英雄联盟皮肤试用:沈绍功教授临床经验汇讲（5）韩学洁博士主讲

沈绍功教授临床经验汇讲（5）韩学洁博士主讲  

2011-04-06 14:46:23|  分类： 中医大家 |字号 订阅

沈绍功教授临床经验汇讲（5）韩学洁博士主讲 
 
  脉诊
         脉诊亦名切脉，是医生用手指切按患者动脉，根据脉动应指的形象，以了解病情，辨别病症的诊察方法。脉诊临床上密而不传，师不传徒弟，脉诊一定要练，可以反映很多临床问题。脉诊时，病人的胳膊和心脏放在同一水平上，诊脉时指头不同时按压在脉上，摸脉最好要摸一分钟，要平心静气，心无杂念。诊脉时要看脉有没有胃、神、根。
         1、什么是胃气呢？主要反映脾胃运化功能的盛衰和营养状况的优劣。脉有胃气的表现；脉位居中，不浮不沉；脉率调匀，不快不慢；脉力充盈，不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容、流利。而其中最主要的就是和缓、从容、流利。
         2、神就是应指有力柔和，节律规整。
         3、根，即脉根基。脉之根基关系到肾，因肾乃先天之本，元气之根，人身十二经脉全赖肾间动气之生发，肾气犹存，好比树木之有根，枝叶虽枯，根本不坏，当有生机；若久病及肾，本元亏乏，虽有灵丹亦难起沉疴。脉之有根主要表现在尺脉有力、沉取不绝两个方面。根，重按一下能否摸到，临死前的病人的脉，重按一下没有了，很快病人就完了。重按没有脉了，就像朔料泡沫仍在水面上一样，按一下下去了，手一放又浮上来了，像摸到这种人得脉，胃气和五脏六腑之气全散。胃气主要是有没有力量，和缓不和缓。如果这脉很弦很硬，今天在门诊，我看一个女病人，脉就很弦很硬，女人不能出现男人脉，女人的脉应该和缓有力很柔和，尺脉应当很沉紧；如果六部脉很弦，这种女人容易生气，肝火旺而且全身疼痛，这个患者就是全身痛，经前乳房胀痛，现在还痛得受不了，弦脉主痛，女人出现男人脉，她气机不通。同样，男人也不能出现女人脉，男人脉很沉很细，重按无力，这种人很累，气不足40岁像70岁，就是气不够。另外看脉的上下左右，有没有停止，有没有快，应指有力没力。不要去看六部脉怎样，如果六部脉都差不多，那就是平和质。你看男人脉，六部都很弦很有力，有病不重，如果一部脉出现了问题，沉细或者滑，那就是病在那部脉，一看就知道，也不能看六部脉都坏了，那除非是垂危的患者，六部脉都摸不起来。正常人摸六部脉，挑不正常的脉，不正常的脉代表他的那部脉所主的脏器有问题。例如；《金匮要略》有一条原文非常经典：“寸口脉沉迟，关上小紧数，胸痹心痛者，瓜蒌薤白白酒汤主之”。寸口脉沉迟，左寸沉迟，沉是主里，迟是阳气不足和内寒。关上小紧数，紧主痛、痉挛，数主热，滑主痰。这是一种感觉，一个脉不可能出现又数又迟。处方：瓜蒌，清热、化痰、泻火、宽胸理气；薤白，温阳理气，寒热并用，病人不单纯的寒热，他还有痰，白酒温阳气，所以描述得非常经典。
         具体来说，左寸候心，左关候肝胆，左尺候左肾（水）；右寸候肺，右关候脾胃，右尺候右肾（火）。切脉时要分清寒热虚实，表里阴阳。如一领导发烧，大概两个月，家里有三个西医大夫，一个在人民医院，一个在儿童医院，检查；白细胞3200-3700/ml，没查出其它病，诊断为神经性发热，先天性白细胞不足，宽杰医院一著名的女老中医，用知柏地黄丸加龟板、鳖甲、西洋参，服完后发热更高，胃胀。经一朋友介绍，找老师看病。一看患者苔特腻，患者失眠，调整脾胃，用茵陈温胆汤治疗，茵陈一定要后下，一周后体温正常。患者白细胞为先天性白细胞缺乏，后经治疗三个月，两个月后白细胞4700/ml。
         临床要认识7种基本脉象。浮主表；沉主里；迟主寒；滑主食；不管外寒内寒都迟；数主热（不管实热虚热、低热高热都数）；弦主痛，肝胆气机不利；滑主食积、妊娠、痰湿、湿热；细脉主五脏六腑气血不足。弦滑主实；沉细主里虚；数，一分钟大于90次；迟，一分钟小于60次。
         浮脉：轻取既得，有外感证，或外感未好，刚外感时脉浮而紧或浮滑。寸浮，感冒快好，发烧一般六部脉都快，脉浮数。
         沉脉：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。特别是双尺发沉，重按应指，如果重按不应指，为五脏气血不足，与各部候相应。一般沉脉加力应指是正常的。如果双寸关加力摸不着为气虚，重按摸不着就危重了。
         迟脉：小于60次每分钟，主阳气不足，行动过缓。对于心动过缓，西医治疗几乎没有办法，用阿托品治疗后，患者脸红，心率快。中药羌活治疗缓慢行的心律失常效果良好，桂枝可以提高心律。
         什么叫数脉？一息5至以上，也就是脉率每分钟>90次。其实西医的描述，心率60-90次每分钟为正常。然而在临床上，病人的脉率到90次每分钟时就不舒服，病人自觉症状心慌。数脉是热症，有虚实之分，举例说明：
         一病人，来的时候，低烧四个月，西医查：血象20000多，其余检查正常，用西医抗菌素治疗，病人不舒服。来就诊时，病人最典型的症状是心率120次/分，手脚凉过肘膝关节，手碰凉水更凉、痛而且手指肤色变黄，西医诊为雷诺氏综合症。查舌苔特腻，先退舌苔，用温胆汤合三仁汤，舌苔退后，患者冷的更明显，为阳气内闭，不达四肢，改用麻黄附子细辛汤合温胆汤加青蒿10g（后下）、生麻黄5g、附子10g（先煎半小时）、细辛3g，此患者睡眠不好加夜交藤。用完后，低热退（40天的发烧退），心率降为90次/分。这一例子充分说明，数脉不一定是热，看由什么而起，此例患者为阳气内闭，行温经散寒而取效。像这种病例，低热由阳气不能外达而起，可用麻黄附子细辛汤开一下阳闭。
         麻黄附子细辛汤应用得三个指证：
         （1）病人怕冷，手脚凉，后背凉。
         （2）患者血压不高，生麻黄、附子可提高血压。
         （3）心律不要快。但阳气不足，不能外达的除外。
         麻黄附子细辛汤的主要治疗：
         （1）甘温除大热。
         （2）治疗心动过缓。如一病人心率36-50次，此人最快心率为50次/分，一般为33-36次/分，晚上30-33次/分。40次以下西医就要装起搏器，怕心脏骤停。医院和家里主张换起搏器。朋友介绍来看，问我怎么办？我说：“先试试看，实在不行就装起搏器。”装起搏器5-6年就得换，最少花费8万元。而且装起搏器，做CT、核磁共振、打雷、闪电易使心脏停止跳动。用麻黄附子细辛汤，一定要患者的胃口好，把患者的胃调到最佳状态。
         （3）治疗顽固性哮喘和肺心病。这时的麻黄要换成炙麻黄，生麻黄宣肺解表散寒，炙麻黄止喘，一般用5-10g。
         （4）临床发现麻黄附子细辛汤对全身关节痛、冰冷、透心凉效果较好。一个女患者找我看病，冰凉透心，盖三床被子都不能缓解，用其它药效果不好，改用麻黄附子细辛汤治疗。此药不要用的时间太长，或用两周-一个月换药。麻黄附子细辛汤走窜力强，走而不守，一旦经络疏通，要用肉桂、补骨脂、仙灵脾守而不走的药，才能取得疗效。麻黄附子细辛汤就像将军一样，像先锋部队，冲过去、扑过去，后续的部队要跟上，所以用1-2周要换药，换之后可以再用，光用这三个药，就像大火烧开锅一样，没有火的维持，很快效果就不好。这几个药患者一上，好了以后要用温养、温阳的药，病情就控制住了。所以麻黄附子细辛汤治疗关节痛、怕冷、透心凉，效果非常好。
         （5）治疗关节炎，类风湿性关节炎的人。有一个女患者，关节痛的衣服穿不上，来就哭，夜间更痛，说明阳气不足，阴寒太盛。而有任何病只要夜间加重，病就比较重，人和天地自然相通。特别是风湿和类风湿性关节炎的病人，外界环境还没变化，他就感觉到，一到冬天就受不了了，这种病人病的就比较深了。麻黄附子细辛汤加在杞菊地黄汤、温胆汤、二仙汤效果都不错。
         所以数脉在临床上要区分出来。
         滑脉：往来流利，如盘走珠，应指圆滑。右寸滑主痰湿，患者有咽炎、扁桃体然，上呼吸道感染等炎症，右胸膈以上有问题。有一回看一病人，右寸脉滑，我就问他最近有没有感冒？没有啊？你头痛吗？没有啊？但是他脉滑，我觉得他还是有热有火，肩膀脖子以上不舒服，她说；太对了，你怎么那么厉害!原来脖子上长了一个很大的疮，西医药给我手术呢，我不想手术呢，我看中医有没有什么办法。所以右寸脉滑，一定在胸膈以上有问题。有没有发烧啊？没有，有没有呼吸道感染？没有，有没有感冒啊？没有。我就说你颈部以上有问题，有痛，有热呀。他说：“是呀!”我这发烧啊。我一看那么大的一个痈肿。左寸滑，心血管疾病，心慌气短。一教授左寸脉滑，是突发性耳聋，突发性耳聋时左寸脉一直是很滑，家里放炮给震了一下，以后左寸脉一直很滑，几年都滑，后来没治好，就是血脉不通。肾脉浮取不见，沉取应指有力，肾脉滑主痰湿或湿热。胃脉滑，食滞，吃得过多，吃的不合适。所以在哪个部位，痰浊说的是上焦，食滞是中焦，湿热是下焦。
         弦脉：脉来有力，如按琴弦。男同志的脉弦而有力，比较柔和，老年人脉弦而硬，一般是动脉硬化和高血压。女人脉见弦，不是痛经，就是肝郁，全身痛。有一个女患者脉弦，他说好像被人打了一样，全身痛，睡不着觉。
         涩脉：形细而行迟，往来艰涩不畅，脉力与脉率不均，应指如轻刀刮竹，故可理解为不流利脉。一般主淤血，不孕症。如女孩的痛经的时候，尤其是子宫内膜异位症，子宫腺肌症，都有这样的变化。
         虚脉：举之无力，按之空豁，应指松软，是一切无力脉的总称。虚脉（细脉、沉细脉）：如线如丝，脏腑气血阴阳都比较虚。这种人最常见的症状是乏力、疲劳。你30岁的人70岁的脉。20-30岁年轻人，老想睡觉，所以爱睡觉不一定是他懒，他身体不好，气不够，你看看不是我懒吧，大夫都说了，气不够。所以有句俗语，气足，少眠；气不足，多眠。所以有的人老困，吃完后还困，气不足。这是有这种说法，你看有人就睡3-4个小时精神充沛，有的人睡10个小时还困，这就是说大家平时要仔细去分析。
         右寸：主的是呼吸系统病，浮数的主外感。如果是滑、滑数、滑实、弦滑、主实证。有呼吸道的感染，而且是近期内的感染。有否嗓子不舒服，鼻子不舒服，咳嗽，还没好利落。浮数主外感表热。如果右寸脉特别沉细，呼吸系统的功能减弱，有慢性气管炎，慢性哮喘，慢性鼻炎有很长时间了，至少一年或二年以上。肺气不足的人，有时脉也弱。如果右寸脉滑，坚硬如石，推之不动，一般是肺癌或支气管癌。如果各部脉坚硬如石，一定要注意良恶性肿瘤。哮喘的病人，缓解期基本脉沉，急性期的时候见滑脉。右寸脉滑，一般痰多，嗓子不舒服。
         右关脉弦滑：弦主痛，肝胆气滞。患者经常胃痛、胃胀。你可以问他，有没有胃痛？饭前痛还是饭后痛，愿吃凉的还是愿吃热的，疼痛是半夜痛还是饥饿痛，你要区分开来。滑脉在中焦是食积，胃不舒服。右关脉滑，病人肚子胀、胃胀、腹胀、排气；在小儿主要是恶心呕吐。滑脉和弦脉放在一起，主要都是实证，病得得比较近期，还没好利落；脉沉细，轻按不得，重按始得，有消化系统疾病也很多年了，至少两年以上，脉才能变化，因为五脏气不足，到一两年后脉才会显现出来；一摸脉，跳不起来的人易胃胀，尤其是吃完后，脾胃要运化，气不够就感觉胀，不能吃得多，一紧张，他就胀。有人说我揉一揉，胃就好受点，说明气不足。放热水袋舒，说明他寒，阳虚寒凝。或月经的时候，尤其是痛经，你这痛的时候是不是用热水袋捂一下舒服，这都是阳虚寒凝。有的人疼痛、恶心、呕吐、下泄，这些都是胃肠气机不和。有的人说我让别人揉一揉舒服，这都是气不足。也就是说，很多疾病性质的区分，在很多疾病上都很相似。
         右尺脉：主火，属肾阳。男女都不应当出现弦脉和滑脉。摸男性脉弦，问他有没有腰痛，尤其40-50岁，一般都有腰痛，不腰痛的很少，有没有腰椎间盘损失，有的20-30岁就有腰扭伤，所以在肾脉上会有反应。腰椎间盘脱出压迫坐骨神经的时候他会麻。象男同志如果出现了滑脉，问问小便，男同志过50岁10个有8个前列腺增生肥大，尿不痛快，尿滴沥，老有尿意；还有的患者，晚上尿7-8次，8-9次，一般为膀胱气化不利或肾阳虚或湿热。例如，一女同志，50多岁，遗尿。咳嗽一下，打喷嚏，紧张都会遗尿，天天带尿垫。去别的医院看病，拿药都是500-600元，多的600-700元每次。找沈老看病只花了30几元钱，一周后遗尿有时有，有时就遗尿一次，两个月痊愈。像这例患者，一般为下焦湿热，小便次数多，有灼热感，有尿骚味或者黄，这属于下焦湿热。有时膀胱气化不利也会遗尿，小孩遗尿，老年遗尿，产妇产后遗尿，尿潴留。所以先看虚证还是实证。第一个描述的是实证，小便有尿味，有尿骚味，有热的感觉或者有点涩痛、黄，这都是湿热。有一种是阳气不足的那种，怕冷，小便颜色淡，刚喝完水不到半小时就上厕所，是膀胱的气化不利，肾的温煦蒸化力量不足，这时就要温补肾阳。用缩泉丸；乌药和益智仁，当然还要配别的药，要升提一下，用点升麻、葛根。像我治遗尿，小女孩14-15岁，一跳马一运动就遗尿，小孩脸蜡黄蜡黄的瘦，像这种孩子就先调脾胃。用车前草30g，因为孩子舌苔腻，这孩子又是单亲家庭很焦虑，羡慕别人又不敢说，所以孩子就压抑，比较抑郁，所以就调调脾胃，用车前草、升麻、葛根，症状很快缓解，不到一个月就好了。女同志脉滑要注意妇科病。如有泌尿系感染，子宫肌瘤，卵巢囊肿，还有妇科的肿瘤。肿瘤的脉有点滑，有点硬而且动不了。有糖尿病的病人，尺脉是滑的。妇科见弦脉，也主腰痛等，如果没有上述疾病，建议到妇科去查一查。
         举两个例子，在我们院里，有两个患者知道我是中医大夫。一个女同志48岁，一个女同志37岁，要看看脉有什么病。我摸第一个女子，左尺脉滑。问：“查了妇科吗？”你要排除子宫肌瘤和卵巢囊肿。她说：“有肌瘤。”而且月经量大，淋漓不断，时间长，一个月经净得时间没几天。大夫说：“要手术。”老师说：“先不做，你48了，马上就到绝经期了，一绝经肌瘤就萎缩了。”要记住，更年期先不要手术，要观察，如果长得很快，一定要切除。另外出血不止，会贫血，用中药效果不好，要切除。生长很快，出血多，疼痛受不了，这是手术指证。如果不是这样就不要手术。她问：“吃多少天才会好？”至少三个月。结果吃56付时，有个东西从子宫里掉下来，估计是内膜下的子宫肌瘤。后来再做B超检查，剩两个肌瘤，而且都小了不少。
         第二个女子，当时也是左尺脉滑。我说：“你查一查。”她说：“刚查完。”在宫颈部长一肌瘤，西医说部位长的不好，易癌变，叫我切除。我说：“那你自己做决定，我说的话只有参考权。”患者说：“我切了再说吧，防止癌变！”我当时和第一个女子就说了：“手术一作，其它的地方恐怕会生瘤子。”我在这给大家说什么意思呢？良性的肿瘤，不要轻易切除。像子宫肌瘤、乳腺增生、脂肪瘤、囊肿，除非大，有三个指证再切，服中药控住不住再切。在滑脉的时候更要注意，尤其在肾脉，无论是男女都要问清楚。
         另外，在滑脉时常见于湿疹。尤其是全身性湿疹、荨麻疹。湿疹是一个老头来看病，当时他的尺脉滑，问他什么症状都没有，吃了两周后，后来回来问韩大夫用什么药？我原来天天晚上睡两三点钟我就痒醒，我至少挠两个小时，挠出血就好了，我吃你的中药也痒，痒一会就好了，所以老师推测脉滑是有湿疹。
         右尺沉细，免疫功能低下，可有各种各样的免疫疾病。如红斑狼疮，类风湿性关节炎，肾炎，浮肿。如果右肾脉非常沉细摸不着，右肾主火，有的人水肿。所以有的患者50-60岁他说：“我没说水肿，你怎么知道？”一摸脉就知道，一看他的状况。他说：“这个肿啊，下午肿，晚上肿，早晨休息起来后不肿。”这是肾的阳气不足，温化水湿的功能降低。浮肿，有的人脸肿，身上胀；还有的人，关节痛，腰膝以下关节肿，怕冷；有的人有痛风；有的人下肢麻木；有的中风后遗症，腿麻，没有感觉，右肾脉摸不着。
         左寸弦滑：左寸弦时，心脏有没有不舒服。尤其是左脉滑时，病人有心慌、心率快，有早搏；有没有头痛、肩膀脖子痛不痛；左脉弦，是不是有颈椎病。
         治疗一病人，中国人民银行副行长，头晕，受不了，很可笑，第一次来门诊时两个人驾着。我说：“高血压病人不应当这样啊！”他40来岁，我一摸脉，他还心慌，他左右脉都特别弦。记住！颈椎病寸脉弦的要长要超出本位（弦长脉）气机不通，有时患者后背肩膀都硬。我摸脉弦，就说：“你拍个片子看看。”他说：“我刚从北京医院西苑医院出来，没事。”又不能吃西药，一吃西药血压降得受不了，也晕；不吃西药血压高，也晕。我看了舌苔很腻，就开了一星期药，吃完后，他的头晕有所减轻，但还是晕。原来来的时候是两个人搀着，一礼拜后是一个人搀着。我说：“你找一个大夫。”后来一个从美国回来的博士，张口位检查，颈椎旋转，2-3节颈椎旋转压迫血管出现头晕、脚软等临床症状。
         上次有一个朋友在泡澡时突然头晕，在澡堂里停了一个小时没人知道。她有时头晕的时候都起不了床，躺半天最少2-3个小时能缓解过来。问有没有颈椎病。她的两寸脉也是弦长，后拍核磁共振，在第三、四节颈椎有问题。颈椎病的病人手麻或变换一个体位病人会晕倒，就是压迫神经的症状，但高血压的患者不会一转身就晕倒。
         左关脉弦滑：肝胆湿热，气机不畅，情绪急躁。肝有两方面的调节，肝气疏泄太过，性情急躁，脾气大，情绪不好，胸胁胀痛。肝的疏泄不及，可出现情绪低落，抑郁。肝还有藏血功能，免疫功能。左关脉沉细，肝胆脾胃功能减弱，或情绪低落，郁闷，肚子胀，不想吃东西。 
         左尺脉：主水、主阴。弦滑同右尺，下焦湿热，经脉不畅。左尺脉弦，腰疼痛，腿麻，腰椎间盘的问题，泌尿系感染，盆腔炎，小便不通，左尺以肾阴不足为主。 左尺沉细以肾阴不足为主，有的为阴虚火旺，也主免疫功能低下。右尺滑，红斑狼疮，关节炎，下肢浮肿。很多患者得荨麻疹，一得就几十年。像我看过一个患者，荨麻疹30年不好，西医只能打点激素，推抗过敏的药，越推发作越频繁。中医怎办？中医就得调肾、调肺，让他的功能提高。还有就是左尺脉比较沉的时候口干，口渴，喝水也不解渴。像我门诊有一病人，舌头涩涩的，舌头不是很干，就是口渴，所以左尺脉管阴液。干燥综合症，一定要调肾阴。但一定要记住，补肾阴的病人会腹泻。所以补肾阴的同时，一定要加点健脾胃的药，加木香、砂仁防止它的腹泻。另外，补肾阴的药补得多的话，容易湿气盛；补阳补得多容易上火容易燥。所以沈老师把补肾改为调肾的阴阳。

        
        



        







        
          
             
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