中国医药十大营销案例:实践教学

《诊断学》实践实训指导

（三年制临床专业 ）

前 言

《诊断学》是临床专业的一门主干课程，是一门实践性很强的学科，是医学基础课程和临床专业课程的重要桥梁课程。

随着现代诊断模式的转变，为患者提供高质量的诊断。诊断程序始于诊断学，医生通过全面系统的体检，提出患者的疾病及诊断，为进一步确立诊断目标，制定诊断措施提供依据。

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。是为医学生学毕基础医学各门学科包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学及病理学等课程，过度到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。其内容包括问诊采集病史，全面系统地掌握患者的症状。通过视诊、触诊、叩诊和听诊，仔细了解患者所存在的体征，并进行一些必要的实验室检查，如血液学检查、生物化学检查和病源学检查，以及器械检查，如心电图、X线和超声等辅助检查，来揭示或发现患者的整个临床表现。学习获取这些征象的方法，掌握收集这些临床资料的基本功。应用所学过的基础医学理论，阐明患者临床表现的病理生理学基础，并提出可能的诊断。为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。因此，诊断学可以说是一座连接基础医学与临床医学的桥梁课，也是打开临床大门的一把钥匙。

诊断学课程的实践实训安排在医学基础课程基本结束的第二学年的第一学期进行，是各临床专业课程学习的起点或桥梁，需经过系统地、反复地实践才能为临床各科学习打下坚实的基础，因此，教与学的活动均应强调实践。

本书实训指导主要适用于临床专业的学生使用，为实践实训带教老师提供参考资料，对于其它专业的医学生也有借鉴作用。

　实习一 问诊

【实习目的】

能够叙述问诊的内容，并在服务的实践过程中熟练地运用采集资料的方法和沟通技巧进行问诊。

【实习方式】

1、角色扮演：每2名同学为一组，按诊断学顺序和内容要求，由1名同学扮演被诊断对象，另1名扮演医生，练习问诊。

2、带教老师带领下，进入社区服务站，直接面对患者采集资料。

【实习时间】

2学时

【实习准备】

1、知识准备：预习“诊断学”课程内容，列出问诊注意事项，并能叙述采集内容。

2、医生准备：衣着整洁、举止端庄、态度和蔼、能尊重别人、理解同情有疾苦的诊断对象。

3、用物准备：备纸、笔。

【实习内容】

通过与病人问诊，了解病人病情的发生、发展及变化过程，判断病人目前存在哪些症状和体征。

问诊步骤包括：

一、准备

1．选择合适的时间和环境 在病人入院安排就绪后，选择不会受到干扰的环境中进行。

2．确定会谈对象 带教老师先到病房找好病例，根据病人基本情况和病情确定会谈内容。

3．确定会谈方法 为了达到会谈实习目的，确定问诊方式，做好相应资料准备。

二、实施问诊

1．进入问诊 包括自我介绍、询问入院感受及一般情况，逐步进入问诊。

2．实质性问诊 按诊断病史顺序逐步进行交谈。

3．结束问诊 复述部分问诊内容，以纠正沟通过程中理解的错误或口误所出现的错误。解释病人提出的问题，有礼貌地结束问诊。

三、收集资料

1．一般资料

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、文化程度、职业、宗教信仰、医疗费用问题，通讯地址及电话、联系人及联系方式等，资料来源、可靠程度、问诊日期等。

2．主诉(chif complaints )

被诊断者感觉不适、最主要的症状或体征及其性质和持续时间，即就诊或住院最主要的原因，包括1个或2～3个主要症状或体征及其性质，以及经过的时间。如“畏寒、发热、右胸痛3天”、“腹痛、腹泻2天”等。

记述主诉，语句应简明扼要、高度概括；用语应规范，应用诊断者的语言或医学术语记录；通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质，有助于判断主要诊断问题。

3．现病史（history of present illness）

是围绕主诉详细询问被诊断者自发病以来疾病的发生、发展及应对全过程。内容包括：

 (1)疾病发生情况：指疾病发生时的环境、具体时间及发生急缓，发作时的特征。

 (2)主要症状及其特点：主要症状出现部位、性质、持续时间和程度，使之缓解或加剧的因素。应尽可能地了解引起本次疾病的病因、诱因，有助于诊断的伴随症状判断。

 (3)伴随症状：指伴随主要症状出现的其他症状，为诊断及制定诊断措施所考虑的因素。

 (4)疾病的发展与演变过程：包括疾病发生后主要症状的变化或新症状的出现。

 (5)诊治和诊断经过：本次就诊前曾接受过哪些诊疗与诊断，效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法，目前用药情况，包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。同时应对病人的自我照顾能力、自我评价能力做出诊断。

 (6)疾病的影响：包括对被诊断者生理、心理及社会各方面带来的影响，对自身健康状况的反映和评价。如日常生活的影响、心理情绪变化，以及给家庭带来的负担等。

4．既往史(past history)

包括既往健康状况，存在的疾病，求医经验及其自身健康的态度。既往健康史应按症状、体征作身体系统回顾，对传染病史、过敏史应按时间顺序询问并记录。

(1)传染病史：例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。

(2)过敏史：包括药物、食物及其他接触物的过敏史。

(3)重要的既往史：既往健康状况和过去曾经患过的疾病，住院史、外伤手术史等，尤其是与本次发病相关的疾病。注意不仅要询问曾患疾病名称及时间，还要问清当时的临床表现，诊疗诊断的效果等。为避免遗漏，可按机体系统进行详细的回顾询问。

附：系统疾病查询(可供临床实习阶段参考)

呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽程度、性质、发生和加剧时间与体位改变及气候变化的关系；咳痰的颜色、粘稠度和气味；咯血颜色和量；胸痛部位、必须以及咳嗽、呼吸、体位的关系；呼吸困难的性质、程度和出现的时间；有无畏寒、发热、盗汗等。

循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。胸痛尤其是心前区疼痛部位性质、时限、有无放射痛、频度、诱因、缓解方法；心悸发生时间与诱因；呼吸困难(气促)的诱因与程度，与体位和体力活动的关系，有无咳嗽、咯血等；水肿出现部位与时间；尿量多少、昼夜间的改变；有无头昏、头痛、昏厥；有无肝区疼痛、腹水等；有无高血压病、动脉硬化、风湿热、心脏病等病史。

消化系统：有无咽下困难、食欲不振、反酸、嗳气、恶心、呕吐(频度、时间、量、性状与饮食习惯)，有无腹胀、腹痛(部位、性质、程度、时间、放射、缓解方法、诱因)、腹泻(次数、大便性状、气味)，有无呕血、便血(色、量)，是否发现体重下降、腹内肿块黄疸，有无食物或药物中毒史，有无食管、胃、肠、肝、脾病变等。

造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、鼻出血、吐血、便血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、发热、骨骼疼痛。
     泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减退、头痛、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿困难、尿量及尿色改变，性功能紊乱、计划生育情况等。

代谢内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨髓等方面的改变。

神经系统：有无头痛（部位、性质、时间、程度）、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力障碍、感觉异常、神经痛、麻痹、抽搐及其他精神异常的现象。关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌萎缩、活动受限、外伤骨折、脱臼、肌肉疼痛等。

5．成长发育、个人史及家族健康史

(1)成长发育：儿童应了解其出生时情况及生长发育情况。

(2)个人史：社会经历(出生地、久居地、文化程度、经济条件、业余爱好)，职业与工作环境(工种、劳动环境)，习惯及嗜好(饮食起居、烟酒嗜好等)，有否性病(冶游史)。

(3)婚姻及月经、生育史：月经初潮年龄，月经周期和经期天数，月经量、色，经期反应，有无痛经和白带，末次月经日期，绝经年龄；询问未婚或已婚，结婚或已婚年龄，对方健康情况，性生活情况，夫妻关系等；还应询问妊娠与生育次数，人工流产或自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热以及计划生育情况。

(4)家族史：家庭成员健康情况，家族是否有同类疾病史，有无传染病史，或是否有遗传性疾病。死亡者则应问明死因及年龄。

6．功能性健康形态

(1)日常生活状况及自理程度

1)健康认知与健康维护：健康行为，指被诊断者保持健康的能力以及寻求健康的行为有无吸烟、饮酒习惯，有无药物依赖；是否参加有害或危险活动。生活方式，有无受伤害危险因素；有否健康知识缺乏，有无主动寻求健康知识的意识，以及遵守医嘱的情况。

2)营养与代谢：被诊断者营养状况，饮食搭配及摄入情况，食欲、饮水、以及吞咽情况，有无饮食限制，饮食种类(软食、半流质、流质等)，近期无体重改变。

3)排泄：大便次数、状况、小便次数、量、性状，有无排便异常。

4)活动与运动：日常生活自理能力(进食、洗漱、洗澡、穿衣、如厕等)及功能水平，活动能力、活动耐力情况，有无医疗或疾病限制，有无躯体活动障碍。通常能自理能力分为三个等级：完全自理、部分自理、完全不能自理。

5)睡眠与休息：平日睡眠状况、规律、质量，患病后的睡眠情况，有无睡眠异常(如入睡困难、多梦、失眠、是否早醒)，是否借助药物或其他方式辅助入睡。

病例举例：

×××男，28岁，反复上腹部疼痛4年，加剧伴柏油样大便1天。

现病史：

问：4年中在什么时侯疼痛发作最频繁？与进食和食物的种类、工作紧张程度有关吗？这一次疾病复发是在什么情况下发生的？疼痛的部位在哪？疼痛是像刀割样？烧灼样？锐痛？绞痛？还是呈其它什么样？是阵发性？还是持续性？与进食、大便、体位有关系吗？柏油样大便几次？每次的量大约有多少？是否闻到了特殊的气味？腹痛与柏油样大便有什么关系？如出现柏油样便之后，腹痛是减轻？加重？没有关系？本次患病后到什么地方看过病？诊断是什么病？用过什么药？剂量是多少？用药几次？效果怎样？本次患病时是否伴有发热？反酸、爱气？呕吐？头昏、乏力？有无每次排便未净感？本次起病以来精神状况如何？食欲及食量有没有改变？睡眠及小便是否正常？体重有无改变？

既往史：

问： 既往健康状况如何？曾经患过何种疾病？有过腹部的外伤及手术史吗？对什么食物及药物过敏？

个人史：

问：饮食习惯怎么样？有无烟、酒嗜好？

婚姻史、家族史：

问：是否已婚？家庭成员中有类似疾病的人吗？

【实习作业】

1．诊断问诊的主要内容有哪些？

实习二 常见症状的诊断

【实习目的】

1、了解常见症状：发热、水肿、呼吸困难、咯血、发绀、心悸、便血、黄疸、意识障碍的病因及其临床表现，并能对咯血与呕血、黑粪与便血、昏迷与非昏迷进行判断。

2、掌握常见症状：发热、水肿、呼吸困难、咯血、发绀、心悸、便血、黄疸、意识障碍的诊断要点。

3、熟悉上述常见症状的相关诊断及其伴随症状。

【实习时间】

2学时

【实习准备】

常见症状CAI助学课件、VCD电教片，病例。

【实习内容】

一、观看电教

1、霍乱的防治（主要了解消化系统症状-腹痛、腹泻、脱水症状）。

2、上消化道出血病人的诊断（主要了解呕血、黑粪、休克等症状）。

二、病例分析

病例1：

患者，男性，13岁，因咳嗽、喘息2天，氨茶碱治疗无效收入院。体查：T38.5℃，R30次/min，P118次/min，端坐体位，张口喘息，皮肤弹性差，大汗淋漓，唇发绀，两肺叩诊过清音，呼气明显延长，伴有满肺哮鸣音，心律整齐，心音遥远，未闻及杂音，腹部无异常发现，下肢不肿。既往有类似发作量次，口服氨茶碱可缓解，未引起注意，发作以来，极度紧张；睡眠差，进食量少，大便未解，小便量小。医疗诊断为重症支气管哮喘。

分析思考：

1、列出 5个主要的诊断及其伴随症状。

病例2：

患者，男性，34岁，患支气管扩张 ，反复咳脓痰，咯血5年，今晨起突然咯血500ml左右，随之胸闷、气急、发绀、呼吸音减弱，首先的诊断：

　分析思考：

1、该病人最首优的诊断及其伴随症状？

2、该病人其它的诊断及其伴随症状？

病例3：

女性患者，70岁，慢性咳嗽20年，患高血压病13年，1天来无明显诱因，突感左胸持续性疼痛伴气促，查体BP21/12kPA，R24/min，左胸呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，心音遥远，心律齐，首先考虑：

分析思考：

1、该病人最首优的初步诊断及其伴随症状？

2、该病人其它的诊断及其伴随症状？（不少于5个）

病例4：

患者，何某，因大叶性肺炎住院，T40.5℃，有时高低不一，日差在1℃左右，持续五天不退，脉搏96次/分，脉搏细弱，血压90/60mmHg，呼吸25次/分，查体口腔粘膜干燥，左颊粘膜一0.2cm×0.2cm溃汤面，基底潮红：

分析思考：

1、该患者的体温属于哪种的热型？

2、该病人最首优的诊断及其伴随症状？

病例5：

男性，38岁，呕吐，腹胀4小时，明显腹痛，既往有消化性溃疡病史，上腹压痛，腹肌紧张，血压90/70mmHg，脉搏108次/分，血淀粉酶250Somoggu，血钙1.7mml/1，初诊急性胰腺炎出血坏死型。

分析思考：

1.该患者的血压属于哪种类型的血压？

2．该病人最首优的诊断及其伴随症状？

3．该病人其它的诊断及其伴随症状？

病例6：

患者女，45岁，尿频尿急、尿痛反复发作20余年，3年前出现颜面水肿，周身乏力，夜尿增多。近1年，时有头晕、血压增高、间断服用降压药近1个月，近日水肿加重，伴有腹水。并出现恶心呕吐，食欲差，周身皮肤瘙痒。医疗诊断：慢性肾盂肾炎(肾功能衰竭)。

分析思考：

1、该患者的水肿属于哪种程度的水肿？

2、列出该病人最主要的诊断及其伴随症状。

病例7：

患者，男性，24岁。于1小时前劳动中，突然出现剧烈头痛，呕吐3次，均为胃内容物，继之出现意识不清摔倒，在送医院途中意识恢复，但仍觉头痛。无抽搐及二便失禁。既往健康，否认高血压及外伤手术史。

诊断体查：T370C、P70次/分、BP130/90mmHg，呼吸平稳，神清能配合检查。右上眼睑轻度下垂，右眼球外展位，右侧瞳孔散大，直径5mm，对光反射迟钝；左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。四肢运动，感觉及反射均未见明显异常。颈项强直，克尼格征阳性。医疗诊断：蛛网膜下腔出血。

　分析思考：

1、该患者目前有无意识障碍？生命体征如何？

2、列出该病人最主要的诊断及其伴随症状。

【实习作业】

1、通过看电教，写出霍乱、上消化道出血病人的主要诊断及其伴随症状。

2、上述病例按呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统列出主要诊断及其伴随症状。

实习三 一般检查及头颈部、浅表淋巴结检查

【实习目的】

    1、能正确进行体温、脉呼吸、血压生命体征检查（见诊断学基础）及瞳孔测量、意识状况诊断。

    2、掌握一般状态、皮肤粘膜诊断及相关名词术语。

    3、能进行头颈部检查、浅表淋巴结诊断并写出实验报告。

【实习时间】

    2学时

【实习准备】

    体温计、血压计、听诊器、压舌板、手电筒

【实习内容】

一、生命体征测量

1、体温 互测口表，测前注意消毒，将汞柱甩到35℃以下。测时舌下放置3分钟，取出读数，记录。

2、呼吸 通过视诊观察胸、腹部的运动频率和节律情况并记录。

3、脉搏 一般常用桡动脉处触诊，记录一分钟脉搏的频率和节律情况并记录结果。

4、血压（见“诊断基本技术”）

二、一般状态

发育：通过身高、体重、年龄与智力之间的关系判断为正常或不正常。

营养：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况综合判断为良好、中等或不良。消瘦与肥胖的概念。

神志：清晰、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷的区分，Glasgow昏迷评分量表的应用。

体位：自动、被动、强迫。

表情：正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁。

 面容：急性面容、慢性面容、贫血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容等。

步态：正常、异常步态（蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态等）

三、皮肤：

色泽：发绀、苍白、潮红、黄疸、色素沉着。

弹性：正常、减弱。

检查方法：

常取手背或上臂内侧位，用食指与拇指将皮肤捏起，正常人于松手后皱折立即平复，弹性减弱时皱折平复缓慢，见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。

温度：正常、增高、冰冷。

湿度：正常、湿润、干燥。冷汗即手脚皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，夜间睡后出汗称盗汗。

出血：出血点(瘀点)、紫癜、瘀斑、血肿的鉴别。

蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端分枝性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。

检查方法：

用火柴干或指尖压迫蜘蛛压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射小血管网即褪色。

毛发分布：正常、增多、稀少。

水肿：轻度、中度、重度的区别。

检查方法：

以手指按压检查部位后，受压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。而粘液性水肿及象皮肿虽有组织明显肿胀，但指压后，无组织凹陷可资鉴别。

     瘢痕、溃疡：

四、浅表淋巴结

检查顺序及部位：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下区、颏下区、颈部(颈前、后三角)、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟等。

检查内容：

肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度，有无瘢痕及瘘管等。

检查方法：

利用手指由浅入深进行滑动触摸皮下的淋巴结是否肿大。要使患者检查部位的皮肤及皮下组织松驰，检查颌下淋巴结时，要被检查者低头。在检查颈部淋巴结，让被检查者头稍低，使偏向检查侧。检查锁骨上窝，淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时，检查者以右手检查左侧，左手检查右侧，一般先检查左侧，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约定45°，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部；滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸(见图)。检查滑车上淋巴结时，右手扶托被检查右前臂，以左手小指抵在肱骨内上髁上，其他三指(食、中、无名指)并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧(见图)。

图一：浅表淋巴结检查

五、头部：

1、头颅：

头发(量、色泽)、形状(正常、方颅)、大小(正常、小颅、巨颅)、压痛、肿块、头皮。

2、眼：

眼眉(有无脱落)、睫毛(有否倒睫)、眼睑(下垂、水肿)、眼球(突出或凹陷、运动自如或受限)、角膜(透明、云翳、白斑)、瞳孔(形状、大小、对光反应包括直接和间接反应)、调节反应。结合膜(充血、出血、砂眼滤泡)巩膜(黄疸)。眼球随目标方向移动，一般按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向的顺序进行，观察眼球运动是否受限。

翻转眼险要领：用食指和拇指往上睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下向牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时，动作要轻巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流泪。

3、鼻：

外形(正常、蛙鼻、鞍鼻)、鼻翼煽动、鼻中中隔偏曲、鼻衄、分泌物、及鼻旁窦压痛(上颌窦、颌窦、筛窦)。

鼻旁窦检查方法：检查上颌窦时，医师双手固定病人的两侧耳后，将拇指分置于左右颧部向后按压，询问病人两侧压痛有无区别。检查额窦时，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。或以两手固定头部，双手拇指指腹于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差别。检查筛窦时，双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压、询问有无压痛。

图二：鼻旁窦检查

4、耳：

耳廓外形、耳前瘘管、分泌物、乳突压痛、听力(用捻指声或手表声测定，正常人约在一米处即可听到手表声或捻指声，此为粗略测定)。

5、口腔：

气味、流涎。

6、唇：

色、溃疡、疱疹。

7、口腔粘膜：

色、溃疡、出血点、色素沉着、斑疹。

8、牙齿：

数目、色泽、形状。缺齿、义齿、龋齿、齿龈(出血、齿槽溢脓、色素沉着、铅线)等。

9、舌：

伸出位置（正中、偏斜）、震颤(有或无)、舌体(正常、肿大)、舌苔(色、厚薄)、舌乳头萎缩或肿胀）。

10、咽部及扁桃体：

咽部有无充血、出血点、分泌物。

11、扁桃体：

大小（I度、Ⅱ度、Ⅲ度）的判别、颜色、分泌物 见图。

12、腮腺：

正常、肿大。

六、颈部：

软硬、包块、血管(颈静脉充盈、颈动脉搏动)、甲状腺、气管。

1、 静脉过度充盈：正常人坐位时颈静脉不明显，平卧时可稍见充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离下2／3内。若处30°-45°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。表示静脉压增高，见于右心功能不全、心包积液、上腔静脉综合征等。

2、动脉搏动：正常人颈动脉搏动微弱或看不见。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压等。

3、甲状腺：

检查方法：

视诊：有无肿大、肿大程度(I度：不能看出肿大但能触及者。Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。Ⅲ度：超过胸锁乳突肌者)及对称性。检查时，请病人作吞咽动作，可见肿大的甲状腺随吞咽动作向上下移动，以此可与其颈部肿块鉴别。

触诊：可用双手或单手两种方法进行。

①双手触诊法：检查者楞位于病人背面，触诊时嘱病人配合吞咽动作，随吞咽而上下移动者即为甲状腺，检查左叶时，右手示指及中指在甲状软骨下气管右侧，向左轻推甲状腺右叶，右手示、中无名指触摸甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无压痛及震颤。用同法检查右侧。双手检查法也可在病人前面进行，检查才以左手拇置于甲状软骨下气管右侧，向左轻推右侧，右手三指触模甲状腺左叶。换手检查右叶。

②单手触诊法：检查者右手拇指置于环状软骨下气管右侧，将甲状腺轻推向左侧，其余示、中无名指触摸甲状腺左叶的轮廓、大小及表面情况。也可用左手检查甲状腺右叶。

图三：甲状腺检查

4、气管：正中偏移。

检查方法：病人舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在食指与无名指中间，若距离不等则示有气管移位。

临床意义：正常人气管位于正中，大量胸腔积液或气胸时，可使气管移向对侧；肺不张时气管移向患侧。

【实习作业】

1、一般状态检查的重点内容有哪些？怎样做好这些检查？

2、互相诊断五人的一般状态、浅表淋巴结、头颈面部情况。

3. 病例分析： 某病人因咳嗽、头疼等就诊。体检可触及两侧颌下淋巴结及腹沟淋巴结，直径均不通过0.5cm，表现光滑，质软而无压痛，可活动，与周围组织无粘连，你认为该病人的淋巴结是否正常？

　实习四 胸部检查及肺部的视、叩、听诊检查

【实习目的】

1、能确定胸部的体表标志及测量胸廓的前后径与横径。

2、学会胸廓视珍，肺的视、触诊及手背浅静脉充盈度检查的操作方法

3、掌握肺部叩、听诊方法及辨别各种叩诊音。

【实习方式】

实习前看录相，教师讲解示范，同学分为2人一组相互练习，老师巡回指导，并在实习结束前抽查与小结。

【实习时间】

  2学时

【实习准备】

  听诊器、直尺、钢笔、彩笔、酒精棉球

【实习内容】

一、胸部体表标志（提问与归纳）

在胸部表面利用骨骼标志，人为画线与分区，便于胸部病变定位。

常用的体表标志如下：

1、骨骼标志：锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角（路易氏角，Louis角)、第七颈椎棘突、肩胛骨下角。

胸骨角：为胸骨柄与胸骨休联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连，是计算肋骨顺序的标志。

第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出，此以下即为 计算胸椎的起点。

肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨的水平。

2、窝及区：胸骨上窝、锁骨上、下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。

胸骨上窝：胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。

肩胛上区：背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上叶肺尖的下部。

肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。

肩胛间区：背部两肩胛骨之间的区域。

3、标志线：

7条垂直线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。

锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通过乳头。

腋前、中、后线：通过腋窝前皱襞、后皱襞所作的垂直线，为腋前、腋后线；腋前、腋后线间等距离的平行线叫腋中线。

前正中线：通过胸骨中央的垂直线。

后正中线：通过脊柱棘突的垂直线。

肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。

图一：胸部标志

二 、肺叶体表投影

左肺分上、下两叶，右肺分上、中、下三叶，各肺叶在胸壁上有一定的投影部位，了解这些部位，对肺部疾患的定位诊断有一定意义。

左肺分叶的胸壁投影分界线：上、下两叶分界线始于第三胸椎，向外下方斜行，至侧胸壁腋后线与第四肋骨相交，再下延到第六肋骨与肋软骨连接处。分为上、下两叶。

右肺分叶的胸壁投影分界线：右肺上中两叶与下叶之分界与左胸上、下两叶之分界相同。上、下两呈之分界线，起自腋后线第四肋骨处到胸骨右缘。

三、肺部检查

1、视诊：

注意事项：

病人可取坐位，病情严重者可取仰卧位；医生应从不同角度，按一定顺序进行系统、全面的观察，才能发现细微的变化。

视诊内容：

（1）胸廓形态：

①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为1：1.5；两侧对称，无局部凹陷或凸起。

②病理胸廓：可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸(鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等)。

（2） 呼吸运动：注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动是否相等。

（3）胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张，并注意血流方向的检查。

2、触诊：

(1)胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。

(2) 胸廓扩张度：检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前下中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指冒于前侧胸壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。

(3)语颤：将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发“Yi”长音，比较两侧的震动感，自上而下，由内到外依次检查、不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩胛间区亦较强。

(4)摩擦感：以手掌平放腋窝及前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦感。

3、叩诊：

(1)直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动感来判断病变情况。

(2)间接叩诊法：

手法：

叩指板---将左手中指紧贴放在被叩部位，勿加重压，其余四指稍微抬起，以免 影响被叩组织震动。叩指锤为右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打（避免肘或肩关节参加运动），要有节奏灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打2-3下（必要时可重复），这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。

注意事项：

①环境安静、温暖、适当暴露检查部位；

②病人可取适当的坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，身体两侧保持对称的体位，胸部肌肉松驰，嘱病人作平均均匀的呼吸。

③医生可在病人前面及后面叩诊，如病人取卧位，应立于病人的右侧。

④叩诊顺序：左右对称地由上而下，由前胸、侧面（腋部）到背侧按序进行叩诊。

⑤叩诊力量不宜过重。

(3)叩诊内容：

①辨别各种叩诊音：清音（肺野）、浊音（肝相对浊音）、实音（肝及心脏绝对浊音区）、鼓音（左胸下部半月区—讨贝氏区）、过清音。

②肺部叩诊

肺下界之叩诊：沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线

自上而下叩诊：由清音变为浊音即为下界。

正常下界：锁骨中线--第六肋间隙、腋中线--第八肋间隙、肩胛线--第十肋间隙。

肺下界移动度：先在病人平静呼吸时，在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩击肺下界并标记，然后嘱病人作深呼吸，屏住呼吸，重新叩击肺下界，用笔标记，其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并标记，两个标记间的距离，即为下界移动度。正常肺下界移动度为6-8cm。

4、肺部听诊

(1)听诊注意事项：

①诊查室内必须安静，避免噪杂声音的影响，室内要温暖，听诊器的胸件在使用前应保持温暖，因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。

②要病人解开衣服，将检查部位适当暴露，并采取舒适体位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。

③医生要采取适宜方便的位置进行听诊，用手持听诊器的胸端，紧贴于听诊部位，避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音，不可用过度的压力以致病人感到痛苦。

④集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。

(2)听诊法

间接听诊法：利用听诊器听诊。使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道，接胸端（胸件）有钟型与膜型的不同，钟型胸件适用于小区域检查及听取低调杂音，膜型胸件适于听取深部病变及高调杂音的检查。

(3)肺部听诊：

①方法：

a、顺序：听诊的次序自肺尖开始，自上而下，自前面而侧面（自腋窝向下行），最后检查背部（自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区）；

b、要进行两侧对称部位的对照比较听诊。

C、嘱病人微张口，作均匀而稍深的呼吸，必要时作深呼吸可咳嗽，易于听到呼吸音及罗音的变化。

②内容：

呼吸音：应熟悉三种呼吸音特点。听诊时，注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。

a、支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”(“哈”)音。其特点为呼气期较吸气期为长，音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部6、8颈椎及第1、2胸椎附近可听到。

b、肺泡呼吸音：类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫”(“fu-fu”)音，声音柔和，有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高，呼气期音短、弱而调低，此音在正常两侧肺野可听到。

c、支气管肺泡呼吸音,特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音,但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音，但强度稍弱，音调稍低。吸气与呼气声音在时间、度及音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到。

③罗音：

干性罗音、湿性罗音形成的原因、特点、分类。

④语音共振：

嘱病人重复发“Yi”长音，同时在胸部对称听诊，正常可听到柔和而模糊的声音，音节不能分辨。

⑤胸膜摩擦音：

为胸膜有炎症时，胸膜表面粗糙，颇似以一手掩耳，用指腹摩擦手听到的声音。以两腋则为最常出现。

肺与胸膜常见疾病的体征

视 诊

触 诊

叩 诊

听 诊

胸郭

呼吸运动度

气管位置

语音震颤

音响

呼吸音

啰音

语音共振

肺实变

对称

患侧减弱

居中

患侧增强

浊音或实音

支气管呼吸音

湿啰音

患侧增强

肺气肿

桶状

两侧减弱

居中

两侧减弱

过清音

减弱

多无

减弱

肺不张

患侧凹陷

患侧减弱

移向患侧

消失或减弱

浊音

消失或减弱

无

消失或减弱

胸膜增厚

患侧凹陷

患侧减弱

移向患侧

减弱

浊音

减弱

无

减弱

胸腔积液

患侧饱满

患侧减弱或消失

移向健侧

减弱或消失

实音

减弱或消失

无

减弱或消失

气 胸

患侧饱满

患侧减弱或消失

移向健侧

减弱或消失

鼓音

减弱或消失

无

减弱或消失

【实习作业】

一、病例分析：

某病人，男，28岁，因酒醉后淋雨，继而发烧、咳嗽、吐白色痰。自诉右侧胸痛，诊断体检时发现：体温39.3℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压130/86mmHg。视诊胸部对称，右侧呼吸运动减弱；触诊，气管居中，右下胸部语颤增强；叩诊浊音；听诊右下有支气管呼吸音及湿啰音。

分析与思考：

1、结合病例列出该病人诊断要点？

2、列出该病人主要诊断？

二、每人课后互相诊断10人次胸部及肺部并进行比较。

实习五 心脏的视、触、叩、听诊诊断

【实习目的】

1、熟悉心脏的视诊、触诊操作要点

2、熟悉心脏听诊部位、顺序、内容

3、通过在心肺听诊仪上练习，再在同学身上反复练习，掌握心脏的视诊、触诊、听诊诊断要点。

4、操作中关心体贴对方，动作轻柔，认真仔细。

【实习方式】

1、先讲解、示范，再“在心肺听诊仪”模拟，后分组相互练习，结束实习前抽查与小结，放录像回顾实习内容

【实习时间】

2学时

【实习准备】

直尺，听诊器，心肺听诊仪， 心脏检查CAI助学课件，心脏检查录像。

【实习内容】

一、视诊

1、注意事项：

环境安静、光线充足，最好是来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位，检查者立于被检查者右侧，冬天注意保暖。

2、内容：

(1)心前区：注意有无隆起

(2)心尖搏动：

部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5一lcm

范围：2—2.5cm，左心室肥大的，范围增大。

强度：明显增强可为抬举性心尖搏动，见于左心室肥大。

(3)心脏搏动：

右室肥大时胸骨左缘3—4肋间或剑突下出现搏动。左室肥大时心尖部搏动明显。

二、触诊：

1、注意事项及方法：

手部温暖，检查者常用右手以手掌尺侧或用2-4指尖指腹触诊，不加压。

2、内容：

(1)心尖搏动：注意位置、强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。

(2)震颤(猫喘)：在心前区用手触知的一种微细的震动感。须注意触及的部位及时期来判断病变的部位及性质，它是器质性心血管疾病的标志。

(3)心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间处容易触到，病人取坐位于深呼气末更易触诊，收缩期明显，舒张期亦能触及，是心包炎的特征。

三、叩诊：

1、注意事项：

(1)平静呼吸，取坐位或卧位。

(2)环境安静，温暖，适当暴露检查部位。

(3)用手指叩诊法，轻叩。

(4)心界应为相对浊音界。

2、方法（见录像电教）

(1)病人坐位时，检查者左手板指与所叩心界边缘平行，卧位时，叩诊指与心缘垂直(即与肋间平行)，放在肋间，紧贴胸壁。

(2)顺序：先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始(一般为第5肋音左锁骨中线稍外)，出外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋间。然后叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋间（通常为4肋间），由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，到第2肋间，分别标记。

(3)测量记录

前正中线：通过胸骨正中垂直线。

锁骨中线：锁骨中线是指锁骨两端正中处向下作一与前正中一平行之纵线。

测量方法：从锁骨胸骨端(extremittas sternalis)开始测量，至锁骨肩峰端(extremitas acromialis)的距离，在此两点间的直线距离的1/2处作一标记，从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线，即为锁骨中线。

①测出正中线到锁骨中线的距离。

②以直尺测量每一肋骨心脏左、右界距前正中线的距离，并填入表格。

右（厘米）

肋 间

左（厘米）

2-3

Ⅱ

2-3

2-3

Ⅲ

3.5-4.5

3-4

Ⅳ

5-6

Ⅴ

7-9

距锁骨中线距正中线8—10厘米。

结论：

正常心脏相对浊音界：心右界2、3肋间不超过3cm，第四肋间不超过4cm，心尖部不超过锁骨中线，心腰部约为最下部浊音界的1/2。

四、听诊

1、注意事项

(1)环境安静温暖。

(2)体位：取坐位或卧位，必要时左侧卧位。

(3)听诊部位：

二尖瓣区：心尖区

三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。两侧均可。

肺动脉瓣区：胸骨左缘第二间肋间处

主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间处

第二主动脉瓣区：胸骨左缘第三、四肋间处

 (4)听诊顺序：

二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→第二主动脉瓣区(又称Erb区)→三尖瓣区， 这种逆时钟顺序易记忆，为大多数人所采用。如从心底部开始，即肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→二尖瓣区→三尖瓣区，这种顺序优点易区别第一心音与第二心音，但初学者不宜采用。为使初学者及一般住院医生熟练掌握规范的心脏听诊，即从心尖区开始一肺动脉瓣区这种逆时钟方向的心脏听诊顺序作为教学规范方法，并与心脏视诊、触诊、叩诊皆从心尖区开始协调一致。

(5)集中注意力听心音，排除呼吸音干扰。

(6)胸件选择：

高音调杂音——膜型，听时须紧贴胸壁。

低音调杂音——钟型，听时轻放在胸壁上，勿加压。

2、内容：(心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音)

(1)心率：次／分、<60次为心动过缓>，100次为心动过速

(2)心律：正常时整齐，异常时可有早搏，房颤等。

(3)心音：

①第1、2心音的特点：

第1心音（S1）

第2心音(S2)

机制

房室瓣关闭

半月瓣关闭

时期

收缩期

舒张期

音调

低钝、强度较响

高而清脆、强度较S’低

时限

稍长

稍短

心尖搏动

一致

搏动之后出现

最清楚部位

心尖区

心底部

②注意心音强度改变，包括生理性及病理性。

③注意心音性质：

钟摆律：心率>120次/分，第一心音失去原有性质，S1和S2相似，极似钟摆之“滴答”声，见于心肌炎、心肌梗塞。又因此音调见于胎儿心音，故称胎心律。

④心音分裂：注意听诊部位，体位及呼吸的影响。

第1心音分裂：二尖瓣及三关瓣关闭不同步，见于右束枝传导阻滞。

第2心音分裂：肺动脉瓣与主动脉瓣关闭不同步，见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损，肺动脉高压。可分为通常分裂，固定分裂和逆分裂。

⑤ 三音律：在两个心音以外，出现—个额外的心音即为三音律。

常见的三音律有：舒张早晚期奔马律、生理性S3、二尖瓣开放拍击音，心包叩击音，收缩期喀喇音(杂音与心包摩擦音略)。

【实习作业】

1、按瓣膜听诊顺序相互练习听诊10位同学的心脏，在模拟心肺听诊仪上抽查病理性心脏听诊内容。

2、病例分析：

患者男，54岁。4年来，时有胸骨后疼痛，与劳累相关，即干活时或走路累时均可发作，为压榨性疼痛，休息1—2min可以缓解，一般疼痛发作时持续3—5min，病人未介意，因此未曾就诊。此次是于1天前晨起发病，表现胸骨后中上段疼痛，比以往疼痛剧烈而持续时间较长，2小时才自行缓解，当晚9时又发生疼痛，持续3小时不缓解，并恶心、呕吐1次，于凌晨1时急诊入院。

体格检查：体温36.7℃，脉搏56次/min，血压15.0/11.0kPa （112/82mmHg）。神志清楚，痛苦表情，强迫体位，呼吸平稳。双肺无异常，心界不大，心音低钝，心尖部3/6级收缩期吹风样杂音，心率56次/min，心律规整。全腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规WBC12. 0×109/L，N70%，L30%。心电图第一份（A）入院当时（凌晨1时）描记：STv3下降0.1mV，余无异常；第二份（B）AM2:40描记：与（A）相同；第三份（C）AM6:40描记：Tv3增高，余无异常；第四份（D）AM7:10描记：显示典型急性下壁心肌梗塞图型，即Ц，Ш、aVF导联出现病理性Q波及ST段抬高。

临床诊断：急性下壁心肌梗塞。

分析思考：

（1）写出该病人诊断要点？

（2）病史中心脏杂音是否正常？有何临床意义？

（3）列出该病人主要的诊断及其伴随症状。

实习六 腹部视、触、叩、听诊检查

【实习目的】

1、了解腹部体表标志与九分法、四分法分区。

2、掌握腹部视、触、叩、听诊操作，重点掌握腹部各种脏器的视、触、叩、听诊操作方法。

3、操作中关心体贴对方，动作轻柔，认真仔细。

【实习方式】

老师示教，学生回示后，相互练习，教师巡回指导，实习结束前进行抽查与小结。

【实习时间】

2学时

【实习准备】

听诊器、直尺、棉签、热水袋装大半袋水（示范震水音及移动性浊音），腹部检查录像、腹部检查CAI助学课件。

【实习内容】

一、复习腹部体表分区及其脏器：（提问）

1、腹部体表分区

(1)九区法：

右上腹部   上腹部   左上腹部

右侧腹部   中腹部   左侧腹部

右下腹部   下腹部   左下腹部

(2)四区法：

右上腹   左上腹

右下腹   左下腹

2、腹部脏器：

(1)右上腹部：肝右叶、胆囊、横结肠右曲、右肾上腺、右肾。

(2)上腹部：肝左叶、胃、十二指肠、大网模、横结肠、胰腺头部和体部。

(3)左上腹部：脾、胃、横结肠、胰腺尾部、左肾、左肾上腺。

(4)右侧腹部：右肾、升结肠、小肠。

(5)中腹部(脐部)：小肠、横结肠、腹主动脉。

(6)左侧腹部：降结肠、左肾、小肠。

(7)右下腹部：卣肠、阑尾、右侧输尿管及卵巢。

(8)下腹部：膀胱、子宫、回肠、直肠。

(9)左下腹部：乙状结肠、左侧输尿管及卵巢。

二、腹部诊断

(一)视诊：

1、方法：

(1)检查室内温暖，病人仰卧，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，双腿弯起。

(2)医生立于患者右侧，光源适当，可利用侧面来的光线，对视察搏动蠕动、肿块及某些器官的轮廓是很有帮助的。

2、内容：

(1)腹部形态：正常人腹部外观对称、平坦。

腹部膨隆：

①局限性：见于肿块及内脏肿大等；

②弥漫性：有胃肠胀气、腹水或巨大肿块等。

腹部凹陷：呈舟状腹，见于显著消瘦、恶病质及严重脱水的病人。

(2)呼吸运动： 正常人可见呼吸运动自如。

呼吸运动受限或消失：见于腹膜炎，剧烈腹痛等。

(3)腹壁静脉曲张及血流方向检查：

①正常人腹壁静脉一般不能看见，在较瘦或皮肤较白的人腹壁静脉常隐约可见。

②门静脉梗阻：其血流方向，脐水平线以上的腹壁静脉自下向上，而静脉为自上向下。

③下腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向上。

④上腔静脉梗阻：脐上或脐下曲张静脉的血流方向均向下。

检查方法：

①用中、食二指合并紧压曲张的静脉，中指向上移动，向上排空血液：

②放松中指，静脉不充盈，说明血流方向是由下而上。

③反之，松开食指，如静脉充盈，说明血流方向由下向上。

(4)胃蠕动波及肠型：

①胃蠕动波(胃型)：

于上腹部可见自左肋缘下向右运行的较大的蠕动波，至幽门区消失； 有时亦可见自右向左的逆蠕动波。此波用手拍击腹壁后易于见到。见于幽门梗阻的病人。

②肠型：

见于肠梗阻的病人，在腹壁上可见肠型和肠蠕动波。

(5)腹壁皮肤：皮疹、色素沉着、条纹、瘢痕、脐疝、血管搏动及心脏搏动等。

 (二)触诊：

1、注意事项：

(1)病人取仰卧位，两腿屈起，避免紧张。

(2)嘱患者作缓慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。

(3)医生的手必须温暖、轻柔。

(4)必要时，医生可一边与病人谈话，一边检查，以分散病人的注意力，从而减轻病人自主性的腹肌紧张。

(5)检查顺序：由浅入深，由下至上，由不痛到痛的部位触诊。

(6)手脑并用，即边检查，边思考。

2、触诊方法：（重点实习内容）

(1)浅部触诊：

将右手(亦可双手重叠)轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和依次地进行滑动触摸，开始触诊时，常采用此法。适用于检查腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块等。

(2)深部触诊法：

①深部滑行触诊法：

瞩病人张口平静呼吸，医生以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应作与长轴相垂直的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部赃器和胃肠病变的检查。

②深压触诊法：

以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。

③双手触诊法：

用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查的脏器，必要时可嘱病人侧卧。此法常用于检查肾脏、脾及肝脏(主要用于轻度肝脾肿大的患者)。

④冲击触诊法：

此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触及时才采用。方法用右手，以三、四指拼拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲出动作，在冲出时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则使病人不适。

3、触诊内容：

(1)腹壁紧张：

正常腹壁柔软。腹腔内炎症、腹肌呈反射性痉挛，腹壁紧张，有抵抗感。

(2)压痛及反跳痛：

注意检查上腹压痛，脐部压痛，下腹压痛并考虑引起腹部压痛的可能脏器及病变。阑尾点(位于右髂前上棘与脐部所连直线的外1／3与内2／3交界处)。方法：以一个或两、三个手指逐渐按压，细致触摸腹部深在病变部位，以明确压痛的局限部位。检查反跳痛时，可在深压的基础上迅速将手松开，并询问病人是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情，代表腹部病变累及腹膜，见于急性腹膜炎。

 (3)腹部肿块：

注意检查肿块的部位、大小、表面状态、硬度、压痛、运动度、边缘状态、搏动性，与邻近脏器的关系。

(4)肝脏触诊：

通常先采用滑行触诊法，检查者用右手四指并拢，平放于病人右下腹部(手指与肋缘垂直)嘱病人作较深而均匀的腹式呼吸，右手指紧贴腹壁稍加压力，随腹壁的呼吸运动而起落，吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁抬高，因吸气时肝脏随膈肌的运动而下降。此时可触知肝下缘从指端滑过；呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手应及时下按，此时为再一次触知肝下缘的有利时机。自下向上，逐渐向肋缘方向滑动，直达肋弓或手指触及肝脏的下缘为止，经复查后如已触及肝下缘，则应继续向两侧移动检查，经确定整个肝下界的位置。

检查肝脏应注意的内容：

①大小：记录肝脏在右锁骨中线肋弓厂(简称肋下，通常在平静吸气状态测量)及剑突下的大小，以厘米表示。

②质地：质软、中度或坚硬。

③表面状态：光滑、结节感及结节的大小。

④边缘状态：规则或不规则、锐利、圆钝、清楚或不清楚等。

⑤压痛：轻度、中度、明显压痛或无压痛。

临床意义：

①正常人肝脏—般扪不到，但儿童及少数成年人可扪及肝脏，肋下小于1厘米，质软、无压痛。

②肝脏肿大：可见于各种肝病如肝炎、肝癌、肝脓疡等；慢性白血病、右心衰竭等。

(5)脾脏触诊：

方法同检查肝脏。检查者可用左手置于病人左腰部，将脾脏稍向前托起， 用右手于左腹部自下而上进行滑行触诊，如平卧位不能膜及脾脏时，可让病人改为右侧卧位检查，这样常能发现轻度肿大的脾脏。

(6)肾脏触诊：

检查脾脏也要注意其大小、边缘、切迹、硬度、压痛及表面状态。记录左 锁骨中线肋缘下脾脏的大小。正常人脾脏不能触及。触及脾肿即为异常，脾脏肿大见于败血症、伤寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。

(7)胆囊触诊：

检查肾脏时病人可取卧位或坐位，用双手触诊法。检查者左手放在腰部， 托起肾脏，右手在腹部进行滑行触诊，嘱病人行深呼气末，乘腹壁明显下陷时，右手深入压下，使左右两手相对合，即可触到肿大或下垂的肾脏，呈实体样感觉，边缘圆钝。下垂的肾脏可随呼吸而上下移动。正常人肾脏一般不能触及。瘦弱者有时可触及右肾下端。

正常人胆囊不能被触及。胆囊肿大时，在右上腹部腹直肌外缘与肋缘交 界处触到卵圆形或梨形柔软肿块，随呼吸运动而上下移动，并常有压痛。胆囊肿大常见于胆囊炎。

麦菲氏征(Hurphy’s sign)：是检查胆囊压痛的方法。检查者以左手拇 指放在病人右肋缘与右腹直肌外缘交界处，先用中等压力压迫腹壁，然后嘱病人作深腹式呼吸，在吸气时膈肌下降，使发炎的胆囊下移并触及正在加压的拇指，病人常因疼痛而突然屏气，即为麦菲氏征阳性，否则为阴性。

(8)波动感：

用于检查腹水病人。用一手掌贴于腹壁的一侧，另一手指轻轻叩击对侧腹 壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感。须注意如被检查者腹壁脂肪甚厚，虽无腹水，通过腹壁脂肪的传导，也可能产生水波感。此时可请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处,阻止由腹壁脂肪传来的波动,则水波感消失，但腹水病人的水波感仍存在。

 (三)叩诊：

1、移动性浊音叩珍：

病人先取卧位，若有腹水时，在腹部两侧叩诊为浊音，而腹中部因肠管浮起而 呈鼓音，然后让病人侧卧，浊音区移至侧位的下方而上面一侧为鼓音，更换体位向另一侧卧时，叩诊浊音区仍在侧卧的下方，表明有腹水在腹腔内移动，称移动性浊音阳性。对诊断腹水有意义，提示腹水至少在1000ml

正规的叩诊方法是：病人仰卧，医生立于病人右侧。先从脐部开始，顺势在脐 平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤)，嘱病人向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱病人向左侧翻身作左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。

2、肝浊音界叩诊：

在右锁骨中线处自第二肋间开始叩诊，由清音变为浊音处代表肝相对浊音界即 肝上界。正常在右锁骨中线第五肋间。由浊音变为实音处代表肝绝对浊音界即肺下界。肝相对浊音界与肝绝对浊音界之间的区域称肝浊音区。肝浊音界上移可见于肝脏肿大(如肝癌、肝脓疡等)，腹压增高如腹水。肝浊音界下移见于肺气肿。肝浊音界消失见于胃肠道穿孔。

3、充盈膀胱的叩诊：

病人取仰卧位，从脐正中线脐部向下叩诊，出鼓音。变浊音，代表充盈的膀胱，见于尿潴留患者，亦见于妊娠子宫或卵巢囊肿等。

4、胃泡叩诊区：

在左前胸下部，为胃内含气所致，上为肺下缘，右为肝缘，左为脾，下为肋弓，呈—半月形区，胃扩张时此鼓音区扩大，肝脾肿大时则缩小，可以间接探知肝脾大小的程度。

(四)听诊：

1、肠鸣音：当肠蠕动时，肠内气体和液体移动的声音，称之为肠鸣音。正常每分钟4—5次。注意其频率、音调、强弱。机械性肠梗阻时肠鸣音频率增多(每分钟超过10次以上)，音调增高，肠鸣音明显亢进。麻痹性肠梗阻则肠鸣音减少或消失。

2、震水音：有胃潴留时，用手指在病人腹部作连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音称为震水音。有如水在瓶内或热水袋内震荡的响声。

附：腹部综合病征

病 变

视诊

触诊

叩诊

听诊

消化性溃疡

并发幽门梗阻时可见胃型及蠕动波

并发穿孔时可有腹膜刺激征；并发幽门梗阻时可有振水音

并发穿孔时肝浊音界缩小或消失

并发穿孔时肠鸣音减弱或消失

急性腹膜炎

腹式呼吸减弱或消失

典型的腹膜炎三联征：压痛、反跳痛、肌紧张

腹腔内有较多游离液体时可有移动性浊音

肠鸣音减弱或消失

肝硬化腹水

腹式呼吸减弱；腹壁静脉曲张；腹部饱满、呈蛙腹；腹水致腹内压显著增高时可形成脐疝

腹壁紧张度增加，一般无肌痉挛和压痛

移动性浊音；液波震颤

静脉性杂音

急性阑尾炎

腹式呼吸减弱

阑尾压痛和反跳痛

肠梗阻

全腹膨隆呈球形，机械性肠梗阻可见肠型及蠕动波

腹壁紧张，单纯性肠梗阻有压痛，绞窄性肠梗阻有固定压痛和反跳痛

绞窄性肠梗阻

腹腔渗液多时，移动性浊音阳性 机械性肠梗阻肠鸣音亢进；绞窄性肠梗阻肠鸣音减弱或消失

【实习作业】

    1、每人课后练习正常腹部检查10人次。

　2、腹部常见疾病的视、触、叩、听诊特点。

　3、病例分析：

    胡先生，男，45岁，有肝硬化病史5年，近10天来出现腹胀，且逐渐加重，食欲严重下降，全身水肿，尿少。诊断体查：查肝不肿大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。蛙腹，脐周腹壁静脉曲张，血流方向是脐以上向上，脐以下向下，颈部胸锁乳突肌处有蜘蛛似的小红点，压之退色，叩诊有移动性浊音及液波感。

    a) 该病人视、触、叩诊特点及其临床意义？

    b) 该病人最首优的诊断是什么？

c) 形成腹水的原因？该病人至少有多少腹水？

实验七 脊椎四肢和神经反射检查

【实习目的】

1．熟知脊柱四肢及神经反射检查内容及注意事项

2．能进行神经系统浅反射、深反射各项检查

3．操作中认真仔细，关心体贴别人

【实习方式】

先观察录相，再结合实例示范，后分组练习，老师指导，实习结束后抽查与与小结。

【实习时间】

2学时

【实习准备】

叩诊锤、棉签、手电筒、皮尺。

【实习内容】

一、脊柱、四肢检查：

1．脊柱弯曲度：

从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形(前凸、后凸、侧凸)检查时可用手指沿脊椎棘突，以适当压力(不使病人感到疼痛)，自上而下划过，划压后皮肤上出现一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。

正常人脊柱有四个生理弯曲，即颈椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有较明显前凸，骶椎有较大辐度后凸。

2、脊椎压痛与叩击痛

脊椎压痛：用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。脊椎出现压痛提示病变存在。

脊椎叩击痛：病人取端坐位，医生左手掌面放在病人头顶，右手半握拳，以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以叩珍锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。

正常脊椎无叩击痛，脊椎有病变，在病变部位，可出现叩击痛。

3．脊柱活动度

嘱病人作前屈，后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。

4．四肢检查

注意有无关节畸形或肿胀，肢体瘫痪，肌肉萎缩，手指震颤，杵状指，反甲，水肿等。

二、神经反射

1、浅反射：

(1)角膜反射：用—小棉花絮毛轻触角膜的边缘。被刺激一侧的眼睑立即闭合，称为直接角膜反射，若对侧眼睑也闭合，称间接角膜反射。(反射中枢：桥脑)

(2)腹壁反射：病人仰卧，使腹壁完全松弛，用较尖锐的器具(如竹签)分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时，可看到该处腹壁肌肉收缩(反射中枢：胸髓7—12节)，正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁过于松弛(老人、经产妇)，过于肥胖或腹部膨胀时，可消失。

(3)提睾反射：用竹签轻划大腿内侧上方的皮肤，同侧的提睾肌即收缩，使睾丸上提，正常人提睾反射均可引出。(反射中枢：腰髓1—2节)

2、深层反射：

 (1)肱二头肌反射：使病人的上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左拇指胃于患者的二头肌腱上，用叩珍锤叩打检查者的左拇指，反应为二头肌收缩，表现为前臂呈快速的屈曲运动(反射中枢：颈髓5—6节)。

(2)肱三头肌反射：使患者的上肢肘部屈曲，医生应托住其前臂及肘关节。用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴的上方1.5—2厘米处，(三头肌附着部)。反应为三头肌收缩，表现为前臂的伸展运动(反射中枢：颈髓7—8节)。

(3)桡骨膜反射：使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，腕关节自然垂下，医生以叩诊锤叩击桡骨茎突上方，出现前臂旋的及肘屈运动<反射中枢：颈髓5一8节)。

(4)膝腱反射：病人取坐位，小腿自然下垂或仰卧位，医生用左手在病人胭窝部托起下肢，使髋、膝关节稍屈曲，用叩诊锤叩击髌骨下方股四头肌腱。反应股四头肌收缩，表现为小腿伸展(反射中枢：腰髓2—4节)。

(5)跟腱反射：使病人仰卧位，膝半屈，下肢外展及外旋，医生用手扶病人的脚趾稍向背屈，用叩诊锤叩打跟腱，反应为腓肠肌收缩，表现为足向跖面屈曲(反射中枢：骶髓1—2节)。

3、病理反刺：

 (1)巴彬斯基(Babinski)氏征：用竹签或叩诊锤柄的尖端，由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾根部再转向拇趾侧，正常时反应为拇指及其他四趾跖屈，如表现为拇趾背曲，其余四趾呈扇形展开，即为巴氏征阳性，此征见于锥体束疾患，亦可再意识不清或深睡时出现。

(2)奥贲汉姆(Oppenhiem)氏征：医生用拇指及食指沿病人胫骨前缘用力由上向下推动，如拇趾背曲、四趾展开者为阳性。

(3)戈尔登(Gordon)氏征：握挤腓肠肌时，有巴彬斯基氏征反应者为阳性。

(4)卡达克(Chaddock)氏征：用竹签划足背外侧时，有巴彬斯基氏征反应者为阳性。

(5)霍夫曼(Hoffmann)氏征：医生用左手握住病人前臂近腕关节处，右手食指和中指夹住病人中指，并向前上方提拉，再用拇指的指甲急速弹刮病人中指的指甲，如有拇指屈曲内收，其余手指末节有屈曲动作，即为阳性反应。

4、脑膜刺激征：

(1)颈项强直：屈曲病人颈部时有明显的抵抗感者，称为颈项强直。

(2)克尼格(Kernig)氏征：患者仰卧，先将—侧髋关节和膝关节屈曲成直角，然后用手抬高小腿，若在135度以内出现抵抗感，并感疼痈，即为克氏征阳性。

(3)布鲁辛斯基(Brudzinski)氏征；病人仰卧，两下肢自然伸直，诊断者用手使病人颈部向前屈曲，若膝关节与髋关节有反射性屈曲者即为阳性。

【实习作业】

每人课后练习正常腹部检查10人次。

一、脊柱

    畸形 压痛

二、四肢

    畸形 强直或瘫痪

    肌肉萎缩产 骨折 杵状指 静脉曲张

三、关节

四、神经检查

反射

二头肌

三头肌

腹壁

膝腱

跟腱

提睾

左

右

五、名词解释：

    1、巴彬斯基氏征

    2、克尼格氏征

    3、布鲁辛斯基氏征

实习八 各种检验及其报告单的分析

【实习目的】

1、了解临床上各种常见检验报告单的书写规格与形式。

2、熟悉临床上各种常见检验标本的采集与送检。

3、掌握三大常规检验结果的正常值。

4、通过分析临床上常见各自检验报告单，能说出各项结果的临床意义。

【实施方式】

先观看各项检验的电教片，再示东尿比重的测定，然后通过投影仪展示临床上常见各种检验报告单，逐项提问、解释、说明检验结果与其临床意义，加强理解与掌握。

【实习时间】

2学时（电教1学时，分析1学时）

【实习准备】

1、学习准备：各种空白检验报告诉单、常规检验正常值对照表、笔、纸。

2、用物准备：尿比重计、量杯，各种临床常见检验报告单，三大常规及全项生化检验电教片，多媒体投影仪等。

【实验内容】

1、观看血、尿、粪三大常规，全项生化检验电教片；

2、尿比重计测尿比重：

(1)取清水、尿液各一量杯，将比重计放入，分别读出尿、水比重，并记下。

(2)读数时注意眼平视刻度线，读数要准确。

3、各种常见检验报告单分析：

(1) 血常规检验报告单分析；

(2) 尿十项检验报告单分析；

(3) 粪便常规检验报告单分析；

(4) 全项生化检验报告单分析；

(5) 乙肝三对检验报告单分析；

(6) E4A及CO2—CP结果分析；

(7) AFP及癌胚抗原检验分析；

(8) 血脂全套检验结果分析

4、病例分析：

病例1：

某病人，男，38岁，因乏力、纳差、厌油、恶心就诊。检验结果：血清蛋白总量为60g/L，白蛋白40g/L，球蛋白20g/L，总胆红素170цmol/L血清结合胆红素80цmol/L，血清谷-丙转氨酶为800U/L,血清γ-谷氨酰转肽酶为40U/L。

（1） 上述哪些指标异常？你考虑病人可能是什么病？

（2） 该病例主要诊断有哪些？

病例2：

某病人，男性病人，血常规检查：红细胞计数2.8×1012/L,血红蛋白测定75g/L，白细胞总数为10×109/L，其中中性70%，嗜酸性粒细胞4%、淋巴细胞26%，应考虑病人最主要疾病是什么 ？

【实习作业】

1、结合具体病例，掌握各项实验室检查标本采集方法及临床意义。

实习九 影像检查方法及其诊断

【实习目的】

1.学生能简述x线检查的方法及临床应用，并能指导和协助病人做好X线检查前的准备。

2. 掌握X线检查术前诊断健康宣教、术中配合。

【实习方式】

1.在放射科观看x线检查的各种方法并听放射科老师讲解x线检查的准备要求。

2．指导学生在灯光下初步学习阅X片，并对X线片上的常见病变有所了解。

【实习时间】

2学时

【实习准备】

1．与放射科联系实习事宜，并请带教老师预留造影检查病例，以便学生见习。

2．预习X线检查一节课程内容。

【实习内容】

一、X线检查方法

1． 透视：指出透视在呼吸系统X线珍断实习中的重要性，以及在胃肠造影检查中的配合作用。

2．平片：币位及侧位的应用价值。肺部基本病变：湖出、增殖、纤维化、钙化、空洞及肿块积液等。

3．造影检查：支气管造影适应证及方法，胃肠造影检查的适应证及方法，胆囊造影检查适应证及方法，静脉肾盂造影检查。

4．CT(计算机体层摄影)检查、MRI磁共振成像检查在内科疾病诊断中的应用。

二、X线检查前准备

1． 向病人说明作x线检查的目的，并就有关方法和要求作出解释，以使患者放松身心并配合做好检查。

2．指导透视检查，除去检查部位一切外物，如发夹、金属饰物、膏药、敷料等，并脱出厚层衣服，指导摄影检查的病人充分裸露检查部位并指导练习屏气1—2次，并归．胸部摄取时屏气，对胃肠摄片者，消除肠道气体及粪便。

3．造影检查前了解患者的病史、碘过敏史(过敏者不宜造影)。并备齐各类急救用物和药物。

1)给接受碘剂造影者作碘过敏实验，方法：

①用35％碘造影剂滴入眼结合膜，15min后观察有无充血反应；

②或用同剂型造影lm1作缓慢静脉汁射，于15min内观察有无胸闷、心慌、恶心、呕吐、呼吸急促、头晕、头痛；有无荨麻疹、血管水肿、支气管痉挛及低血压等。出现不良反应者可给予肾上腺素、糖皮质激素、抗组织服药进行处理，严重反应者给予立即抢救。

2)支气管碘酒造影者，造影前3天每日服祛痰药并作体位引流，尽量将痰排出；造影前1日作碘剂和普鲁卡因过敏实验；造影者禁食3小时，造影前1小时给服地西津5mg，造影前30min给皮下注射阿托品0.5mg。

3)心血管造影者，造影前l日作碘剂、普鲁卡因和青霉素过敏实验，穿刺部位备皮；造影前禁食3小时，造影前30min给服苯巴比妥0.1g；造影前连接心电图导联及示波器，需要时给予氧气吸入。

4)胃肠钡餐和钡灌肠检查者：胃肠钡餐前3天，禁服影响胃肠功能药物和含铋、镁、钙等重金属药物；禁食10小时以上；幽门梗阻者应先抽出胃内容物，并洗胃；钡灌肠前1天摄少渣半流质饮食，下午到晚间饮水1000ml左右(作钡气双重造影者，检查前1晚服用潘泻叶导泻)，检查日早餐禁食，检查前2小时作彻底清洁灌肠。

5)静脉肾盂造影：造影前3天禁服含重金属药物；造影前1日作碘过敏实验，摄少量无渣、少胀气食物；造影前1晚服用番泻叶导泻：造影前限制饮水6小时；术前施行清洁灌肠：碘过敏、严重肝、肾损害、心力衰竭者为禁忌。

6)脑血管造影：造影前1日作碘和普鲁卡因过敏实验，造影前查出凝血时间；造影前禁食4—6小时；造影前半小时给服苯巴比妥0.1g，并皮下注射阿托品0.5mg。

【实习作业】

掌握影象检查的诊断配合及检查前的各项准备。

实习十  电图检查及心电图分析

【实习目的】

1、经ECG(心电图)检查实习，掌握常用心电图导联连接方法，学生初步具有独自操作心电图机的能力。

2、熟悉心电图的分析步骤及各波段的测量和正常值。

3、了解心电图的描记方法和心电图报告的书写格式。

【实习方式】

1、每5—8人为一组，在老师指导下作心电图描记。

2、在老师指导下，阅读心电图，并写出正常心电图个式报告

【实习时间】

2学时

【实习准备】

1．准备心电图检查床及电源

2．心电图机4—6台，心电图纸若干，并备酒精或热水棉球。

3．备心电图报告单每名学生一份。

【实习内容】

一、心电图描记方法

1．了解被检查者曾经是否做过心电图，首次做心电图检查者给予解释、说明，静卧数分钟，消除紧张情绪。

2．嘱被检查者去除身体上的金属饰品、电子表，以防电波干扰；平卧于检查床上，裸露安放电极部位，注意遮挡和保暖，避免肌肉震颤产生干扰：如在铁床上做心电图，应注意绝缘，可垫放橡皮和塑判布。

3．拭去放置电极部位皮肤上的汗渍和污垢，用酒精或熬水棉球涂擦后将电极固定于皮肤。

4．安放电极，接好导联线，左手黄线，右手红线，左足蓝线，右足黑线，胸前白线。

5.心电图机接通文流电源，打丌电源开关。将心电图纸置于心电图机，将导联变换器转至“零”位，预热1-2分钟，打开输入开关。

6．定标准电压，即加1毫伏特电压可使记录笔上移10毫米为准，如不够 10毫米或多于10毫米，可使用灵敏度调节(增益)旋纽调节之。

7．关上输入开关，将导联变换器转至I处；然后丌输入开关，此时可见记录笔随心动而摆动，根据需要开记录开关，记录若干心动周期的波群，一般记录3—5个心动周期波群即可。关上记录开关，即记录了I导联心电图。后按照同样方法，调拨导联选择开关，依次记录II III aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6等导联。

8．出现基线不稳定或叫干扰时，查看被检查呼吸情况，电极接触是否良好，有无交流电干扰等，明确原因后给予纠正。

9．描记心电图完毕后关闭电源，取下电极，擦试干净电极放置的体表，帮助被检查者离床。

10．在描记心电图纸上标注受检查者姓名、性别、年龄、描记时间及各导联符号。

二、分析心电图

1、将描记心电图各导联依次排列，即按I 、II 、 Ⅲ 、 aVR、aVL、aVF、V1～6的顺序排列。

2、检查操作过程有无技术误差，导联有无接错，电压标准是否正确，有无电减半。

3、检查每个心动周期是否有P波(P波明显导联为Ⅱ aVR、V3～6)，并辩 认P波与QRS波群的关系，以确定心脏的节律是正常还是异常

(1)心率的测量：心率(heart rate, HR)测量的计算方法有3种。

1)心率规则：HR(次/min)=60秒/P-或-R(秒)

2)心率不规则：测量5个心动周期的R-R或P-P间期，算出平均值，然后代入上述公式求出心率数。

3)目测法：HP(次/min)=6秒内的P波数或R波数×10(10秒内的P波数或R液数×6)。

(2)各波波幅的测量：测量正向波(如R波)高度时，应从基线的上缘垂直量至波形顶端的水平距离；测量负向波(如S波或Q波)深度时，应从基线的下缘垂直量至波形最低处(波谷顶点)的水平线距离。

 (3)各波段时间的测量：

　    1) P-R间期：P波起点至QRS波群起点间的距离。

　    2) 室壁激动时间(VAT)：又称R峰时间(R peak time)，QRS波起点于R波顶端垂直线的间距。

　    3) Q-T间期：QRS波群起点至T波群终点的距离。

　    4) 波宽测量：各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。

(4)ST段移位的测量ST段是指J点(为QRS波群的终末与ST段起始之交接点)到T波起点之间的线段。测量时取T-P段为对照基线，而现在多主张以QRS波的起点为对照点。

　    1) ST段下移：测量下移的ST段下缘J点对照基线下缘的垂直距离。

　    2) ST段抬高：测量抬高的ST段上缘至J点对照基线上缘的垂直距离。

(5)V1导联P波终末电势(PtfV1)测定：分别测出双向P波的负向波的电压(mm)和负向波的时间(S)，两者的乘积(-mm•S)称P tfV1。

(6)心电轴测量：根据Ⅰ和 Ⅲ导联的QRS波群的高度和深度，来估测平均心电图轴。

1) 目测法：

　    ①正常电心轴：Ⅰ、Ⅲ 导联QRS波群的主波方向均向上。

　    ②心电轴左偏：Ⅰ导联主波方向向上，Ⅲ 导联主波方向向下。

　    ③心电图右偏：I导联主波方向向下，Ⅲ 导联主波方向向上。

　     口诀：尖对尖向右偏，口对口朝左走，口朝天极右偏，都朝上则不偏。

2)振幅法：

分别测算Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和(R波为正，Q和S波为负)，然后将这两个数值分别在Ⅰ和 Ⅲ导联轴上做两条垂直线，从原点(“O”点)到两条垂直线交点连线的方向，即代表平均心电轴方向)。

(7)心电轴偏移分类与临床意义：

1)正常心电轴：0°～＋90°，见于正常人。

2)心电轴左偏：< 0°，见于心脏横位、左室肥大。

3)心电轴右偏：＋90°～＋180°，见于右室肥大。

三、正常心电图波形特点与正常值

1、P波：代表左、右心房除极的电位变化。

1)形态P波的形态在大部分导联上一般呈钝圆形，光滑，偶有轻度切迹或双峰，但峰距小于0.04秒。

2)方向：由于心房除极的综合向量是指向左、前、下方，故P波在Ⅰ、Ⅲ、aVF，V4～V6导联均直立，aVR导联倒置，其余导联可呈直立、双向、倒置或低平。

3)时间：正常人P波时间＜0.11秒。

4)振幅：P波振幅在肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.2mV。

2、P-R间期：从P波起点至波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极所需的时间。心率在正常范围时，成年人的P-R间期为0.12～0.20秒。

3、QRS综合波(波群)、代表心室肌除极的电位变化。第一个向上的波称R波；R波之间向下的波称Q波；R波之后向下的波称S波；S波后再出现向上的波称R′波；R′波后再出现向下的波称S′波。

1)时间：正常为0.06～0.10秒，最宽不超过0.11秒。

2)波形和振幅：正常人V1、V2导联多呈rS型，V1导联的R波＜1.0mV。V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅＜2.5mV。V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相等。正常人的胸导联R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S＜1，V5的R/S＞1。AVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr′、Qr型，aVR的R波＜0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。AVL的R波＜1.2mV，aVF的R波＜2.0mV，I导联的R波＜1.5mV。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的QRS波在没有电轴偏移的情况下，其主波一般向上。

Rv5+Sv1＜4.0mV (男性)或＜3.5mV (女性)，RV1+Sv5＜1.2mV。

肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应＜0.8mV。

3)Q波：除aVR导联外，正常Q波的深度应＜同导联1/4R，时间＜0.04秒。V1、V2导联不应有Q波，但可呈QS型。

4、J点：QRS波群的终点(J点)至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。

5、ST段：自QRS波群的终点(J点)至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的ST段为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移。但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV，ST段上抬在V1～V2 导联不超过0.3mV，V3不超过0.5mV，V4～V6与肢体导联不超过0.1mV。

6、T波：反映左右心室快速复极过程的电位变化，为心室复极波。

1)形态：T波形态圆钝、低而宽，两支不对称，前支长、后支短，常无切迹。

2)方向：正常T波常与QRS主波方向一致，Ⅰ、ⅡV4～V6导联直立，aVR导联倒置，其余不定。

3)振幅：正常情况下，在R液为主的联导中，T波不应低于同导联R汉的1/10。

7、Q-T间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室除极与复极的总时间。心率正常时，Q-T间期的正常范围为0.32-0.44秒。

8、U波：T波后0.02～0.04秒出现的振幅很小的波，代表心室后继电位。产生机制尚不清楚。方向大体与T波方向相一致。在V3导联较为明显。U波明显增高常见于低血钾。

四、心电图的分析步骤与心电图报告

心电图的分析方法：

1、大致浏览：将各导联心电图按顺序摆好，全面检查，注意各导联有无连接或标记错误，判断和排除各种伪差与干扰，定标电压是否准觉，个别导联有无减半电压等。

2、找出P波：根据P波在各导联的形态，确定主导心律。测量P-P间距或R-R间距计算出心房或心室率。如心律不规则，应连续测量10个R-R间距，求出平均值，计算出平均心率。

3、观察I和II导联的主波方向，大致确定心电轴的方向，必要时用振幅法或查表法算出心电图度数，判断有无心电轴偏移。

4、观察并测量各导联P波与QRS波群的形态、方向、电压，测量P-R间期，Q-T间期，QRS时限，必要时测量V1、V5室壁激动时间。

【实习作业】

1.怎样学习和掌握心电图检查？

实习十一 临床病历书写

【实习目的】

通过病历书写，学生能够对新入院病人进行诊断体检，并将病史资料进行整理分析，写出一份完整临床病历。

【实习方式】

在老师指导下，并获得病房带教老师的指导，由学生独立完成1份临床病历的写作。

【实习时间】

2学时

【实习准备】

1、预习教材中有关诊断及诊断、临床病历的有关内容，学生能够叙述诊断病史采集、诊断体查内容要点，并可列出临床病历内容。

2、准备好记录纸(本)、记录笔。

3、要求在临床病历资料采集过程，要对病人时着装整齐、沉着冷静、在诊断过程中表现出尊重病人、关心和爱护病人的良好素质。

【实习内容】学习并回正确填写各种临床病例。

【实习作业】

完成一份完整临床病历。