主题：三焦

曾丽：细辛通调水道以润肾

　　湿热病以夏秋之交为多见，因斯时阴雨连绵，淫雨之后，日气煦照，暑热地湿，交相蒸并，湿浊弥漫空间，人生活于气交之中，感触吸受，每易致病。若平素阳虚，脾胃运化失灵之人，或恣食生冷、膏粱厚味、瓜果；或劳倦饥饿，脾胃受损，湿浊内停，则更易感受邪气而致病。即薛生白谓：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。实则因“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。所以湿浊内停，弥漫表里上下，阻滞气机，遏伤阳气为其特点。

　　湿为阴邪，属水之类，其性重浊黏腻，且湿与热合，湿热裹结，湿郁热炽，热蒸湿动，遂成弥漫表里，充斥于三焦。三焦为气机升降的道路，是人体阳气和水液运行的通道，饮食物的受纳、腐熟，精微的运化、代谢都与三焦的气化功能有关。正如《难经·六十六难》中说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。说明三焦能运行原气，以达周身，促进脏腑的功能。同时它又是水液运行的道路，主持人体水液的代谢。《素问·灵兰秘典论篇》中说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经·三十一难》也说：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”而《灵枢·营卫生会》指出：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，说明三焦又同时主持着人体的气化功能。若湿热阻滞，则三焦不畅，气机不通，气化不行，水液代谢受到障碍，诸病遂生。如《灵枢·五癃津液别》说：“三焦不泻，津液不化，水谷并行于肠胃之中，别于回肠，留于下焦不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水肿”。《沈氏尊生书·海藏》则进一步指出：“上焦如雾，雾不散则为喘满……；中焦如沤，沤不利则留饮不散，久为中满……；下焦如渎，渎不利则为肿满……”都说明三焦具有十分重要的作用。

　　湿热病，湿郁热蒸，湿热弥漫于三焦之中，留连于卫气之分，且热处湿中，湿热裹结，如油入面，难解难分。而热以湿为依附，湿不去则热不清，湿去则热不能独存。因此，如何有效地祛除湿邪，以使湿热分离，则是治疗湿热病的关键。
因湿与三焦气化功能关系密切，所以宣畅三焦，通阳化气祛湿，则是治疗湿热病的重要方法。湿属阴邪，得阳则化，气化则水行。所以柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，庶几湿热无所凝结”。湿浊已化，清热则易。切忌湿未化而过早误投寒凉，因寒则涩而不流，湿因寒而凝涩，甚则冰伏，气机更闭塞不通，必须温则消而祛之。而湿热为病，湿中有热，若过用辛温，则伤阴助热，所以叶天士说：“热病救阴犹易，通阳最难。……通阳不在温，而在利小便。”因此，在治疗中必分清湿与热的多少，湿邪虽常可弥漫三焦，但究竟以上焦为主，还是中焦、下焦为主，也当分辨。另外，还须视热的轻重程度，用分消宣化之法，以宣展气机，使水道通畅，小便通利，则三焦弥漫之湿邪，可达膀胱从小便而去。弥漫之湿浊既去，则阳气得通，热可自透。根据热的多少，可加入清热之品，但湿热病应始终不忘祛湿。

　　(一)中、上焦湿热的辨证施治
上焦湿热：以上焦心肺为主，湿热上蒸，心肺受迫，胸中者气之海，故感胸满闷痛，肺受湿热所迫，故咳嗽、喘逆且肺部满堵，舌白，脉象浮数按之濡。治疗上焦湿热必须以宣肺为主，肺气得宣则胸满闷堵皆愈。可用疏卫、芳香、宣化以开胸中之气机。药用佩兰、藿香、杏仁、炙枇杷叶、旋覆花、片姜黄等。

　　中焦湿热：以脾胃为病变中心，脾以升为主，胃以降为长，脾胃主运化，若湿热阻中，则脘腹胀满，纳呆、不欲饮食，溏薄不实，一身疲乏无力，舌腻厚苔黄滑，脉象沉濡力弱。用辛开苦降方法，药用半夏、厚朴、草豆蔻、马尾连、黄芩等。

　　在临床实践中，根据湿热病中，湿邪的多少及阻滞程度，将其分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏4个阶段，常取得较好的疗效。

　　1．湿阻 湿热之邪犯人，初起即阻滞气机，病在上焦。若太阴脾虚内湿之人，则邪多从湿化而归于太阴，以湿邪阻滞中焦为主。
　
　　(1)湿郁于上：初起为湿热邪气困阻肌表，营卫失和，周身困重酸楚，湿热闭阻清阳，清阳不升而头晕且沉。即《素问·生气通天论篇》“因于湿，首如裹”之谓。其壅遏阳气，肺气不宣，升降失常而胸闷、咳嗽、喘息，其舌苔白滑润腻，脉濡滑而缓。

　　治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖，其位最高，主宣发肃降，外合皮毛，湿热之邪上受，肺必先伤。肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞，治宜先化肺气。正如吴鞠通所说：“盖肺主一身之气，气化则湿亦化”。宜大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝、芦根等。或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用，轻扬宣肺化气以祛湿。肺宣湿开，热随湿去，所以湿热郁阻上焦，不用发汗，宜轻扬宣肺化湿，正是徐灵胎所谓：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而利膀胱，以为良法。”

　　(2)湿阻于中：脾胃受伤，气机升降之枢纽失灵，人体之气机升降，其权衡在于中气。章虚谷说：“三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和则上下顺”。中焦和，即脾胃和，阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，胃主纳谷，脾主运化，脾升则健，胃降则和。所以中焦和，脾胃升降皆得适度，则心肺在上，行营卫而光泽于外；肝肾在下，养筋骨而强伏于内；脾胃在中，传化精微以溉四旁，人体保持正常的气机升降运动，是为无病。
　　
　　若脾运失健，则内湿停中，脾本主湿，以升为主。湿邪最易损伤脾阳，脾为湿困，脾气不升，则胃气不降，水湿内聚，气机不畅，可见胸脘痞闷，大便溏滞不爽。湿热阻中，热蒸湿浊，常可弥漫表里上下，兼见倦怠乏力，四肢沉重，面色光亮而淡，头晕且胀，舌苔白腻而滑润多液，脉沉濡而软，或沉缓而迟。
　　
　　湿热阻滞于中焦，当运脾气，宜苦燥泄热法，药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等，苦燥祛湿清热。脾气得升，胃气则降，湿开则热祛。正如章虚谷所说：“脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运，浊壅不行，自觉闷极，虽有热郁，其内湿盛而舌苔不燥，当先开泄其湿，而后清热，不可投寒凉以闭其湿也”。

　　2．凉遏 感受湿热之邪，恣食生冷，或贪凉过度，或误服寒凉之剂，或感受湿热之邪而湿重热微者，因寒凉凝涩，遏阻中阳，脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞，则全身气机不畅。症见：胸脘痞闷，憋气堵胀，叹息，全身酸楚，大便溏薄，小溲不畅，面色淡黄，舌质略红，苔白滑而腻，脉缓软，或沉缓且濡。治宜苦微温法，开湿郁、畅中阳以利三焦，湿邪凉遏一化，气机宣畅，热邪即随湿而去，药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草豆蔻等。
　　
　　若凉遏偏于上焦，卫气不疏，阳气不通，唇红不渴，常欲叹息，憋闷者，可选用白芷、苏叶、藿梗、防风等，方如藿朴夏苓加草蔻之类。辛以开郁，湿郁开，再议清热。

　　3．寒凝 素体中阳不足，复感湿热之邪，邪从湿化而归太阴，又因过分饮冷，或过服寒凉滋腻，则湿盛阳微。湿属寒水之类，遇寒则凝泣，而使气机涩滞。症见：胸脘痞闷，堵满异常，喘息腹痛，大便稀，小便清白，舌淡，苔白腻而滑润，脉沉软且涩或沉涩。

　　寒凝涩滞，非温不能祛寒开凝通闭，药如桂枝尖、苏叶、苏梗、草蔻、生姜等。用辛温之品治湿热，因寒暂凝于中，为权宜之计，待脉缓渐起，苔化而寒凝开(中病)即止，不可久服，防其增热。

　　4．冰伏 冰伏较寒凝更甚，并非湿热病一遇寒凉即成冰伏。多见于素体阳虚的湿热病患者，暴进冷饮或过服寒凉重剂，寒冷人胃，中阳重伤，湿盛阳微，湿热之邪为寒凉所凝至冰冻之势而深伏于内，气机为寒凉所遏滞，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末。症见：面色苍白，胸脘痞闷加重，四肢厥冷，少腹绞痛，舌质淡润多液，大便溏稀，小便清长，脉沉迟或沉伏。此非辛温燥烈之品不能缓解冰伏、散寒开郁而通闭，急用四逆、理中法。常用药物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解寒散，舌苔渐化，面色红润即刻停服，不可过用，防其热势加重。

　　(二)下焦湿热的辨证施治

　　若下焦湿热，病在大、小肠及膀胱，当考虑淡渗与通导之法。

　　1．淡渗 淡渗法用于利小便、通阳以祛除湿邪。湿热病小便不利，常因湿热阻滞于膀胱。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”湿热阻滞，膀胱气化不利，则小便涩滞不行，可用清利膀胱之品，以利水道。药如通草、茯苓皮、猪苓、木通、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、寒水石、山栀等。但湿邪重浊，湿热最易弥漫三焦，使决渎无权而致上壅下闭，三焦皆困。肺为水之上源，上源闭塞，则下流不行。若症兼见胸满喘息、咳嗽而小便不利者，当加宣肺之品，如苏叶、前胡、杏仁、枇杷叶等。辛开肺气，佐以淡渗通利膀胱，即所谓“启上阖，开支河，导水势下行”之法。

　　2．导滞 湿热兼滞，除湿热见症外，舌苔黄厚，根部厚垢而腻，口臭，大便臭而不爽，脉濡滑而数，关、尺部尤甚。其气机为湿热食滞所阻塞，因此除祛湿外，必须加消食化滞之品，如保和丸、焦三仙、木香导滞丸、沉香化滞丸、香砂枳术丸等。润下、攻伐皆所禁忌。

　　总之，湿热病的治疗，应以化湿、祛湿、渗湿为主，切忌早投寒凉之晶，否则误治，湿未去而热反恋。治湿必先化气，“气化则湿亦化”。湿在上焦，则化肺气；在中焦，则运脾气；在下焦，则化膀胱之气。湿开则热随湿去，湿祛再议清热，非热重湿轻者莫用苦寒。

　　(三)治疗湿热病常用方法

　　1．芳香宣化法(上焦) 暑热之邪袭于外，湿热秽浊蕴于中。

　　症见：头晕身热，周身酸沉乏力，胸中气塞，脘闷咳嗽，小便黄赤，舌苔白腻而滑，脉濡滑。

　　运用于湿温初起阶段，宜芳香宣化方法。

　　药用：鲜佩兰10g(后下)，鲜藿香10g(后下)，大豆卷10g，嫩前胡6g，川郁金6g，鲜菖蒲8g，白蒺藜10g，姜竹茹10g，制厚朴6g，川黄连3g，通草1g。

　　2．芳香疏解法(上焦) 暑热外受，表气不畅，湿阻中焦。

　　症见：形寒头晕，周身酸楚，身热，肌肤干涩，中脘满闷，恶心呕吐，腹中不舒，舌苔白腻，脉濡滑。

　　芳香疏解，退热定恶。

　　药用：佩兰叶12g(后下)，广藿香10g(后下)，陈香薷5g(后下)，大豆卷10g，制厚朴6g，新会皮6g，制半夏10g，苦桔梗6g，枳壳6g，白蔻仁5g，煨鲜姜13g，杏仁10g。

　　另：太乙玉枢丹1g，研细末先服。

　　3．芳香化浊法(上、中焦) 暑热湿浊，互阻中焦，气机不调。

　　症见：身热泛恶，呕吐痰水，心烦急躁，两目有神，口干不欲饮水，胸腹中阵痛，大便欲解不得，舌白苔腻，脉濡滑而按之弦数。

　　以芳香化浊方法，定呕降逆折热。

　　药用：佩兰叶10g(后下)，藿香6g(后下)，厚朴6g，半夏曲12g，川连3g，佛手10g，大腹皮10g，煨姜3g，保和丸12g(布包)，赤芍12g，焦麦芽10g。

　　另：上落水沉香末1g、白蔻仁末1g，两味同研装胶囊，分两次汤药送下。用沉香末以降其气逆，蔻仁末以化开湿郁，治若不当，即可转痢。

　　4．轻扬宣解法(上、中焦) 暑湿蕴热，互阻肺胃。

　　症见：身热头晕，咳嗽痰多，胸脘痞满，舌红，苔白腻，脉弦滑略数。

　　热在肺胃，法宜宣解；湿浊中阻，又当轻扬。

　　药用：香豆豉12g，炒山栀6g，嫩前胡6g，象贝母12g，杏仁泥10g，枇杷叶12g(布包)，保和丸15g(布包)，鲜芦根30g。

　　5．宣肃疏化法(上、中焦) 暑湿热郁，蕴阻肺胃。

　　症见：咳嗽痰多，胸中满闷，大便不通，小溲赤黄，舌苔黄垢而厚，脉象濡滑，按之略数。

　　宜宣肃上焦，疏化畅中。

　　药用：前胡6g，象贝母12g，杏仁泥10g，香豆豉10g，山栀6g，炙枇杷叶12g(布包)，黄芩10g，保和丸15g(布包)，焦麦芽10g，枳壳6g。

通利三焦法的临床应用

　　笔者幼承家学，又蒙全国名老中医陈潮祖先生悉心教诲，临证稍有浅得。近年来临证常从三焦论治，通过通利三焦以治脏腑病变，用于临床各科，取得较满意疗效。故不避鄙陋，且将愚见阐述如下。

　　1理论溯源

　　《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云：“三焦者，人之三元之气也，号日中清之腑，总领五脏、六腑、营卫、经络。内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”说明少阳三焦为津气运行之通道，其功能为运行水液和运行元气。脏腑形骸能够获得阳气温煦及阴津濡润，均须凭藉三焦为其通道。《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”指出三焦有疏通水道、运行水液的作用，是人体水液升降出入及浊液排出的通道。水液在人体内的布散和向体外的排泄与肝、脾、肾等脏腑功能协调息息相关，然必须以三焦为通道才能实现。

　　三焦水道通利，则水液运行通畅；否则，肺、脾、肾等输布水液的功能难以实现，水液运行受阻，浊液不能外排，而致水湿内停，变生诸证。正如《灵枢·邪气脏腑病形》中所说：“三焦病者……不得小便，窘急，溢则水，留则为胀。”可见，三焦病变，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为“气郁、血瘀(血分)”。但气郁则水不行，“血不利则为水”，仍与“水分”密切相关：其发病虽有上、中、下的侧重不同，但每每互相牵涉，甚则弥漫三焦。

　　《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可知，水液正常运行，有赖脾气输布、肺气宣降、肾阳气化，而肾阳化气尤为重要；若肾阳亏损，气化不及，则水湿内停。三焦之所以能“总司人体气化”，是由于三焦能通行元气。而元气根于肾，经三焦而分布全身，内而脏腑，外达腠理肌肤。如果阳气运行受阻，肾中之气不能正常运行其气化温煦的功能，则气化不利，水湿停聚而三焦壅滞，变生百病。由此可知，三焦不利，虽与肺失宣降、肝失疏泄、脾失运化等密切相关，然其根本在于肾阳虚损，气化不及。

　　气化不及，水液失调，可见小便反多与小便不利两类相反征象。肾阳虚衰，不能蒸腾水津为气上升而直趋下走，则小便增多；津不上承则饮水无度，饮多尿多之消渴见矣。气化不及，水湿停滞于肾脏则腰痛、少腹不仁、小便不利或不通，或阴囊潮湿，或蓄水为疝，或带下清稀，或经淡如水，或遗精滑泄，或体渐肥胖。陈潮祖先生认为，阳不化气，水湿内停，每循少阳三焦水道而无所不及，犯于某部，某部即呈病态…。所以，此证虽然病本在肾，征象却可见于五大系统的任何部分。据此，从表里而论，犯于体表，则见肢体重着、疼痛、不仁、不用、浮肿：犯于脏腑，征象见于五脏，更为复杂，主要有：木为水涝，肝肾同病；水气凌心，心肾同病；土为水侮，脾肾同病；水泛高原，肺肾同病；上干清阳，壅闭七窍；气化不及，湿滞经脉。现分述如下。

　　1．1土为水侮，脾肾同病

　　阳虚不能化气。脾虚不能制水，内侵脾胃，导致运化失司，升降失调而或吐或泻，或吐泻交作：或阳不化气，水津不布，虽有水湿停滞而肠道却失濡泽，反见便秘。

　　1．2木为水涝，肝肾同病   

　　肝主筋膜，肾主水液。阳虚气化不及，水湿停于腠理，筋膜受其影响，停滞胸胁，即呈胀满、疼痛；水液变化痰饮料、上干清阳之位，刺激筋膜而眩晕之证见矣。   

　　1．3水气凌心，心肾同病

　　心阳根于肾阳，心阴源于肾阴，两脏协调，则心脉运行无阻。阳虚气化失司，水湿从少阳三焦上凌于心。心阳受阻，遂致心悸、怔忡等；气化失司，水湿从三焦蒙蔽神明，遂神志不清，成为癫痫。

　　1．4水泛高原，肺肾同病

　　《灵枢·本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉。”三焦联系肺肾，是水液升降之路，若气化不及，水从三焦上泛于肺，肺失宣降，遂生喘咳之症。

　　1．5上干清阳，壅闭七窍

　　浊阴上逆，上千清阳，则头部昏胀；壅塞肺窍，则鼻塞、流清涕：阳气虚损，表卫不固，卫气不能宣发于外，逆从鼻窦而出，遂连声喷嚏；水湿壅滞目窍、耳窍、牙龈，则视物昏花、耳鸣、耳聋、牙龈肿痛诸症见矣。

　　1．6气化不及，湿滞经脉

　　少阴经脉循喉咙，夹舌本。若气化不及，湿阻经脉，肺气不利，可见失音、声嘶、咽中如有物阻等症。

　　总之，阳不化气，水湿内停，病及表里上下、五脏六腑、四肢九窍，变生诸症，涉及内外妇儿等临床各科。

　　2治法与方剂阐释

　　气化不行，水湿停滞，治此唯宜温阳化气，气化行而津四布，犹如旭日凌空，阴云自散。温阳化气、利水行湿，可令水湿遁去，则三焦水道畅通无阻，诸证顿消。故三焦宜通，而通利之要在于温阳化气、利水行湿。伤寒名家陈亦人先生言“五苓散能助脾之转输，通利三焦，化气行湿。因此，凡是水湿留滞不化，或由此而派生的许多病证，不论表里上下，用之皆有一定效果。”可见，五苓散能温阳化气、通利三焦。五苓散出自张仲景《伤寒论》，方中桂枝助阳化气，振奋衰惫之阳；白术、茯苓健脾运湿，令脾运正常；泽泻、猪苓淡渗利水，引水液下行。诸药合力，可通调三焦水道，令气化复常。

　　又三焦是滓气共同运行之通道，水液运行不利，自要影响卫气运行不利。正如《圣济总录·三焦门》指出：“论日三焦有水气者，气滞不通，决滨之官内壅也……治宜导气而行之，气通则水自决矣。”故宜配合理气活血之昧，亦可合四逆散、柴胡疏肝散、平胃散、小柴胡汤等加减。若夹热者，加栀子、牡丹皮等清热凉血之品；寒甚者，加附子、吴茱萸等温阳散寒之药，与真武汤合温阳利水之力尤强；气血虚者，加黄芪、人参、当归等益气补血之味。

　　总之，通利三焦法从温阳化气立法，辅以理气活血之法，随证加减变化，从而带动水湿之消散，则气、血、津、精、液得以畅通无阻，俾三焦气化得以畅利，气行则血行，水湿毒邪得以顺利排出，以收邪去正复之效。

　　3典型病例

　　3．1耳鸣患者，女，20岁，学生，2008年1月24日初诊。患者自感耳内嗡嗡声响，持续不止，心烦意乱，遇劳加重4年，严重影响学习和生活。曾服六味地黄丸6瓶左右稍有效，停药反而加重。刻诊：患者脸色萎黄，口干，眼睑浮肿，眼睛经常流泪，饭后易饥，大便每日2次、便溏，小便黄，舌淡红、边有齿痕，苔薄黄，脉弦无力。辨为中气不足、清阳不升。治宜补气升阳、开窍化湿。方用补中益气汤加味：黄芪30g，党参20g，白术10g，升麻6g，柴胡8g，炙甘草5g，当归10g，丹参12g，陈皮6g，枸杞子l2g，石菖蒲10g。水煎服，每日1剂。二诊：服上药15剂后，患者脸色萎黄、眼睑浮肿好转：耳鸣服药初期稍有效。续服不见明显改善；舌淡、边有齿痕，脉弦。此为肾阳气化不及，水湿阻滞清窍，治宜化气利水、活血化瘀，兼以和解枢机。遂改用五苓散合小柴胡汤加减：柴胡l2g，黄芩10g，党参20g，半夏12g，桂枝gg，茯苓15g，白术15g，猪苓15g，泽泻24g，生姜(后下)gg，石菖蒲10g，车前子10g，泽兰15g，怀牛膝15g。继服5剂。三诊：耳鸣明显好转，诸症皆减。效不更方，续服1O余剂，耳鸣基本痊愈。随访8个月，未见复发。

　　按：耳鸣多由恼怒、惊恐引肝胆风火上逆，以致少阳经气闭阻，或痰热郁结，壅阻清窍：或因肝肾亏虚，精气不能上濡于耳而成；或风邪侵袭，壅遏清窍所致；亦有因突然爆响震伤耳窍引起者。然本案患者乃三焦气化不及，枢机不利，故以五苓散合小柴胡汤加减以温阳化气、疏利三焦，复加利湿开窍、活血化瘀之品，庶可收效。

　　3．2痛经、痤疮

　　患者，女，1g岁，学生，2007年12月11日初诊。患者经来腹痛6年，周期正常，经期小腹剧痛难忍，量尚可、色黯、时有黑块，大便溏，小便可，满脸布满红黄色丘疹，尤以额头、两颧及鼻子严重，不痛不痒。经中西医多方治疗，效果不明显。舌胖大，上有齿痕、瘀点，舌下络脉怒张，苔白厚腻，脉弦涩。辨为阳不化气，湿阻血瘀。治宜温阳化气、活血利水。方用五苓散化裁：肉桂(研末冲服)6g，茯苓30g，白术20g，猪苓15g，泽泻30g，益母草30g，桃仁15g，红花10g，怀牛膝12g。5剂，水煎服，每日1剂。二诊：药后患者丘疹明显减退，舌质淡红，苔白，苔厚腻稍变薄。原方加黄芩10g、柴胡10g，续服3剂。三诊：患者丘疹大部分消退，脸上观之如平。舌头发热，舌尖有红色星点，苔稍厚白而不腻，守二诊方续服5剂。四诊：稍感上火，12月25日月经来潮，第1日未感疼痛，第2日稍觉疼痛，后几天均感微痛，未出现剧痛难忍之象。原访桂改为桂枝10g，续服5剂。五诊：患者丘疹基本消退，改嗣中成药香砂六君子丸1盒巩固疗效。后用五苓散合小柴胡汤加减调理10余剂，诸症皆消。随访10个月，痛经、痤疮均未复发。

　　按：本案患者痛经、痤疮同时兼有，病症虽异，病机则一。综合四诊，当属阳虚气化不及，三焦水道不利。《金匮要略》云：“血不利则为水。”血行则水行，水行则血行，二者密切相关。故不囿常规治法，而以五苓散温阳化气、利水化湿为主；辅以益母草、桃仁、红花、怀牛膝活血化瘀、利水化瘀同施。俾水化血行，则痤疮、痛经可愈。

　　4结语

　　三焦不通，宜通利之，而通利之要在于温阳化气。临证以舌体淡胖有齿痕为其辨证要点，并结合其他四诊，辨其为气化不利，则可用五苓散加减。笔者几年来，临证从三焦论治，扩大五苓散的运用范围，用其化裁常收到满意疗效。若用五苓散合小柴胡汤加减，则去大枣、甘草之壅，生姜之散，寒温并用，适用范围更广，用之得当，疗效更佳。

倪诚:五苓散重在治三焦气化不利

　　对于五苓散证的认识，多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据《灵枢·本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。

　　五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端

　　膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实这是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象？《灵枢·本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。

　　五苓散证的病机实质是三焦气化不利

　　五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮数，烦渴者”(72条)；“伤寒，汗出而渴者”(73条)；“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”；而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多；而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。

　　由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。

　　五苓散功善化气布津、分消水气

　　五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意；桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气；二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。

　　五苓散方后注蕴含深意

　　五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复？仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。 

针灸治疗水肿

三焦配穴法体会

【关键词】  难经;三焦;配穴法

三焦配穴法是笔者从《难经》中化裁而来的一种针灸配穴方法，上中下三焦病证各有一特定主治穴位，气冲通治三焦。在临床应用中，取穴少，效果好。

　　1 理论渊源

　　《难经》三十一难载：“上焦……其治在膻中;中焦……其治在脐旁;下焦……其治在脐下一寸……三焦，其府在气街。”其旁指天枢穴，脐下一寸指阴交穴，气街即气冲穴。膻中主治上焦疾病，天枢主治中焦疾病，阴交主治下焦疾病，气冲通治三焦疾病。

　　《难经》认为三焦“有名而无形”，“三焦者，气之所终使也”(三十一难)，“主持诸气”(三十八难)，“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”(六十六难)。归结起来，三焦的主要生理功能：一是主持诸气，总司全身气机和气化;二为水液运行的通道，水液的正常代谢依赖于其气化功能的正常。

　　2 作用机理

　　三焦配穴法的理论基础是藏象经络学说。

　　膻中穴位于胸正中线上，两乳连线中点。为任脉穴，心包之募穴，八会穴之气之会，足太阴、少阴、手太阳、少阳、任脉之交会穴(《针灸大成》)。《灵枢·海论篇》：“膻中者，为气之海。”《经脉篇》：“三焦手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包。”功能宽胸理气、活血止痛、降逆利膈。主治上焦心肺疾病：呼吸短气、咳逆哮喘、肺痈唾脓等呼吸系统疾病;胸闷、胸痛等心血管疾病;呃逆、不下食等膈肌不利之病症。

　　天枢穴位于脐中旁开2寸，为足阳明胃经穴，大肠之募穴，在上下腹分界处，斡旋上下，是中焦气机升降的枢纽。功能健脾胃、通肠腑、调经带。主治脾胃肝胆疾病：腹胀、腹痛、肠鸣、泄泻、食不化、不嗜食、奔豚气上冲等消化系统疾病;月事不调、漏下赤白、女子胞中痛等妇科疾病。

　　阴交穴位于脐下1寸，为任脉穴，任脉、冲脉、足少阴肾经交会穴。功能调理经带、利水消肿、温补下焦。主治下焦疾病：月经不调、带下、绝子、产后恶露不止、乳余疾等妇科疾病;水肿癃闭等泌尿系统疾病;阴痒阴汗、疝气、阴中痛等前阴病症;以及命门火衰之腰膝酸软等症。

　　气冲穴，位于耻骨联合上缘中点旁开2寸。本穴既是胃之气街，又是奇经八脉之冲脉起始部。《难经》二十七难：“冲脉者，起于气冲，并足阳明(“阳明”《素问·骨空论》作“少阴”)之经，夹脐上行，至胸中而散也”。冲脉自上而下经历上中下三焦，乃“五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉”(《灵枢·逆顺肥瘦》)。气冲通主三焦，功能调理三焦、理气调经、调理冲任。主治逆气上攻心、心痛不得息等上焦病症;消化系统腹胀、腹痛、胃肠中热等症;生殖系统阴痒、阴痛、疝气、月经不调、不孕、难产等症;泌尿系统水肿等中下焦病症。

　　3 应用举例

　　例1，患者女，19岁。2004年11月17日就诊。患者行经期少腹疼痛2年余，经停痛减，舌淡苔白。脉弦细，诊为痛经。曾服性激素治疗无效。处方：阴交、气冲(双取)、水道(双取)，针用平补平泻，留针30 min,每隔5 min行针1次，经前10天开始治疗，每日1次，经行停针，为1个疗程。经3个疗程症状基本消失，随访1年6个月未见复发。

　　例2，患者男，36岁。2006年3月20就诊。患者腹痛泄泻数年，日大便2～4次，便稀溏，伴黏液，偶见脓血，便后痛减，面色萎黄，乏力，舌淡苔白，脉细弱。乙状结肠镜检查示慢性非特异性结肠炎，服中西药物无效。处方：天枢(双取，针用平补平泻)、神阙(隔盐灸)、足三里(针用补法)，每日1次，10次为1个疗程。1个疗程后症状明显好转，巩固治疗3疗程后症状基本消失，嘱其每日悬灸足三里做保健灸。随访两年未见复发。

　　(本文编辑：李倩倩)

作者单位：272600 山东,梁山县人民医院

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