交通新规2017年新规定:高 脂 血 症

概 述

一、西医学对本病的认识

血脂是血浆或血清中脂类的总称, 主要有胆固醇(TC) 、甘油三酯(TG) 、磷脂、游离脂肪酸等。血中的脂类含量超过正常浓度称为高脂血症。由于血浆脂质为脂溶性物质, 在血液中与蛋白质结合, 成为水溶性的复合物才能运转全身, 所以又称高脂蛋白血症, 高脂血症通过高脂蛋白血症来表现 根据各种脂类增高的不同, 分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和混合型高脂血症三大类。临床按是否继发于全身疾病分原发性和继发性两类: ①原发性, 属遗传性脂质代谢紊乱疾病; ②继发性, 常见于有关代谢失调控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、血液透析、肾移植、胆道阻塞等。

二、中医学对本病的认识

中医学虽无“高脂血症”的病名, 但在历代医籍中, 有一些类似本病的记载。《灵枢·卫气失常》即已指出人体内有“脂”、有“膏”、有“肉”, 并根据人的形体不同而分为“脂人”、“膏人”、“肉人”。其云:“膏者, 多气而皮纵缓, 故能纵腹垂腴。肉者, 身体容大。脂者, 其身收小。”“膏者多

气, 多气者热, 热者耐寒。”《灵枢·五癃津液别》“五谷之津液, 和合而为膏者,内渗于骨空, 补益:脑髓, 而下流于阴股。”张志聪《灵枢集注》云“中焦之气, 蒸津液化, 其精微溢于外则皮肉膏肥。 余于内, 则膏脂丰满。”张景岳《类经》亦云:“精液和合而为膏, 以填补骨空之中,则为脑为髓, 为精为血。”由此可见, 上文描述之膏脂与现代医学所谓之血脂相类似。可以认为, 中医学所言之膏脂即是指血脂。同时, 也说明膏脂实乃人体的生理组成成分之一, 属津液之范畴,并可与津液其他的成分相互转化, 津从浊化为膏, 凝则为脂。正常脂膏随血的运行营养五脏六腑、四肢百骸以及脑髓。若禀赋不足、饮食不节、脾胃失调、情志内伤、肝胆失利、年老体弱、肾虚不足等原因, 而致摄食过多或传输、利用、排泄异常, 皆可使血中脂膏堆积, 过多的脂膏浊化而成为湿浊、痰饮, 侵淫脉道, 使气血运行障碍, 脏腑功能失调, 而出现“痰证”、“瘀证”、“脉痹”等证, 致成为本病。根据高脂血症主要表现为肢体困重、头昏、目眩等症状特点, 现代医家将其归属痰证、湿阻、胸痹、眩晕等范畴。

第一节 病因病机

一、西医学病因病理

高脂血症的病因分为两大类, 即原发性和继发性。原发性者是指脂质和脂蛋白代谢有先天性缺陷(家族性) 以及某些环境因素(如饮食和药物等) 通过各种机制所引起者。继发性者是由其他原发疾病引起者, 这些疾病包括糖尿病、阻塞性肝病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、球蛋 白异常血症、痛风、慢性肾功能衰竭、糖原累积病、肢端肥大症、柯兴综合征、肥胖症等。影响血脂和脂肪蛋白水平的因素很多, 包括性别、年龄、遗传、体重、吸烟、饮酒、饮食结构、生活方式、疾 病、药物、生理、精神状态等, 血脂水平还随季节的变化而变化。 高脂血症的发病机制有以下4 个方面: 一是由于生理或病理的原因引起激素(如胰岛素、甲状腺素、肾上腺皮质激素等) 的改变及代谢(尤其是糖代谢) 的异常, 或者胆固醇和动物脂肪摄入过多引起血浆中脂质浓度增高。二是由于糖类摄入过多, 影响胰岛素分泌, 加速肝脏极低密度脂蛋白的合成引起血中甘油三酯增多。三是先天性缺陷发生在细胞水平上, 表现为细胞表面脂 蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷。四是可能发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上, 多由于基因缺陷所引起。

二、中医学病因病机

(一) 主要病因病机
高脂血症多由禀赋不足、饮食不节、七情内伤、年老体虚引起脏腑功能失常所致。

其主要病因病机如下:
1 . 禀赋不足, 好逸恶劳 因先天禀赋不足, 肾虚不能温煦脾胃, 以致脾虚不运,聚湿生痰; 或生性好逸恶劳, 贪睡恣食, 或终日伏案、多坐少动, 致使膏脂来源增多, 利用减少,积于体内, 滞留脉道, 而变生本病。

2 . 饮食不节, 脾胃损伤 因饮食不节损伤脾胃, 运化失司,“精微”浊化而成脂浊痰湿; 或因恣食肥甘、醇酒乳酪, 以致膏脂过多, 传输、利用、排泄不及, 而成脂浊之变, 侵淫脉道, 而变生本病。

3 . 情志内伤, 肝胆失利 除忧思伤脾、脾失健运致使膏脂传输、利用、排泄障碍, 食浊变为痰湿之外, 尚可因郁怒伤肝, 而致肝胆疏泄失利, 或肝郁脾虚, 或肝郁脾困, 最终亦导致膏脂聚集,变生痰湿; 还可因肝郁化火烁津为痰, 阻滞脉道, 亦可变生此病。

4 . 年劳体衰, 肾气不足 因年劳体虚肾气不足, 不能温煦脾胃, 脂质运化失常,滞留血中; 肾阴不足则水不涵木, 疏泄失职, 气滞痰凝, 而成本病。

(二) 病因病机特点
1 . 脾失健运、清浊不分为基本病机 膏脂代谢虽与五脏六腑有关, 但与脾的关系最为密切.脾主运化, 为后天之本, 气血生化之源。《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者, 仓廪之官, 五味出焉。” 《素问·经脉别论》云:“食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋。食气入胃, 浊气归心,淫精于脉, 脉气流 经, 经气归于肺, 肺朝百脉, 输精于皮毛, 毛脉合精, 行气于府。”“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾,脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。”《素问( 厥论》云:“脾主为胃行其津液者也。”以上论述说明水谷化生为精微并输布至全身, 均依赖脾的运化。膏脂既属津液,其运化输布自也离不开脾。不仅正常膏脂的运化转输依赖于脾, 同时其多余物质及代谢产物也 要依赖脾来转输、清除。正如《素问·六节藏象论》所称, 脾能“化糟粕, 转味而入出者也”。由此可见, 脾为精微运化之枢纽, 饮食经脾胃消化吸收形成精微物质, 并通过脾的散精作用才能布散全身, 以营养脏腑及四肢百骸。脾虚气弱则脾运不健, 血脂的利用度低, 水谷精微变为脂浊, 贮留体内, 侵入血液, 则可形成高脂血症。高脂血症亦即营血异常病变, 这种营血异常, 有其自身的特点, 一是某些脂类成分绝对过剩, 二是脂类成分比例失调, 两者皆有脾气虚弱,运化失职, 分清泌浊功能失常所致。一方面, 由于泌糟粕, 蒸津液, 化精微能力下降, 饮食中的糟粕、杂质混淆入水谷精微, 继而进入营血, 运行脉中; 另一方面, 由于水谷精微化生不足或不均匀, 而致营血的正常比例失去平衡。前者所致的高脂血症, 犹如《汤本求真》所云之“污秽之血”;后者则如现代 医学所指的总胆固醇(TC) 、甘油三酯(TG) 增高, 或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 降低。

2 .“华食”为高脂血症的主要病因 《素问·上古天真论》指出:“食饮有节……故能形与神俱, 而尽终其天年。”强调饮食必须有规律和节制。孙思邈《备急千金要方》引王熙之语:“食不欲杂, 杂则或有所犯。有所犯者, 或有所伤, 或当时虽无灾苦, 积久为人作患。”明确提出饮食均衡方为养生之道的观点。春秋战国时代著名思想家墨翟于《墨子·节用》中指出:“饮食不时, 作疾病者死早。”《素问·异法方宜论》云:“西方者……其民华食而脂肥。”《千金要方·养性序》云:“江南岭表, 其处铙足, 海陆鲑肴, 无所不备, 士俗多疾而人早矢。”指出了饮食环节对人体生命的危 害。《素问·痹论》云:“饮食自倍, 肠胃乃伤。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治第一》将“烹饪之邪”列为五邪之一, 指出“食伤脾胃”。李杲《脾胃论》中云:“至于五味, 口嗜而欲食之, 必自裁制, 勿使过焉, 过则伤其正也。”缪希雍于《本草经疏》中云:“饮 过度, 好食油面猪脂, 浓厚胶固, 以致脾气不利, 壅滞为患, 皆痰所为。”徐文弼于《寿世传真》中引陈无择语:“脾虚多病湿, 内 因酒面积多, 过饮汤液, 停滞腻物, 烧炙膏粱过度。”以上论述均明确指出饮食对脾胃功能、膏脂代谢的影响。若饮食失节, 偏嗜无度, 则能损伤脾胃。 现代中医学者更进一步明确指出, 长期荤食是引起高脂血症的重要因素。肥甘厚腻之品不易被脾胃消化吸收, 食入过量, 一方面会壅滞脾胃, 影响脾胃正常运化功能, 另一方面因膏脂积 滞不去而会化为痰浊。流行病学资料证实, 饮食中胆固醇含量过高的地区的人群中,高脂血症的患病率明显高于食物中胆固醇含量低的地区的人群。外源性高脂血症多系饮食偏嗜, 过食肥甘或嗜酒成癖所为。由于饮食失节, 恣食肥甘厚味, 损伤脾胃, 使脾失健运, 胃不消化, 水谷不能生化精微反而转变成痰浊积聚体内, 促成血脂增高。

3 . 湿浊、痰浊、瘀血为主要病理产物 高脂血症导致人体脏腑组织功能失调,致病因素并不是血脂本身, 而是由异常血脂引发的病理产物湿浊、痰凝、瘀血所为。湿浊、痰凝、瘀血皆为阴邪, 湿浊为高脂血症的早期病理产物, 痰凝为高脂血症的中期病理产物, 瘀血为高脂血症的后期病理产物。由于湿浊、痰凝、瘀血三大病理产物是随着疾病的演变逐渐产生的, 因此, 后一时期 的病理产物必然包含前一时期的病理产物。 《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满, 皆属于脾。”《临证指南医案》说:“湿为重浊有质之邪, 若从外而受者, 皆由地中之气升腾; 从内而生者, 皆由脾阳之不足。”又说:“亦有外

不受湿, 而但从内生者, 必其人膏粱酒醴过度, 或嗜饮茶汤太多或食生冷瓜果及甜腻之物。”高脂血症的“湿浊”正是由于饮食不节或其他原因所致的脾阳不足而滋生, 属于“内湿”之范畴。由于脾阳不足, 脾运失健, 水谷精微化生异常, 饮食中的糟粕、杂质混入营血, 或某一成分严重过量,是谓“浊”; 精微物质化生不足, 津液相对过剩, 是谓“湿”“湿”与“浊”相合则谓之“湿浊”。 高脂血症的“湿浊”进入营血, 循行络脉, 流走全身, 日久则可形成“痰凝”,犹如《医阶辨证》所云:“痰因湿而生者, 病在脾。”“湿浊”转化成“痰凝”, 一为得阳煎熬成痰。如《医宗金鉴》所述:“痰饮者, 水饮走肠间不泻, 水精留膈间不输, 得阳煎熬成痰”; 二为脉道闭塞聚成痰饮, 如《圣济总录·痰饮门》所论:“三焦气涩, 脉道闭塞, 则水饮停滞, 不得宣行, 聚成痰饮” 痰凝阻络, 气滞血瘀; 久病后脏腑功能衰弱, 血行不畅, 凝滞而成瘀。痰能致瘀, 瘀能生痰,浊瘀血在脉道中相互搏结, 日久凝结于脉道壁上, 使脉道损害, 络脉瘀阻, 而产生相应病证。医学认为高脂血症, 脂质代谢紊乱, 过氧化脂质对血管内皮的损伤, 导致动脉粥样硬化病变, 因此高脂血症属中医络脉病变。 本病属本虚标实之证, 本虚主要是指脏腑虚损, 功能失调, 标实主要指痰浊, 血瘀, 脉道不通, 脉络瘀阻。脑络瘀阻则头痛、眩晕, 甚而中风痴呆; 心络瘀阻则为胸痹、心痛;肝络瘀阻则为胁痛、痞积; 肾络瘀阻则为水肿、湿浊、瘀血; 四肢络脉瘀阻则瘫软无力、麻木不仁。

第二节 西医临床诊断与治疗

一、临床表现

高脂血症病情隐匿, 多无明显临床症状。原发性者往往在童年甚至婴儿期即发病。多数患 者属于继发性而伴有某种原发病。可能见到黄色瘤、肥胖、老年环、阵发性腹痛等,血脂增高显 著者可出现高黏血症表现, 病久者出现动脉粥样硬化表现。

二、实验室和其他检查

(一) 血清外观

在冰箱内(4 ℃) 静置一夜的血标本, 上层乳浊示血浆乳糜微粒(CM) 存在, 下层浑浊示极低密 度脂蛋白(VLDL) 增多。

(二) 血脂测定

TC 和(或) TG 增高, 但必须是在禁食12 小时以后的血标本, 最好每月测定一次空腹标本, 共3 次。血清脂蛋白电泳可见α脂蛋白减少, 前β脂蛋白增高见于IIb 、 、 宽β带见于III 型。现 IV V, 已能测定血脂蛋白的浓度, 但目前普遍用测定脂蛋白胆固醇浓度的方法, 作为测定脂蛋白浓度的间接方法。另外, 可见 ApoA1 、2 、48 及 B100 增高 A B 常见血脂检查项目及正常值:TC < 6 .2 mmol L;LDL< 4 .13 mmol L; HDL,m 为0.78 ～1 .53mmol L,f 为0 .86 ～2 .00 mmol L;TG< 2 .3 mmol L; 脂蛋白:ApoA1 1 .0 ～1 .6g L;ApoB0 .6 ～1 .1 g L;LP(a) < 300 g L。

三、诊断要点

高脂蛋白血症的诊断主要靠化验。有关疾病、家族史、个人史和饮食习惯等因素可供参考。

(一) 注意三史
即家族史、个人史和病史。要注意家族成员, 尤其是直系亲属中有无高脂血症、冠心病及其有关疾病。个人生活史中应着重注意平时饮食习惯和嗜好, 如吸烟、饮酒等。病史中应着重与脂质代谢失常有关的疾病如冠心病、高血压、糖尿病、肝病、甲状腺疾病、痛风等。

(二) 检查血脂
空腹血清外观澄清度、脂蛋白电泳、胆固醇、甘油三酯等检查可明确诊断。其中最主要的是测定TC 和TG,TC 含量超过6 .2 mmol L,TG 含量超过2 .3 mmol L, 而且连续测定2次都高于上述水平者, 即诊断为高脂血症。根据血中胆固醇和甘油三酯的绝对值和两者的相互关系, 高脂蛋白血症在临床上可分为5 种类型:I 型, 为血中甘油三酯明显增高, 胆固醇正常或轻度增高, 主要 是遗传性的。II 型, 即高β脂蛋白血症。III 型, 胆固醇和甘油三酯都明显增高。IV 型, 即高甘油 - 三酯血症。V 型, 甘油三酯明显增高, 胆固醇也增高。在我国高脂血症中,II 型和IV型比较多见。III 型和V 型少见,I 型罕见。 血脂和脂蛋白水平危险界限: 血脂或脂蛋白水平经常超过正常界限应考虑为高脂血症或高 脂蛋白血症。血脂水平受多种因素的影响, 例如性别、年龄、家族史或遗传、生活方式特别是饮食习惯、疾病等, 因而不适合确定一个规定的正常值范围。从血脂或脂蛋白水平达到某一种程 度时对动脉粥样硬化尤其冠心病(CHD) 的发生和发展有危险性考虑, 确定了高脂血症和高脂蛋白血症的危险性界限, 便于临床采取相应的预防和治疗措施。目前认为, 血TC 增高特别是LDL- C 增高可增加CHD 危险, 反之, 降低血TC 和LDL- C 可减少CHD 危险性;HDL-C 低下是CHD 的危险因素。根据患者的CHD 危险状态, 给予不同的处理。所以, 一致认为TG 水平过高和 HDL- C 水平过低, 不论血清TC 水平如何, 通常应该采取非药物或药物治疗。 血清TC 和 HDL-C、 LDL-C 水平的初步分级见表1 。 表1 总胆固醇和HDL- C、 LDL- C 水平的初步分级 水 平 分 级TG < 5 .2 mmol L(200 mg dl) 理想的血胆固醇水平

5 .2 ～6 .2 mmol L(200 ～239 mg dl) 临界高胆固醇水平 ≥6.2 mmol L(240 mg dl) 高胆固醇水平HDL-C < 0 .9 mmol L(35 mg dl) 低 HDL-C 水平

HDL-C HDL-C<3 .4 mmol L(130 mg dl) 理想水平 3 .4 ～4 .1 mmol L(130 ～159 mg dl) 临界水平

(三) 注意临床症状和体征
如典型的老年环(尤其是在40 岁以前出现者) 、肌腱黄色瘤、皮下结节状黄色瘤等, 以及肥胖、冠心病等有关疾病的临床表现均有一定的参考价值。

(四) 其他实验室检查

包括心电图、心脏 X 线检查、肝肾功能、血糖和甲状腺功能检查。 观察冰箱放置过夜血浆的外观对诊断有帮助。脂蛋白电泳, 必要时做超速离心法则可进一步诊断。

四、鉴别诊断

继发性高脂蛋白血症多伴原发病的病史和特点。

(一) 糖尿病

未经治疗的1 型糖尿病和未控制的2 型糖尿病患者通常有高TC、低 HDL 的高脂血症。随 糖尿病控制, 血脂下降或正常。

(二) 甲状腺功能减退症
甲减患者也可合并原发性高脂蛋白血症, 患者血脂蛋白会更高。甲减患者经甲状腺素替代治疗后, 血脂下降迅速。
(三) 肾病综合征

多合并II 型高脂蛋白血症, 也有IV 型和 V 型。

(四) 肥胖症
TG、 及LDL 增高, 可伴糖耐量异常, 动脉粥样硬化和高血压。 TC

五、治疗

高脂血症和动脉硬化的治疗包括: 合理的饮食、适当的运动、原发疾病的治疗、药物治疗和 手术治疗。

(一) 一般治疗
1 . 合理的膳食

(1) 膳食总热量勿过高, 以维持正常体重为宜,40 岁以上尤应预防发胖。
(2) 超过正常标准体重者, 应减 少每日进食的总热量, 食用 低脂、低胆固醇(每日不超过500 mg) 膳食, 并限制蔗糖和含糖食物的摄入。

(3) 年过40 岁者即使血脂不增高, 应避免经常食用过多的动物性脂肪和含饱和脂肪酸的植物油, 若血脂持续增高, 应食用低胆固醇、低动物性脂肪食物, 如鸡、鸭、鱼、肉、蛋白、豆制品等。

(4) 提倡饮食清淡, 多食富含维生素 C 和植物蛋白的食物, 如新鲜蔬菜、瓜果、豆类及其制 品。在可能条件下, 尽量以豆油、菜籽油、麻油、玉米油、茶油、米糠油等为食用油。

2 . 适当的体力劳动和体育活动 参加一定的体力劳动和体育活动, 对预防肥胖、调整血脂代谢均有裨益, 是预防本病的一项积极措施。体力活动应根据原来身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态来规定, 以不过多增加心脏负担和不引起不适感觉为原则。体育活动要循序渐进, 不宜勉强作剧烈活动, 对老年人提倡散步(每日1 小时, 分次进行) , 做保健体操、打太极拳 等。

3 . 合理安排工作和生活 生活要有规律, 保持乐观、愉快的情绪, 避免过度劳累和情绪激动, 注意劳逸结合, 保证充分睡眠。

4 . 禁烟、限酒 提倡不吸烟, 不饮烈性酒或大量饮酒(少量饮低浓度酒则有提高血 HDL 的作 用) 。

5 . 积极治疗与本病有关的疾病 如高血压、肥胖症、痛风、糖尿病、肝病、肾病综合征和有关的内分泌病等。 有人认为, 本病的预防措施应从儿童期开始, 即儿童也不宜进食高胆固醇、高动物性脂肪的饮食, 亦宜避免饮食过量, 防止发胖。

(二) 调血脂药物治疗
血脂增高的患者, 经上述饮食调节和注意进行体力活动后, 血脂仍高于 正常,

TG> 6 .21

mmol L(240 mg dl) 、
HDL- C> 3 .4 mmol L(130 mg dl) 、
TG> 2 .3 mmol L(200 mgdl) 者, 可根据情况选用调血脂药物。调脂药物种类较多, 常用分类见表2 。 调血脂药多需要长期服用, 应注意掌握好用药剂量和副作用, 防止并发症的发生。

第三节 中医辨证论治

一、辨证要点

高脂血症辨证, 首当审其虚实, 查其标本。

(一) 辨虚实

高脂血症中痰浊、瘀血为主者为实证。痰浊者可伴有眩晕头重, 心胸憋闷, 舌苔腻厚, 脉象弦滑等; 瘀血者可伴有胸闷、心痛, 舌质黯红, 或瘀斑、瘀点, 脉涩或弦细等。以脾胃阳虚为主要表现者为虚证, 多有体倦、乏力, 舌体淡, 脉缓无力等。

(二) 辨标本

其病本于脾肾失调, 以虚为本; 本虚标实, 以标实为主。病久痰浊、瘀血交互,阻塞脉络, 致 胸痹、心痛、中风等证发生, 可按相关疾病辨证治疗。

表2 常用调脂药分类及简介 主要作用及药名 商品名 常用剂量及方法 主要副作用主降总胆固醇 考来烯胺(cholestyramine) 消胆胺 口服,4 ～5g 次

,1 ～6 次d 恶心, 便秘 考来替泊(colextipol) 降胆宁 口服,10g 次,2次d 普罗布考(probucol) 丙丁酚 口服,0 .5g次,2 次 d 恶心, 腹胀,Q-T 间期延长 弹性酶(elastase) 口服,0 .5 次,3次 d主降总胆固醇兼降甘油三酯 洛伐他汀(lovastatin) 美降之, 乐瓦停, 洛之达 每天晚饭后服10～80 mg

普伐他汀(pravastatin) 普拉固, 美百乐镇, 帕瓦停 每天晚饭后服10～40 mg 辛伐他汀(simvastatin) 舒降之, 塞瓦停 每天晚饭后服5～40 mg

氟伐他汀(fouvastatin) 来适可(lescol) 每天晚饭后服2～80 mg 阿伐他汀(atovastatin) lipitor 每天晚饭后服20～80 mg主降甘油三酯兼降总胆固醇

烟酸(lnicotinic acid) Niacin 口服,12 g 次,3次 d 潮红, 皮肤瘙痒, 胃部不适 阿西莫司(acipimox) 氧甲吡 , 乐脂平 口服,0 .25g 次,2 ～3 次d 转氨酶升高偶见, 轻度胃肠道反应 苯扎贝特(bezafibrate) 必降脂, 康脂平 口服,0 .25 g次,3 次 d 转氨酶升高偶见, 轻度胃肠道反应 益多酯(etofyllineclofibrate) 特调脂, 洛尼特 口服,0 .2 g 次,3 次 d 转氨酶升高偶见, 伴血尿素氮升高 非诺贝齐(fenofibrate) 平脂力, 力平脂 口服,0 .1 g 次,3 次 d 转氨酶升高偶见 吉非贝齐(gemfibroxil) 诺衡, 康利脂 口服,0 .6 g 次,2 次 d 转氨酶升高偶见, 轻度胃肠道反应 泛硫乙胺(pantethine) 潘生丁 口服,0 .2 g 次,3 次 d 肠蠕动增加甘油三酯 海鱼油 多烯康, 脉乐康, 鱼油烯康 口服,0 .2 g 次,3 次 d 恶心, 腹胀, 不宜长期连续服用

二、治疗原则

(一) 健脾除湿泄浊贯穿始终

《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本。”《丹溪心法·治病必求于本》曰:“夫邪气之基, 久而传化, 其变证不胜其众也。譬如水之有本, 故能游至于汪洋浩瀚, 而趋下以渐大;草之有本, 故 能生茎叶实秀, 而在上以渐蕃。若病之有本, 变化无穷, 苟非必求其本而治之, 欲去深感之患, 不可得也。”本者, 乃疾病的根本或主要矛盾。高脂血症之本则在于脾气虚弱, 脾失健运, 分清泌浊功能失职, 水谷精微化生障碍, 所致湿浊之邪混入营血, 周流全身。亦即贯穿于高脂血症的各个病变阶段的基本病机———脾气虚弱, 湿浊内蕴。《温病条辨·温》有论:“中焦与脾合者, 脾主湿土 之质, 为受湿之区, 故中焦湿证最多。脾与胃为表里, 脾病而胃不能独活。胃之脏象为土, 土恶湿也, 故开沟渠, 运中阳, 崇则土, 作堤防之治, 悉在中焦”。因此, 强健脾胃, 补益中气为治湿之关键, 健脾益气, 可恢复虚弱之脾气, 以尽其分清泌浊之职守, 使湿浊无以再生; 且湿去脾不受困, 更利于脾运复健。正因为高脂血症的基本病机是脾气虚弱, 湿浊内蕴, 因而, 健脾除湿泄浊应贯穿于高脂血症治疗的始终。

(二) 化痰祛瘀通络, 截断病势
痰凝和瘀血是高脂血症发展到中后期的是产物, 两者往往交互为患, 呈痰凝互结之势, 痹阻血脉, 沉积络脉, 治疗则应化痰祛瘀兼而治之。诚如《医述·瘀血》之论:“若素有郁痰, 后因血滞,与痰相聚, 名曰痰挟瘀血。患处则痛而少移, 其证或为胀闷, 或为寒热; 其脉轻举则芤, 重按则滑。治宜先破其血, 而后消痰; 或消痰破血两者兼治”。见有痰瘀之症, 治以化痰活血祛瘀, 自不 必说。然而, 由于痰瘀互结是高脂血症发展至心脑血管病阶段的必然转归, 因此即便痰瘀之症 不显, 亦可在疾病的早期适当运用化痰祛瘀通络之法, 酌情投入化痰祛瘀通络之品, 以截断痰瘀 互结、痹阻络脉之势, 来体现《素问·四气调神大论》“不治已病治未病”的思想。《类经·针刺类》 所言:“救其萌芽, 治之早也; 救其已成, 治之迟也。早者易, 功收万全; 迟者难,反因病以败其形。在知与不知之间耳, 所以有上工下工之异。”亦正是此意。因此, 化痰祛瘀通络, 既可除已成之痰 瘀, 又可截断其互结之势, 避免高脂血症演变成心脑血管疾病而危及生命。

三、辨证治疗

(一) 湿热内蕴

证候: 头重、身倦, 心胸烦闷, 头昏目目蒙, 腹胀纳呆, 口干口苦, 便溏秽臭, 小便黄浊, 肌肤、眼 睑常有痰核, 色橙黄, 舌质偏红, 苔黄浊腻, 脉象滑数。
证候分析: 多食膏粱厚味而致湿热内蕴, 气化失常, 气机不利则头重身倦, 心胸烦闷, 头昏目
目蒙; 肌肤、眼睑络脉瘀滞, 则生痰核之痰; 舌红苔黄浊腻, 脉象滑数皆湿热内蕴之象。

治法: 清热化湿, 行气消滞
方药: 茵陈蒿汤加减。
茵陈蒿18 g, 大黄3 g , 栀子10 g , 虎杖12 g , 荷叶12 g, 山楂15 g, 泽泻15 g, 藿香12 g , 甘草6 g 。每日1 剂, 水煎服。
方解: 方中茵陈蒿清泄肝胆湿热; 虎杖、泽泻、荷叶清热祛湿; 加藿香、山楂

化湿消滞, 甘草调
和诸药。诸药配合共奏清热化湿、行气消滞之效, 对于由于饮食不节, 恣食膏粱厚味、醇酒乳酪引起的湿热阻滞者甚效。

加减: 若大便秘结者, 大黄、虎杖可适当加量, 并加枳实12 g 、决明子15 g以加强通便之力;
寐差者, 加黄连6 g、淡竹叶9 g 以清心泄热; 症见胁痛、目赤、口干、脉弦数者,加龙胆草10 g 、柴胡9 g 、夏枯草15 g 以清泄肝胆之火; 肌肤眼睑有橙色痰核者, 加夏枯草15 g 、海藻15 g 、昆布9 g 以 化痰消脂; 饮酒成癖者, 加枳木具子15 g 、葛花9 g 解酒; 心下痞, 加黄连6 g 、法半夏9 g、瓜蒌皮18 g 以宽胸消痞。

(二) 脾虚湿胜

证候: 头重体倦, 腹胀纳呆, 乏力懒言, 口淡不渴, 大便溏薄, 小便清长, 健忘, 面欠华, 或有下 肢肿, 眼睑虚浮, 或肢体麻木, 舌体淡胖, 边有齿痕, 苔白浊腻, 脉缓无力。
证候分析: 脾气虚弱, 运化无力, 则腹胀、纳呆, 大便溏薄; 水湿停留肌肤络脉, 可有下肢水肿, 眼睑虚浮; 体倦乏力懒言, 舌淡胖, 脉缓无力, 为脾虚之象。
治法: 益气健脾, 和胃渗湿
方药: 参苓白术散加减。
党参18 g , 茯苓15 g , 白术12 g , 山药15 g , 炙甘草6 g , 薏苡仁20 g ,桔梗12 g , 砂仁8 g(后下) ,泽泻15 g, 猪苓12 g , 荷叶12 g。每日1 剂, 水煎服。
方解: 方中党参、茯苓、白术、山药、炙甘草益气健脾; 砂仁行气和胃; 泽泻、猪苓、薏苡仁渗 湿; 荷叶、桔梗除痰化湿。诸药配合, 有益气健脾、和胃渗湿、除痰化浊消滞之效。

加减: 健忘、失眠者, 加益智仁10 g、石菖蒲12 g 安神益智; 肢肿面浮者,加黄芪24 g 、防已9 g 加强益气利水消肿; 兼食滞者, 加山楂15 g、莱菔子15 g 消食导滞; 肢体麻木者,加桂枝12 g 、赤芍 12 g 活血通络。
(三) 痰浊阻络

证候: 眩晕头重, 心胸憋闷, 恶心欲吐, 纳呆, 腹胀, 或有咳嗽, 咯痰, 形体肥胖, 反应迟钝, 肢 体沉重, 或有胁下痞块, 舌苔腻厚, 脉象弦滑。

证候分析: 气虚不能行津, 气滞津液停聚而为痰浊之变, 痰浊阻滞脉道脑络则眩晕头重, 反 应迟钝; 阻滞心胸之络则憋闷, 阻滞胃络则恶心欲吐, 纳呆; 阻滞肺络则咳嗽, 咯痰, 舌苔腻厚, 脉象弦滑则痰浊阻滞脉道之象。 治法: 涤痰化浊、畅利络道。

方药: 涤痰汤加减。

陈皮10 g , 法半夏12 g, 胆南星10 g, 枳实12 g , 薏苡仁20 g, 瓜蒌15 g,

泽泻15 g , 僵蚕12 g , 茯

苓15 g, 炙甘草6 g , 生姜3 片, 大枣4 枚。每日1 剂, 水煎服。
方解: 用瓜蒌化浊痰之胶结, 上能通胸膈之痞塞, 下能泻肠胃之积滞; 半夏燥湿化痰, 二药温凉相济, 对于消祛痰浊尤为适宜,“脾为生痰之源”, 茯苓、苡仁健脾化湿, 湿化而痰浊净; 泽泻渗泻水湿, 降血脂; 胆南星散结气, 去经络之痰; 僵蚕入络搜浊, 消痰通络, 二药消痰浊, 通脉道; 诸药配合共收涤痰化浊、畅利脉道之效。

加减: 若痰浊化热者, 加大黄3 ～6 g、荷叶15 g 以清热泄浊; 若心胸闷痛明显者, 加瓜蒌皮15g 、薤白15 g 豁痰宽胸; 若眩晕头痛者, 加天麻12 g 、川芎10 g 息风通络; 胁下有痞块者, 去党参、 白术, 加香附15 g 、延胡索12 g、丹参18 g、鳖甲18 g(先煎) 以行气活血, 软坚散结。

(四)瘀血阻络证候:胸闷心痛,痛处固定,入夜为甚,或头晕头痛,或项强肢麻,舌质黯红,或瘀斑瘀点,脉涩或弦细。

证候分析:气滞血瘀,心络瘀阻,则胸闷心痛,血瘀为患则痛处固定,入夜为甚;脑络瘀阻则头晕头痛;四肢脉络瘀阻则肢体麻木不利;舌质黯红,或瘀斑瘀点,脉涩或弦细,皆为血瘀脉络之象。

治法:化瘀通络。方药:血府逐瘀汤加减。桃仁12g,红花9g,当归9g,水蛭6g,丹参20g,赤芍12g,川芎9g,鸡血藤30g,柴胡10g,枳壳10g,甘草6g。每日1剂,水煎服。方解:方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀;鸡血藤、水蛭、丹参活血通络;其中当归、川芎、赤芍尚兼有养血之功;柴胡、枳壳、赤芍疏肝理气,行气开胸;甘草和调诸药。加减:若胁痛明显者,加香附15g、延胡索12g疏肝理气;眩晕明显者加天麻12g、法半夏15g息风化痰;乏力,短气懒言者,加吉林参9g(另炖)、黄芪20g益气扶正;手足麻木者,加桂枝10g、姜黄12g祛风通络。

(五)痰瘀互结,脉络瘀阻证候:身重乏力,头昏脑胀,口黏口甜,呕恶,胸闷或痛,脘痞肢麻,舌胖紫或有瘀点,滑腻,脉弦滑。证候分析:痰瘀交互,气机失常,脉络瘀阻,则身重乏力,头昏脑胀;心胸络脉瘀阻,则胸闷或痛;肢体络脉瘀阻,则肢体麻木;舌胖紫或有瘀点,苔滑腻,脉弦滑皆为痰瘀交互之象。治法:祛痰化瘀,泄浊通络。方药:化痰通络汤(自拟方)。半夏10g,胆南星10g,僵蚕15g,瓜蒌皮10g,山楂15g,丹参18g,水蛭6g,土鳖虫10g,泽兰12g。每日1剂,水煎服。方解:方中半夏、胆星祛痰泄浊,僵蚕消痰通络;山楂消痰化瘀,配丹参、泽兰活血通络,水蛭、土鳖虫破血消瘀通络。全方共奏祛痰化瘀,泄浊通络之功效。若胸闷,加枳壳、薤白各10g;胸痛明显者,加延胡索15g、全蝎6g、蜈蚣2条理气解痉止痛。

四、其他治疗

(一)中成药1.通心络每日3次,每次3片。适用于高脂血症动脉粥样硬化伴有心脑血管疾病者。2.益肾降脂片每日3次,每次6～8片,疗程3个月。适用于高脂血症肝肾亏虚,痰瘀交阻者。3.通脉宁心冲剂每日3次,每次10g,冲服,8周为1个疗程。适用于动脉硬化瘀血阻络者。4.绞股蓝冲剂每日2次,每次10g,于餐前2小时开水冲服,疗程30天。适用于中老年高脂血症患者。5.绞股蓝总甙片每日3次,每次2片,2个月1疗程。用于高脂血症、动脉硬化肝肾两虚者。6.脂必妥片每日3次,每次3片。适用于高脂血症痰瘀内阻者。7.血脂康每日3次,每次2～4片。适用于高脂血症痰瘀内阻者。8.月见草油丸每次1.5～2.0g,每日2次。适用于高脂血症肾虚者。9.六味地黄丸每次4～6g,每日2次。适用于高脂血症、动脉粥样硬化肾阴不足者。10.复方丹参滴丸每次10粒,每日3次。适用于动脉硬化瘀血阻络者。11.天保宁片每次3片,每日3次。适用于高脂血症、动脉硬化痰浊阻滞者。12.银可络片每次3片,每日3次。适用于高脂血症、动脉硬化痰浊阻滞者。

(二)针灸1.体针取穴:内关、郄门、间使、神门、通里、合谷、曲池、乳根、足三里、丰隆、阳陵泉、肺俞、厥阴俞、心俞、督俞、三阴交、太白、公孙、曲泉、中脘、鸠尾、膻中。手法:每次辨证选取3～5个穴,日针1次,留针20～30分钟,10分钟为1疗程,休息2～5天后可行第2疗程,共1～4疗程。2.耳针取穴:饥点、口、肺、脾、内分泌、肾、直肠下段等穴,或取敏感点。手法:用短毫针刺或用王不留行籽或白芥子压穴。2天换药1次,休息两天为1周期,7个周期为1疗程。

(三)推拿可用自我推拿法:揉内关,先左后右;揉屋翳、渊腋、辙筋等穴,重点揉左侧,每穴揉30次;摩肾堂,运膏肓各50次;肾虚者加揉三阴交、涌泉穴;失眠便秘者仰卧作顺时针方向摩腹;气血两虚者摩中腕、天枢、气海穴,按脾俞、胃俞、足三里;痰浊甚者揉天突、膻中穴,每日2～3次。

第四节预后与调护

(一)预后一般高脂血症和动脉样硬化症预后尚好,只要早期发现,早期合理用药,大多能在短期内控制。但本病早期症状常易被忽视,一旦出现严重的并发症则预后欠佳。如高脂血症Ⅰ型由于胰腺炎的反复发作,预后较差,但发生冠心病及周围血管症比较少些;Ⅲ型容易早发冠心病,并长伴肥胖及血尿酸增高;Ⅳ型常有进展迅速的动脉硬化,可伴胰腺炎,血尿酸增高,糖耐量异常等;V型有高尿酸血症和糖耐量异常。预防措施以饮食控制为主,也包括其他非药物性生活方式调节措施。方法主要依靠通过多种途径进行广泛和反复的健康教育,并与整个心血管和其他慢性病防治的卫生宣教相结合。目的是使人群中血脂保持在基本正常水平,以普遍提高健康水平。

(二)调护1.生活调理

(1)居处环境应安静、空气新鲜,避免喧哗、吵闹。

(2)积极参加力所能及的各种体育活动或文娱活动,注意劳逸结合,合理安排工作。

(3)保持精神愉快,克服急躁、惊恐、焦虑的不良情绪,避免精神高度紧张或各种因素的刺激,戒烟酒。

(4)高血脂症应从幼年开始预防。对高脂血症和高脂血症引起的动脉硬化和预防应在儿童期即注意膳食平衡,婴儿期应尽量采用母乳喂养,发现儿童时期有异常表现或有遗传倾向者,应及早调整控制膳食,控制血脂升高,防止动脉粥样硬化形成。

2.饮食调理

(1)合理饮食饮食宜清淡,多食蔬菜水果,忌食膏粱厚味;

(2)限制热量控制体重,超重者应减少膳食。每日膳食中,总热量要比正常需要量降低2512～3349kJ(600～800千卡),蛋白质热比14%,脂肪热比≤20%,碳水化合物热比=66%,饱和脂肪酸热比5%,PS=1.9,胆固醇<150mg。

(3)允许的食物有谷类、豆类、蔬菜、水果、鸡蛋清、鱼肉、鸡肉、兔肉、小牛肉、野禽肉。

(4)限制的食物有动物脂肪、动物内脏、贝类、蛋黄、鱼卵、虾、蟹,巧克力、奶油以及甜点心、糖果、蜜饯等甜品。

(5)具有降脂、防止动脉粥样硬化作用可作食疗的中药有:人参、当归、何首乌、灵芝、枸杞子、芝麻、玉竹、杜仲、冬虫夏草、桑寄生、丹参、三七、山楂、海带、海藻、茵陈蒿、金银花、银杏、槐花、葛根、绞股蓝等中药,以及香菇、向日葵籽、大蒜、绿豆、生菜等食物。可以将这些中药与适当的食物、调治品制成可口的食品。如①山楂饼或糖渍山楂果:适用于高脂血症,膏粱厚味食积难消者。②何首乌汁:每次20～30ml每日2～3次。适用于高脂血症,大便秘结者。③芝麻糊:每次1包,每日1-2次。适用于高脂血症,大便秘结者。④桑寄生茶:每次20～30g,沸水泡茶,每日2～3次。适用于高脂血症。⑤绞股蓝茶:每次1包,每日2～3次,沸水泡茶。适用于高脂血症。3.药膳食疗(1)黄芪鲫鱼汤黄芪30g,鲫鱼200g清炖,加调料食之,适于气虚高脂血症患者。(2)薏仁首乌汤薏仁30g,首乌25g,绿豆15g,粳米60g加水煮成稀粥,每日分2餐食之。适于腹胀,便秘患者。(3)首乌丹参蜂蜜汁制首乌15g,丹参15g,蜂蜜15g,煎二味水煎去炸取汁,调入蜂蜜,每日一剂,宜于肾虚血瘀的高脂血症患者服用。

附:从络病论治研究进展

(一)中医学病因病机研究根据高脂血症的临床表现,属本虚标实证。本虚主要责之肝、脾、肾三脏功能失调,标实主要指痰浊和瘀血内阻。吴松鹰等[1]研究表明,中医肾虚、痰浊、血瘀是老年脂质代谢紊乱的内在因素。程小曲[2]发现冠心病痰浊型患者的血清总胆固醇、游离胆固醇(FC)明显高于非痰浊和正常人,认为血清TG、、TCHDL-C、HDL-C(高密度脂蛋白亚型)可作为鉴别冠心病痰浊型和非痰浊型的客观指标。宋剑南等[3]采用药物反证法发现TC、及LDL的升高是高脂血症痰浊的主要TG特征和生化物质基础,因此认为“高血脂为血中之痰浊”,痰浊留滞血脉之中是引起高脂血症的重要因素。徐济民[4]对50例正常人、例痰浊型和28例非痰浊型冠心患者的血脂水平进行分82析后发现,痰浊型患者血清TC、和HDL-CH含量均高于非痰浊型患者和正常人(P<0.001),TG且TG与痰浊型呈正相关,证实TG含量增高是形成冠心病痰浊的主要物质基础。血瘀的本质具体表现在微循环障碍、血流动力学异常和血液流变学异常等方面。贾钰华等[5]研究发现比同期健康老人差,以脾肾两虚和血瘀型积分最高(积分越高微循环越差),脾虚痰浊型次之,肝郁气滞型更低。黄可儿等[6]在研究高脂血症血液流变学及与中医分型的关系中,发现高脂血症患者的全血比粘度、血浆比粘度、红细胞聚集指数、还原粘度指标均有明显改变。郭川等[7]观察77例载脂蛋白AL9(ApoA1)、100(ApoB100)变化与之相应的临床证型共12型,B以气滞血瘀型为最多,次有肝肾阴虚、肝经实热、肝脾不和、痰热蕴肺型。痰浊与瘀血同是机体脏腑失调的病理产物,高脂血症之邪实多痰瘀同病。俞亚琴等[8]从血液流变学探讨高脂血症的痰湿改变,发现痰湿组的血瘀证阳性率明显高于非痰湿组,全血比粘度、全血还原粘度、纤维蛋白原及红细胞电泳明显高于非痰湿组。进一步验证了痰凝必血瘀的理论,表明痰凝血瘀是高脂血症造成AS及其他合并症的主要成因。洪绍彩等[9]采用高分辨率超声技术,对62例高脂血症患者血管内皮舒张功能进行检测,同时测空腹血糖、纤维蛋白原、反应蛋白、超氧化物歧化酶及丙二醛的变化。结果内皮依赖性舒C-张功能(FMD)与肱动脉内径的基础值、空腹血糖、纤维蛋白原及超氧化物歧化酶呈显著负相关;FMD的改善程度与治疗前的FMD呈显著正相关;与空腹血糖、纤维蛋白原、反应蛋白呈显著C-负相关。

(二)临床研究刘解生等[10]自拟扶正通络胶囊(黄芪60g,何首乌20g,地龙10g,丹参30g,川芎15g,山楂15g,枸杞30g)治疗高脂血症,能有效降低血液中的脂质和降低血流变学及血栓的各项指标。黄斌[11]用活血化瘀通络调脂康胶囊(水蛭、葛根、川芎、红花、首乌、大黄、山楂、肉桂、丹参)治疗高脂血症取得明显疗效。雷义举[12]辨证治疗高血脂症,其中痰瘀交滞型治以涤痰通络,活血化瘀。选用涤痰汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤化裁。加入水蛭、土鳖虫、地龙等虫类药物以增强化瘀通络,总有效率达97.4%。蓝子胡等[13]以化痰通络法为主,药用:茯苓、陈皮、半夏、石菖蒲、地龙、田七、红花、郁金、丹参、山楂、泽泻、甘草治疗高脂血症43例,总有效率为93.0%。李玉兰等[14]以补肾通络方:制首乌、地龙、土鳖虫、当归、赤芍、柴胡、枳壳、白芥子、生地、川芎等调整血脂50例,取得明显疗效。陆晓东等[15]以活血通络汤:炙黄芪、生山楂、当归、桂枝、赤芍、白芍、天麻、决明子、菊花、川乌、草乌、制首乌等治疗高脂血症60例,有13患者胆固醇、甘油三酯水平降至正常。廖作淳[16]认为本病为本虚标实之证,本虚为肝肾,标实为痰瘀。痰瘀为患,注于血脉,阻塞脉络。治疗当调补肝肾,化痰祛瘀,化痰祛瘀药可选用泽兰、泽泻、泽漆、莱菔子、白芥子。

(三)名家经验及验案刘德麟[17]认为孙络为络脉中最细小的分支,是胆固醇气化的场所。高脂血症的患者面红、舌红、血液浑浊且高凝是孙络郁热的表现。结合《灵枢·血络论》理论,认为高甘油三酯血症为阳气蓄积久留化热,积于孙络所致,治疗当通络泻热。周仲瑛[18]据病机阴虚、阳亢、痰浊、内风之不同,妙用对药。具体为:浊痰闭络,常用僵蚕配山楂。白僵蚕咸平,祛风解痉,化痰散结。周仲瑛认为蚕喜食桑,禀其清冽芬芳之气,性偏清凉,凉而清热,芳可泄浊,故能入血搜浊,消痰通络。清凉祛风则能平熄肝脏躁动之性,而内外风俱宜,散结化痰则能防其浊痰瘀滞内生,而湿浊皆治,对肝风暗动,浊邪壅盛者殊佳。山楂酸甘,化食物积,行结气,健胃宽膈,消血痞气块,较之白僵蚕,其化浊之力稍逊,而活血通脉犹过之。本品活血和络,消痰化浊,擅治浊痰闭阻,以其性味酸甘,善化阴气,故活血而不伤阴,诚为血分良药。配白僵蚕则又健胃消食,理气化痰,源清流洁,浊瘀并治各有所司。对浊痰显者以陈胆星配白僵蚕,胆南星清火化痰,借胆汁以清胆气,南星以豁结气,其豁痰消脂峻猛无比。对痰滞甚者则常配以川芎、茺蔚子。茺蔚子活血行气,主明目,益精除水气,配川芎、山楂则上通脑府,下行血海,中理脾胃气滞血瘀。络阻水停,楮实子、天仙藤疏导利水;高血压、高脂血症的基本病机均有阴虚阳亢,浊瘀互结。痰浊瘀血滞于脉络,水津不归正化,泛于肌肤,乃为水肿。周仲瑛治此证在益肾平肝、化浊行瘀的同时,常使用楮实子配天仙藤,疏导行水。楮实子甘寒,滋肾清肝,疏利水气,益阴气,平肝阳,疏水湿,符合老年人之生理特性和病理特点,故较宜于更年期血压和血脂升高者。天仙藤凉血活血,祛风利湿,走经络,并能宣通经隧,导达郁滞,疏肝行气。楮实子配天仙藤滋肾养肝,理气活血,化气行水,切中病机,常获捷效。惟天仙藤降气祛湿,长于旁走肢节,对肢浮胫肿者较宜,而楮实子上走头目,中及胸腹,对面目浮肿、胸腹积水者更佳。临床上,水肿甚者配较大剂量泽泻以加强利水。见阴伤者加生地黄、白薇,伴火逆甚者加大小蓟。众所周知,风邪有外受和内生两途,高血压高脂血症患者,肝肾不足,肝阳妄动,易于变生内风,内风既生,可夹痰浊水湿流注经络肢节,宜疏利搜邪,风痰并治,内风窜络,莶草、鹿衔草疏利搜风。莶草配鹿衔草可谓对证之品。莶草祛风除湿,利筋骨。周仲瑛认为:莶草凉燥,搜风通络,燥湿行血,内外风俱宜,且能入于肝肾,兼养阴血,平降冲逆,并具降压作用;鹿衔草甘苦而温,补虚益肾,祛风除湿,活血通经。二味相伍,益肝补肾,搜剔经脉,利水除湿,温凉相使,寒温相宜。对湿热痰浊盛者加虎杖,阴虚寒痰滞络加石楠藤,石楠藤逐诸风,除湿痰,润肾补肝,壮命门火,临床用之,对高血压、高脂血症肢体肿重者疗效亦佳。朱良春研制的双降汤[19](水蛭3g,地龙10g,黄芪30g,丹参g,当归15g,赤芍10g,川芎10g,泽泻10g,生山楂10g,莶草10g,甘草3g。每日1剂,水煎取汁,水蛭研极细末,分两次以药汁冲服),对高血黏、高血脂或伴有高血压者具有一定疗效。赵绍琴[20]治高脂血症属痰热瘀滞者治以涤痰通络,常用三子养亲汤加入冬瓜子、皂角子,名五子涤痰汤,能去痰通络,再合大腹皮子、水红花子、焦三仙等疏调三焦,便干结者必用大黄通之;若肢体麻木疼痛,可加丝瓜络、桑枝等通络之品;血中瘀滞,可加丹参、茜草、赤芍、牛膝等;若有下元不足,表现为上盛下虚者,可加杜仲、续断、补骨脂。而用诸子涤痰则为必用之法,乃赵师治痰之心法也。(王殿华)

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