐。因此，为了保证卫生事业的公益性，应建立完善的监督机制。首先，建立对政府运行的监督机制。在理论上政府应该有效增进和公平分配公共利益，但在实践中又并不必然地反映公共利益。因为政府利益并不完全等于公共利益，政府的自利性会扭曲改革的公共利益取向。政府的扩张性自利，不论是政府官员个人的自利，还是地方政府的自利，都是既不合理又不合法，甚至是违法的，因此必须建立对政府运行的监督机制，否则公共行政权力会产生异化，卫生政策的公共性会大大弱化，政府会变质。其次，建立对公共医疗卫生机构运行的监督机制。在鼓励社会资本进入医疗卫生领域的同时，对医疗卫生机构的权能要进行必要的限制，政府对医疗卫生机构的监督与指导不能因市场的介入而弱化。如政府要对进入医疗卫生领域的社会资本进行必要的监督，防止资本的寻利性造成对公共利益的损害。
　　 （三）发挥非政府组织、公民社会的作用，建立公共利益实现中政府与社会的合作机制。现代国家，公共利益仍是政府政策的核心。根据现代治理理念，政府与其它组织的运行逻辑是“以谈判为基础，强调行为者之间的对话和协作以便更好地提供公共物品和服务来促进公共利益更好的实现”。[7]因在实现公共利益方面，不仅市场会失灵，政府同样会失灵，多元化的网络管理体系会促进公共物品和服务的优质供给与公共利益的更好实现。首先，建立公共利益表达机制。公民社会要求通过公共利益表达机制使政府的行为符合公共利益，政府权力必须以保障公民权利为基础，以关注社会需求和民意诉求为起点。这就要求建立和完善利益表达机制，以充分了解不同社会利益群体的不同利益需求，并在意见综合和决策中加以协调，形成有利于公共利益实现的公共政策。因此，改革应广泛听取并充分尊重各利益的相关者的意见和建议，确保公共利益真正体现民意。医疗卫生体制改革关系到公众切身利益，吸纳民意进入政府公共决策程序，是提升公共政策公共性的必然要求，也有利于保证医疗卫生体制改革符合公众利益。造成医改“基本不成功”因素是多方面的。但有一点必须看到，那就是当初的医改方案基本是几个相关部委“闭门造车”的结果，缺乏公共利益的表达机制。其次，建立政府与社会共同参与的公共利益实现机制。公共行政就是实现公共利益最大化的社会管理过程，在实现公共利益最大化的社会管理过程中，反对国家一元中心，强调发挥民间组织、非政府组织、非赢利组织、企业组织的作用，建立政府与社会共同治理的伙伴关系，实现合作行政。市场失灵、政府失灵和非政府组织失灵的共存表明，在实现社会公共利益的活动中，仅有市场，或仅有政府，或仅有非政府组织都是不够的。应充分发挥政府、市场和非政府组织的作用，建立新的公民与政府、市场之间的联系与交往方式，寻求政府、市场和非政府组织在实现公共利益过程中的协同，建立公共利益实现的多中心体制和互补机制。在医疗卫生体制改革的过程中，我们不仅要发挥政府维护和增进公共利益的作用，更要发挥企业组织、非政府组织等社会力量在实现公共利益中的作用，建立政府与社会互动的公共利益实现机制。
　　
　　参考文献：
　　[1] 边沁．道德与立法原理导论[M]．时殷弘，译．北京：商务印书馆，2000：58．
　　[2] 卢克斯．个人主义[M]．阎克文，译．南京：江苏人民出版社，2001：46．
　　[3] 陈新民．德国公法学基础理论[M]．济南：山东人民出版社，2001：184．
　　[4] 牛津高阶英汉双解词典[M]．北京：商务印书馆/牛津大学出版社，1997：1196．
　　[5] 世界卫生组织．2000年世界卫生报告-卫生系统：改善绩效[C]．北京：人民卫生出版社，2000．
　　[6] 萧武桐．公务伦理[M]．台北：智胜文化事业公司，2002：46．
　　[7] 格里斯托克．作为理论的治理：五个论点[J]．国际社会科学杂志，1999，（2）．
　　责任编辑 黄志恒