北京一品布衣:转科及接收记录

来源:百度文库 编辑:中财网 时间:2024/03/29 22:22:53

【内容与要求】

转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转人科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转科记录和接收记录。转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外),可在病程记录内接着写,不另立专页。接收记录由转入科室医师于患者转入后24小时内守成,要另立专页。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。

接收记录内容包括入院日期、转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的或理由及转入诊疗计划、医师签名等。转入后不足24小时死亡者,书写接收记录、抢救经过(上级医师查房)、24小时内接收死亡记录(参照24小时内入院死亡记录)。

【示例】

转科记录

1992.6.25.10.00

周××,女,30岁,湖南省长沙市人,湖南橡胶厂工人。

患者因怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283.1mmol/L(20μg/mL),摄131I率3小时98%,24小时90%,经甲巯咪唑(他巴唑)等药物治疗10个月,病情控制,自行停药,停药后半年复发,今年4月出现心房颤动。

入院体检:T38℃,P 120 次/min,心律绝对不齐,肺呼吸音正常,肝脾肋下未触及,有指颤。

实验室检查:(1)T4283.1mmol/L,T34.62mmol/L:摄131I率3小时93.7%,24小时100%;(2)肝、肾功能,电解质均正常;(3)3血胆固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房颤动。

入院后经甲巯咪唑治疗2个月,病情已控制。心率80~90次/min,心律绝对不齐,体重较重,又是复治,估计单用药物难以根治,经外科医师会诊认为有手术指征,目前甲状腺功能亢进(甲亢)控制较好,同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代,患者家属表示理解。

转科诊断:1.甲状腺功能亢进

2. 毒性弥漫性甲状腺肿大

3.持续性心房颤动

医师签名:×××

×年×月×日

接收记录:

周××,女,30岁,湖南省长沙市人,湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4258mmol/L,摄131I率3小时98%,24小时90%,经甲巯咪唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发,今年4月出现心房颤动,静脉注射毛花苷C(西地兰)后心率减慢,口服维拉帕米(异搏定)后转为窦性节律。4月10日又出现心房颤动,并持续至今。因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。经甲巯咪唑治疗2个月病情控制,心率减慢至80~86次/min,心律绝对不齐,体重增加,出汗减少,食欲正常。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;②可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗;③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑等,对有关甲状腺手术可能出现的并发症,及家属表示理解并已签字。

体检:T37℃,P 74 次/min,BP 130/80mmHg,发育营养正常,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,颈动脉搏动不明显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心界不大,心限性黏液水肿,无杵状指、趾。手指震颤阳性。

外科情况:颈部对称,运动自如,无抵抗,甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱ度肿大,质地柔软,光滑,无结节,未触及震颤,血管杂音轻微。

转科诊断:1.甲状腺功能亢进

2. 毒性弥漫性甲状腺肿大

3.持续性心房颤动

拟行手术:甲状腺次全切除术

医师签名:×××

×年×月×日