韩式情侣生活照:桂枝汤类方的临床应用

来源:百度文库 编辑:中财网 时间:2024/03/29 18:46:22
桂枝汤类方的临床应用
授课提纲
简介
源流考
一、组成与方义
二、仲景使用桂枝汤的经验
三、桂枝汤的使用禁忌
四、仲景关于桂枝汤的加减应用
五、桂枝汤加减衍化思路及后世方例
六、桂枝汤的双向调节作用
七、临床应用释疑
桂枝汤简介
桂枝汤是《伤寒论》开宗明义第一方,被誉为“群方之冠”。张仲景在其所著《伤寒论》和《金匮要略》两书中,取桂枝汤之意加减化裁的系列方剂计有26首。
桂枝汤中以桂枝为君,芍药为臣,姜、枣为佐,甘草为使,共奏发汗解肌,调和营卫之功。其汤头歌诀很多人都稔熟于心:“桂枝汤治太阳风,芍药甘草姜枣同,解肌发表调营卫,表虚有汗此为功”。历代医家对桂枝汤之论述不可谓不多。千载之下,争论亦不少。
桂枝汤源流考
传说桂枝汤是商代大臣伊尹配制的,由张仲景收入《伤寒论》中。
伊尹曾是一位高明的厨师,他总结前人运用本草治病的经验,结合烹调技术创制了许多汤方,桂枝汤就是用辛香调味料创制的。
其中的桂、姜、枣至今仍是我们厨房里的常用调料。
一、组成与方义:
桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣4枚。1/3量。原方桂3两芍3两生姜3两甘草2两大枣12枚。
分三服四药来源于食疗
方义:桂姜辛甘化阳,辛温散寒,解表祛邪。芍草枣酸甘化阴,芍药养血敛汗,和营,加甘草大枣,酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调,营卫相调。调和脾胃,营卫。
“此方为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,解肌发汗,调和营卫之第一方,凡中风伤寒杂病,脉弱汗自出而表不解者,咸得而补之”-柯韵伯。“外证得之,解肌和营卫,内证得之,化气调阴阳。”
桂枝药性回顾
桂枝性温,味辛、甘,归心、肺、膀胱经,具发汗解肌,温经通阳之功效。《本经疏注》载其功能包括和营通阳,利水,下气,行瘀,补中等。
临床可用于发热,自汗,肌肉关节痛,头痛,腹痛,肢冷,头昏,心悸,喘息,短气等病证。
芍药解
芍药是桂枝汤的臣药,张仲景在《伤寒论》中关于芍药的使用多未注明是白芍还是赤芍。
白芍与赤芍的主要不同之处在于补泻不同。白芍偏补,赤芍偏泻。
金代成无已在《注解伤寒论》芍药甘草汤方后注云:“白补赤泻,白收而赤散”。
历代多有争议,有白芍说和赤芍说两种分歧。
白芍说占有优势
桂枝汤整个方义是以“养正力大,发汗力小”为主,且“汗出”者用之。而汗出的病机是风阳伤卫阳,卫外失司,且风主疏泄,营阴外泄而为汗,白芍具有敛汗收阴之作用。
吴谦云:“凡寒在表,脉浮弱、自汗出者,皆属表虚,宜桂枝汤主之。……芍药酸寒,酸能敛汗,寒走阴而益营。”
因此,临床多用白芍,尤其当太阳病误下而传太阴之时,见腹时痛者,更当倍白芍以补营血之虚。
白芍药性回顾
白芍为毛莨科植物芍药的根,味酸苦,性微寒,入肝、脾两经,功能养血柔肝,缓急止痛,敛阴止汗。《神农本草经》言其“主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。《汤液本草》曰:“腹中虚痛,脾经也,非芍药不能除”。桂枝汤中皆辛甘发散之品,唯芍药酸苦微寒,能益阴敛血,内和营气,能发汗以止汗。张仲景云:“无汗不得服桂枝汤,正因中有芍药能止汗也”。
佐使药
姜、枣为佐药。
生姜性温味辛,具有发表散寒,温中止呕之效。
大枣性微温,味甘,具有补益脾胃,滋营充液之作用。
方中使药为炙甘草,性温味甘,具有补益中气,缓急止痛,调和诸药等作用。
《伤寒明理论》曰:“姜、枣之用,因能发散,而此又不特发散之用。……姜、枣之用,专行脾之津液而和营卫者也”。
《医方集解》中有如下说明:“桂枝辛甘发散为阳,臣以芍药之酸收,佐以甘草之甘平,不令走泄阴气也,姜辛温能散(散寒止呕),枣甘温能和,此不专于发散,有以行脾之津液而和营卫者也。”
盖纵观其方,方中桂枝解肌祛风,宜通卫阳,生姜辛温止呕,以助桂枝通阳,此二者偏于卫。芍药益阴和营,大枣益气调中,可助芍和营,此二者偏于营。炙甘草调和诸药,更达调和营卫之效。
另一种思路:拆方与合方
桂枝汤可看作是《伤寒论》中桂枝甘草汤合芍药甘草汤加姜、枣而成。
其中桂枝甘草汤主治:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,病机是阳伤而气不足。
芍药甘草汤主治:“两足当热,胫上微拘急”。病机为阴伤而血不足。
两方合用则有调和阴阳气血之效,再加姜、枣,既能增强桂、芍调和营卫之功,又能增强调理脾胃之效。
二、仲景用桂枝汤
治太阳中风
对症用方
太阳表症兼里实热
太阳病兼里虚寒
太阳病,汗下后,正气受挫,表症仍在
非外感性营卫失和
阳明中风,阳明经表证的证候类型。
太阴中风、四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者
霍乱止而身痛不休者
治太阳中风(2、12、95)
病机:风邪袭表,卫强营弱,营卫失和。发热-卫强-卫阳因抗邪出现病理性亢盛,浮盛于外的表现。卫阳被伤,卫外失司,风主疏泄,营阴外越故见汗出,汗出伤营-营弱。
主症:发热、汗出、恶风。浮缓:非指节律、指脉形,松弛柔软和紧相对而言。(风寒,阴邪,脉管紧张。中风,阳邪,脉管松弛,营阴伤软弱)
兼证:鼻鸣(肺窍不利),干呕(正气抗邪于表,不能顾护于里,里气失和升降失调,见:食欲不振,不大便…)
提示:外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物,正气卫外抗邪消食难以兼顾。
对症用方
凡太阳病,只要见到头痛、发热、汗出、恶风(寒)者。(43)-只辨证不辨病(中风或伤寒),对症用方的例证。
扩大了桂枝汤的用方范围。
太阳表症兼里实热
太阳表症兼里实热。先解表(桂枝汤)后攻里(44、45、164)
即使表症是无汗的也用桂枝汤,因为麻黄汤纯辛温,伤阴、助实热。
太阳病兼里虚寒
太阳病兼里虚寒(91、327、387)。先补里,里气恢复后表随之解,不解者用桂枝汤。
即使表症无汗亦然。因为里气刚复,不受纯辛温。
正气受挫,表症仍在
太阳病,汗下后,正气受挫,表症仍在者不论有无汗均用之。(57、15)
非外感性营卫失和(53、54)
病常自汗出,脏无他病,时发热自汗出而不愈者,卫气不与营气谐和(说明病情主要矛盾在卫)。
无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症,似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈,即发作前1~1.5h服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。
阳明中风,阳明经表证
阳明经表证
a.葛根汤(前述)
b.无汗-麻黄汤
c.有汗-桂枝汤。
共见症:“额头疼”。另见“脉迟”,“微恶寒”(234、189、190)提示:桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。
太阴中风
太阴中风、四肢烦疼,脉阳微阴涩而长者(脾气由虚转充实),为欲愈。(274)-参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚,顶多用桂枝人参汤。
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤(276)
身痛
身痛。霍乱证:霍乱止而身痛不休者,用桂枝汤小和之。(387)
总结
桂枝汤所治疾病多有营卫不和之证,综其机理,不过是外邪引发,或素体内虚,本有内伤,而致营卫不和。
营卫之于人体为正,营卫和则正气定,正所谓“正气存内,邪不可干”,所以无病;营卫不和则正气不固,故邪气乘虚而入则发病。所以营卫调和对人体尤未重要。
桂枝汤之调和营卫,既有调和又有扶正之意,故临床上可据此理斟酌而用于各科。
关于发汗解肌的理解
桂枝汤的主要作用为解肌发表,调和营卫。柯琴赞此方曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。
所谓发汗是通过药力的向外疏布、透达、泄越之功,使皮毛、腠理、魄门开泄,外邪随汗而解;
所谓解肌是通过药力使在表的营卫得以调和,肌腠得以疏解,气血运行通达。
发汗解肌的共同作用是使在卫表之邪随汗出而解,桂枝汤的发汗解肌作用实际是通过调和营卫实现的。
定位气血之体,流行营卫之用
《医宗金鉴》曰:“卫即气中慓悍者也,荣即血中精粹者也。以其定位之体而言,则曰气、血,以其流行之用,则曰营、卫。”
《素问》关于营卫的阐述
关于营卫,《素问·痹论》是这样阐述的:
“卫者,水谷之悍气也,其气慓疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”。
“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑也”。
关于营卫的理解
营卫二气,同为饮食水谷所化生
卫气为水谷之悍气,营气为水谷之精气,
卫性刚悍滑疾,行于脉外,营性柔润和顺,行于脉中。
气血是营卫的物质基础,营卫是气血的功能体现,气血运行和调则营卫调和,营卫不和则导致一系列病理变化,而桂枝汤正具有调和营卫的功效。
从组方来分析桂枝汤的功效
从方剂配伍来看,桂枝汤中
桂枝辛甘温属阳,善温通阳气,为气分药;
芍药酸苦微寒属阴,善益阴和营,为血分药。
两药等量用之,一散一收,阴阳相济,气血相和。加之桂枝配甘草,辛甘发散为阳,芍药配甘草,酸甘合化为阴;
另外,姜、枣、甘草相配可调理脾胃,益气血之源,斡旋中焦气机之枢。最后通过啜热稀粥,温覆取汗而达到调和营卫的目的。
而其发汗解肌作用,亦是调和营卫的间接结果和体现。
关于和方之祖的理解
正如清代王子接《绛雪园古方选注》云:“桂枝汤,和方之祖,……桂枝、甘草辛甘化阳,助太阳融会肌气。芍药、甘草酸甘化阴,启少阴奠安营血。……一表一里,一阴一阳,故谓之和”。
和表里、和阴阳、和营卫;故曰和方之祖。
三、桂枝汤的使用禁忌(共五点)
典型单纯太阳伤寒表实证
酒客病
吐脓血(有内痈,毒热内结,腐破血络者)
阴阳两虚兼表证
汗吐下后,表证已发生变化者
典型单纯太阳伤寒表实证
典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤(16)
所谓单纯,指不合并1.前述表证兼里实热,先解表,可用桂枝汤。2.前述表证兼里虚,先补里后解表,可用桂枝汤。
此时应用纯辛温开表发汗,不可用桂枝汤,芍药酸收。
酒客病
酒客病。(17)酒客,后世2种理解:
1.长期大量饮酒之人得中风,湿热内盛。因辛甘温,甘助湿,温生热。可去甘味+芳香化湿,解酒醒脾之品,如葛花,枳椇子,佩兰等。
2.饮酒过度造成湿热内盛,阻滞营卫气血,气血失和-见周身酸懒不适头痛,发(烘)热汗出,怕风。症似太阳中风(中风类症)。
区别桂枝汤证:a.饮酒史b.舌红苔黄厚腻(桂枝汤证见淡红舌薄白苔)c.胸脘痞闷,食欲不振,脉滑数,大便粘腻不爽。
吐脓血
吐脓血(有内痈,毒热内结,腐破血络者)。(19)见:发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。
《伤寒例》曰:“桂枝下咽,阳盛则毙(内热);承气入胃,阴盛以亡(阳虚)。”
临床可用他药兼制,如,桂枝汤治痹证,桂枝可用30g+胡黄连制之。
以上(二)、(三)条指出,阳热盛者,不可用桂枝汤。
病情变化者
阴阳两虚兼表证。(29)伤阴见脚挛急,伤阳见厥逆。
汗吐下后,表证已发生变化者。(15、16)坏病
四、仲景关于桂枝汤的加减应用
桂枝加桂汤
桂枝加芍药汤
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤
桂枝加附子汤
桂枝加葛根汤
桂枝加厚朴杏子汤
桂枝去芍药汤,桂枝去芍药加附子汤
当归四逆汤
其他(辛甘化阳与酸甘化阴)
桂枝加桂汤
(117)火针,粗似车条,治沉寒痼冷。红肿热痛(感染)。病机:发汗过多+受惊恐怯,致心阳虚,下焦寒气上冲,发作奔豚。奔豚典型症:气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止。(受凉易发,舌淡,苔薄白)豚:指小猪,五行属“水畜”。
3类病因(《伤寒》《金匮》)a.心阳虚,下焦阴寒之气上冲-用桂枝加桂汤;b.心(脾)阳虚,下焦水气上冲(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少,晨起头面轻度浮肿,晚间下肢肿。-发作前脐下悸动者,苓桂枣甘汤;无脐下悸动者,苓桂术甘汤。c.肝郁化火,郁火上冲-奔豚汤。
红肿热痛为何用灸法?按:只灸一壮轻微,似热敷法,助消散。
桂枝加芍药汤
(279)腹满时痛者,属太阴也。非脏虚寒症(273)因为:无吐利,病不在脏。(太阴经脉走腹)。属太阴指太阴经脉受邪,气血失和。太阴中风-桂枝汤。)+芍-养血柔筋,和里缓急。
经脉受邪,气血失和后发展:
1.虚:气血两虚,筋脉失养,致腹中急痛。(阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,小建中汤主之。)
2.实:气滞血瘀,大实痛(痛重)-桂枝加大黄汤(桂枝加芍药汤加大黄,用大黄活血化瘀,未涉及脏腑,仅限于经脉)。
桂枝加芍药汤现代应用
现代应用:肠痉挛,肠淋巴结炎。280条-宜减之。
脾阳虚,中气虚。(提示:上二方仅见经脉未在脏腑,不见便、利。不同于理中汤。)
提示
《伤寒论》中汤证相对偶统一:
如,麻黄汤(表实);桂枝汤(表虚);
小青龙,大青龙汤;
桂枝+芍药,桂枝+芍+大黄;
小柴胡,柴桂汤…。对举四方:邪在经脉:桂枝汤;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤。邪在脏腑:宜服四逆辈。
桂枝新加汤
(62)脉沉(无表证),“脉迟,血少故也”(营卫不足,气血失养。)“不荣则痛,失养则痛,虚则痛”
不通则痛-郭士奇;失养则痛-任应秋。二者互为因果。
方义:芍,养血;人参,补气;生姜,引药达表。
刘渡舟,治产后身痛。生姜加至15g(三两)方效,汗出。
桂枝加附子汤
(20)恶风-阳虚,肌肤失温。小便难-阳虚气化失司,阴虚化源不足(两虚)。四肢微急,难以屈伸-阳气被伤,筋脉失温。
治法:解肌祛风,固阳以摄阴。
“有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固。”后世演变为“有形之血不能速生,无形之气所当急固。”
提示:仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气-强调扶阳;温病重点讲温热邪气耗伤阴液-后期强调救阴。
桂枝加葛根汤
(14)赵开美本大陆有五本,北京三本均有钩挑。几几,jǐ.成无己《注解伤寒论》作shū。而《说文解字》短尾鸟也。几案。楷体均有钩挑。清代成林认为,短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ,为緊,古作qiān。緊与几通假。原则:或同本以互证,或别本以见义。《说文》连绵词,无定字。
功效:太阳经脉邪气盛,经脉不利。寒邪,应无汗,反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉-太阳经脉不利。
发挥
加葛根的目的a.疏通经脉邪气,助桂枝以解表,不需啜粥。b.升津液,起阴气,滋润经脉。
郝万山案例:怀柔中医医院,病理性项肌痉挛。临床:颈肩肌肉紧张综合征-桂枝加葛根汤,葛根一般30g,桂枝10g(非外感),白芍30g,赤芍10g(或不用),甘草10g,(姜枣可不用),+鸡血藤30g。止痛不效可+祛风湿药(多见于值夜班受风寒湿)如,威灵仙30g,秦艽10g,姜黄(上肢),等。
桂枝加厚朴杏子汤
(18,43)太阳病篇四个治喘方之一。
18条:喘家新感中风,引发宿喘,以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之,而用之佳,不能治治宿喘。
43条:太阳病,下之微喘者,主之。新感中风,误下,部分表邪陷于胸中致喘,去表邪,可平新喘。
与其他方剂的区别
适应症:风邪袭表,继而风邪壅肺。
区别于
a.麻黄汤-寒邪闭表,无汗而喘;
b.麻杏甘石汤-邪热壅肺,汗出而喘;
c.小青龙汤-外寒内饮,水寒射肺。
疑问
手太阴肺为何未放在太阴病篇?
认为:
六经辨证来源于临床实际,是临床证候分类。
而经络辨证非来源于临床,是臆测。
桂枝去芍药汤
(21)太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。
病机:胸阳心阳不振,表邪内陷胸中(虚性代偿,如上楼喘促)。
去芍,纯辛甘化阳,温振胸阳,祛邪达表。无自汗出,失去芍药治疗作用,且芍酸敛阴柔,壅遏气机,不利胸中气机畅达。
提示
仲景二个用药原则
①凡脐下悸,脐上悸,均不用术(如,苓桂枣甘汤,理中汤加减症,脐上悸去术)。
②凡胸满,均不用芍。(脐上下悸为自觉症)
但现在治冠心病心绞痛,活血用赤芍,养血用白芍,推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。
桂枝去芍药加附子汤
(22)若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之.
许多版本作"脉微恶寒"解,即肾阳不足表阳不固,肌肤失温造成.
桂枝去芍药加附子汤用于:冠心病多夜发,多与心阳不足兼肾阳虚衰;对心动过缓,病窦综合征者(中医认为是心阳不足,胸阳不振者),多用麻黄,细辛(可达30g).
当归四逆汤
(351)手足厥寒,脉细欲绝者,主之.
血虚寒厥.桂枝汤-姜+倍大枣,+归养血,+细辛通经散寒止痛,通草(即木通。
注意木通,防己,马兜铃肾毒性问题).美国当归四逆汤禁用.临证应代之以鸡血藤(养血通络).
应用要点
当归四逆汤使用抓住三点症候,特别是在肝经循行部位出现的这三症:血虚,冷,痛.
如:痛经冷痛(肝经抵少腹);疝气痛;冻疮(治疗又可预防,特别对周围循环不好者如南方人,未发及未破者可改善微循环,内服加泡手,郝妻35年未复发);雷诺氏征:冷痛,肢端动脉痉挛症,有人有效.
辛甘化阳
其他:桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第一类辛甘化阳者如下
桂枝甘草汤
桂枝甘草龙牡汤
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
桂枝甘草汤
桂枝甘草汤:发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之.冒词源在“冂”部,<说文>:蒙而前也.-蒙目前行似捉迷藏.作为①遮盖,②头晕目眩讲.此二意,<伤寒论>均见,在此作①.阳明病篇的“喘冒不得卧”作②.
桂枝四两(60g),甘草二两(30g).顿服,温补心阳急救.说明上为急重症.心阳虚衰之心动过缓,心力不足.有人+细辛,附子,麻黄.(参考北京阜外医院经验.)
桂枝甘草龙牡汤
桂枝甘草龙牡汤(168)火逆(误用火疗.逆,错用),下之(下:误用泻下),因烧针而烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之.以方测证:心阳虚衰,心神浮越.温补心阳兼潜镇安神.
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤(112)惊狂:因惊而似狂.卧起不安:在似睡非睡时大叫而起,心神不能潜敛者.蜀漆:常山的幼苗.阳虚之后阴寒邪气必然内生,痰浊扰心,故加化痰药.
辛甘化阳三方的区别
区别:桂枝甘草汤-心脏病,心律失常突现,心主血脉失调.本方-心主神志功能异常(神经衰弱).桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚,三者不是一类∴五版教材说法误,从症候严重性讲:桂甘汤>桂甘龙牡汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
酸甘化阴
桂枝汤辛甘化阳,酸甘化阴药,其中第二类酸甘化阴者如下:
芍药甘草汤
芍药甘草汤
(看做桂枝汤的加减方):(29)阴阳两虚表未解,先调补心阳.阳虚则厥,阴虚则脚挛急.<说文>脚,胫也.小腿.此指小腿腓肠肌痉挛.
功效:酸甘化阴,养血荣筋,解痉止痛.解痉止痛的基本方-用于缓解内脏(心,肾,胃,胆,痛经),骨骼肌,支气管平滑肌痉挛,血管神经性头痛,带状疱疹后遗的疼痛.
注意事项
注意:血管扩张性头痛(充血性),效果不好.松解肌肉效优,甚至可致肌肉“软弱无力”.<朱氏集验方>名“去杖汤”,治脚弱无力,行步艰难.
郝案:患者,受寒疼痛,一侧梨状肌,见胸闷太息.方用芍30g草10g木瓜,附子,伸筋草,苏梗.自服60付,凡是关节疼痛无效,抽筋者有效.
五.桂枝汤加减衍化思路及后世方例
1.解肌和营卫
2.祛寒利血脉
3.化气调阴阳
4.温阳祛阴邪
5.养血柔筋脉
双向可调节
1.解肌和营卫
<金匮>栝楼桂枝汤:+天花粉.
桂枝加附子汤:固阳摄阴.
后世如:<皇汉医学>桂枝加桔梗汤:太阳中风证兼咽痛.原书:咽痛,咽部有粘痰难以咯出.
<世医得效方>桂枝红花汤(加了血分药):原治外有风寒表证兼四肢疼痛.后世治荨麻疹(夜重受风发作重)+蝉衣,防风,荆芥祛风止痒.有时可见效.
余根初<伤寒论>桂枝橘皮汤(加气分药):中风表虚兼脾虚湿盛,胸脘痞闷.
<医学衷中参西录>加味桂枝代粥汤:粥鼓舞胃阳+黄芪补气,防风温散,知母黄芪温性.
治过敏性鼻炎方:1978年<新中医>寒风刺激-桂枝汤+甜葶苈15g蝉衣9g老师加乌梅10g敛肺气,防风6g散,一收一散,辛荑10g只要无舌红,咽痛有效.见黄浊涕者加鹅不食草10g(鼻炎专药)
2祛寒利血脉
桂枝,生姜,甘草-辛甘化阳,祛寒疏络。芍药,甘草-酸甘化阴,养血活血。
当归四逆汤;
黄芪桂枝五物汤:桂枝汤-甘草+黄芪,用于血痹,肌肤不仁,游走性疼痛。有益气和营,通阳行痹的功效。
郝案:多次注射预防乙肝疫苗,引起周身疼痛,开始用新加汤无效,后动则气促,考虑气虚,用黄芪桂枝五物汤而效。
桂枝芍药知母汤:桂枝汤-枣+麻黄,白术,知母,附子,防风。《金匮》中风历节-风寒湿痹,邪气初化热见全身关节肿痛,肿处灼热,形体消瘦,头眩短气温温欲吐。。以温散+清热,通阳行痹,祛风胜湿,养阴清热。
《千金要方》干地黄汤(桂枝汤+当归+干地黄+蒲黄),祛寒利血脉,用于产后虚弱,血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用,故以之加减可治疗冻疮,落枕,肩周炎,坐骨神经痛等。
3.化气调阴阳
辛甘化阳+酸甘化阴=调气血,阴阳,脾胃,营卫作用。用于多种内伤病,如前述的桂枝加大黄汤,桂枝去芍药汤等。
炙甘草汤=桂枝汤-芍药+人参,生地,麻子仁,麦冬,阿胶……气血双补,阴阳双调,通阳续脉,养血补心,用于伤寒脉结代,心动悸的气血不足,心神失养症。
黄芪建中汤的温中补气,和里缓急之力胜于小建中汤,用于“虚劳里急,诸不足”。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。
《千金要方》当归建中汤为小建中汤+当归,有温中补血,缓急止痛的作用,用于产后虚弱,腹中疼痛,呼吸少气或小腹拘急,痛引腹背。
4.温阳祛阴邪,强调辛甘化阳,如桂枝甘草汤。
5.养血柔筋脉,强调酸甘化阴(后世多不作为桂枝汤的衍化方),如芍药甘草汤。
六.桂枝汤的双向调节作用
双向调节现象:
1.对体温:太阳中风(恶寒发热);而当归四逆汤证(手足厥寒,及肝经循行部位冷痛)。
2.对汗液。
3.对心率。发热病人心率快,减慢心率。
桂枝甘草汤证,桂枝去芍药汤证的脉促胸闷,心率慢心下悸(并不一定是心率快)。
4.对血压:黄芪建中汤(助心阳,补脾胃),可用于心脾阳虚气虚的低血压(多见动则目眩,劳累气短乏力)。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度,心脾受伤,痰浊不运而上扰的血压高,可用黄芪建中汤+龙牡或和温胆汤。
中医重调功能,西医重去病因。郝案:用莪术,白术等软坚散结,保护脾胃法治疗肝癌,未用白花蛇舌草等。
临床应用释疑
“表虚”非虚解惑
发汗止汗解惑
桂枝汤治疗外感表证要点
服药法
“表虚”非虚
桂枝汤主治外感风寒表虚证及营卫不和证。有人认为,桂枝汤之“表虚”非虚,其实不然。
从病因病机来看,是因外感风寒,侵于肌表,腠理疏泄,卫阳不固所致。张仲景言其卫强营弱,是因为营弱不能内守使然,其关键在于正气虚,即营弱。
从症状上来讲,自汗、脉缓均是虚的表现,气虚则自汗,阳虚则脉缓,其根本在于卫阳不足。
从桂枝汤用药看,偏温偏补,根据虚补实泻的理论,亦支持桂枝汤证表虚的实质。可以说,桂枝汤证其本为虚,其标为实。
应用桂枝汤时需要注意的要点
“表虚有汗此为功”说明表虚无汗者不用,有汗与无汗是临床应用桂枝汤时需要注意甄别的要点。
桂枝汤用于表虚有汗者,并通过发汗来止汗,是其主要特色。
凡因营卫不和所致病证皆可用之
在《方剂学》中,桂枝汤是作为解表剂出现的,所以在初学者的印象中,桂枝汤是用于治疗外感表证的。
其实,凡因营卫不和所致病证皆可用之。张仲景在《伤寒论》中就用桂枝汤治疗太阳伤寒变证,如第57条;杂病营卫不和证,如第53、54、387条。在《金匮要略》中更用其治疗妊娠恶阻及产后中风。
广泛用于辨证属于营卫不和的疾病
它可广泛用于内、外、妇、儿、皮肤等科多种中医辨证属于营卫不和的疾病。
如神经官能症、白细胞减少症、阵发性室性心动过速、心肌炎、低血压、冠心病、尿频、便秘、噎膈、泄泻、顽固性过敏性紫癜、慢性溃疡、软组织损伤、肩周炎、荨麻疹、食肉过敏、小儿夜尿症、厌食症、喘息性支气管炎、汤姆生氏病、经行风疹及瘙痒、经行头痛、经行发热身痛、经行浮肿、经行自汗、崩漏、妊娠恶阻、妊娠癃闭、产后自汗等等。
此处仅列举近年临床报道运用较多的病证,远未涵盖其所主治病证。
服药法
张仲景在桂枝汤方后注文中有:“服已须臾,啜热稀粥一升余以助药力。温覆令一时许,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。
“服已须臾,啜热稀粥”,是借水谷之精气,温养中焦,不但易为酿汗,复可使外邪速去而不致重感。同时,“温覆”取汗是避风助汗之意。
关于微发其汗的理解
微发其汗,则令脾胃之气和,营卫之气调,阴阳调和,腠理复固,病自除矣。此服法是本方特色之一。
张仲景在《伤寒论》第16条中曰:“桂枝本为解肌,……常须识此,勿令误也”。提示后人,桂枝汤非发汗剂,与麻黄汤之发汗解表不同,实为解肌之剂,故借谷气以助药力,意在补脾胃以滋汗源,养汗源以托外邪。
吴鞠通在《温病条辨》中指出:“(桂枝汤)煎法服法,必如《伤寒论》原文而后可。不然,不唯失桂枝汤之妙,反生他变,病必不除”。
桂枝汤对我们的启迪
桂枝汤不仅可以治疗外感疾病,亦可广泛用于内伤杂病。诚如《金匮要略心典》中曰:“桂枝汤,外证得之,为解肌和营卫;内证得之,为化气和阴阳”。
可以说,桂枝汤虽仅为一首方剂,但它对我们的启迪是多方面的。
桂枝汤的使用提示中医亦很重视疾病的护理。也正因如此,后世医家给予桂枝汤极高的评价,称其为“调和阴阳,彻上彻下,能内能外之方”。
感谢大家光临
再见