糖尿病急性并发症

　　　　糖尿病急性并发症一般包括酮症酸中毒（DKA）、高渗性昏迷（HNC）、乳酸性酸中毒（LA）以及低血糖。　　酮症酸中毒和高渗性昏迷与胰岛素分泌不足有关，低血糖主要是由于糖尿病的治疗（口服降糖药或胰岛素）引起的，更多见于用胰岛素治疗的患者；乳酸性酸中毒在糖尿病病人中较少自然发生，其发生多由于患者肝肾功能不全而又口服大剂量双胍类降糖药，常见于老人，肝肾功能不全者，心肺功能不全者。

酮症酸中毒

症状

　　多数病人在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮）是其典型发作时候的特点。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。

病理

　　当患者胰岛素严重缺乏时，糖代谢紊乱急剧加重，这时，机体不能利用葡萄糖，只好动用脂肪供能，而脂肪燃烧不完全，因而出现继发性脂肪代谢严重紊乱：当脂肪分解加速，酮体生成增多，超过了组织所能利用的程度时，酮体在体内积聚使血酮超过2毫克%，即出现酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。糖尿病时发生的酮血症和酮尿症总称为糖尿病酮症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（〈7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。

诱因

　　一、急性感染　　糖尿病患者易受病毒、细菌感染，引起多系：急性感染性疾病，最常见有肺炎、急慢性支气管炎、肺结核等呼吸系统疾病；急慢性尿路感染、神经源性膀胱、肾盂肾炎等泌系统疾病；急慢性胰腺炎、胃肠炎、胆囊炎等消化系统疾病；疖肿、丹毒、蜂窝织炎以及足坏疽等皮胱感染性疾病，尤其急性化脓性感染伴有高烧者最易致 DKA 的发生。感染可以加重糖尿病，使血糖骤然增高诱发 DKA ，反之高血糖又促进感染恶化，难以控制以致发生败血症。据有关资料，因感染诱发 DKA 者高达 37 ％一 50 ％。　　二、治疗不当　　DKA 多发生于 TIDM 患者，常因胰岛素治疗中途突然终止，或胰岛素用量不足，或新病人失于治疗时机，也可发生于 TZDM 患者由于停用口服降糖，或用量不足，或患者长期服用口服降糖药而产生继发性失效，使高血糖得不到控制，或新病人失于及时治疗，尤其老年患者等因素使血糖升高，继之高血糖引起高渗利尿，渗透压升高，脱水，电解质紊乱而诱发 DKA ，约 21 ％。　　三、饮食失节　　糖尿病患者由于缺乏糖尿病知识，饮食控制不严格，过食碳水化合物脂肪，营养过剩以及酗酒等引起高血糖。高血糖可促进脂肪加速分解和糖酵解，在代谢中因氧化不完全，而产生代谢性酸性物质，在体内堆积则产生酮血症，因饮食失控而诱发DKA者约占10 ％。　　四、精神因素　　患者受到强烈的精神刺激，或精神高度紧张，或过度兴奋，或过于恼怒激动等。精神情绪的变化使神经兴奋性增强，尤其交感神经兴奋，分泌过多的儿茶酚胺、肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等与胰岛素相拮抗，促使糖异生和脂肪的分解，主要促进甘油三酯分解为α一磷酸甘油和游离脂肪酸（FFA ) ，当脂肪分解大于合成，则出现酮症，严重者发生酮症酸中毒。　　五、应激情况　　患者遭受外伤、接受手术、烧伤、或急性心肌梗死、或急性脑血管病应激状态，使机体过多分泌与胰岛素相拮抗的激素，而引起血糖升高，酮体生成诱发DKA。　　六、妊娠与分娩　　孕妇在妊娠期间由于胎儿的生长发育，胰岛素需要量增加，同时体内与胰岛素相拮抗的性激素、生长激素以及绒毛促性腺激素等相应分泌增加，则引起血糖升高，尤其后期分娩时，因过度精神情绪紧张和疼痛等均可诱发血糖升高和酮体生成导致DKA。　　七、其他因素　　患者可因较长时间服用皮质激素、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和苯妥英钠等药物。通过交感神经能作用，刺激脂肪分解，糖异生和酮体生成。尚有部分患者过度饥饿及无明显诱发因素而发生 DKA。

急救措施

　　(1)补钾应积极。在糖尿病酮症酸中毒时，由于酸中毒钾从细胞内逸出，正常血钾并不表示钾代谢正常，而实际上仍有失钾。另外应用胰岛素治疗后血容量趋向恢复，尿中大量排钾，同时因葡萄糖利用增加，钾离子进入细胞内，又因酮症酸中毒得到纠正后细胞释放氢离子而摄取钾离子，因此本症中失钾系特征之一，故应积极补钾，当血钾低于3.5mmol/L则大大失钾，应积极补钾，如血钾高于5.5mmol/L且伴有少尿或尿闭，肾功能有不全征象或可疑者，则暂行严密观察而俟机考虑补钾。　　关于何时开始补钾，以往多数认为钾与葡萄糖水同时静点，近年各家意见更趋向提早补钾，除非血钾过高或有肾功能不全或无尿时，否则与胰岛素同时补钾，即一开始补液，即同时补钾。补钾的量一般24小时总量为6～10g，最好有血钾或心电图监测，钾入细胞内较慢，补钾至少5～7日方能纠正失钾，目前强调病人能进食后仍需服钾盐一周。　　(2)纠酸不宜过早。由于本症的酸中毒基础是胰岛素缺乏，酮酸生成过多，并非HCO3损失过多，故采用胰岛素抑制酮体生成，促进酮酸氧化，则酸中毒自行纠正，故补碱不宜过多过早。且过多过早补给碳酸氢钠(NaHCO 3)有以下缺点：　　1)大量NaHCO3往往导致低血钾；　　2)反常性脑脊液pH降低；　　3)钠负荷过多；　　4)反应性碱中毒；　　5)抑制带氧系统血红蛋白解离而引起组织缺氧；　　6)导致脑水肿。故当pH大于7.1时不宜补碱，若pH低于7.1或二氧化碳结合力小于9.0mmol/L时需补碱，应用碳酸氢钠，不用乳酸钠。一般给5%碳酸氢钠100mL ，静脉滴注。若血pH7.2或二氧化碳结合力大于13.5mmol/L时要停止补碱。

非酮症高渗性昏迷

症状

　　本症多见于60岁以上的老年人。约2/3病人没有明确的糖尿病史，有糖尿病史者又多为Ⅱ型轻症糖尿病及少数Ⅰ型糖尿病。本病起病隐匿而缓慢，早期往往见原糖尿病症状如烦渴、多饮、多尿、乏力等加重，伴食欲不振、恶心、呕吐和腹痛等。1～2天后病人出现表情迟钝、嗜睡，1～2周后渐渐进入昏迷状态。病人常以神经系统症状为突出表现，可出现嗜睡、幻觉、烦躁、定向障碍、癫痫样发作、精神失常，逐渐进入昏迷。主要体征为严重失水征，如皮肤干燥和弹性降低、舌唇干燥、眼球凹陷、呼吸浅快、心率增快、低血压或休克、四肢厥冷、末梢发绍、高热，以及轻重偏瘫、失语及巴彬斯基征阳性等神经系统体征。血糖极度升高，常大于33.3毫摩尔/升（600毫克/分升），甚至可达83.3～266.5毫摩尔/升（1500～4800毫克/分升），血钠常大于145毫摩尔/升，有时可达180毫摩尔/升，但有时也可正常或偏低。血浆渗透压常大于350毫渗透分子/升，有时可达450毫渗透分子/升以上。如双氢克尿塞、苯妥因钠、糖皮质激素、心得安，或因腹膜透析、血液透析而致失水，要防止误用葡萄糖液静脉滴注及服用鲜橘汁过量而致血糖升高。　　起病时常先有多尿、多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，以致常被忽视。失水随病程进展逐渐加重，出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐（多为局限性发作或单瘫、偏瘫）等。最后陷入昏迷。来诊时常已有显著失水甚至休克，无酸中毒样大呼吸。　　在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。这一期从数天到数周不等，半数患者无糖尿病史，多数有肾脏功能下降的病史。由于劳累，饮食控制放松，以及感染机会增多，冬季尤其是春节前后发病率较高。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。　　如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。 (1)脱水严重，常伴循环衰竭：由于患者年龄较大，发病前体内水分的储备即较差，加之伴有高糖利尿严重。摄水功能障碍明显患者脱水情况比较重。体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态。有的由于严重脱水而少尿、无尿。　　(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。一般认为，本症患者意识障碍存在与否主要取决于血浆渗透压升高的速度与程度，与血糖高低也有一定关系，而与酸中毒关系不大，高渗状态的程度较严重或发展迅速者，易出现中枢神经功能障碍的表现。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征。从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外。运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时精神症状严重。有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率。

常见诱因

　　感染、急性胃肠炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。有时在病程周期因误诊而输入葡萄糖液，或因口渴而大量饮用含糖软饮料等诱发或促使病情发展恶化。

治疗

　　(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。　　①补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：　　A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。　　B.血压正常而血钠＞150mmol/L 者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下，血钠在140～150mmol/L 以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L(250～300mg/dl)时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。　　C.休克患者或收缩压持续＜10.7kPa(80mmHg)者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。　　②补液量的估计，可按血浆渗透压计算病人的失水量，计算公式：失水量(L)＝{病人血浆渗透压(mmol/L)－300/300 正常血浆渗透压}×体重(kg)×0.6也可按病人发病前体重的10%～12%估算失水量作为补液量，一般为－18L，平均为9L。　　③补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充1～1.5L，前4h 补充1.5～3L，以后逐渐减慢速度，一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。若补液4～6h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。　　④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。以往单纯静脉输注易引起心衰和脑水肿，长春市中心医院内分泌科窦安翔主任自1996 年来采用消化道补液治疗高渗性非酮症糖尿病昏迷患者40 例，死亡4 例，合并冠心病者无1 例心衰，治愈率达89%。具体方法：经胃管每4h 注入温开水300～400ml，直至意识完全清醒能主动饮水为止。　　(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 ～ 6U/h 胰岛素静脉滴注，与补液同时进行。当血糖降13.89mmol/L(250mg/dl)时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每2～4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。　　(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天3～8g 不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水加入1～2ml 磷酸钾，6h 内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。　　(4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3 天，控制在600ml 以内。　　⑤治疗诱因及并发症：　　A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗，一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。　　B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法，以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗，以防血栓形成。

低血糖反应

症状

　　正常情况下，机体通过复杂、系统而精确的调节机制使血糖维持在一个相对狭窄的范围，一旦个体因某种原因导致葡萄糖的利用超过葡萄糖的供给，打破机体血糖内环境的稳定性，血浆葡萄糖浓度便开始降低，如：血中胰岛素或胰岛素类似物增加；皮质醇、胰升糖素、生长激素和肾上腺素等升糖激素不足；糖摄入和(或)吸收严重不足；肝糖原储备不足和(或)分解障碍；组织消耗葡萄糖过多和糖原异生减少等。一般认为低血糖的标准：血浆葡萄糖浓度小于2.8mmol/L(50mg/dl)。低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题。　　低血糖的临床表现受血糖下降的程度(血糖下降越低，症状越重)、低血糖发生的速度(速度越快，交感神经症状越明显，速度越慢，则脑功能障碍的症状越明显)、发作的频率(低血糖反复发作，患者对低血糖反应的能力降低)、患者的年龄(年龄越大，对低血糖的交感神经反应越差)、有无合并自主神经病变(尤其是合并糖尿病心血管自主神经病变者，其交感神经兴奋的表现可不明显)和有无联合应用某些药物(如β受体阻滞剂)等多种因素的影响。　　1.交感神经兴奋的症状和体征因低血糖时机体释放大量儿茶酚胺，临床上可表现为出汗、心悸(心率加快)、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快[血糖下降速度＞1mg/(dl ? min) 或＞0.06mmol/(L?min)]，则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状，而血糖测定并不低，可能与其血糖下降速度过快有关。本组症状对低血糖缺乏特异性。　　2.神经性低血糖症状系因中枢神经，尤其是脑细胞，缺乏葡萄糖能量供应而出现的功能紊乱的症状。最初为心智和精神活动轻度受损，表现为注意力不集中，反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状，受累部位从大脑皮质开始，临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等，一些患者可表现为抽搐或癫痫样发作或肢体偏瘫等不典型表现，最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。血糖越低和血糖下降速度越慢，脑功能障碍的表现越明显，如果未能察觉低血糖时交感神经兴奋的警告症状或在神经性低血糖之前没有交感神经兴奋的症状，称之为未察觉的低血糖(hypoglycemia unawareness)。　　低血糖的症状可轻可重，时间可长可短，有时容易纠正，有时又较顽固。症状的轻重不仅与血糖下降的程度有关，而且与血糖下降的速度、持续时间及个体差异有较大关系。　　低血糖的早期反应是交感神经过度兴奋、肾上腺素过多的症状，然后出现脑神经功能上的障碍。症状的严重程度大致与血糖下降的程度和速度呈平行关系，但不是绝对的平行，也不是血糖降到某个数值就一定出现症状。轻度血糖下降的病人，可以没有症状；如下降太快也可能出现症状。当血糖降至2．8～3．3毫摩尔／升(50～60毫克／分升)时，多数病人都会出现症状，但也有例外，如胰岛素瘤的病人由于长期处于低血糖状态，即使血糖降至1．7～2．8毫摩尔／升(30～50毫克／分升)也可没有症状，甚至血糖低至1．1毫摩尔／升(20毫克／分升)，如果持续时间短暂也可能没有症状。　　低血糖最早出现的症状有：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡。　　胰岛素依赖型糖尿病( Ⅰ型)人，当胰岛素注射量太多时，可出现恶性低血糖反应症状，很象躁狂型精神病或癫痫样发作。还有更严重的是发生低血糖性脑病，病人可有单瘫，偏瘫、不能说话、走路不稳、曰眼歪斜等，若老年糖尿病人很容易误诊为脑血管意外。　　另外，低血糖发生的次数越多，症状会不断发生变化，变得更不典型。在得病的头几年内，主要表现为交感神经兴奋症状，有心慌、手抖、出汗、头晕、饥饿、无力等明显自觉症状，若纠正及时，很少发生低血糖昏迷。随着病程拉长、病情加重，低血糖发作的症状变得很不典型，以神经精神障碍表现为重，严重者发生昏迷。

低血糖症急救措施

　　1、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解;而延误治疗则出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给予任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。重症者应注意误使食物吸入肺中呛入气管引起吸入性肺炎或肺不张。　　2、能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。　　3、静脉推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。　　有条件的患者应立即用血糖仪进行测定，血糖小于3。8毫摩尔/升者，应迅速补充含碳水化合物的食物，如半杯甜果汁、半杯糖水、1汤匙蜂蜜、3～5块饼干、3～4块方糖、2～3块糖果等。10～15分钟后，若症状还未消失可再吃一次。若症状消除，但离下一餐还有1个多小时，则加食一份主食，如1片面包、一个馒头、3至5块饼干等。如出现神志不清、突发昏迷等，家属应及早将患者送往医院。　　患者一经确诊,立即给予给予50%葡萄搪液40～100mL静脉椎注,根据患者临床症状改善情况,可重复注射,而后可给予10%葡萄糖液250～500 mL静脉滴注,仍然不清醒的患者,可给予盈化可的松100mg静脉滴注,抑制胰岛素的分泌,嘱咐患者留院进一步观察病情.