形容清晨美好的句子:乳腺癌保乳手术的随想

这是和一个放疗科医生的争执想到了的，本文可以给同行做一个抛砖引玉，给病友做一个科普教育

这里讲的是基本概念和基本操作理念，而非高科技，新技术，也算是要点和盲点吧。
但是很奇怪的是，中文书上却从未见过详细介绍的。我想到哪里就说到哪里，有点凌乱。

先说说乳腺癌的根治术和保乳手术的基本概念：
“肿瘤根治术”一词是个古老的词，在十九世纪中期形成，沿用至今，其概念是指在早期肿瘤患者，切除肿瘤所在器官的解剖位置及所属引流淋巴结的整块切除，至此可认为已将肿瘤完整切除。当时的观点是：肿瘤只有做根治术才有意义，否则会很快复发而失掉性命，故而无法完整实施根治性手术的患者没有手术的意义。当时的晚期乳腺癌的定义就是肿物超出乳房范围，常伴皮肤受累和颈部淋巴结肿大——那是在十九世纪末；后来发现真正的无法通过根治术治疗的晚期肿瘤是伴有转移的乳腺癌，于是原来的“晚期乳腺癌”定义被加上“局部”，就是现在局部晚期乳腺癌的定义。

随着影像学的发展，转移性乳腺癌也被更多却认为不可手术治愈的乳腺癌，于是将转移的晚期患者也纳入不可行根治性手术的范围。所以，作为行业术语，早期可手术肿瘤患者也不是指能不能做手术，而是能不能做根治手术。晚期不可手术的肿瘤患者也不是说能不能开刀，而是能不能做根治性手术。在当时的医疗条件下，不可手术乳腺癌也包括现在的局部晚期乳腺癌。

就乳腺癌而言，乳腺癌所在的器官的解剖位置就是乳房，所以其乳腺癌根治术（radical mastectomy）指的是“将乳房、肿物表面一定范围内皮肤及区域淋巴结整块切除”，皮肤范围最初规定是5cm，后来是3cm，后来讨论的就少了；区域淋巴结，最初指腋窝淋巴结，后来又有内乳和肝上淋巴结的进入和去除。 尽管乳腺癌根治术的概念一百多年来变化很多，但是乳房切除+淋巴结切除的原则从未改变。因为胸肌的切除本来就是为了清扫淋巴结方便，故而是否保留胸大小肌都可以称为乳腺癌根治术，因为切除癌症所在的解剖部位 和引流淋巴结。

保乳因为没有遵循根治术的基本概念，故不能称为根治术，保乳根治术存在逻辑冲突——怎么可能既radical （根治）又Partial（局部）呢 。你可以用根治的原则，看作肿瘤都切掉了，但是根治术式直接规定了切乳房。只要保乳或SLNB（前哨淋巴结活检术）手术均不再提radical mastectomy（乳癌根治术）的概念。

所有的保乳手术，从象限切除（Quadrantectomy）、区段切除（Segmentectomy）、 肿物切除（Lumpectomy），都叫Partial mastectomy（乳腺部分切除），但也都可以归为广义的Segmentectomy（乳腺节段切除）。具体演化过程就不说了。

外科操作：
Quadrantectomy（象限切除）的切除范围是扇形，Segmentectomy（节段切除）的切除范围是梭形的柱体、 Lumpectomy（肿瘤切除）的切除范围理论上是球形，但在实际操作中是接近正方体的。真正早期的那种严格的Quadrantectomy，由于没有起到保留外观的作用，早就不做了。现在只做Segmentectomy 和Lumpectomy，东亚包括中国国内最流行的是Segmentectomy。美国最流行的是Lumpectomy。

Quadrantectomy、Segmentectomy都要求切胸肌筋膜，镜下常可见胸肌，因为胸肌筋膜是肿瘤局部侵犯的天然屏障，是否突破基底膜就成为是否应切除部分胸肌的依据。如果镜下可见胸肌受累，局部胸肌也应切除。Lumpectomy根据与后间隙的关系由医生灵活掌握。

Segmentectomy、Lumpectomy在手术中要保证标本在原位不动——这是个看似容易，做起来很不容易的事情。过分牵拉的结果总是先切下来的一面切缘偏大，后切下来的一面切缘偏小的，肿物总是偏于后切下来的一侧。

标本在术中的形状和在病理取材台子上的形状是稍微有些变化的，标本离体后组织会有回缩，特别在接近肿物附近，但是目前所有的治疗规范和研究中的切缘都是建立在病理切缘基础上的，如果变换到术中的操作中，以获得足够的术后病理镜下切缘需要在术中注意到。

病理报告：Segmentectom（快速冰冻）病理不仅需要报各周断端切缘状态还要报镜下切缘距离，皮肤及基底筋膜只报阴性和阳性。皮肤阳性归为T4，不宜保乳，基底筋膜受累应考虑继续切除部分胸肌。四周断端镜下切缘需要大于2mm，一般外科切缘取约2cm以保证病理切缘足够。Lumpectomy则应报六个面的切缘及镜下切缘距离，也是小于2mm需要再切，表浅肿物的皮肤，深部肿物的筋膜处理同Segmentectom。

网上能搜索到 “保乳根治术”——就是凭空想想的，外行话。外科医生接受的训练也是不同的。

怎么看保乳的病理报告呢？

1.首先确定做的什么手术，肿物是否在标本的正中，是否切偏了，不规范的操作的后果前面已经说了，原帖中就切偏了。
2.外科切缘是否足够，外科切缘、镜下切缘、术前触诊肿物直径、病理单子上的肿物直径之间的逻辑关系是否相符。
3.镜下切缘是否足够，只有镜下切缘足够的保乳才是规范的保乳术。不够需要再切。单纯的切缘阴性不足以认为手术范围足够。

尽管放疗是为手术保驾的，但保乳的技术规范性还是必须的，我相信保乳的放疗规范是建立在规范的手术技术基础上，而不是建立在大概其差不离的手术基础上的。（本文参考——丁香园）