上吊线与锤子线的区别:内镜下大隐静脉交通支离断术在慢性下肢静脉功能不全中的治疗价值

内镜下大隐静脉交通支离断术在慢性下肢静脉功能不全中的治疗价值
                作者：柳化源 陈大荣 宋伟勇 吴益夫

  【摘要】 目的  探讨内镜下大隐静脉交通支离断术在下肢慢性静脉功能不全（Chronic Venous Insufficiency，CVI）中的临床应用及治疗价值。 方法  2002年1月～2003年12月我院共收治下肢慢性静脉功能不全病人36例，42条肢体，均行内镜下大隐静脉交通支离断术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS），同时行股静脉瓣膜外包袖术6条。38条肢体随访，时间1～12个月，随访率90.4%。 结果  全组42条肢体中合并有小腿或内踝区溃疡的30条，痊愈28条，时间8～92d，痊愈率93.3%，4条下肢轻度水肿，全组无皮瓣坏死。5条肢体有疼痛。 结论  对于下肢慢性静脉功能不全C 2～6 EpAsdpPr的病人，应用SEPS是一种较好的治疗方法。合并股静脉瓣膜关闭不全严重返流Kistner3～4级以上的病人应当加用股静脉瓣膜外包袖术治疗。
    关键词  下肢慢性静脉功能不全 内镜下大隐静脉交通支离断术 静脉交通支

    Evaluation on the value of subfascial endoscopic perforator surgery in chronic venous insufficiency

    【Abstract】 Objective To study clinical application and value of subfascial endoscopic perforator surgery（SEPS）in chronic venous insufficiency（CVI）.Methods 36patients with42extremities who diagnosed CVIwere en-rolled in our hospital from Jan.2002to Dec.2003All extremities were given SEPS and6extremities received Full-Valve annuloplasty imultaneously.38extremities were followed up and ranged from1month to12months postopera-tively.The followed-up rate was90.4%.Results 30extremities among36patients had internal malleolar region ulceration of which the healing rate was93.3%，and healing time was from8days to92days.4extremities had slight edema and5extremities had ache in all postoperative cases.And patients who received SEPS had no skin flap necrosis.Conclusion SEPS is a better technique among patients who diagnosed CVI in C 2～6 EpAsdpPr level.At the same time，Full-Valve annuloplasty is an effective technique in the therapeutics of patients who had regurgitation with femoral valvular insufficiency from Kistner3to4degree.

    Key words CVI SEPS perforator veins

    下肢慢性静脉功能不全（CVI）是一组由于股静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞、肌关节泵功能不全导致的下肢血液倒灌、回流受阻所致静脉主干高压、皮肤微循环障碍的综合征，临床表现为大隐静脉曲张、小腿或内踝区溃疡、足靴区皮肤色素沉着、下肢水肿等。在其病理发展过程中，深浅静脉交通支倒流是一个重要的原因。回顾分析2002年1月～2003年12月我院共行36例，42条肢体内镜下大隐静脉交通支离断术，同时6条肢体行股静脉外包袖术，效果良好。总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 自2002年1月～2003年12月，我院共收治下肢慢性静脉功能不全的病人36例，42条肢体，其中男25例，女11例，年龄42～76岁，中位年龄59岁。

    1.2 临床表现 本组病例中表现为大隐静脉曲张的有42条肢体（100%），时间2～30年，酸胀沉重感的有28条肢体（66.7%），水肿的有16条肢体（38.1%），胀痛的有22条肢体（52.4%），色素沉着的有38条肢体（90.5%），小腿或内踝区溃疡的有30条肢体（71.4%），其中有活动性溃疡的10条肢体（23.8%），愈合性溃疡的20条肢体（47.6%）时间15d～10年，溃疡面积1～10cm。42条肢体术前均行深静脉造影以了解深浅静脉交通支及深静脉瓣膜功能情况，发现42条肢体（100%）均存在交通支返流，其中14条肢体合并有静脉瓣膜关闭不全伴轻度返流（1～2级），6条肢体为重度返流3～4级，占本组病例的47.6%。此外本组病例术前均行B超检查，排除下肢深静脉血栓形成及血栓形成后综合征。

    1.3 治疗方法 本组36例，42条肢体应用Clinical Etiology Anatomy Pathophysiology-CEAP ［1］ 进行临床评估，决定手术方法。见表1、2、3、4。对于符合C 2～6 EpAsdpPr的病人均行内镜下大隐静脉交通支离断术（SEPS），结扎2～5条交通静脉，平均3条，同期均行大隐静脉高位结扎+抽剥术，对于6例C 2～6 EpAsd15-16pPr中有静脉瓣膜关闭伴重度返流3～4级以上同时行股静脉外包袖术，术后穿弹力袜并应用速避凝、低分子右旋糖酐抗凝，14例静脉瓣膜关闭不全伴轻度返流（1～2级）的术后穿弹力袜，同时口服迈之灵治疗。

    表1 CVI的临床分级 例（略）

    2 结果

    全组36例，42条肢体手术创口愈合佳，无感染发生。38条肢体被随访，时间1～12个月，随访率90.4%。术后1～6个月行下肢深静脉顺行造影38条肢体，无交通支返流出现。14条合并静脉瓣膜关闭不全伴轻度返流（1～2级）的肢体8条水肿消失，2条明显好转。6条静脉瓣膜关闭伴重度返流3～4级以上肢体，4条肢体水肿消失，2条明显改善。全组30条肢体，小腿或内踝区溃疡痊愈28条肢体，痊愈率93.3%，时间8～92d，5条肢体有疼痛，无皮瓣坏死发生。
  3 讨论

    大隐静脉曲张是临床常见的一种静脉血液倒灌性疾病，其发病机制除静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱及各种原因造成的静脉压力增高外，目前认为与下肢深静脉瓣膜功能不全有密切联系。股静脉瓣膜功能不全或静脉阻塞、肌关节泵功能不全可导致的下肢血液倒灌、回流受阻，并发静脉主干高压。由于连接下肢深浅静脉的交通支的分布有以下特点:（1）在大腿中下段的Dodd和Hunter穿通静脉，连接大隐静脉和静脉、股浅静脉;（2）临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，一般认为有3支重要的交通支，被称为CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿通静脉，分别位于内踝后方和内踝上方7～9cm和10～12cm处，连接大隐静脉的属支后侧弓静脉与胫后静脉;（3）小腿上段有数支穿通静脉连接大隐静脉和静脉，最高一支位于膝关节下方，称为Boyd穿通静脉 ［2］ ，故在下肢CVI的深浅静脉病变中，交通支的作用尤其重要。随静脉主干高压的不断加重，交通静脉数目不断增多，交通静脉的直径不断增大，可导致下肢静脉血流严重倒灌，静脉淤血，并发皮肤局部微循环改变，血液含氧量降低，肢体的皮肤营养性变化程度不断加重，白细胞附壁和渗出皮肤营养障碍静脉性溃疡发生。交通静脉功能不全交通支倒流则是临床上常见的大隐静脉曲张病人的足靴区皮肤营养改变、色素沉着、瘙痒、溃疡及下肢静脉曲张复发的发病原因 ［3］ 。下肢慢性静脉功能不全是血管外科的常见静脉疾病，合并静脉性溃疡者治疗效果不理想。笔者在本组病人行术前造影时发现均存在交通支返流。纠治交通静脉功能不全是治疗CVI的关键环节。静脉性溃疡的外科手术治疗基于3个因素:（1）已证实静脉性溃疡并不完全是静脉炎性的，在60%～70%的肢体中存在浅静脉功能不全，而这种浅静脉功能不全通过外科手术治疗是完全可以治愈的。（2）即使存在明显的静脉阻塞，浅静脉抽剥和浅静脉返流的完全阻断也可以安全地进行，且可使肢体状况明显改善。（3）交通静脉阻断对于加速溃疡愈合和降低溃疡复发率是有效的。采用Linton法结扎交通静脉，由于下肢长切口或范围广泛的多切口，术后常有切口延迟愈合、皮肤坏死和伤口感染等并发症，1985年德国的Hauer首先将腹腔镜技术引入治疗下肢静脉疾病，开展了SEPS ［4］ ，SEPS手术已成为纠治交通静脉功能不全的有效手段。因为传统的大隐静脉抽剥术并不能完全解决小腿交通支返流的问题，容易造成静脉曲张和溃疡的复发。下肢静脉交通支结扎术是治疗下肢静脉溃疡和复发性静脉曲张的重要方法之一 ［5］ 。SEPS由于结扎了交通静脉，使得深静脉逆流入浅静脉血量明显减少，肌肉内及小腿浅静脉中血流量减少，小腿肌肉充分收缩后小腿内静脉滞留量可以较术前减少，减轻静脉淤血，恢复微循环。同时曲张浅静脉丛中的血液汇入深静脉量减少，减轻深静脉扩张程度和负荷。在腓肠肌收缩后深静脉内残余血量减少，使再逆流入浅静脉的血液更加减少，有助于皮肤微循环改善和溃疡愈合。本组36例病人，42条肢体中合并有30条肢体小腿或内踝区溃疡，痊愈28条肢体，痊愈率93.3%，时间8～92d。证实SEPS对CVI病人的静脉性溃疡的治疗是确切的。传统的交通支结扎术通过在小腿的内侧做多个纵向或弧形切口进行操作，切开包括病变区皮肤在内的小腿深筋膜进行筋膜外或筋膜下的交通支结扎术。由于在病变区域操作，手术后的切口感染，不愈及皮瓣坏死发病率高。同时要求在小腿的溃疡和炎症在很好的控制以后，才可进行，由于小腿足靴区的静脉淤血存在及这种类型的病人往往多次感染及应用抗生素，易造成溃疡和炎症的迁延不愈，临床上往往需要较长时间准备才能达到手术要求。腹腔镜下大隐静脉交通支离断术在远离病变区皮肤选择切口，避免了上述缺点，大大缩短了病人的治疗时间。避免了传统手术易引起的切口坏死及感染等并发症，使得病人住院时间大大缩短，术后换药及用药的费用减少，加快了床位周转率。在腹腔镜所特有的内镜显示系统下操作，显露清晰，能清楚地显示从切口到踝部的穿筋膜的粗大的交通支，结扎完全，彻底;此外，由于CO 2 在筋膜下充气后能达到11.95kPa（15mmHg）的压力，平衡了静脉压，手术中渗血少，减少了手术中出血。CVI时深、浅、交通静脉3个系统病变常相互影响和叠加以致静脉病情加重，下肢重度CVI常为3个静脉系统病变综合因素的结果。在静脉瓣膜关闭返流病人中笔者采用股静脉逆行造影，结合CEAP临床分级，对于符合C 2-6 EpAsd15-16pPr的病人通过Kistner分级来判断是否需手术修补股静脉瓣膜。Kistner将返流的范围分为5级:0级，无返流，造影剂受阻于大腿根部（股浅静脉第一对瓣膜）;1级，造影剂返流至大腿中段;2级，造影剂返流至膝关节平面;3级，造影剂返流至膝关节平面以下;4级，造影剂返流至小腿甚至踝部 ［6］ 。笔者认为符合3～4级以上的股静脉瓣膜关闭不全是瓣膜重建的适应证。在造影时根据造影剂越过瓣膜泄漏量的多少来判断瓣膜损坏和返流性病变的程度。本组6条静脉瓣膜关闭伴重度返流3～4级以上肢体行股静脉外包袖术，术后随访1～12个月。发现4条肢体水肿消失，2条明显改善，再次行股静脉逆行造影，证实6例病人的股静脉瓣膜返流量明显减少，3条肢体为1级，1条0级，2条肢体2级，疗效满意。应用内镜下大隐静脉交通支离断术，切口位于正常皮肤上，远离病变部位，避免了静脉溃疡及瘀积性皮炎等病变对手术切口的影响，有效的解决了术后切口并发症的难题。对于有静脉曲张、色素沉着、静息性或活动性溃疡的下肢慢性静脉功能不全（C 2～6 EpAsdpPr）表现的病人，应考虑有交通支返流存在，应用SEPS是一种有价值的治疗方法。对于Kistner分级3级以上的股静脉瓣膜返流需同时行股静脉外瓣膜包袖术治疗。

    参考文献

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    5 Anwar S，Shrivastava V，Welch M，et al.Subfascial endoscopic perfo-rator surgery:a review.Hosp Med，2003，64（8）:479-483.

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