k线组合形态都有哪些:新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材 中医儿科学 主 编 汪 受 传(六)

新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材(六)
中医儿科学
主 编 汪 受 传
第七节  癫    痫
癫痫是以突然仆倒，昏不识人，口吐涎沫，两目上视，肢体抽搐，惊掣啼叫，喉中发出异声，片刻即醒，醒后一如常人，时发时止为临床特征的一种发作性疾病。多由先天因素（胎中受惊、元阴不足）、血滞心窍以及惊风之后所致，痰阻窍道是发病主要原因。
我国早在《五十二病方》一书中已有“婴儿病痫”的记载。《素问?长刺节论》云：“病初发，岁一发，不治月一发，不治月四五发，名曰癫病。”指出了本病间发的特点。明代娄全善《医学纲目》：“癫痫者，痰邪逆上也。”指出了本病的病机特点。
我国人群患病率为3.3‰～5.8‰，其中儿童癫痫的发病率约为成人的10倍。半数以上在10岁以内起病。
西医学亦称本病为癫痫，认为是一种脑功能异常所导致的慢性疾病。根据发病的原因不同，又分为继发性或症状性癫痫和特发性癫痫两类。前者是指脑部有器质性病变，或由于代谢紊乱，或中毒性疾病引起的癫痫；后者是指原因不明或遗传因素的患儿。随着对癫痫认识的深入和诊断技术的进展，所谓特发性癫痫的病因也将逐步阐明。
癫痫发作连续30分钟以上，或反复发作持续30分钟以上、发作间意识不恢复者，称之为“癫痫持续状态”，为儿科危急病症，需及时枪救治疗，尽快控制发作。
90年代开始了中医药治疗癫痫的动物实验研究，说明了中药的抗惊厥作用、对脑内游离氨基酸的兴奋性介质与抑制性介质具有调节作用和对癫痫发作后脑细胞膜的保护作用。中医药治疗小儿癫痫的临床研究、抗痫新药的开发以及中药有效成分的提取都在不断进展中。
【病因病机】
引起癫痫发作的原因很多，归纳起来，不外乎顽痰内伏、暴受惊恐、惊风频发、外伤血瘀等。其病位主要在心、肝、脾、肾。肾为先天之本，脾为后天之本，先天禀赋不足元阴亏乏，后天调摄失宜脾失运化，均可造成气机不利，津液运行不畅，日久可使痰浊内生，或若复受于惊，惊则气乱，痰随气逆，上蒙心窍则神昏，横窜经络引动肝风则抽搐。
1．顽痰内伏  痰之所生，常因小儿脾常不足，内伤积滞，水聚为痰，痰阻经络，上逆窍道，阻滞脏腑气机升降之道，致使阴阳之气不相顺接，清阳被蒙，因而作痫。正如《医学纲目·肝胆部》所言：“痰溢膈上，则眩甚仆倒于地，而不知人，名之曰癫痫。”
2．暴受惊恐  惊吓是小儿癫痫的常见原因之一。小儿受惊有先、后天之分。先天之惊多指胎中受惊，儿在母腹之中，动静莫不随母，若母惊于外，则胎感于内，势必影响胎儿，生后若有所犯，则引发癫痫。正如《素问·奇病论》所云：“人生而有病颠疾者，病名曰何?安所得之?歧伯曰：病名为胎病。此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为颠疾也。”后天之惊与小儿生理特点有关，小儿神气怯弱，元气未充，尤多痰邪内伏，若乍见异物，卒闻异声，或不慎跌仆，暴受惊恐，可致气机逆乱，痰随气逆，蒙蔽清窍，阻滞经络，则发为癫痫。
3．惊风频发  外感瘟疫邪毒，化热化火，火盛生风，风盛生痰，风火相煽，痰火交结，可发惊风。惊风频作，未得根除，风邪与伏痰相搏，进而扰乱神明，闭塞经络，亦可继发癫痫。《证治准绳·幼科》曾有“惊风三发便为痫”之论，所谓三发是指惊风多次发作不愈而言，日后可致癫痫。
4．外伤血瘀  难产手术或颅脑外伤，血络受损，血溢络外，瘀血停积，脑窍不通，以致精明失主，昏乱不知人，筋脉失养，一时抽搐顿作，发为癫痫。正如《普济方·婴孩一切痫门·候痫法》所论：“大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。”
此外，先天元阴不足，肝失所养，克脾伤心，故小儿出生后亦可发为癫痫。诚如《慎斋遗书。羊癫门》所云：“羊癫风，系先天元阴不足，以致肝邪克土伤心故也。”
癫痫反复发作，次数频繁，症状较重，病程迁延或失治误治，致使寒痰凝滞，阻塞经络，蒙闭孔窍，可见虚证或虚实夹杂之证。一般以脾虚痰伏较为常见。《幼幼集成·痫疾证治》云：“从前攻伐太过，致中气虚衰，脾不运化，津液为痰，偶然有触，则昏晕卒倒，良久方苏。”脾虚日久可致肾虚，最后形成脾肾两虚。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）主症：①卒然仆倒，不省人事；②四肢抽搐，项背强直；②口吐涎沫，牙关紧闭；④目睛上视；⑤瞳仁散大，对光反射迟钝或消失。
（2）反复发作，可自行缓解。
（3）急性起病，经救治多可恢复，若日久频发，则可并发健忘、痴呆等症。
（4）病发前常有先兆症状，发病可有诱因。
（5）脑电图表现有棘波或尖波、棘慢或尖慢复合波、高幅阵发性慢波等癫痫波型。
主症中有①、②、⑤，并具备（2）、（3）两项条件者，结合先兆、诱因、脑电图等方面的特点，即可确定诊断。
2． 鉴别诊断
（1）屏气发作：好发于6～18月小儿，5岁前多自行缓解，可因大声哭喊或愤怒惊吓后出现一过性屏住呼吸、出现青紫、全身强直或抽动，约数分钟后缓解。
（2）晕厥：多发生于较大儿童，可有家族史，由于继发性脑缺氧及脑灌注减少，产生一过性出汗、苍白、不安、视觉改变，继而意识丧失，可持续几分钟，极少数有肌肉小抽动。
（3）睡眠障碍：多发生在学龄前小儿，入睡后不久突然惊醒、恐怖、甚至坐起、有时与“夜游”并存，次日不能回忆。随着年龄增长多自缓。
（4）习惯性阴部磨擦：小儿有时在床上或椅凳上、或双下肢交叉擦腿以磨擦外生殖器，引起凝视、出汗、面潮红等表现，意识不丧失，但可形成习惯而频繁发生。
【辨证论治】
1．辨证思路  本病的发作期以病因辨证为主，常见的病因有惊、风、痰、瘀血等。惊痫发病前常有惊吓史，发作时多伴有惊叫、恐惧等精神症状；风痫多由外感发热诱发，发作时抽搐明显，或伴有发热等症；痰痈发作以神识异常为主，常有失神，摔倒，手中持物坠落等；瘀血痫通常有明显的颅脑外伤史，头部疼痛位置较为固定。癫痫虚证的辨证，以病位为主，区分脾虚痰盛与脾肾两虚。
2．论治方法  癫痫的治疗，宜分标本虚实，实证以治标为主，着重豁痰顺气、熄风开窍定痫；虚证以治本为重，宜健脾化痰，柔肝缓急；癫痫持续状态可用中西药配合抢救治疗。对于反复发作，单纯中药治疗效果欠佳者，可配合针灸、割治及埋线等综合疗法。
本病治疗时间较长，一般认为在临床症状消失后，仍应服药2～3年，如遇青春期则再延长1～2年，方可逐渐停药，切忌骤停抗癫痫药，以防反跳，加重癫痫发作。癫痫发作基本控制后，可将抗癫痫中药汤剂改为丸剂、散剂或糖浆剂，服用较为方便，亦易于长期用药。
3．证治分类
（1）惊痫
证候  起病前常有惊吓史。发作时惊叫，吐舌，急啼，神志恍惚，面色时红时白，惊惕不安，如人将捕之状，四肢抽搐，大便黏稠，舌淡红，舌苔白，脉弦滑，乍大乍小，****色青。
辨证  本证多有惊吓病史，或较强的精神刺激（如受到训斥、打骂、观看恐惧电视等）。平时胆小易惊，烦躁易怒，寐中不安或坐起喊叫，发作时以惊叫急啼，精神恐惧为特点，神昏、抽搐症状较重。详细询问家族史，部分患儿与遗传因素有关。
治法  镇惊安神。
方药  镇惊丸加减。常用药：茯神、枣仁、远志、珍珠、朱砂宁心安神；石菖蒲、半夏、胆南星豁痰开窍；钩藤、天麻熄风止痉；水牛角、牛黄、黄连清火解毒；甘草调和诸药。
抽搐发作频繁者加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白芍柔肝熄风，青礞石坠痰止痉；夜间哭闹者加磁石、琥珀粉镇惊安神；头痛者加菊花、石决明清肝泻火。
方中朱砂宜慎用，一般以每日0.5～1g（冲服）为宜，服药时间应控制在1个月之内，否则易致汞中毒。全蝎、蜈蚣、僵蚕等动物类药物，以研末另冲服为宜。
（2）痰痫
证候  发作时痰涎壅盛，喉间痰鸣，瞪目直视，神志恍惚，状如痴呆、失神，或仆倒于地，手足抽搐不甚明显，或局部抽动，智力逐渐低下，或头痛、腹痛、呕吐、肢体疼痛，骤发骤止，日久不愈，舌苔白腻，脉弦滑。
辨证  本证由痰浊留滞，蒙蔽心窍而致，表现为抽搐较轻，但神识症状较重，如失神、平地摔倒等。亦有无神昏抽搐，仅见头痛、腹痛、呕吐、肢体疼痛，骤发骤止，久治不愈者，此为痰气逆乱，扰腑阻络，致使气机阻滞，腑气不通所致。
治法  豁痰开窍。
方药  涤痰汤加减。常用药：石菖蒲、胆南星、陈皮、清半夏、茯苓、青礞石豁痰开窍；枳壳、沉香、川芍行气降逆活血；钩藤、天麻安神熄风。
眨眼、点头，发作频繁者加天竺黄、琥珀粉、莲子心清心逐痰；头痛加菊花、苦丁茶疏风清热；腹痛加白芍、甘草、延胡索、川楝子行气止痛；呕吐加代赭石、竹茹降逆止呕；肢体疼痛加威灵仙、木瓜、鸡血藤祛风通络。
（3）风痫
证候  发作常由外感发热引起。发作时突然仆倒，神志不清，颈项及全身强直，继而四肢抽搐，两目上视或斜视，牙关紧闭，口吐白沫，口唇及面部色青，舌苔白，脉弦滑。
辨证  本证多由急惊风反复发作变化而来。初次发作多因外感高热引起，年龄在5岁以下，尤其是3岁以下的婴幼儿更为多见，以后逐渐发展为低热抽搐、无热抽搐。证候表现以抽风为主，一般是先强直，后阵挛、抽搐，并伴有神志不清，口吐白沫，口唇色青等。发作时间较长者，可危及生命。
治法  熄风止痉。
方药  定痫丸加减。常用药：羚羊角粉、天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣熄风止痉；石菖蒲、胆南星、半夏豁痰开窍，远志、茯苓、朱砂安神止惊，川芎、枳壳活血行气。
伴高热者加生石膏、连翘、黄芩清热熄风；大便秘结加大黄、风化硝、芦荟泻火通便；烦躁不安者加黄连、竹叶清热安神。久治不愈，出现肝肾阴虚、虚风内动之象，可加用白芍、龟板、当归、生地滋阴柔肝止痉。
（4）瘀血痫
证候  发作时头晕眩仆，神识不清，单侧或四肢抽搐，抽搐部位及动态较为固定，头痛，大便干硬如羊矢，舌红或见瘀点，舌苔少，脉涩，****沉滞。
辨证  本证常有明显的产伤或脑外伤病史。若因产伤发作者，初发年龄多在8个月之内；因颅脑外伤而致发作者，多在伤后2个月之内。年长女孩的发作，还与月经周期有关，一般在行经前或经期血量较少时易于发作。发作的部位、症状每次大致相同，发作的时间有一定的周期性，有体外或体内瘀血留滞症状。
治法  化瘀通窍。
方药  通窍活血汤加减。常用药：桃仁、红花、川芍、赤芍活血化瘀；老葱、石菖蒲豁痰通窍；天麻、羌活熄风止痉。
头痛剧烈、肌肤枯燥色紫者加参三七、阿胶、丹参、五灵脂养血活血；大便秘结加麻仁、芦荟润肠通便；频发不止者，加失笑散行瘀散结。
（5）脾虚痰盛
证候  癫痫发作频繁或反复发作，神疲乏力，面色无华，时作眩晕，食欲欠佳，大便稀薄，舌质淡，苔薄腻，脉细软。
辨证  本证多因反复发作，耗伤机体气阴而致，临床表现以脾胃损伤为主，脾为生痰之源，痰浊阻络，滞而不去，痫久难愈。
治法  健脾化痰。
方药  六君子汤加味。常用药：人参、白术、茯苓、甘草健脾益气；陈皮、半夏行气化痰；天麻、钩藤、乌梢蛇平肝熄风。
大便稀薄者加山药、扁豆、藿香健脾燥湿；纳呆食少者加山渣、神曲、砂仁醒脾开胃。
（6）脾肾两虚
证候  发病年久，屡发不止，瘛疭抖动，时有眩晕，智力迟钝，腰膝酸软，神疲乏力，少气懒言，四肢不温，睡眠不宁，大便稀溏，舌淡红，舌苔白，脉沉细无力。
辨证  本证多因抽搐发作较重，经久不愈，耗气伤阳，致使脾肾阳虚，髓海失充。发作多以瘛疭、抖动为主，体质较差，智力发育迟滞较为明显。
治法  补益脾肾。
方药  河车八味丸加减。常用药：紫河车培补肾元；生地、茯苓、山药、泽泻补气健脾利湿；五味子、麦冬、丹皮清热养阴生津；肉桂、附子温补肾阳。
抽搐频繁者加鳖甲、白芍滋阴熄风；智力迟钝者，加益智仁、远志、石菖蒲补肾安神，祛痰开窍；大便稀溏者，加扁豆、炮姜温中健脾。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）医痫丸：每服1～2丸，1日2次。用于风痫。
（2）礞石滚痰丸：每服3～6g，每日2～3次。用于痰痫。
（3）白金丸：每次3g，每日2次。用于痰痫、风痫。
2．单方验方
（1）羊癫风药饼：煅青礞石18g，姜半夏25g，南星25g，海浮石25g，沉香9g，生熟牵牛子各45g，炒建曲12g。研细末过筛，加面粉约500g与水制成饼。小儿1～3岁烙饼40个，4～7岁烙饼30个，8～15岁烙饼25个，每晨空腹服1个，开水送下不中断，一料服完，继续下一料。适用于痰痫。
（2）紫河车1个，琥珀10g。紫河车焙干与琥珀共为细末。每次服2～4g，每日1～2次，白开水送服。用于各型癫痫伴体虚者。
（3）代白散：白胡椒、代赭石，配方比例为1∶2，共为细末。每次服1～3g，每日服2～3次，白萝卜汤或白开水送服。用于惊痫。
3．针灸疗法
（1）体针：实证取人中、合谷、十宣、涌泉，针刺，用泻法；虚证取大椎、神门、心俞、丰隆、内关。针刺，平补平泻法。均隔日1次。
癫痫持续状态，针刺取穴：①内关、人中、风府、大椎、后溪、申脉。②长强、鸠尾、阳陵泉、筋缩。③头维透率谷、百会透强间。
（2）耳针：选穴：胃、皮质下、神门、枕、心。每次选用3～5穴，留针20～30分钟，间歇捻针。或埋针3～7天。
4。埋线疗法  常用穴：大椎、腰奇、鸠尾。备用穴：翳风。每次选用2～3穴，埋入医用羊肠线，隔20日1次，常用穴和备用穴轮换使用。
5．西医治疗  癫痫持续状态的治疗：①保持气道通畅；②控制惊厥发作，选用强有力的抗惊厥药物，经注射途径给药。②维持生命功能，预防和控制并发症，特别应注意避免脑水肿、酸中毒、过高热、呼吸循环衰竭、低血糖等症状的发生。③积极寻找病因，针对病因处理。④发作停止以后，立即开始长期抗癫痫药物治疗。
抗惊厥药物：首选劳拉西泮（0.05～0.1mg/kg静注，总量＜4mg＝或国产氯硝西泮（0.01～0.06mg/kg静注，速度＜0.1mg/秒＝如无以上两药可用安定0.25～0.5mg/kg，原药液不经稀释，静脉慢推，注射速度每分钟1mg。必要时30分钟后重复应用1次，在24小时内可重复应用2～4次。或苯妥英钠15～20mg／kg，1次负荷静注。速度每分钟＜1mg/kg，维持量为每日5mg/kg静注，共3天。
伴有脑水肿或低血糖，可应用20%甘露醇每次0.5～1g/kg或25%葡萄糖液1～2g/kg，静脉推注。
对于癫痫持续状态的病儿要采取严密的监护措施，维持正常的呼吸、循环、血压、体温，并避免发生缺氧、缺血性脑损伤。
【预防与调护】
1．预防
（1）孕期保健：孕妇宜保持心情舒畅，情绪稳定，避免精神刺激，避免跌仆或撞击腹部。
（2）预防产伤、外伤：孕妇应定期进行产前检查，临产时注意保护胎儿，及时处理难产，使用产钳或胎头吸引器时要特别慎重，避免窒息，注意防止颅脑损伤。
（3）防受惊恐：禁止观看恐怖性影视剧，避免惊吓。
（4）预防疾病后遗症：对于急惊风，若是流行性乙型脑炎、中毒性菌痢等疾病治疗必须彻底，除痰务尽，慎防留有痰湿阻络上扰心脑等后遗症。
2．调护
（1）控制发作诱因，如高热、惊吓、紧张、劳累、情绪激动等。尽量禁止玩电子游戏机和长时间看电视、操作电脑等。
（2）嘱咐患儿不要到水边、火边玩耍，或持用刀剪锐器，以免发生意外。
（3）抽搐时，切勿强力制止，以免扭伤筋骨，应使患儿保持侧卧位，用纱布包裹压舌板放在上下牙齿之间，使呼吸通畅，痰涎流出，避免咬伤舌头或发生窒息。
（4）抽搐发作后，往往疲乏昏睡，应保证患儿休息，避免噪音，不要急于呼叫，使其正气得以恢复。
【文献摘要】
《诸病源候论·小儿杂病诸候·惊痫候》：“惊痫者，起于惊怖大啼，精神伤动，气脉不定，因惊而发作成痫也。初觉儿欲惊，急持抱之，惊自止，故养小儿常慎惊。勿闻大声，每持抱之间，常当安徐，勿令怖。又雷鸣时，常塞儿耳，并作余细声以乱之。……凡诸痫正发，手足掣缩，慎不可捉持之，捉之，则令曲突不随也。”
《诸病源候论·小儿杂病诸候·风痫候》：“风痫者，由乳养失理，血气不和，风邪所中，或衣厚汗出，腠理开，风因而入。初得之时，先屈指如数，乃发掣缩是也。”
《活幼心书·痫证二十》：“胎痫者，因未产前，腹中被惊……或为情所汨，致伤胎气，儿生百日内有者是也。”
《普济方·胎风》：“夫胎风者，由在胎之时，脏腑未具，神气未全，母动静不常酒色过度，或忧悉思虑，叫唤声高，或自闻大声，伤动心神，又因将养失宜，触冒寒暑，腠理开泄，风邪所伤，入于胞中。儿生之后，邪风在脏，不能宣泄，或包裹失度，冷触脐带，风伤四肢。若哺乳不调，令儿吐，时复面青；或痰食壅积，则生壮热，时复面红。二者不已，致令拘急，惊卧不安，手足动摇，岙反强直，乍静乍动，此即胎痫也。子在胞胎，禀受不足，肝心惊虚。及其始生，乳养无法，触冒外邪，或因断脐疮痂未敛，风邪一入，则令脏腑虚弱，经络不通，蕴结为热。盖风善行而数变，入于荣卫气血间，则令儿肚热吐，精神不宁，睡卧饶惊，手足抽掣，故名胎风。纵而弗治，则成痫疾。”
《证治准绳·幼科》：“痫，小儿之恶候也。……大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。通行心经，调平血脉，顺气豁痰，乃其要也。医家四要：痫证者，忽然昏倒无知，口噤牙闭，神昏吐涎，抽搐时之长短不等，而醒后起居饮食一似平人。古人虽听五声，分五脏者……其实不越痰、火、惊三字范围，总宜三痫丸治之(白矾、荆芥为丸，朱砂为衣)。痰盛加僵蚕、川贝、天竺黄，火加栀子、连、黄连、桑叶，惊加钩藤、金箔、龙齿、朱砂。”
《医学纲目·肝胆部·癫痫》：“癫痫者，痰邪逆上也，……邪气逆上，则头中气乱，头中气乱，则脉道闭塞，孔窍不通，故耳不闻声，目不识人，而昏眩无知，仆倒于地也。以其病在头巅，故曰癫疾。治之者，或吐痰而就高越之，而镇坠痰而从高抑之，或内消痰邪使气不逆，或随风寒暑湿之法用轻剂发散上焦，或针灸头中脉络而导其气，皆可使头巅脉道流驱流通，孔窍开发，而不致昏眩也。”
《幼幼集成·痫证》：初病时误作惊治，轻于镇坠，以到处蔽固其邪，不能外散，所以留连于膈膜之间，一遇风寒冷饮，引动其痰，悠然而起，堵塞脾之大络，绝其升降之隧，致阴阳不相顺接，故卒然而倒。”
【现代研究】
（1）药效学研究：邱静宇等观察了扶正祛邪中药对苦味毒诱发小鼠癫痫全脑游离氨基酸含量的影响。结果提示，所试中药对脑内氨基酸介质具有调节作用，可使兴奋性介质下降,抑制性介质升高。可谓是中药抗惊厥的机理之一。邱静宇还观察了扶正祛邪中药对苦味毒诱发小鼠癫痫脑组织脂质过氧化物（LPO）含量的影响。实验结果提示：扶正祛邪法中药能抑制自由基对细胞生物膜的损害，保护细胞的完整性和维持其正常代谢功能，从而起到对脑细胞的保护作用。[1]贺娟等对草果知母汤（草果仁12g，黄芩12g，知母10g，清半夏8g，厚朴8g，炙甘草6g。）进行抗癫痫模型的药效学研究，证实该药对大鼠听源性惊厥发作摸型、大鼠戊四唑点燃癫痫模型、小鼠最大电休克惊厥及戊四唑阈值惊厥发作有明显拮抗作用。[2]
（2）辨证论治研究：张月萍报道汪受传教授治疗小儿癫痫经验为“发作期豁痰定痫，休止期化痰断痫，以化痰法贯穿始终”的整体治疗方案。[3]邱静宇认为邪实正虚是小儿癫痫总的病机规律，并贯穿于本病发生发展的始终，癫痫的发作常呈周期性的变化，即发作至休止的时间有类时钟样的改变，可称之为癫痫发作的病理钟。癫痫的发作期表现为正虚邪实，但以邪实为主，发作休止期亦为正虚邪实，但以正虚为主。[4]
邱静宇等用益气祛痰法（人参、茯苓、半夏、胆南星、石菖蒲、橘红）治疗小儿癫痫42例，总有效率78.6%。[5]辛莉等用抗痫胶囊（胆南星、天麻、太子参、茯苓、水半夏、菖蒲、川芎等）治疗小儿癫痫301例。对照组100例，应用鲁米那。结果显示：治疗组总有效率73.8%，显著高于对照组的61.0%（P＜0.05＝。治疗组副反应轻微（2.33%），明显优于对照组（37.0%）。[6]杨丽珍用小柴胡汤加减治疗小儿癫痫45例。基本方组成：柴胡10g，黄芩10g，半夏10g，白芍10g，九节菖蒲10g，太子参15g，丹参15g，僵蚕7.5g，甘草5g。风盛搐搦者加全蝎、蜈蚣；痰盛阻蔽窍道加胆南星、枳实；惊惕不安加天麻、珍珠母。总有效率100%。[7]常冬梅用平肝豁痰醒脾法治疗小儿癫痫62例。药用柴胡15g，半夏15g，钩藤15g，天竹黄15g，白芍15g，郁金15g，茯苓15g，白术15g，胆南星10g，石菖蒲10g，丹参10g，当归10g，天麻10g，人参5g，羚羊角1.0g。惊痫加琥珀10g,全蝎5g，朱砂1g；食痫加枳壳10g，焦山楂15g，川楝子15g；痰痫加胆南星15g，半夏20g；风痫加天麻15g，僵蚕15g，钩藤15g。总有效率98.38%。[8]
参考文献
[1] 邱静宇，江育仁.扶正祛邪中药对苦味毒诱发小鼠癫痫脑组织脂质过氧化物（LPO）含量的影响.吉林中医药，1998；18（5）：54.
[2] 贺娟，赵明瑞，王洪图，等.草果知母汤抗癫痫模型的药效学实验研究.北京中医药大学学报，1997；20（2）：37.
[3] 张月萍，杜永平.汪受传教授治疗小儿癫痫经验介绍.贵阳中医学院学报，1999；21（2）：6.
[4] 邱静宇，江育仁.小儿癫痫从正虚邪实论治的理论探讨.长春中医学院学报，1999；15（3）：5.
[5] 邱静宇，李少川.益气祛痰法治疗小儿癫痫42例.陕西中医，1990；11（4）：157.
[6] 辛莉，魏佑莲，叶其芬，等.抗痫胶囊治疗小儿癫痫301例.辽宁中医杂志，1999；26（11）：496.
[7] 杨丽珍，宋静君.小柴胡汤加减治疗小儿癫痫45例临床观察.中医药学报，1999；（2）：40.  卷？
[8] 常冬梅、杨絮，甄薇.平肝豁痰醒脾法治疗小儿癫痫症62例.辽宁中医杂志，2000；27（6）：266.
第七章  肾系病证
第一节  急性肾小球肾炎
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，多有前期感染史，临床主要表现为急性起病，水肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压。病程多在1年以内。
本病是小儿时期常见的肾脏疾患之一，1982年全国105家医院的调查结果为急性肾炎患儿占同期泌尿系统疾病的53.7％。本病多见于儿童和青少年，以5～14岁最为多见，小于2岁少见。男女比例约为2:1。
尽管本病有多种病因，如细菌、病毒、支原体、原虫等。但绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。目前认为急性肾炎主要与β溶血型链球菌A组中的致肾炎菌株感染有关，是通过抗原抗体免疫复合物所引起的一种肾小球毛细血管炎症病变。近年来又提出了原位免疫复合物形成致病学说，即抗体与事先已植入于肾小球局部的抗原在植入处起抗原抗体反应，形成原位免疫复合物引起肾小球损伤。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0～20％。急性咽炎感染后肾炎发生率约为10％～15％，脓皮病与猩红热后发生肾炎者约1％～2％。呼吸道及皮肤感染为主要前驱感染。
多数急性肾小球肾炎患儿于发病2～4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余少量蛋白尿，镜下血尿多于3～6个月内消失。近年来，由于采取中西医结合治疗措施，本病的严重并发症明显减少，预后大多良好。95％的病例能完全恢复，小于5％的病例可有持续尿异常，死亡率在1％以下。目前主要死因为急性肾功能衰竭。
中医古代文献中无肾炎病名记载，但据其临床表现，多属“水肿”、“尿血”范畴。如《灵枢·论疾诊尺》说：“视人之目窠上微痈（通“壅”），如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上窅而不起者，风水肤胀也。”汉代张仲景在《金匮要略》中载有风水、皮水的症状及病因，均与急性肾炎极为相似。宋代钱乙在《小儿药证直诀》中根据儿科的特点，强调了脾土不能制肾水在水肿发生中的机理，并初步描述了水肿水气射肺而致喘促的变证，此与小儿急性肾炎合并心衰的症状相类似。元代朱丹溪将水肿分为“阳水”及“阴水”两类。对于本病的病机，《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》说：“小儿水肿，皆因水停于肺脾二经。”其治疗，早在《素问·汤液醪醴论》就有“开鬼门、洁净府”，即发汗、利小便的方法，在此基础上，历代又有逐水、清热、利湿等多种方法。现代对小儿急性肾炎的研究逐渐深化，结合现代实验检测手段，辨证与辨病相结合进行治疗，提高了疗效。
【病因病机】
急性肾炎的病因主要有感受外邪与正气不足两个方面。
1．感受外邪  导致本病的外邪主要为风邪、湿邪和热毒之邪。
风邪夹寒或夹热袭于肌表，致肺气郁遏，失于宣降之职，上不能宣发敷布水津，下不能通调水道，致风遏水阻，风水相搏，外泛四肢肌肤，内侵脏腑经络，而发为水肿，称之为“风水”。
气候、环境潮湿或涉水冒雨，水湿内侵，或饮食不节（洁）均可伤及脾胃，脾失健运，不能升清降浊，水湿停留，溢于四肢，而发为水肿。湿郁化热，蕴蒸于肌肤，则为湿热肿。湿热下注，伤及下焦血络，可致尿血。
皮肤疮疖、丹毒、湿疹等湿热毒邪，内犯脏腑，肺脾受害，而影响于肾。因肺失通调，脾失健运，肾不能主水，致水液代谢障碍，水湿运行受阻，溢于肌肤，发为热毒肿；热毒伤及膀胱血络，可致尿血。
2．正气不足  小儿素体虚弱，肺脾肾三脏功能不足，尤其是肺脾气虚，是导致急性
肾炎的内在因素。肺气不足，易感外邪；脾气不足，水湿内生；脾病及肾或外邪传肾，致肺脾肾三脏功能失调，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍，水湿泛滥则为肿。
在疾病发展过程中，若水湿、热毒炽盛，正气受损，可出现一系列危重变证：①邪陷心肝：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、抽搐。②水凌心肺：水邪泛滥，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚则紫绀。③水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿。此证亦称“癃闭”、“关格”。
总之，急性肾小球肾炎的主要病因为外感风邪、湿热、疮毒，导致肺脾肾三脏功能失调，其中以肺脾功能失调为主。风、热、毒与水湿互结，通调、运化、开阖失司，水液代谢障碍而为肿；热伤下焦血络而致尿血。重症水邪泛滥可致邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭之证。若湿热久恋，伤阴耗气，可致阴虚邪恋或气虚邪恋，使病程迁延；病久入络，致脉络阻滞，尚可出现尿血不止、面色晦暗、舌质紫等血瘀之证。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）前驱感染病史：在本病发病前1～4周多有呼吸道或皮肤感染、猩红热等链球菌感染或其他急性感染史。
（2）急性起病，急性期一般为2～4周。
（3）浮肿及尿量减少：70％病例有浮肿，一般浮肿仅累及眼睑及颜面部，严重者2～3天遍及全身，浮肿为非凹陷性。尿量减少，浮肿轻重与尿量呈正相关性。
（4）血尿：起病即有肉眼血尿或镜下血尿。50％～70％患儿有肉眼血尿，1～2周内即转镜下血尿。
（5）高血压：1／3～2／3患儿病初有高血压，常为120～150／80～110mmHg（16.0～20.0／10.7～14.4kPa）。
非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。
（6）并发症：重症早期可出现以下并发症。
①高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。
②严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。
③急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5天，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。
（7）实验室检查：尿检均有红细胞增多，肉眼血尿者，通常为“+++”～“++++”； 尿蛋白可在“+”～“++”，也可见透明管型和颗粒管型。抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）可增高，抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高，纤维蛋白降解产物（FDP）增多。血清总补体及C3可一过性明显下降，6～8周恢复正常。
2．鉴别诊断
（1）IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后l～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，但多不伴水肿及高血压。其病情常反复发作。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。
（2）原发性急进性肾炎：起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿
及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。
（3）紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴有对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或（和）前驱病史。
（4）急性泌尿系感染：约10％患儿可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。
【辨证论治】
1．辨证思路  急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，起病急，变化快，浮肿及血尿多较明显。恢复期共同特点为浮肿已退，尿量增加，肉眼血尿消失，但镜下血尿或蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。阴虚邪恋以头晕乏力、手足心热、舌红苔少为主要证候；气虚邪恋则以倦怠乏力、纳少便溏、自汗舌淡为特征。
急性肾炎的证候轻重悬殊较大。轻型一般以风寒证、风热证、热毒证、湿热证及寒湿证等常证的证候表现为主，其水肿、尿量减少及血压增高多为一过性，中医治疗多能痊愈。重证则为全身严重浮肿，持续尿少、尿闭，并可在短期内出现邪陷心肝、水凌心肺、水毒内闭等危急证候。此为变证，需及时抢救。
此外，在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出
现变证的可能也越大。
2．论治方法  急性肾炎的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为患，恢复期以正虚邪恋为主的病机。急性期以祛邪为主，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿；恢复期则以扶正兼祛邪为要，并应根据正虚与余邪孰多孰少，确定补虚及祛邪的比重。如在恢复期之早期，以湿热未尽为主，治宜祛除湿热余邪，佐以扶正（养阴或益气），后期湿热已渐尽，则应以扶正为主，佐以清热或化湿。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。
对于变证，应根据证候分别采用平肝熄风、清心利水，泻肺逐水、温补心阳，通腑泄浊为主。必要时应配合西医综合抢救治疗。
3．证治分类
（1）急性期
常证
①风水相搏
证候  急起头面眼睑浮肿，并迅速波及全身，皮肤光亮，按之凹陷随手而起，尿少而赤，微恶风寒或伴发热，口干或渴，咽喉肿痛，咳嗽鼻塞，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉浮。
辨证  本证多由外感风邪而诱发，见于病程早期，以起病急，发展迅速，全身浮肿，头面肿甚，伴风寒或风热表证为特点。
治法  疏风宣肺，利水消肿。
方药  麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减。常用药：麻黄、桂枝发散风寒，宣肺利水；连翘清热解毒；配杏仁、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等宣肺降气，利水消肿；甘草调和诸药。
咳嗽气喘加葶苈子、苏子、射干、桑白皮泻肺平喘；风寒偏重者加羌活、防己疏风散寒；高血压者去麻黄，加浮萍、钩藤、牛膝、夏枯草利水平肝降火；血尿严重加小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。
本证风热蕴结于咽喉者，可用玄麦甘桔汤合银翘散加减以疏风清热、利咽解毒。常用
药：玄参、麦冬、桔梗、沙参、金银花、连翘、牛蒡子、射干、山豆根、芦根等。本证发热恶寒、咽喉不利、大便秘结、表里俱实者，也可选用防风通圣散（防风、荆芥、连翘、麻黄、薄荷、川芎、当归、白芍、黑山栀、大黄、芒硝、石膏、黄芩；桔梗、甘草、滑石），以疏风解表，泄热通便。
②湿热内侵
证候  头面肢体浮肿或轻或重，小便短赤，头身困重，脘闷纳呆，口苦口黏，大便不爽，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
辨证  本证常见于疮毒内归患儿，或病程中期、后期，水肿减轻或消退之后，也可见于水肿持续阶段。以血尿、头身困重、脘闷纳呆、口苦口黏、大便不爽、舌红苔黄腻为特点。
治法  清热利湿，凉血止血。
方药  五味消毒饮合小蓟饮子加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、清热解毒；栀子清泻三焦之热；猪苓、淡竹叶利湿清热；小蓟、蒲黄、当归凉血止血并能散瘀。
小便赤涩加白花蛇舌草、石韦、金钱草清热利湿；头痛眩晕加钩藤、菊花；皮肤疮毒、湿疹加苦参、白鲜皮、地肤子燥湿解毒，除风止痒；口苦口黏，加茵陈、龙胆草燥湿清热；大便秘结加生大黄泻火降浊。
变证
①邪陷心肝
证候  肢体面部浮肿，头痛眩晕，烦躁不安，视物模糊，口苦，恶心呕吐，甚至抽搐、昏迷，尿短赤，舌质红，苔黄糙，脉弦数。
辨证  本证多见于病程早期，血压明显增高者。以头痛眩晕，烦躁，呕吐，甚至抽搐
昏迷为特点。
治法  平肝泻火，清心利水。
方药  龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙胆草清肝经实火；菊花、黄芩清热解毒；栀子、生地、泽泻、车前子、竹叶清心利水；羚羊角粉、钩藤、白芍平肝熄风。
大便秘结加生大黄、芒硝通腑泻火；头痛眩晕较重加夏枯草、石决明清肝火、潜肝阳；恶心呕吐加半夏、胆南星化浊降逆；昏迷抽搐可加服牛黄清心丸或安宫牛黄丸解毒熄风开窍。
②水凌心肺
证候  全身明显浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧，烦躁不宁，面色苍白，甚则唇指青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。
辨证  本证也多见于病程早期。多因水肿过重而致。以全身严重浮肿，频咳气急，胸闷心悸，不能平卧为特点。
治法  泻肺逐水，温阳扶正。
方药  己椒苈黄丸和参附汤加减。常用药：防己、椒目、泽泻、桑白皮、茯苓皮、车前子利水消肿；葶苈子、大黄泻肺逐水；附子、人参温阳扶正。
若见面色灰白，四肢厥冷，汗出脉微，是心阳虚衰之危象，应急用参附龙牡救逆汤回阳固脱。
本证之轻症，也可用三子养亲汤加减，以理肺降气，利水消肿，常用药：苏子、葶苈子、白芥子、香橼皮、大腹皮、陈葫芦、炙麻黄、杏仁、甘草。
③水毒内闭
证候  全身浮肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，嗜睡，甚则昏迷，
舌质淡胖，苔垢腻，脉象滑数或沉细数。
辨证  本证多见于病程早期，多因持续少尿或无尿引起，故尿少尿闭为其突出证候，同时伴头晕头痛、恶心呕吐、嗜睡或昏迷为特点。
治法  通腑泄浊，解毒利尿。
方药  温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：黄连、生大黄、黄芩清实火，泻浊毒；姜半夏、陈皮、竹茹、枳实降气化浊；茯苓、车前子利水消肿；制附子、生姜温阳气，化湿浊。
呕吐频繁，先服玉枢丹辟秽止呕。不能进药者，可以上方浓煎成100～200ml，待温后作保留灌肠，每日1～2次；也可用解毒保肾液以降浊除湿解毒，药用生大黄30g，六月雪30g，蒲公英30g，益母草20g，川芎10g，浓煎200ml，每日2次保留灌肠。昏迷惊厥加用安宫牛黄丸或紫雪丹水溶化后鼻饲。
（2）恢复期  如浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入了恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，在恢复期早期常以湿热留恋为主，病程长者则渐转为气阴亏虚为主。
①阴虚邪恋
证候  乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，舌红苔少，脉细数。
辨证  本证为恢复期最常见的类型，可见于素体阴虚，或急性期曾热毒炽盛者。临床以手足心热，腰酸盗汗，舌红苔少，镜下血尿持续不消等肾阴不足表现为特点。
治法  滋阴补肾，兼清余热。
方药  知柏地黄丸合二至丸加减。常用药：生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓“三补”、“三泻”滋补肾阴、泻湿浊，清虚热；知母、黄柏滋阴降火；女贞子、旱莲草滋阴清热，兼以止血。
若血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀化瘀止血；反复咽红，加玄参、山豆根、板蓝根清热利咽，或改用麦味地黄汤加减，以养肺清热滋肾，常用药：沙参、玄参、麦冬、五味子、百合、地黄、山茱萸、茯苓、芦根、射干、牛蒡子、甘草等。
②气虚邪恋
证候  身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红，苔白，脉缓弱。
辨证  本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗，易于感冒为特点。
治法  健脾化湿。
方药  参苓白术散加减。常用药：党参、黄芪、茯苓、白术、山药益气健脾；砂仁、陈皮、白扁豆、薏苡仁行气健脾化湿；甘草调和诸药。
血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）银黄口服液：每服5～10ml，1日2～3次。用于急性期风热及热毒证。
（2）肾炎清热片：每服3g，1日2～3次。用于急性期风热、热毒、湿热等证。
（3）肾炎消肿片：每服2片，1日2～3次。用于急性期风水相搏证，也可用于恢复期气虚邪恋证。
（4）六味地黄丸：每服3g，1日2～3次。用于恢复期肾阴不足者。
（5）知柏地黄丸：每服3g，1日2～3次。用于恢复期阴虚邪恋证。
（6）清开灵注射液：每次10～20ml，加入5％葡萄糖注射液100～250ml中，静脉滴注，1日1次。用于急性期热毒证或邪陷心肝证。
2．食疗方药
（1）防风粥：防风15g，葱白（连须）2根，粳米lOOg。先煎防风、葱白取汁去渣。粳米按常法煮粥，待粥将熟时加入药汁，熬成稀粥服用。用于急性期风寒证。
（2）冬瓜皮薏仁汤：冬瓜皮50g，薏苡仁50g，赤小豆100g，玉米须(布包)25g。加水
适量，同煮至赤小豆熟透，食豆饮汤。用于急性期水肿明显，或伴有高血压者。
3．西医治疗  目前尚缺乏直接针对肾小球免疫过程的特异性有效治疗，基本上是对症治疗，防治急性期并发症，保护肾功能，促进其自然恢复。
（1）感染灶治疗：对仍有咽部及皮肤感染灶者，应给予青霉素或其他敏感抗菌素治疗10～14天。
（2）对症治疗：利尿可用双氢克尿塞、速尿、利尿酸等；降压可用硝苯地平、巯甲丙脯酸、肼苯达嗪、利血平、哌唑嗪等。
（3）并发症治疗
①高血压脑病：快速降压：硝普钠5～20mg溶于l00ml葡萄糖液内静脉点滴，速度从每分钟1ug／kg开始，继以血压情况调整其速度。也可用降压嗪，每次3～5mg／kg，静注，必要时1小时后再用1次。抗惊厥：可选安定，每次0.3mg／kg，总量不超过10mg，静脉注射。快速利尿：利尿剂可用速尿每次1～2mg／kg，稀释后缓慢静脉推注。保持呼吸道通畅，及时给氧。
②严重循环充血：急性肾炎并发的急性心衰由水钠潴留、高血容量引起，故一般不用加强心肌收缩的洋地黄类药物，应采取下列措施。快速利尿：速尿，每次1～2mg／kg，稀释后缓慢静脉推注。降压：必要时可用酚妥拉明，每次0.5～lmg／kg，稀释后静脉缓推，或用硝普钠（见本节“高血压脑病”）静脉点滴，以减轻心脏前后负荷。如限制钠水摄入与利尿仍不能控制心力衰竭时，需采用血液透析，以迅速缓解循环过度负荷。
③急性肾功能衰竭：治疗一定严格控制水分入量，每日液量＝尿量＋不显性失水＋异常损失－食物代谢和组织分解所产生的内生水。不显性失水按每日400ml／m2 ，儿童每日10ml／kg，内生水按每日100ml／m2。宜选用低蛋白、低盐、低钾和低磷饮食。同时应积极纠正水电解质紊乱及酸中毒，必要时应进行血液透析。
【预防与调护】
1．预防
（1）防止感染是预防急性肾炎最重要的措施。减少呼吸道及皮肤感染，对急性扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿尽早地、彻底地用青霉素或其他敏感抗菌素治疗。幷于感染1～3周内随访尿常规，及时发现和治疗本病。急性肾小球肾炎痊愈后再次发病者极少见，无需定期给予长效青霉素。
（2）避免居住在潮湿和空气污浊的环境。
2．调护
（1）急性期需卧床休息2～3周，直到肉眼血尿消失，水肿消退，血压正常，即可下床
作轻微活动。血沉正常可上学，但仅限于完成课堂作业。3个月内应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。
（2）急性期对蛋白和水应予一定限制。对有水肿及高血压者应限制盐和水的摄入。食盐成人一般每日1～2g，小儿以每日60mg／kg为宜。有氮质血症者应限制蛋白摄入，可给优质动物蛋白每日0.5g／kg以减轻肾脏排泄负担。
（3）尿少尿闭时，应限制高钾食物。
（4）水肿期应每日准确记录尿量、入水量和体重，以掌握水肿增减情况。
【文献摘要】
《金匮要略·水气病脉证并治》：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘。石水其脉自沉，外证腹满不喘。”
《小儿药证直诀·肿病》：“肾热传于膀胱，膀胱热盛，逆于脾胃，脾胃虚而不能制肾，
水反克土，脾随水行。脾主四肢，故流走而身面皆肿也，若大喘者，重也。”
《证治准绳·幼科·水肿》：“饮食之忌，惟盐、酱、齑、鲊、湿面皆味咸能溢水者，
并其他生冷毒物，亦宜戒之，重则半载，轻者三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中旋以烧盐少投，则其疾自不再作。”
《幼幼集成·肿满证治》：“治肿当分上下。经曰：面肿者风，足肿者湿。凡肿自上而起者，皆因于风，其治在肺，宜发散之，参苏饮合五皮汤。肿自下而起者，因于肾虚水泛，或因于脾气受湿，宜渗利之。故仲景云：治湿不利小便，非其治也。宜五苓散加防己、槟榔。”
《类证治裁-肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水。因肺脾肾虚，致水溢者，
为阴水。”
【现代研究】
（1）药效学研究：目前尚无理想的急性肾炎水肿动物模型，仅能选择近似肾小球肾炎模型（如兔C－BSA异种血清免疫复合物型肾炎），观察药物对尿蛋白、血尿素氮、血清总蛋白等的作用，以及引起的病理变化。研究者通过大量的实验研究，筛选出许多对急性肾小球肾炎具有利尿、止血、降血压的中草药；并在实践中进行辨证分型的深入研究。
西医认为继发性凝血障碍是肾小球病变发展与恶化的重要因素。急性肾小球肾炎在病理上均有局部或全身血瘀表现，适当抗凝治疗可减少血栓形成，有利于肾功能恢复。张光荣等研究发现，急性肾炎的血浆纤维结合蛋白（Fn）值明显高于健康儿童，且不同中医证型的血Fn值也有不同。湿热（毒）型患儿血Fn值显著高于风水型患儿。提示急性肾炎时无论是风水型还是湿热（毒）型都存在着“水瘀互患”的病理环节，为活血化瘀法在急性肾炎中的早期运用提供了依据。［1］综合中医的舌、脉、症的瘀血依据和血液高凝状态及肾内凝血的指标，瘀血重者选桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、当归芍药散，以活血化瘀为主进行治疗；瘀血轻者在方中佐以丹参、益母草等活血药。活血中药具有运用灵活，抗凝平和而稳妥的优点。张家玮等为比较凉血化瘀法和补肾法对肾小球肾炎患者血清白蛋白含量的影响,采用肾毒血清性肾小球肾炎大鼠模型，用赵绍琴“肾炎1号”方（由小蓟、赤芍、丹参、紫草等组成）为凉血化瘀法治疗组，用“六味地黄丸”为补肾法治疗组，同时设病理组与正常组，各组分别于实验的第1、4、8周测定血清白蛋白含量，并进行组间比较。结果：凉血化瘀法治疗组血清白蛋白含量明显高于病理组及补肾法治疗组（Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01)。提示凉血化瘀法可明显改善肾小球肾炎低蛋白血症，作用强于补肾法。［2］王风春等应用川芎嗪治疗小儿急性肾炎50例，结果治愈35例，好转13例，未愈2例，总有效率96％。许多临床与实验研究表明，川芎嗪能抑制组织缺血时血小板凝聚与激活，降低全血黏度及红细胞压积，减少血浆纤维蛋白原的产生；抑制肾小球系膜细胞增殖及炎性细胞的侵润，使肾小球肿胀减轻；改善微循环；同时还具有强心、钙拮抗剂等作用，从而减轻急性肾炎时的病理损害，保护肾功能。［3］
单味药药效学研究，主要选用实验动物给予治疗急性肾炎的常用中药，观察药物对急性肾炎蛋白尿、血尿、血脂、肾功能的作用。:魏建东等观察了大黄对抗Ｔhy―1肾炎大鼠系膜外基质的影响，结果表明大黄不仅减少了肾炎大鼠基质的堆积，还能降低肾小球培养上清中的纤维连接蛋白浓度和IL―1活性。[4]吴衡生观察了穿心莲中一种有效成分（API 0134）对MsPGN家兔血脂、SOD、MDA作用及对肾脏组织的影响，结果表明API 0134用药组血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇低于模型组，SOD活性明显高于模型组，高密度脂蛋白胆固醇及HDL―C/LDL―Ｃ高于模型组，MDA正常，用药组肾损害较轻。[5]李智军等观察了黄芪多糖（APS）对MsPGN模型病理改变及尿和血中白介素―6（IL―6）的影响，结果表明黄芪多糖能明显改善大鼠MsPGN尿和血中IL―6的含量，能明显抑制系膜细胞（MC）的增生和基质的增长，并能减少免疫复合物的沉积，与雷公藤多甙比较无显著差异（Ｐ＞0.05）。[6]董柯等观察了水蛭对19例原发性肾小球肾炎患者的影响，结果表明，水蛭治疗4周后，可使尿蛋白、胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原、血小板聚集力、尿Ｎ―乙酰―β―Ｄ―氨基酸糖苷酶明显下降，血浆蛋白明显上升。[7]
（2）辨证论治研究：对于肾小球肾炎的治疗，许多人进行了多种制剂、不同给药途径的探索。张若芬等采用大黄丹参汤直肠滴注治疗小儿急性肾小球肾炎87例。按辨证将87例患儿分为风热水阻型、湿热蕴结型、气阴两虚型。三型皆用大黄丹参汤为基础方加减治疗：大黄1.5～15g，丹参6～8g，水煎浓缩至50～200ml，用消毒纱布过滤，温度在37℃左右，倒入灌肠器内直肠滴注，每分钟20～60滴，每日1剂。10日为1个疗程，3个疗程后统计结果。结果治疗组87例患儿中，治愈82例，显效1例，好转2例，无效2例，总有效率97.7%；动物实验和临床研究证明，大黄、丹参均能松弛血管平滑肌、改善血流、抗变态反应及抗感染，并使尿量及肾小球滤过率明显增加，其抗凝血和改善血循环的作用非多巴胺所能比及。［8］陈伟民等用自拟“四草二根汤”和西药对症治疗观察小儿急性肾炎68例。药物组成：车前草6～12g，益母草6～12g，白花蛇舌草10～20g，仙鹤草10～20g，白茅根10～20g，芦根6～12g，15日为1疗程。结果：西药组72例，治愈42例，占58.33％，无效5例，占6.94％；中药组68例，治愈52例，占76.47％，无效2例，占3.85％。1年内复发，西药组6例占14.29％，中药2例占3.85％；两组治愈率比较，P＜0.05。中药组优于对照组。［9］李良辨证治疗急性肾炎286例。其中风热型138例、风湿型82例、湿热型20例、脾虚型36例、阴虚型10例。治疗分为发病期治疗和恢复期治疗。10日为1个疗程。急性期风热型方选越婢加术汤加味；风湿型选五皮饮加味；湿热型以麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减；脾虚型以五皮饮和胃苓汤加减；阴虚型以知柏地黄汤加减。恢复期余邪未尽者方用参苓白术散加味；湿热未尽，正气已虚者用生脉饮和四妙汤加味。286例经治疗1～9个疗程，治愈258例，基本治愈16例，有效4例，总有效率97.2％［10］
参考文献
[1] 张光荣，徐友妹，付缨，等.不同中医证型急性肾炎血象结合纤维蛋白变化.江西中医药，1992；23（3）：154.
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[4] 魏建东，黎磊石，姚建.大黄治疗大鼠系膜增殖性肾炎的实验研究.中华内科杂志，1997；36（2）：87.
[5] 吴衡生.穿心莲成分API 0134防治系膜增殖性肾炎的实验研究.同济医科大学学报，1997；26（5） ：384.
[6] 李智军，魏连波，贺丰，等.黄芪多糖治疗大鼠系膜细胞增生性肾炎的实验研究.中国中西医结合肾病杂志，2000；1（4）：206.
[7] 董柯，陈香美，汤力.水蛭对系膜增殖性肾炎蛋白尿、脂质代谢及凝血机制的影响.中华内科杂志，1995；34（4）：250.
[8] 张若芬，杜恩伟，韩秀霞.大黄丹参汤直肠滴注治疗小儿急性肾小球肾炎87例.山东中西医杂志，2002；21（2）：69.
[9] 陈伟民，朱玮华，徐卫平.中西医结合治疗小儿急性肾炎68例临床观察.中国中医基础医学杂志，2001；7（2）：61.
[10] 李良.辨治急性肾小球肾炎286例.安徽中医学院学报，2003；22（4）：22.
第二节       肾病综合征
肾病综合征是一组由多种病因引起的肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。以大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症及不同程度的水肿为主要临床表现。
肾病综合征（简称肾病）是西医学病名。根据病因可分为先天性、原发性和继发性3类。先天性肾病是指由遗传因素引起；原发性肾病是指病因不明（目前认为可能与免疫缺陷有关）的肾小球疾病引起；继发性肾病是指继发于全身性疾病（如紫癜、红斑狼疮等），或临床诊断明确的肾小球肾炎，以及药物、金属中毒等情况者。根据临床又将原发性肾病分为单纯型和肾炎型两类。按病理变化又分微小病变性、系膜增殖性、膜性、膜增殖性及局灶硬化等。随着肾活检、电镜、免疫病理以及分子生物学等肾病诊断技术的进展和认识的深入，对原发性肾病的病因以及临床表现与病理之间的关系将逐步阐明。
肾病是儿童时期的一种常见病。在泌尿系疾病中，其发病率仅次于急性肾炎而居于第二位，据我国1982年20个省市105所医院统计，仅原发性肾病便占泌尿科住院病人总数的21％，且有逐年增加的趋势。本病多发生于2～8岁小儿，其中以3～5岁为发病高峰，男女比例为3.7:1。部分患儿因多次复发，病程迁延，严重影响其身体健康。部分难治性肾病最终发展成慢性肾功能衰竭甚至死亡。
小儿肾病属于中医学水肿范畴，且多属阴水，以肺脾肾三脏虚弱为本，尤以脾肾亏虚为主。水肿病首先记载于《内经》。书中不仅论述了水肿病证特点，还详细阐述了水肿的病因病机，指出水肿的发病与外感及肺脾肾功能失调有关，提出“其本在肾，其末在肺”、“其制在脾”、“诸湿肿满，皆属于脾”的重要论点。元代朱丹溪将水肿归纳为“阳水”、“阴水”两大类，从而使水肿的证候及病因病机学说渐趋完善。对于水肿的治疗，《内经》首先提出攻逐、发汗、利小便三大法则；《金匱要略》发挥了“开鬼门，洁净府”的治疗原则。《证治汇补》则归纳了前人治疗水肿方法，总结提出“治分阴阳”、“治分汗渗”、“湿热宜清”、“寒湿宜温”、“阴虚宜补”、“邪实当攻”的多种治疗原则，对于后世治疗各种水肿以及当今治疗肾病水肿，均有重要的指导意义。
现代对小儿肾病的研究不断深入、广泛的开展。对中医辨证分型及证候变化规律的研究更加客观化和规范化。随着细胞生物学和分子生物学研究的不断深入，人们已把目光更多地投向原发性肾小球疾病临床病理类型与中医辨证分型的关系；中医中药的有效方药能否起到激素的替代作用。雷公藤的临床应用显著提高了中药治疗本病的疗效，辨证论治方药与雷公藤、激素、免疫抑制剂的联合应用研究已积累了一定经验。小儿肾病综合证水肿、蛋白尿、高血脂产生的机制以及对糖皮质激素耐药的机制仍是当前研究的热点、难点。
【病因病机】
多种病因可引起肾病综合征，常见的有小儿禀赋不足、久病体虚、外邪入里三种因素。肺脾肾三脏亏虚是发生本病的主要因素。而肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚，则是本病的主要发病机理。
1．肺脾肾脏亏虚  人体水液的正常代谢，水谷精微输布、封藏，均依赖肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化来完成，若肺脾肾三脏虚弱，功能失常，必然导致“水精四布”的功能失调。水液输布失常，泛滥肌肤则发为水肿；精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。
2．水湿内停为患  肾病的关键病理因素是水湿为患。水湿不仅是贯穿在病程始终的病理产物，成为损伤人体正气、阻碍气机运行的主要因素，同时又进一步伤阳、化热，使瘀血形成，是推动疾病发展的重要病理环节。水湿与脾肾虚之间互为因果，是肾病水肿发生的关键所在。
3．湿热内结不解  湿热也是肾病发生、发展、迁延反复的重要因素，其可因水湿内停、郁久化热而成湿热；或肾病日久、蛋白尿流失过多，阳损及阴，使真阴亏虚，虚热内生，热与湿互结而成湿热；更有因长期用激素而助火生热，并易招致外邪热毒入侵，致邪热与水湿互结，酿成湿热。湿热久结，难解难分致气机壅塞、水道不利，进一步加重，从而使病情反复，迁延难愈。
4．血凝络伤瘀滞  血瘀是导致肾病发病及缠绵难愈的又一重要病理因素。肾病以水肿为主要表现，血瘀可存在于肾病整个病程之中。精不化气而化水，水停则气阻，气滞则血瘀；阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或气不摄血，血从下溢，离经之血留而不去，或脾肾阳虚，温煦无能，日久寒凝血滞，均可导致血瘀；病久不愈，深而入络，致脉络瘀阻；阴虚生火，灼伤血络，血溢脉外，停于脏腑之间而成瘀，阴虚津亏、热盛血耗，使血液浓稠，流行不畅而致瘀；因虚或长期应用激素使卫外不固，易感外邪，外邪入侵，客于经络，使脉络不和、血涩不通，亦可成瘀。
在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，可谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步耗伤脏腑之气，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。
在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般说来，在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。本病早期或未用激素治疗之前，多表现为浮肿明显、面色苍白、畏寒肢冷、乏力纳差、腹胀便溏，舌质淡胖、苔白或白腻，脉沉无力等证，此属阳虚，多由脾阳虚或脾肾阳虚所致。患病日久，尤其在用足量激素以后，患儿出现面色潮红、盗汗、烦躁易怒、头痛眩晕、手足心热、舌红少苔、脉细数等，则属阴虚，此多为病久不愈，阳损及阴；或激素助阳生热，或湿热郁久，热盛伤阴致肝肾阴虚所致。
阴阳相互依存、相互制约，阳损可伤阴，阴伤可损阳，病情反复发作，迁延不愈，则
会出现气阴两虚、阴阳两虚之证。‘
概括肾病的病情演变，初期及恢复期多以阳虚、气虚为主；难治病例病久不愈，或反复发作，或长期应用激素，可由阳虚转化为阴虚或阴阳两虚。而阳虚（尤其是脾肾阳虚）乃病情演变之本始。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）单纯性肾病：具备四大特征：①全身水肿。②大量蛋白尿（尿蛋白定性常在+++
以上，24小时尿蛋白定量＞0.1g／kg。③低蛋白血症（血浆蛋白；儿童＜30g／L，婴儿＜25g／L＝。④高脂血症（血浆胆固醇：儿童＞5.7mmol／L，婴儿＞5.2mmol／L)。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
（2）肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项：①明
显血尿：尿中红细胞＞10个／HP（见于2周内3次离心尿标本）。②高血压持续或反复出现（学龄儿童血压＞130／90mmHg﹝17.3／12kPa），学龄前儿童血压＞120／80mmHg﹝16.0／10.7kPa），并排除激素所致者）。③持续性氮质血症（血尿素氮＞10.71mmol／L，并排除血容量不足所致者）。④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。
（3）先天性肾病：①多于生后6个月内起病。②具备单纯性肾病四大特征。③对肾上
腺皮质激素耐药。④病情严重，病死率高。
（4）继发性肾病：①有全身或其他系统病变（如紫癜、乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病等）的临床与实验室诊断依据。②具备单纯性或肾炎性肾病的特征。
2．鉴别诊断  除在肾病范围内鉴别原发性、继发性及先天性三者之外，尚应与下列可出现水肿的病症相鉴别。
（1）急性肾小球肾炎：急性肾小球肾炎与肾病均以浮肿及尿改变为主要特征。但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高胆固醇血症，其浮肿多为可凹性。急性肾炎则以血尿为 主，不伴低蛋白血症及高胆固醇血证，其浮肿多为紧张性。
（2）营养性水肿：严重的营养不良与肾病均可见可凹性浮肿，小便短少，低蛋白血症。
但肾病有大量蛋白尿，而营养性水肿无尿检异常，且有形体渐消瘦等营养不良病史。
（3）心源性水肿：严重的心脏病也可出现浮肿，以下垂部位明显，但呈上行性加重，有心脏病史及心衰症状和体征而无大量蛋白尿。
（4）肝性腹水：肾病水肿严重时可出现腹水，此时应与肝性腹水相鉴别。肝性腹水以
腹部胀满有水，腹壁青筋暴露为特征，其他部位无明显浮肿或仅有轻度浮肿，有肝病史而无大量蛋白尿，病变部位主要在肝。
【辨证论治】
1．辨证思路  肾病的辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾虚湿困、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。可根据病史、水肿情况及全身症状来区别。肺脾气虚多有反复感冒史，且多因外感而诱发水肿，以面目为甚，以自汗出，纳呆便溏，乏力为主要证候；脾虚湿困多见于病程早期或水肿持续阶段，其水肿以肢体为著，全身以面黄、胸闷腹胀、纳呆便溏等脾胃证候为主；脾肾阳虚则以高度浮肿为主，常伴胸水、腹水，全身以神疲畏寒、四肢不温等阳虚外寒证候为主；肝肾阴虚则多见于素体阴虚，尤其长期足量应用激素之后，其水肿较轻或不肿，全身以面色潮红、头晕、烦躁、舌红无苔为主证；气阴两虚多见于病程较久或反复发作或长期、反复用激素后，水肿多较轻或无浮肿，其既有易外感之气虚证，又有口干咽燥、手足心热、舌红苔少之阴虚证。
肾病之标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。其外感以感受风邪（风寒或风热）为多，以发热、恶风、咳嗽、流涕、咽红咽痛等为主症。水湿则以明显水肿或胸水、腹水为特征。湿热壅滞于上焦，以皮肤疮毒为主；中焦湿热以口黏口苦、口干不欲饮、脘闷纳差、苔黄腻为特点；下焦湿热多见小便短赤，灼热涩痛不利等证。瘀除有面色晦暗，舌色紫暗有瘀点外，可结合血液流变学检测指标来判断。湿浊则以恶心呕吐，身重困倦，精神萎靡为主要证候。
肾病有难治易治之分。难易主要根据其分型、对药物（包括激素）的反应、病程及复发情况来进行识别。易治者，多为单纯型、对药物反应敏感、病程短，治疗后短期未反复或未复发者；难治者则多为肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍频繁反复及复发不愈者。
2．论治方法  肾病的治疗原则应紧扣“本虚标实”之病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾；调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿、降浊等祛邪之法以治其标。在具体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时，应先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。总之，应据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪之法。
单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药等综合治疗。对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应配合西药抢救治疗。
本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，尤其配合应用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引起肾病复发。
3．证治分类
（1）本证
① 肺脾气虚
证候  全身浮肿，面目为著，小便减少，面色晄白，气短乏力，纳呆便溏，自汗出
易感冒，或有上气喘息，咳嗽，舌淡胖，脉虚弱。
辨证  本证多由外感而诱发，以头面肿甚，自汗出，易感冒，纳呆便溏，气短乏力为
特点。轻症可无浮肿，但有自汗、易感冒的特点。本证多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。
治法  益气健脾，宣肺利水。
方药  防己黄芪汤合五苓散加减。常用药：黄芪、白术益气健脾；茯苓、猪苓、泽泻、车前子健脾利水；桂枝、防己宣肺通阳利水。
若浮肿明显，加五皮饮，如生姜皮、陈皮、大腹皮等利水行气；伴上气喘息、咳嗽者加麻黄、杏仁、桔梗宣肺止咳；常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表。若同时伴有腰脊酸痛，多为肾气虚之证，应加用五味子、菟丝子、肉苁蓉等以滋肾气。
② 脾虚湿困
证候  全身浮肿，以肢体为著，面色萎黄，倦怠乏力，纳少便溏，小便减少，或兼腹
胀、胸闷、四肢欠温，舌淡胖，苔薄白，脉沉缓。
辨证  本证以浮肿多见于四肢，伴纳少便溏、倦怠乏力、舌淡胖为特点。轻症可仅见
踝部浮肿或不浮肿。尿常规检查可有少量蛋白或无蛋白尿。临床多见于病程早期，或病程较长，水肿持续不消，或未用激素治疗的轻型病例。
治法  健脾利湿。
方药  防己茯苓汤合参苓白术散。常用药：黄芪、人参、茯苓、白术益气健脾，利湿消肿；防己、桂枝、薏苡仁祛风利水。
水肿明显，尿量少可加生姜皮、大腹皮、车前子化湿利水；若腹胀胸闷者加厚朴、槟榔燥湿理气；脘闷纳呆者加枳壳、木香、陈皮理气消积；四肢欠温者加制附片温阳化湿；便溏腹泻者，桂枝改为肉桂温补肾阳。
③ 脾肾阳虚
证候  全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，面白无华，畏寒肢冷，神疲
喜卧，小便短少不利，可伴有胸水、腹水，纳少便溏，恶心呕吐。舌质淡胖或有齿印，苔白滑，脉沉细无力。
辨证  本证多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者。临床以高度浮肿、面白无华、
畏寒肢冷、小便短少不利为辨证要点。若脾阳虚偏重者，则腹胀满纳差、大便溏泻；若肾阳虚偏重者，则形寒肢冷、面白无华、神疲倦卧为显著。
治法  温肾健脾，化气行水。
方药  偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；偏脾阳虚：实脾饮加减。常用药：
制附子、干姜温肾暖脾；黄芪、茯苓、白术健脾益气利水；桂枝、猪苓、泽泻通阳化气行水。
肾阳虚偏重者加用仙灵脾、仙茅、巴戟天、杜仲等温补肾阳；偏脾阳虚者加用草果、厚朴、木香等温脾燥湿。
若兼有咳嗽胸满气促不能平卧者，加用己椒苈黄丸，药用防己、椒目、葶苈子等泻肺利水；兼有腹水者，加牵牛子、带皮槟榔行气逐水。在温阳利水的同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮等助气化，加强利尿。
④ 肝肾阴虚
证候  浮肿或重或轻，头痛头晕，心烦躁扰，口干咽燥，手足心热或有面色潮红，目
睛干涩或视物不清，痤疮，失眠多汗，舌红苔少，脉弦细数。
辨证  本证多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。临床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。偏于肝阴虚者，则头痛头晕、心烦躁扰、目睛干涩明显；偏于肾阴虚者，口干咽燥、手足心热、面色潮红突出；阴虚火旺则见痤疮、失眠、多汗等。
治法  滋阴补肾，平肝潜阳。
方药  知柏地黄丸加减。常用药：熟地黄、山药、山茱萸滋补肝脾肾三阴以治其本；丹皮、茯苓、泽泻渗湿浊、清虚热以治其标；知母、黄柏、女贞子、旱莲草滋阴清热泻火。
肝阴虚突出者，加用沙参、沙苑子、菊花、夏枯草养肝平肝；肾阴虚突出者，加枸杞子、五味子、天冬滋阴补肾；阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏滋阴降火；有水肿者加车前子等以利水。
对本证之虚阳上扰，见有高血压者，可用六味地黄丸加珍珠母、菊花、女贞子、旱莲草、生龙骨、生牡蛎、茺蔚子等药治疗，以滋阴潜阳。对阴竭肝风内动者，治以三甲复脉汤加减，以育阴潜阳、平肝熄风。
⑤ 气阴两虚
证候  面色无华，神疲乏力，汗出，易感冒，或有浮肿，头晕耳鸣，口干咽燥或长期咽痛，咽部暗红，手足心热，舌质稍红，苔少，脉细弱。
辨证  本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复用激素后，其水肿或重或轻或无。本证的气虚是指脾气虚，阴虚指肾阴虚。其中以汗出、反复感冒、神疲乏力为气虚特点；阴虚则以头晕耳鸣、口干咽燥、长期咽痛、咽部暗红、手足心热为特征。
此外，在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，舌由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。
治法  益气养阴，化湿清热。
方药  六味地黄丸加黄芪。常用药：黄芪、生地、山茱萸、山药益气养阴；茯苓、泽泻、丹皮健脾利湿清热。
气虚证突出者重用黄芪，加党参、白术增强益气健脾之功；阴虚偏重者加玄参、怀牛膝、麦冬、枸杞子以养阴；阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等以阴阳双补。
（2）标证
①外感风邪
证候  发热，恶风，无汗或有汗，头身疼痛，流涕，咳嗽，或喘咳气急，或咽痛乳蛾肿痛，舌苔薄，脉浮。
辨证  本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之初。此乃气虚卫表不固，加之长期用激素或细胞毒药物，使免疫功能低下，卫外功能更虚，易感受风邪而致。临床应区别风寒或风热之不同。外感风寒以发热恶风寒、无汗、头身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脉浮紧为特点；外感风热则以发热、有汗、口渴、咽红、流浊或黄涕、舌红、脉浮数为特征。如见喘咳气急，肺部细湿啰音者，则属风邪闭肺之症。
治法  外感风寒，辛温宣肺祛风；外感风热，辛凉宣肺祛风。
方药  外感风寒，麻黄汤加减。常用药：麻黄、桂枝、杏仁发汗祛风，宣肺利水；连
翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥清热解毒，疏风宣肺。
外感风热，银翘散加减。常用药：金银花、连翘、薄荷、牛蒡子辛凉透表，清热解毒；荆芥、蝉蜕、僵蚕、柴胡、桔梗疏风透表，宣肺泻热。
无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草清热利咽。若出现风邪闭肺者，属风寒闭肺用小青龙汤或射干麻黄汤加减以散寒宣肺；属风热闭肺用麻杏石甘汤加减以清热宣肺。
②水湿
证候  全身广泛浮肿，肿甚者可见皮肤光亮，可伴见腹胀水臌，水聚肠间，漉漉有声，或见胸闷气短，心下痞满，甚有喘咳，小便短少，脉沉。
辨证  本证以中度以上水肿，伴水臌（腹水）、悬饮（胸水）为特征。此外，尚可结合触诊、叩诊，腹胸部B超、X线等检查，不难确诊。水臌（腹水）责之脾肾肝；悬饮（胸水）责之肺脾。
治法  一般从主证治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。
方药  防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。常用药：黄芪、白术、茯苓、泽泻益气健脾，利湿消肿；防己、椒目祛风利水；葶苈子、大黄泻肺逐水。
如脘腹胀满加大腹皮、厚朴、莱菔子、槟榔行政气消胀；胸闷气短，喘咳者加麻黄、杏仁、苏子、生姜皮、桑白皮宣肺降气利水。若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，体气尚实者，可短期应用甘遂、牵牛子攻逐水饮。
此外，当单纯中药治疗不能及时利尿消肿时，可配合西药利尿剂短期应用。
③湿热
证候  皮肤脓疱疮、疖肿、疮疡、丹毒等；或口黏口苦，口干不欲饮，脘闷纳差等；
或小便频数不爽、量少，有灼热或刺痛感，色黄赤混浊，小腹坠胀不适；或有腰痛，恶寒发热，口苦便秘；舌红苔黄腻，脉滑数。
辨证  湿热为肾病患儿最常见的标证，可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期用激素及大量用温阳药之后。临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口黏口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。
治法  上焦湿热：清热解毒；中焦湿热；清热解毒，化浊利湿；下焦湿热：清热利湿。
方药  上焦湿热，五味消毒饮加减。常用药：金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒；黄芩、黄连、半枝莲燥湿清热。
中焦湿热，甘露消毒丹加减。常用药：黄芩、茵陈蒿、滑石清热利湿，泻火解毒；藿香、厚朴、白蔻仁行气畅中利湿；薏苡仁、车前子、猪苓利湿利尿等。
下焦湿热，八正散加减。常用药：通草、车前子、萹蓄、滑石清热利湿通淋；栀子、大黄清热泻火；连翘、黄柏、金钱草、半枝莲清热解毒利湿。
④血瘀
证候  面色紫暗或晦暗，眼睑下发青，发黯，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下有癓瘕积聚，唇舌紫暗，舌有瘀点或瘀斑，苔少，脉弦涩等。
辨证  血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀点瘀斑为特点。也有以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况者，也可辨为本证。
治法  活血化瘀。
方药  桃红四物汤加减。常用药：桃仁、红花、当归、生地、丹参、赤芍、川芎活血化瘀；党参、黄芪益气以助血运；益母草、泽兰化瘀利湿。
尿血者选加仙鹤草、蒲黄炭、旱莲草、茜草、参三七凉血止血；瘀血重者加水蛭、三棱、莪术破血逐瘀；血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂化痰活血；若兼有郁郁不乐，胸胁胀满、腹胀腹痛、嗳气呃逆等气滞血瘀症状，可选加郁金、陈皮、大腹皮、木香、厚朴以行气活血。本证之高粘滞血症、可用水蛭粉装胶囊冲服，每日1.5～3g为宜。
本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注，以加强活血化瘀的功效。
⑤湿浊
证候  纳呆，恶心或呕吐，身重困倦或精神萎靡，水肿加重，舌苔厚腻，血尿素氮、肌酐增高。
辨证  本证多见于水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭，水毒潴留，使湿浊水毒之邪上逆而致。临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。
治法  利湿降浊。
方药  温胆汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、生姜燥湿健脾；姜竹茹、枳实、石菖蒲行气利湿降浊。
若呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花降逆止呕：若舌苔黄腻、口苦口臭之湿浊化热者，可选加黄连、黄芩、大黄解毒泄浊，若肢冷倦怠、舌质淡胖之湿浊偏寒者，可选加党参、淡附片、吴茱萸、姜汁黄连、砂仁等温清并用，降浊清热；若湿邪偏重、舌苔白腻者，选加苍术、厚朴、生薏仁。
本证若呕恶不甚，以口粘纳呆、便溏、舌苔白腻为主者，可选用藿香正气散加减。常用药：藿香、苏梗、大腹皮、陈皮、半夏、茯苓、白术、厚朴、扁豆、苍术。
对尿毒症阳虚浊气冲逆者，可采用温肾利水泻浊之法，以附子20g、大黄20g，水煎分多次服，呕吐难以服入者给予灌肠，有较好疗效。
氮质血症期，消化系统症状明显者，以温脾汤、旋复代赭汤、左金丸等方综合加减，
常用药：党参、淡附片、干姜、旋覆花、代赭石、法半夏、炒陈皮、淡吴萸、姜汁炒黄连、肉桂粉、茯苓、佛手、生薏仁、砂仁。另以伏龙肝30g，焦锅巴一块煎汤代水。也可用升清降浊汤（大黄、贯众、六月雪、苏叶、黄连、半夏、菖蒲、生姜）治疗本证。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）雷公藤多甙片：每日1mg/kg，分2～3次口服，3个月为1疗程。用于肾病的各种证型。
（2）肾康宁片：每服2片，1日2～3次。用于肾阳虚弱，瘀水互结证。
（3）肾炎消肿片：每服2片，1日2～3次。 用于脾虚湿困证。
（4）六味地黄丸：每服3g，1日2～3次。用于肝肾阴虚证
（5）强肾片：每服2～3片，1日2～3次。用于肾病之阴阳两虚兼血瘀者。
2．单方验方    、
（1）雷公藤生药：每日5～10g，最大量不超过15g，水煎服，也可入复方中用。用于肾病之各种证型。
（2）黑大豆丸：黑大豆250g，怀山药60g，苍术60g，茯苓60g。共研细末，水泛为丸。每服3～6g，1日2～3次。用于肾病恢复期气阴亏虚，湿浊未清者。
3．药物外治
（1）消水膏；大活田螺1个，生大蒜1片，鲜车前草1根。将田螺去壳，用大蒜瓣
和鲜车前草共捣烂成膏状，取适量敷入脐孔中，外加纱布覆盖，胶布固定。待小便增多，水肿消失时，即去掉药膏。用于轻度水肿者
（2）逐水散：甘遂、大戟、芫花各等量，共碾成极细末。每次1～3g置脐内，外加
纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次，10次为1疗程，用于治疗水肿。
4．食疗方药
（1）黄芪杏仁鲤鱼汤：生黄芪60g，桑白皮15g，杏仁15g，生姜2片，鲤鱼1 尾
（约250g）。将鲤鱼去鳞及内脏，同上药一起煎煮至熟，去药渣食鱼喝汤。用于脾虚湿困证。
（2）鲫鱼冬瓜汤：鲫鱼120g，冬瓜皮60～120g。先将鲫鱼去鳞，剖去肠脏，与冬瓜皮同煮，炖汤不放盐。喝汤吃鲫鱼。用于肾病各型水肿及蛋白尿。
（3）薏仁绿豆粥：生薏仁30g，赤小豆30g，绿豆60g。共煮粥食用，每日1次。用于脾虚兼湿热水肿。
（4）黄芪炖母鸡：炙黄芪120g，嫩母鸡1只（约1000g）。宰鸡，去毛及内脏，将黄芪放于鸡腹中，文火炖烂，放食盐少许。分次食肉喝汤。用于益气利水消肿。
5．西医治疗
（1）肾上腺糖皮质激素：为目前治疗肾病综合征的首选药物，能有效诱导蛋白尿消失，
多选用中效制剂泼尼松（强的松）。短程疗法（4周）易于复发，现已很少采用。初治多采用中疗程（6个月）或长疗程（9～12个月）。初用泼尼松，每日1.5～2mg／kg，最大量每日60mg，分次服用。尿蛋白转阴后巩固两周，一般足量不少于4周，最长8周。然后进入巩固维持阶段，激素缓慢减量直至停药。复发病例应延长隔日服药时间；频繁反复或复发，对激素依赖或耐药者，可加用免疫抑制剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、长春新碱、6—硫鸟嘌呤等；对少数持续不缓解病例，可酌情慎重采用甲基强的松龙或地塞米松冲击疗法或环孢霉素A。总之，应用激素，应强调“始量要足，减量要慢，维持要长”的原则。
（2）对症治疗：严重水肿、少尿时选用利尿剂，氢氯噻嗪、螺内酯、呋塞米等，必要时应采用扩容利尿剂，如低分子右旋糖酐、血浆及无盐人血白蛋白。持续高血压者，可选用心痛定或巯甲丙脯酸等；严重高凝或并发肾静脉血栓时，可选用肝素或抗栓酶。并发严重感染时，应采用足量、有效抗菌素以控制感染。
【预防与调护】
1．预防
（1）尽量寻找病因，若有皮肤疮疖痒疹、龋齿或扁桃体炎等病灶应及时处理。
（2）注意防止呼吸道感染。保持皮肤及外阴、尿道口清洁，防止皮肤及尿道感染。
2．调护
（1）水肿期及血压增高者，应限制盐摄入，摄入量应根据水肿及血压增高程度而定，高度水肿或高血压明显时应忌盐，并控制水的入量。
（2）水肿期应给清淡易消化食物。平素宜食高维生素、高钙及优质蛋白（乳类、蛋、鱼、瘦肉）饮食，蛋白质摄入量应控制在每日1.5～2.0g／kg，避免过高或过低。
（3）水肿期应注意皮肤，尤其皱襞处的卫生，阴囊水肿明显时避免挤压。
【文献摘要】
《诸病源候论·小儿杂病诸候·肿满候》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴；脾主土，候肌肉克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《丹溪心法·水肿》：“遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。……诸家只知治湿当利小便之说，执此一途，用诸去水之药，往往多死。又用导水丸、舟车丸、神佑丸之类大下之，此速死之兆。盖脾极虚而败，愈下愈虚，虽劫效目前，而阴损正气，然病亦不旋踵而至。”
《景岳全书·杂证谟·肿胀》：“夫所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也，阴中无阳，则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。”
《证治汇补·水肿》：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化无拘。”
《幼幼集成·肿满证治》：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而恶湿，因中气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之。而脾愈不运，则乳食凝而不化，停积于中，而肿满作焉。治肿者，当以脾胃为本，而以浮肿为标。……肿自下起者，因于肾虚水泛，或因于脾气受湿，宜渗利之，故仲景云：治湿不利小便非其治也，宜五苓散加防己、槟榔。”
【现代研究】
（1）药效学研究：刘旭生等为探讨加味阳和汤（由肉桂、熟地、鹿角胶、干姜、麻黄、白芥子、甘草、北芪、防己、益母草等组成）对难治性肾病综合征的作用机制，参照文献方法成功制作了阿霉素肾病综合征大鼠模型，并以加味阳和汤与强的松进行对照治疗，观察其对模型24小时尿蛋白，血清白蛋白、总蛋白，肾功能，脂质代谢，血液流变学和肾组织病理学等方面的影响。结果显示：加味阳和汤具有降低尿蛋白，降血脂，提高血清蛋白，改善血液流变学异常，减轻肾脏病理损伤的作用，而对肾功能无影响。其作用与强的松相仿。加味阳和汤的作用机制分析：蛋白尿是由于脾失健运，精微下泄，肾失封藏，精气不固，精微物质从尿中排出所致。而加味阳和汤具有温阳益气，补益脾肾之功，能使脾得以健运，肾得以主藏精，从而减少蛋白尿的漏出，提高了血清白蛋白、总蛋白。［1］
近年来，国内有学者运用分子生物学等方法观察了当归补血汤对肾病综合征蛋白代谢的影响，发现该方能显著增加大鼠血浆白蛋白水平，且在富蛋白饮食基础上，使肾病综合征大鼠肝脏白蛋白mRNA表达上调，促进白蛋白合成。临床观察显示黄芪、当归可纠正肾病综合征患者蛋白质代谢紊乱，并通过促进患者蛋白质净合成，提高其血浆蛋白水平，从而改善肾病综合征患者机体状况。这一结果为难治性肾病综合征的研究拓宽了思路。肾实质内的瘀滞是肾病发展过程的重要环节，且病程越长瘀滞越显著。在各证型治疗过程中,根据肾病综合征的证型尤其是对激素治疗无效的难治性肾病综合征患者，如有高凝状态的特点，应注重活血祛瘀中药的使用。活血祛瘀常选用丹参、全蝎及桃红四物汤。通过活血利水以改善微循环，稳定机体免疫功能，促使机体内一些病理过程逆转，从而达到治疗和修复的目的。动物实验研究中发现，全蝎可减少大鼠膜性肾小球肾炎蛋白尿，抑制白介素1活性，并扩张肾毛细血管，抑制血栓形成及炎症细胞因子释放，从而减轻肾脏病理变化；丹参可增加cmyc蛋白表达而诱导细胞凋亡，从而抑制狼疮肾炎患者肾成纤维细胞增殖；桃红四物汤对实验性肾炎肾内血小板活化因子、血栓素B2具有明显的抑制作用，可通过多种机制减轻肾炎蛋白尿和保护肾功能。这些研究结果为难治性肾病综合征活血祛瘀中药的使用奠定了实验基础。［2］
绞股蓝含有多种人参皂甙，有明显降血脂作用，有抗衰老和消除自由基的作用，这对肾小球损伤起了一定的保护作用。刺五加亦有调节机体免疫功能的作用，二药合用可减轻激素的副作用，可减少尿蛋白反复，减少肾病复发，对病综合征患儿的恢复起到了重要的作用。［3］实验证明中药所具有的调节免疫、抗凝等功效在难治性肾病综合征治疗中发挥一定作用。肾脏病患者由于机体免疫功能低下，常易患感冒。而感冒又可以加重病情或引起肾病的复发。运用中医的扶正解表法与解毒利咽法治疗，常用方剂如人参败毒散、银翘散等，对于控制诱因、缩短病程及稳定病情具有积极的作用。［4］
（2）辨证论治研究  辨证分型治疗：王秀珍等分为5型：①脾肾阳虚型，用真武汤加减：茯苓12g，白术9g，丹参10g，大腹皮10g，白茅根10g，附子3g，肉桂3g，甘草3g。②阴虚火旺型，内服二至丸合大补阴丸：旱莲草10g，女贞子10g，玄参3g，枸杞10g，生地12g，地骨皮12g，知母15g，龟版10g。③阴阳两虚型，用地黄饮子加减：熟地12g，车前子30g，山药15g，山茱萸15g，茯苓15g，泽泻15g，牛膝10g，麦冬10g，附子3g，肉桂3g。④脾肾气虚型，内服参苓白术散合右归丸：党参10g，白术10g，薏苡仁10g，白扁豆10g，山药10g，杜仲10g，山茱萸10g，枸杞子10g，菟丝子10g，熟地6g。⑤肝肾阴虚型，用六味地黄丸加减：山茱萸10g，山药10g，泽泻9g，生地12g，茯苓12g，甘草3g。共治疗58例，基本治愈47例，总有效率达98.3%。［5］帅明华注重温补脾肾，其中脾阳虚弱用五苓散加味：白术12g，泽泻10g，猪苓10g，茯苓15g，白芍10g，党参12g，黄芪20g，丹参12g，益母草15g。肾阳虚型用真武汤加味：附片10g，白术12g，生姜12g，茯苓15g，白芍10g，杜仲12g，黄芪20g，丹参12g，益母草12g。治疗31例，总有效率93.5%。［6］
分期辨证治疗；肾病综合征的治疗大多采用中西医结合的方法。正确使用激素提高了肾病综合征的治疗效果，但是不良反应及复发仍然不可避免。为了最大限度地减少激素的不良反应，提高疗效，推迟或减少复发时间，叶任高等采用中西医结合的治疗方法，在开始大剂量使用激素阶段，由于激素为阳刚之品，服用时间又长，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进。按中医辨证多为阴虚火旺，治疗当宜滋阴降火，选用旱莲草、生地、女贞子、枸杞子、龟版、知母、黄柏等。中西药合用既能减少大剂量激素的不良反应，又能提高机体免疫力，从而提高缓解率。在激素减量阶段，当激素撤减至一定量时，可出现不同程度的皮质激素撤减综合征，患者常由阴虚向气虚转换，而呈气阴两虚。此时应在继续使用滋阴补肾药的同时，适当加入补气温肾药物如菟丝子、仙灵脾、锁阳、巴戟天、肉苁蓉等。肾病综合征激素治疗的减量阶段，亦可酌加补气药如党参、黄芪等。加用这些中药，可促进体内肾上腺皮质分泌和减轻激素撤减综合征，能减少反跳现象和帮助巩固疗效。［2］环磷酰胺(CTX)是肾病综合征细胞毒性药物中最常使用的药物，主要用于经常复发性肾病综合征和激素依赖者。杨丽珍等认为肾病初期用激素或环磷酰胺治疗，激素有劫阴伤津，环磷酰胺有伐脾伤气的副作用，患儿在缓解期易出现阴虚火旺或脾虚气弱证，故应注重缓解期滋阴降火或健脾益气，可用知柏地黄丸或参苓白术散合玉屏风散化裁。［7］
基本方加减：张玉乾等用自拟方:炙黄芪、党参、白术、茯苓、泽泻、车前子、枸杞子、旱莲草、土茯苓、白茅根、淫羊藿。尿蛋白高加蝉蜕、益母草；胆固醇高加仙茅、山楂；高血压加山楂、牛膝、杜仲、龙骨、牡蛎、石决明；浮肿重加茯苓、大腹皮、木通；尿有颗粒管型加连翘、白芍、瞿麦、萹蓄；食欲不振加佛手、焦三仙。治疗308例，有效率94.6%。［8］陈苏红等认为瘀血往往是本病难治的一个重要原因，强调活血化瘀在小儿肾病综合征中的应用。基本方：赤芍10g，红花10g，泽兰15g，丹参30g，益母草20g。并可加入桃仁、穿山甲片等。治疗56例，总有效率85.7%。［9］
专方专药治疗：谭玉玲自制肾康胶囊口服：水蛭10g，大黄6g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，土鳖虫10g，黄芪20g。治疗64例患儿，总有效率68.75%。［10］潘文学自拟加味玉屏风散联合强的松治疗，加味玉屏风散：黄芪30～45g，白术10g，防风6g，山药15g，芡实15g，金樱子15g，益智仁15g，补骨脂15g，砂仁3g，甘草3g。治疗101例，总有效率94.6%。［11］赵玉洁等自拟肾宁汤：巴豆3～5粒，干姜12g，附子5g，肉桂5g，柴胡3g，山楂30g，丹参15g，益母草10g，葫芦3g。治疗86例，总有效率100%。［12］何春霞运用大剂量雷公藤治疗18例。方法：起始剂量每日2mg/kg，分3次餐后口服，持续4周后改为每日1.5mg/kg，连服4周后，减为每日1mg/kg维持。总有效率88.8%。［13］             多甙片？
中西医结合治疗：中西医结合治疗肾病可以提高疗效，早已被临床所认可。目前认为，应用激素、细胞毒药物时，配合中医辨证论治，可以减轻其毒副作用和减少复发，远期疗效巩固。李新民等认为小儿原发性肾病综合征，特别是单纯型肾病的发病机制与Ｔ淋巴细胞功能紊乱密切相关。由于Ｔ细胞功能紊乱，一方面可产生各种淋巴因子损伤肾小球基底膜多阴离子而出现大量蛋白尿，另一方面使Ｂ淋巴细胞分化成熟障碍导致抗体产生不足，临床上易反复发生感染，而感染是肾病发病和复发的主要原因。儿童原发性肾病综合征大多对激素治疗敏感，但好感染、易复发，是其普遍存在的问题。以肾病合剂配合强的松治疗儿童单纯型肾病综合征68例（中西药组），并随机设立强的松组33例（西药组），进行对照研究。肾病合剂由太子参10g，黄芪12g，柴胡10g，黄芩10g，白花蛇舌草10g，猪苓6g，泽泻6g等组成，每ml含生药0.8g。用量：＜3岁每次10ml，每日3次；3～6岁每次20ml，每日2次；＞6岁每次25ml，每日2次。3个月为1个疗程，治疗观察4个疗程。结果：1年复发率中西药组为14.3%，对照组为59.3%，中西药组明显低于对照组（Ｐ＜0 01＝。患儿治疗前血清皮质醇、IgG、IgA及CD3、CD4、CD4/CD8、红细胞C3b受体花环率均明显低于健康组（P＜0.01或P＜0.05＝；中西药组患儿治疗6个月后，上述指标均明显上升，与健康组比较差异无显著性。可见，肾病合剂具有明显的促进肾上腺皮质功能恢复，拮抗外源性激素反馈抑制的作用。［14］范定光等用中西医结合与肾上腺皮质激素对比治疗小儿原发性肾病综合征118例。治疗方法：西医组58例，中西组60例。西医组应用肾上腺皮质激素常规剂量；中西组在开始治疗的1～3周用药与西药组相同，而后给予扶正祛邪，温补肾阳，活血化瘀，消肿利尿中药。基本方：党参10～15g，黄芪15～30g，肉桂3～6g，白芍6～12g，茯苓10～20g，赤芍6～12g，川芎5～10g，水蛭3～6g，阿胶（烊化）10～15g，熟地10～15g，紫河车3～6 g，附子5～10g，干姜5～10g，枸杞子10～15g。90天为1疗程。最短1疗程，最长4疗程。近期治疗效果：激素组1疗程后完全反应52例，部分反应4例，无反应2例；中西组完全反应57例，部分反应3例。统计学处理两组无明显差异（P＞0.05）。远期治疗结果：激素组基本治愈25例，完全缓解15例，部分缓解6例，未缓解4例，肾功能减退6例，死亡2例；中西组60例中，基本治愈51例，完全缓解6例，部分缓解3例，统计学处理有显著差异（P＜0.01)。［15］檀金川等在临床实践中把皮质激素、细胞毒药物纳入中医辨证，既发挥其抑制免疫反应作用，又抑制其毒副作用的发生。大量长期服用激素可耗伤阴液，阴虚阳亢，治疗宜滋阴潜阳为主，常用六味地黄汤、知柏地黄汤等，其中生地黄、知母、甘草等中药能对抗激素副作用，已得到大家的公认。在撤减激素的初期，患者仍表现为阴虚阳亢证，治疗主方仍宜选用知柏地黄汤加减；撤减激素中期往往呈现气阴两虚证，方选参芪地黄汤加减；在撤减激素最后阶段，患者可表现为面色苍白、四肢不温、畏寒肢冷等阳虚证，主方宜选金匱肾气丸或右归丸。肾病综合征最易反复发作。西医认为足量、足疗程的皮质激素、细胞毒药物可预防其复发，但临床观察仍有多例复发，且毒副作用大。中医学认为其复发的根本原因在于肺、脾、肾三脏的虚损尚未纠正，要想控制其复发，必须调整三脏功能，使之阴阳平衡。［16］
参考文献
[1] 刘旭生，王桦，黄春林，等.加味阳和汤对阿霉素肾病综合征大鼠模型的药效学研究.广州中医药大学学报，2000；17（4）：342.
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第三节  尿    频
尿频是小儿常见的一种泌尿系疾病，临床以小便频数为特征。一年四季均可发病。多发于学龄前儿童，尤以婴幼儿时期发病率最高，女孩多于男孩。本病经过及时治疗，预后良好。
尿频所涉及的疾病较多，西医学所论之泌尿系感染、结石、肿瘤、白天尿频综合征等疾病均可出现尿频，但儿科以泌尿系感染和白天尿频综合征（神经性尿频）最为常见。泌尿系感染是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤。按病原体侵袭的部位不同，一般分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合称为下尿路感染。泌尿道感染是儿童泌尿系统最常见的疾病之一。小儿尿路感染常会反复迁延至成年后，引起成人终末期尿毒症。在新生儿和婴幼儿，尿路感染的危害还在于感染易向全身播散，威胁患儿的生命。
尿频属于中医学淋证的范畴，其中以热淋为多。本病早在《内经》中即有论述，如《素问·脉要精微论》云：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”隋唐时期多将尿频归入淋证中论述，宋代《幼幼新书》则将小儿尿频与淋证分别论述。至明清时期，对本病的病因认识争鸣较多，认为有火热、肾虚、脾虚之不同，对尿频的认识更加深入。
【病因病机】
尿液的正常排泄,在于膀胱的气化，《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便频数主要由于体质赢弱，肾气不固，膀胱约束无能，气化不宣所致。病位在肾与膀胱，病邪主要为湿热。其表现有因湿热之邪流注下焦者；有因脾肾本虚，湿浊蕴结下注膀胱者。前者以实证为主，后者多虚中挟实。
此外，亦有因身体虚弱，或过于疲劳，脾肺二脏俱虚，上虚不能制下，土虚不能制水，膀胱气化无力，而发生小便次数增多，淋沥不畅者。
1．湿热下注  湿热下注而引起尿频的原因有两方面：有因内伏湿热，蕴于肾与膀胱，肾与膀胱互为表里，湿阻热郁，气化失司，膀胱失约，以致尿出不畅，而为尿频；有因小儿坐在潮湿之地嬉戏，使湿热邪毒熏蒸于下，影响膀胱气化，而为尿频。湿热下注之尿频，尿频、尿急、尿痛常同时发生，但在婴幼儿可不明显。如湿热之邪久蕴不化，肾与膀胱尿液为其熏灼，还可结为砂石。
2．脾肾气虚  尿频长期不愈，或因小儿先后天不足，素体虚弱，脾肾气虚，肾虚则下元不固，气不化水，脾虚则中气不足，气虚下陷，均可导致小便频数而量不多，甚则淋沥不畅。如迁延日久，损及脾肾之阳，则可伴浮肿、神疲乏力、面黄肢冷。亦有因体禀不足，气化无力，又易招致外邪，引起尿频反复发作。
3．阴虚内热  尿频日久不愈，湿热久恋不去，可损伤肾阴；或脾肾阳虚，日久阳损及阴，而致肾阴不足；或初为阳虚而过用辛温，损伤肾阴；或素为阴虚体质。肾阴不足，虚热内生，虚火客于膀胱，膀胱失约导致尿频。
本病外因责之于湿热，内因责之于脾肾亏虚。湿热内蕴、脾肾气虚是其主要病理改变。湿热日久损伤膀胱血络则为血淋；煎熬尿液，结为砂石，则为石淋；耗气伤阴，使肾阴肾阳不足，则成虚实夹杂之症。脾肾气虚日久，损伤阳气，气不化水，可致水肿；也可使卫外不固，易感外邪，使尿频反复发作不愈。
【临床诊断】
1．诊断要点  本病常见泌尿系感染和白天尿频综合征两种病症。
（1）泌尿系感染
① 病史：多有外阴不洁或坐地嬉戏病史。
② 症状：起病急，小便频数，淋沥涩痛，或伴发热、腰痛等全身症状。
③ 实验室检查：尿常规见白细胞增多或见脓细胞，尿蛋白较少或无蛋白。中段尿细菌培养阳性。
( 2 ) 白天尿频综合征（神经性尿频）
① 年龄：多见于婴幼儿时期。
② 症状：白天醒时尿频，点滴淋沥，甚至数分钟1次，但入睡后即消失。无痛苦，饮食、发育均正常。
③ 实验室检查：尿常规、尿培养无阳性发现。
2．鉴别诊断
尿频是一临床病症，临证时首先要明确其原发疾病。尿频本身要将尿路感染和白天尿频综合征鉴别开来。除此之外，泌尿系结石和肿瘤也能引起尿频，应该结合B 超和CT及泌尿系造影等影像学检查进行鉴别。
（1）肾小球肾炎：本病早期也可有轻微的尿路刺激症状，临床上多有水肿和高血压，尿常规检查红细胞明显增多，也有少数病人白细胞增多，但尿常规检查多可以见到管型，尿细菌培养阴性。
（2）肾结核：多见于年长儿，患儿常有尿路刺激症状，易误诊为尿路感染。肾结核患儿多有既往结核病史，起病缓慢，临床上常见低热、盗汗等结核中毒症状，结核菌素试验阳性。病史较长者静脉肾盂造影显示肾盏、肾盂结构破坏明显。随着病变向下侵入膀胱，尿路刺激症状呈进行性加重，尿沉渣中找到结核杆菌，普通细菌尿培养阴性。
【辨证论治】
1．辨证思路  本病辨证，关键在于辨虚实。病程短，起病急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，伴畏寒发热，烦躁口渴，恶心呕吐者，为湿热下注所致，多属实证；病程长，起病缓，小便频数，淋沥不尽，但无尿热、尿痛之感，多属虚证。若见低热、盗汗、颧红、五心烦热等症，则为阴虚内热之证。
2．论治方法  本病的治疗以鼓气化，缩小便为总的法则。要分清虚实，实证宜清利湿热，虚证宜温补脾肾或滋阴清热，病程日久或反复发作者，多为本虚标实、虚实夹杂之候，治疗要标本兼顾，攻补兼施。
3．证治分类
（1）湿热下注
证候  起病较急，小便频数短赤，尿道灼热疼痛，尿液淋沥混浊，小腹坠胀，腰部酸痛，婴儿则时时啼哭不安，常伴有发热、烦躁口渴、头痛身痛、恶心呕吐、舌质红、苔薄腻微黄或黄腻，脉数有力。
辨证  本证为热淋，常见于急性泌尿系感染，发病较急，湿热内蕴，下注膀胱，为邪实之证。病程短，起病急，尿频、尿急、尿痛，小便短赤，或见发热、烦渴、恶心呕吐，舌红苔腻，脉数有力或滑数，均为湿热内蕴之象。
治法  清热利湿，通利膀胱。
方药  八正散加减。常用药：萹蓄、车前子、瞿麦、滑石、金钱草清利湿热；大黄、梔子泄热泻火；地锦草解毒凉血；伍甘草解毒缓急。共奏清热泻火，利水通淋之功效。
若小便赤涩，溲时尿道灼热刺痛，口渴烦躁，舌红少苔者，此心经火盛，移热于小肠所致，可用导赤散清心火，利小便。此方利水而不伤阴，泻火而不伐胃。如肝气郁滞，少腹作胀，尿下不利者，可加用柴胡、川楝子、延胡索疏通肝经之郁。若小便带血，尿道刺痛，排尿突然中断者，常为砂石阻滞所致，可重用金钱草，加用海金沙、大蓟、小蓟、茅根等，以排石清热止血。
（2）脾肾气虚
证候  病程日久，小便频数，淋沥不尽，尿液不清，精神倦怠，面色苍黄，食欲不振，甚则畏寒怕冷，手足不温，大便稀薄，眼睑微浮，舌质淡或有齿痕、苔薄腻，脉细少力。
辨证  本证多见于白天尿频综合征或慢性泌尿系感染。由脾肾气虚，膀胱失约所致。脾肾气虚，气不化水，故小便频数。脾气不足，故精神倦怠；肾阳不足，则畏寒怕冷，手足不温、眼睑浮肿；舌质淡或有齿痕，苔薄腻，脉细无力，均为脾肾气虚之象。
治法  温补脾肾，升提固摄。
方药  缩泉丸加味。常用药：山药、益智仁、白术、薏苡仁、仙灵脾补益脾肾，固精气，缩小便；乌药行气散寒，助气化，涩小便。
若湿浊未化，可加用茯苓、车前子利水渗湿，共奏益气补肾，健脾利水之功效；夜尿增多者，加桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎固摄安神。
若以脾气虚为主者，证见面色苍黄，大便稀薄，小便频数，尿液混浊，苔白，脉软，可用参苓白术散健脾益气，和胃渗湿。若以肾阳虚为主者，可用济生肾气丸温阳补肾，利水消肿。
（3）阴虚内热
证候  病程迁延日久，小便频数或短赤，五心烦热，咽干口渴，伴有低热、盗汗，唇干舌红，舌苔少，脉细数。
辨证  本证多见于泌尿系感染病程较长或反复发作者，因久病伤阴，虚热内生所致。尿频的同时伴有低热、盗汗、颧红、五心烦热、舌红少苔、脉细数等阴虚内热的全身证候为辨证要点。
治法  滋阴清热。
方药  知柏地黄丸加减。常用药：生地、女贞子、山茱萸滋补肾阴；泽泻、茯苓降浊利湿；知母、黄柏、牡丹皮配合生地滋阴清热降火。
若有尿急、尿痛、尿赤不缓解者，加黄连、淡竹叶、萹蓄、瞿麦以清心火，利湿热；低热加青蒿、地骨皮以退热除蒸；盗汗加鳖甲、龙骨、牡蛎以敛阴止汗。湿热留恋不去的治疗一般较难掌握，因为滋阴容易留邪，清利又易耗伤阴液，在临床应用中要仔细辨别虚实的孰轻孰重，斟酌应用。
尿频若缠绵日久，耗伤正气，往往形成虚实夹杂证，此时更要分清虚实，或以补为主，或以清为主，或攻补兼施，应当仔细辨证而施治。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）济生肾气丸：每服3g，1日2～3次。用于脾肾气虚证。
（2）知柏地黄丸：每服3g，1日2～3次。用于肾阴不足证兼有膀胱湿热者。
（3）六味地黄丸：每服3g，1日2～3次。用于肾阴不足证。
2．药物外治  金银花30g,蒲公英30g，地肤子30g，艾叶30g，赤芍15g，生姜15g，通草6g。水煎坐浴。每日1～2次，每次30分钟。用于尿频、尿急、尿痛者。
3．推拿疗法  每日下午揉丹田200次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦
法，横擦肾俞、八髎，以热为度。用于脾肾气虚证。
4．针灸疗法
（1）急性期：取委中、下髎、阴陵泉、束骨。热重加曲池；尿血加血海、三阴交；少腹胀痛加曲泉；寒热往来加内关；腰痛取耳穴肾、腰骶区。
（2）慢性期：取委中、阴谷、复溜、照海、太溪。腰背酸痛加关元、肾俞；多汗补复溜、泻合谷；尿频、尿急、尿痛加中极、阴陵泉；气阴两虚加中脘、照海；肾阳不足加关元、肾俞。
5．西医治疗
（1）根据感染的部位、感染的途径、尿细菌培养及药敏试验结果，选择抗菌能力强、抗菌谱广、对肾功能损害小的抗菌素。
（2）对单纯性泌尿系感染，在进行尿细菌培养后，初治首选复方磺胺异噁唑(SMZ Co),连用7～10天．对上尿路感染或有尿路畸形患儿，在进行尿细菌培养后，一般选用两种抗菌药物，如SMZ Co或呋喃妥因加上一种抗菌素，或两种抗菌素联合应用。
（3）再发泌尿系感染的治疗：再发泌尿系感染有两种类型，即复发和再感染。复发是指原来感染的细菌未完全杀灭，在适宜的环境下细菌再度滋生繁殖。绝大多数患儿复发多在治疗后一个月内发生。再感染是指上次感染已治愈，本次是由不同细菌或菌株再次引发的泌尿系感染。再感染多见于女孩，多在停药后6个月内发生。治疗应选用2种抗菌药物治疗，疗程以10～14天为宜，然后用小剂量药物维持，以防再次复发。
（4）积极矫治尿路畸形：小儿泌尿系感染约半数可伴有各种诱因，多同时伴有尿路畸形。其中以膀胱输尿管返流（VUR）最为多见，其次是尿路梗阻和膀胱憩室。一经证实，应及时予以矫治。否则泌尿道感染很难控制。
【预防与调护】
1．预防
（1）注意卫生，防止外阴部感染。积极治疗各种感染性疾病。
（2）及时发现和处理男孩包茎，女孩处女膜伞、蛲虫感染等病症。
（3）及时矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾瘢痕形成。
2．调护
（1）注意饮食，多饮水，少食辛辣食物。
（2）每天大便后及入睡前注意清洗外阴部，保持清洁。
【文献摘要】
《金匱要略·消渴小便不利淋病脉证并治》：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛
引脐中。”
《小儿卫生总微论方·五淋论》：“热淋者，因热乘小肠膀胱二经，皆主水，水入小肠，
传于膀胱，行于水道，出于阴中，而为小便也。故阴为水液之路，膀胱为津液之府，热则
水道燥爆，水液行涩，致水道不利，小便淋沥，因名曰淋。其候出少而起数，小腹急痛， 引脐连茎中痛也。热甚者溺血，故亦曰血淋。血得热则流散，渗入于胞，随淋溺而下也。”
《丹溪心法·淋》：“诸淋所发，皆肾虚而膀胱生热也。”
【现代研究】
（1）辨证论治研究：对神经性尿频的治疗，多数认为脾肾功能不足是本病的主要病因，治疗上多以温补为法。韩世美自拟固泉饮治疗儿童神经性尿频26例。药物组成：黄芪15g，  党参10g，益智仁10g，五味子10g，莲子10g，桑螵蛸10g，山茱萸10g，云茯苓10g，甘草6g，全蝎2g。全部治愈。儿童肾气未盛，尿液不藏，不时而下。本方诸药合用使肾气得充，约制功能正常而见显效。［1］王克天用中药治疗12例小儿神经性尿频，其中肾气不足型7例，肺脾气虚型3例，阴虚热迫型2例。基本方：桑螵蛸10g，龙骨15g，党参10g，茯神15g，益智仁10g，黄芪10g。气虚明显者，重用党参、黄芪，加炒山药；脾胃虚弱饮食不佳者，加鸡内金、神曲；肾阳虚明显者，加补骨脂；轻度湿热者，加用生地、通草、黄柏。每日1剂。以3天尿频消失为显效，7天内尿频消失为有效，7天以上仍尿频为无效。结果5例显效，5例有效，2例服药10天仍尿频，放弃治疗，总有效率为83％。其中4例半月后症状复发，又服药3剂而愈，半年后随访均未复发。［2］彭宪章老中医认为尿频的主要病变在肺、肾、膀胱三经，与心和脾也有一定关系。肺气升降失常，甚至开合失司，膀胱约束无力，均可导致水液失其常度。如热邪郁肺，肺气升降失常，随经络影响肾与膀胱，也可致小便频数。采用麻杏石甘汤清宣肺热取得很好效果。［3］
（2）多种疗法研究：孙长琴等用超短波治疗小儿功能性尿频收到较好疗效。88例均为尿常规正常的尿频患儿，男40例，女48例。病程最短为4天，最长为3年。尿频严重者10～15分钟排尿1次，轻者1～2小时排尿1次，每次排尿量不多，但分散注意力及睡眠后尿频缓解，且每次尿量有所增加。21例患儿伴有尿急，但是无尿痛及排尿困难，查体无阳性体征。88例患儿应用分层随机化方法分为观察组48例，对照组40例。在病情反复例数、尿频严重程度及尿急等方面基本相同，经统计学处理差异无显著性，具有可比性（Ｐ＞0.05）。方法：两组均给予维生素Ｃ100～200mg，每日3次，口服1周；维生素B110mg，每日3次，口服1周。作为基础治疗。对照组未予其他治疗。观察组采用上海CDB1型超短波治疗机，功率200Ｗ，频率40.68MHz，板状电极2块，14cm×10cm，无热量或微热量，每日1次，每次15分钟，6日为1疗程。结果：观察组48例，经过1疗程治疗，47例治愈，治愈率为98%，随访半年，1例复发；对照组40例，基础治疗7日，6例治愈，占15%。两组治愈率经卡方检验X2=49.46，P＜0.01，差异有显著性。［4］赵昕发采用耳穴贴压法治疗86例,取得满意疗效。其中年龄最小2岁,最大11岁；病程最短1天,最长7天。患儿均以小便频数为主，不伴尿急、尿痛等症状，在睡眠状态下尿频症状消失。小便常规等检查均排除泌尿系炎症等其他疾病。治疗方法：取皮质下、肾、膀胱穴。将整个耳廓常规消毒，找准穴位，将医用胶布剪成0.4cm×0.4cm的方块状，把王不留行籽1粒置于胶布中央，贴压于上述穴位的任意两穴处，并适度按压，同时嘱患儿父母每日为其按压4～6次,每次3～5分钟。年龄偏大患儿亦可自行按压。每次贴一侧，两耳交替，每2日换贴1次，6日1个疗程。治疗1个疗程后统计结果。疗效观察标准：痊愈：症状完全消失，随访半年未复发；好转：症状明显减轻，但小便次数仍多于正常；无效：症状无改善。治疗结果：痊愈79例，占91.9%；好转6例，占7.0%；无效1例，占1.1%。有效率为98.9%。［5］
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第四节  遗    尿
遗尿又称尿床，是指3岁以上的小儿不能自主控制排尿，经常睡中小便自遗，醒后方觉的一种病症。多见于10岁以下的儿童。夜间遗尿的儿童中，男孩是女孩的2倍，且有明显的家族倾向。
遗尿可分为原发性遗尿和继发性遗尿两种，前者是指持续的或持久的遗尿，其间控制排尿的时期从未超过1年；后者是指小儿控制排尿至少1年，但继后又出现遗尿。未经治疗的遗尿症，每年有15％的儿童自行缓解。即使到成年人也还有1％～2％的人患遗尿症。本病大多病程长，或反复发作，重症病例白天睡眠中也会发生遗尿，严重影响患儿的身心健康与生长发育。
中医学对本病有较全面的认识。《素问·宣明五气》明确指出：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”《诸病源候论·小儿杂病诸候·遗尿候》说：“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也。……肾主水，肾气下通于阴，小便者，水液之余也，膀胱为津液之腑，既冷气衰弱，不能约水，故遗尿也。”嗣后，历代医家均认为小儿遗尿多系虚寒所致，常用温补之法。明清时期拓展了肝经郁热的病机。
现代研究认为，遗尿是由于神经发育尚未成熟，大脑皮质或皮质下中枢的功能失调，或为膀胱脊髓神经支配的兴奋性发生变化所致。通过X线影像诊断，发现部分遗尿与隐性脊柱裂有关。
【病因病机】
遗尿多与膀胱和肾的功能失调有关，尤其以肾气不足，膀胱虚寒为多见。
1．肾气不足  肾为先天之本，主司二便；膀胱主藏尿液，与肾相表里。小便的贮藏和排泄为膀胱气化功能所司约，而膀胱气化功能的正常发挥又赖于肾的气化功能来调节。若小儿先天禀赋不足，后天病后失调，素体虚弱则肾气不固，下元虚寒，膀胱气化功能失调而致遗尿。
2．肺脾气虚  肺为水之上源，有通调水道，下输膀胱的作用，脾主运化水湿而能制水，肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。若病后失调，致肺脾气虚，则水道制约无权，所谓“上虚不能制下”，而见遗尿。
3．心肾失交  心主神明，内寄君火，肾主水液，内藏相火，心火下炎以温肾水，肾水升腾以济君火，水火既济则心有所主，肾有所藏。若因教养不当，或睡眠较深，不易唤醒，失去对排尿的警觉，这与心主神明功能失调有关，心神不宁，水火不济，故夜梦纷纭，梦中遗尿，或欲醒而不能，小便自遗。
4．肝经湿热  肝主疏泄，肝之经脉循阴器，抵少腹，若因湿热之邪蕴郁肝经，致肝失疏泄，或湿热下注，移热于膀胱，致膀胱开合失司而遗尿。正如《证治汇补·遗溺》所说：“遗尿又有挟热者，因膀胱火邪妄动，水不得宁，故不禁而频来。”
5．其他因素  少数患儿是由于器质性病变所致，如蛲虫病、尿道畸形、脊柱裂（隐性或伴有脊髓膨出）、脊髓炎、脊髓损伤、癫痫、大脑发育不全及膀胱容积小等。也可以由于突然受到惊吓，或因小儿自幼缺乏教育，没有养成良好的夜间排尿习惯；或因小儿白天嬉戏过度，夜间睡眠过深，呼唤不应；或骤然更换新环境等，均可造成遗尿。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）发病年龄在3岁以上，频作遗尿，或至5岁以上，仍较常遗尿。
（2）睡眠较深，不易唤醒，每夜或隔几天发生尿床，甚则1夜尿床数次。
（3）小便常规及尿培养多无异常发现。
（4）X线摄片检查，部分患儿可发现有隐性脊柱裂，泌尿系X线造影可能见结构异常。
2．鉴别诊断
（1）尿失禁；其尿液自遗而不分寤寐，不论昼夜，出而不禁，在小儿多为先天发育不
全或脑病后遗症的患儿。
（2）神经性尿频：其特点是患儿在白昼尿频尿急，入睡后尿频消失，与遗尿迥然有别。
（3）热淋（泌尿系感染）：尿频、尿急，同时伴尿痛，白天清醒时也急迫难耐不能控制排尿。小便常规检查有白细胞或脓细胞。
【辨证论治】
1．辨证思路  遗尿的辨证以八纲辨证为纲，重在辨其虚实寒热。遗尿日久，小便清长，量多次频，兼见形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者多为虚寒；遗尿初起，尿黄短涩，量少灼热，形体壮实，睡眠不宁者多为实热。虚寒者多责之于肾虚不固、气虚不摄、膀胱虚寒；实热者多责之于肝经湿热；虚实夹杂者又当责之于心肾失交。临床所见，虚寒者居多，实热者较少。
2．论治方法  本病以温补下元，固涩膀胱为主要治疗法则。虚证以扶正培本为主，采用温肾阳、益脾气、补肺气、醒心神等法；肝经湿热之实证宜清热利湿为主。除内服药物治疗外，针灸、推拿、外治疗法及单验方治疗本病，均可应用，亦可与辨证汤药配合使用。
3．证治分类
（1）肺脾气虚
证候  睡中遗尿，日间亦尿次频而量较多，面色无华，神疲乏力，少气懒言，食欲不振，大便溏薄，自汗出，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。
辨证  本证多因病后失调，肺脾气虚，上虚不能制下，以致睡中遗尿，尿频量多。少气乏力，自汗出，易感冒为肺脾气虚之常见证候。
治法  补肺健脾，固涩膀胱。
方药  补中益气汤合缩泉丸加减。常用药：党参、黄芪、白术、甘草补气；陈皮理气；当归养血；升麻、柴胡升提中气；益智仁、山药、乌药温脾固涩。肺脾之气得补，膀胱之气得固，则遗尿可愈。
寐深者可加炙麻黄、石菖蒲宣肺醒神；多汗者加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；纳呆者加焦山楂、焦神曲开胃消食。
（2）肾气不足
证候  睡中经常遗尿，醒后方觉，甚者1夜数次，小便清长，面白少华，腰膝酸软，形
寒肢冷，智力可较同龄儿稍差，舌淡苔白，脉沉迟无力。
辨证  本证是小儿遗尿的常见证候，病程较长，夜尿频多，全身虚寒之象较为突出。肾为先天之本，内寓命火，下元虚寒，膀胱失约，故见小便清长，夜尿频多；肾阳不足，髓诲失养，而见阳虚气馁之症。
治法  温补肾阳，固涩止遗。
方药  菟丝子丸加减。常用药：菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、附子温补肾阳以暖膀胱；山茱萸、五味子、牡蛎、桑螵蛸滋肾敛阴以缩小便。
伴有寐深沉睡不易唤醒者，加炙麻黄以醒神；兼有郁热者酌加栀子、黄柏兼清里热。
补骨脂性温入肾经，补肾壮阳，为历来治遗尿之要药，可作单方应用。用时取本品炒10～20分钟后，研细。3～9岁每次服1.5g，10～12岁每次服2.4g，每晚用温开水冲服。缩泉丸（益智仁、山药、乌药）有温肾健脾、暖膀胱、止遗尿之功能，对于病证较轻者，可以单用。
（3）心肾失交
证候  梦中尿出，如白天小便状，白天多动少静，夜间寐不安宁，易哭易惊记忆力差，或五心烦热，形体较瘦，舌红苔少，脉沉细而数。
辨证  本证为心肾不交，水火失济之证候，以白天玩耍过度，夜间梦中自遗为特点。心火偏亢，阳不入阴，则见寐不安宁，易哭易惊；肾阴不足，阴虚生内热，故见五心烦热，脉沉细而数。
治法  清心滋肾，安神固脬。
方药  交泰丸合导赤散加减。常用药：生地、竹叶、通草、甘草清心火；黄连、肉桂交泰心肾。使水火既济，阴阳平秘，而遗尿可愈。
嗜寐难醒加菖蒲、远志。若系阴阳失调而梦中遗尿者，可用桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，潜阳摄阴。
（4）肝经湿热
证候  睡中遗尿，小便黄而尿少；性情急躁，夜梦纷纭或夜间蚧齿，手足心热，面赤唇红，口渴饮水，甚或目睛红赤，舌红苔黄腻，脉滑数
辨证  本证为湿热内蕴，郁于肝经，下迫膀胱所致。尿少尿黄，夜间蚧齿，性情急躁，目睛红赤，属肝经热盛。证属实热，误补则生他变。若有小便涩痛则属淋证。
治法  清热利湿，缓急止遗。
方药  龙胆泻肝汤加减。常用药：龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、生地泻肝清热；车前子、泽泻、通草、甘草利湿化湿。
若夜卧不宁，齘齿梦呓较显著者，加黄连、连翘、茯神清心降火；若湿热化火，上犯心神，下迫小肠，水火相扰，开合失司者，宜清热泻火，豁痰理气，用黄连温胆汤；若久病不愈，耗伤阴液，肝肾亏损而见消瘦、低热，盗汗、舌红脉细数，用知柏地黄丸以滋阴降火。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）补中益气丸：每服6g，1日2次。用于肺脾气虚证。
（2）缩泉丸：每服6g，1日2次。用于脾肾不足证。
（3）五子衍宗丸：每服6g，1日2次。用于肾虚不固证。
（4）知柏地黄丸：每服6g，1日2次。用于阴虚火旺证。
2．针灸疗法
（1）体针：主穴：通里、大钟、关元穴。先针通里，以泻法强刺激，得气后再针大钟穴，留针10～15分钟，起针后再用艾条温和灸关元穴3～5分钟，每日1次，6次为1疗程。或取长强穴，快速刺入皮下5分，沿尾骨和直肠之间，深刺1.5寸许。配穴：气海、足三里及肾俞、三阴交，交替使用，每日或隔日1次。
（2）手针；针刺夜尿点（掌面小指第二指关节横纹中点处），每次留针15分钟。隔日1次，7次为1疗程。
（3）耳针：主穴：遗尿点（在肾点与内分泌点之间，食道点的下方）。配穴：肾点、皮
质下。每次留针30分钟，10次为1疗程。
（4）耳穴贴压法：取膀胱、肾、脾、三焦、心、脑点及神门点。以王不留行籽贴之，每日按压3次，每次5分钟，睡前加按1次，两耳交替。
3．推拿疗法
（1）每日下午揉丹田200次，摩腹20分钟，揉龟尾30次。较大儿童可用擦法，横擦肾俞、八髎，以热为度。
（2）补脾土、补肾水各800次，推三关300次，揉丹田20分钟，按百会50次。每日下午进行。
4．西医疗法
（1）药物治疗
①盐酸丙咪嗪：此药对睡眠时膀胱充盈不敏感的患儿尤为有效。剂量为睡前30分钟口服12.5～25mg（幼童酌减），必要时可增量，但不超过每日l00mg，停药应逐渐减量，以免反跳及复发。副作用有血压升高、神经过敏、睡眠障碍等；6岁以下小儿不宜用。
②遗尿丁（氯酯醒）：主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活动，使易于唤醒睡眠中的小儿，约50％遗尿症可以治愈，但停药后60％可复发。每次0.1g，每日3次。作用出现缓慢，服药至少1周以上。
（2）遗尿警报装置：使用对象为七、八岁的儿童。夜间在患儿身下放一个对尿湿有反应的衬垫，尿湿后即发出警报，提醒患儿起床排空膀胱，治疗一段时间后，患儿逐渐容易觉醒，遗尿次数减少或不再发生。
【预防与调护】
1．预防
（1）自幼培养小儿按时、睡前排尿的良好习惯。
（2）白天勿使小儿过度疲劳，傍晚前应注意控制饮水量，少给流质饮食，如服汤药尽量在白天服完，以减少膀胱尿量。临睡前令患儿排空小便。
2．调护
（1）排除遗尿对小儿情绪的影响，给以信心和支持，切忌打骂。
（2）白天可饮水，晚餐不进稀饭、汤水，睡前尽量不喝水，中药汤剂也不宜晚间服。
（3）夜间尤其在经常易发生遗尿的时间之前，及时唤醒排尿。
（4）积极治疗引起遗尿的原发疾病。
【文献摘要】
《灵枢·本输》：“三焦者，……入络膀胱，约下焦，实则癃闭，虚则遗溺。遗溺则补之，癃闭则泻之。”
《类证治裁·闭癃遗溺论治》：“睡中自遗，幼稚多有，其气壮乃固，或调补心肾自愈。寇氏桑螵蛸散。”
《幼幼集成·小便不利证治》：“小便自出而不禁者，谓之遗尿，睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也。益智散（益智仁、补骨脂、茯苓）加附、桂、龙骨。”
《保赤存真·二便症治》：“凡小便自遗为寒。……寒者，火不足，水有余，治宜温肾水，益心火，益智散。”
【现代研究】
（1）遗传学研究；小儿遗尿症的病因和发病机制还不明确。19世纪初强调器质性病因，近而注意到心理、精神因素，现又认识到与遗传及基因有关。近年研究证明遗尿症患儿常有家族史。双亲中有一人遗尿，则44％的小儿遗尿，双亲都遗尿，则77％的小儿遗尿，双胞胎有更高的一致性。据国外报道，约15％～20％的5岁儿童，5％的l0岁儿童, 2％的12～14岁儿童患遗尿症。遗传研究发现，遗传基因位于13号染色体的长臂上，使常染色体显性遗传。未经治疗的遗尿症，每年有15％的儿童自行缓解。遗尿基因可能在膀胱平滑肌收缩中发生作用，并且可能引起肾小管重吸收机制异常。［1］国外研究发现所谓NE基因定位在第13号染色体。最近又发现染色体8,10ｑ,12ｑ为“候选区域”。这使遗尿症的病因研究从表型转向了基因型。［2］
（2）病因学研究：儿童夜尿症的发病机制尚不明确，除遗尿与心理因素、膀胱功能障碍有关外，有人认为加压素夜间分泌低不是许多儿童发生遗尿的原因，而中枢神经系统中控制膀胱收缩和感受膀胱充盈及收缩的两个独立中枢的发育延迟与许多儿童遗尿有关。消除其中任何一个发育延迟，遗尿消失。这种两个独立中枢发育延迟假说有助于把夜尿症各种各样似乎矛盾的科学观察统一起来，将有助于寻求该病治疗的新方法。［3］近年来，对遗尿症患儿作睡眠脑电图检查和多导生理仪描记，发现尿床都发生在睡眠的前三分之一阶段。当时，正处于非眼快动睡眠的3～4期的深睡之中。遗尿可有一系列的过程，其开始是躯体不安宁，肌张力增加，心搏加速，呼吸急促，皮肤电阻降低，这是一组觉醒征兆。与此相应，在脑电图上出现高波的δ波发放。大约过了几十钟或几分钟，孩子便在深睡之中尿床了。因此，很难将遗尿的孩子唤醒，有时往往是大人把尿湿了床的儿童抱起来，换上干衣裤和床单，他仍然不醒，等到次晨醒来，儿童对尿床经过完全无记忆，说明睡眠紊乱与遗尿有一定关系。［4］
（3）病位学研究：遗尿的病位不只在于肾与膀胱，还在脑与脊椎。临床上通过对遗尿的患儿运用补肾中药的治疗和膀胱憋尿训练的治疗，遗尿症明显好转。遗尿的病位还在脑与脊椎，这是因为夜里影响尿量多少与精氨酸加压素分泌量的多少有关，而精氨酸加压素分泌量的多少又是由视丘下部发出指令在睡眠期间从垂体后叶分泌的。现代影像学也发现遗尿症的患儿大多数有隐性脊柱裂,腰骶椎尚未完全闭合。［4］裘华兴对71例遗尿症患儿和52例健康儿童的临床与X线资料进行研究。两组均作X线腰骶部正位摄片检查。结果患儿组隐性脊柱裂发生率53.5％，对照组发生率28.8％。研究认为隐性脊柱裂引起遗尿可能与下列因素有关：①裂隙处的纤维、脂肪等软组织突向椎管内；②裂隙边缘的骨质增生；③隐裂处的粘连带牵拉，长期受累后引起神经变性。本组资料显示，隐性脊柱裂的存在与小儿遗尿症有明显相关性，是小儿遗尿的重要原因之一，而隐性脊柱裂累积的范围及裂隙宽度与遗尿的发生无明显关联。对遗尿症患者常规作腰、骶部X线检查十分必要。［5］
（4）辨证论治研究：吴敏等采用肺肾双调法治疗小儿遗尿50例，并与红外光针组45例、口服缩泉丸组30例做对比疗效观察。使用药物为水灸麻黄5g，浮萍10g，藁本10g，补骨脂10g，石菖蒲10g，金樱子10g，蚕茧10g，炙甘草5g。湿热重加盐知母10g，黄柏10g。每日1剂，连服3个月。结果：治疗组50例，痊愈33例、好转14例、无效3例。与缩泉丸组比较，疗效有明显差异。（P＜0.01＝与红外光针组比较，近期疗效相似。（P＞0.05）但远期疗效优于红外光针组。[6]姜慧强等以健脾利湿酌加固涩之品治疗小儿遗尿。药用党参、黄芪、白术、山药、茯苓、陈皮、益智仁、乌药、升麻、桑螵蛸。病程超过6个月加生龙骨、生牡蛎；熟睡不易唤醒加麻黄、菖蒲；畏寒肢冷，尿频量多，加附子、复盆子、补骨脂；阴虚加当归、五味子。治疗30例，痊愈19例、显效6例、好转3例、无效2例,总有效率93%。[7]李荫昆以健脾益肾汤治疗小儿遗尿30例，并与26例西药治疗组做对比疗效观察。其方剂组成为：黄芪15g，还阳参15g，山药15g，金樱子12g，桑螵蛸12g，益智仁12g，麻黄6g，甘草6g。纳呆便溏加白术12g，升麻12g；面白肢冷加肉桂10g；尿臭加栀子6g，灯芯6g。每日1剂，7日为1疗程，一般服2～3疗程。结果：治疗组痊愈16例、好转10例、无效4例，总有效率86.7%，与对照组比较，两者疗效有明显差异。(P＜0.05＝。[8]李向东以肺肾双调法治疗小儿遗尿症78例，疗效较好。其中男47例，女31例；年龄最小3岁，最大14岁；病程最短2个月，最长11年。基本方：炙麻黄9g，浮萍9g，蒿本9g，石菖蒲9g，金樱子9g，炙甘草5g。加减：下元虚寒型加菟丝子9g、补骨脂9g；脾肺气虚型加太子参9g、白术9g、山药9g，陈皮6g；肝经湿热型加知母9g、黄柏9g。每日1剂，连服1个月。疗效标准：痊愈：遗尿症状消失，1年内无复发；好转：遗尿次数减少，睡眠中能叫醒排尿；无效：遗尿无变化。结果：痊愈32例，好转41例，无效5例，总有效率93.6％。［9］李雷以遗溺方加减治疗小儿遗尿68例。其中脾肾阳虚42例，肺脾气虚15例，肝经湿热6例，痰湿内蕴5例。自拟遗溺方：党参10g，棉芪15g，桑螵蛸15g，益智仁15g，石菖蒲9g，远志9g，炙麻黄6g.。若下元虚寒，脾肾阳虚者，加乌药、菟丝子；肺脾气虚，上不制下者，重用黄芪，酌加白术、山药；痰湿内蕴，困寐不醒者，重用石菖蒲、远志，酌加半夏、南星；肝经湿热，尿味腥臊者，去麻黄，加龙胆草、黄芩。每日1剂，分2次服，7日为1疗程，3个疗程后评定疗效。结果：治愈55例，好转8例，无效5例，有效率为92.65％。［10］
王毫等以单味麻黄3～10g，治疗小儿遗尿50例，结果痊愈42例、有效5例、无效3例。一般1～3剂即可见效，但对于白天遗尿者无效。[11]薜军喜以麻黄为主药，加入桑螵蛸5～10g，生炙黄芪各10～20g，连服2周观察疗效。结果：治疗20例、治愈16例，好转3例，总有效率95%。[12]
（5）针灸疗法研究：胡英取百会、关元、三阴交为主穴，根据病情选肾俞、太溪、太渊、足三里、中极、膀胱俞为配穴，治疗小儿遗尿，10日为1疗程。所治30例中，痊愈25例、好转4例、无效1例。[13]张永臣取双侧遗尿穴（足第5跖趾关节底部横纹中点），可用1寸毫针捻转进针，针尖触及骨面时加大旋转角度，至病人剧烈疼痛，下肢发胀、发热时为止，留针20分钟，隔6日治疗1次。所治60例中，1次治愈者42例、2次治愈者12例、3次治愈者4例、5次治愈者2例，60例患儿均告治愈。[14]郑英斌在小儿头部及前、后躯体部各取两穴（百会、四神聪、肾俞、太溪、关元、三阴交）交替针刺，配合温针灸器等方法治疗，有效率100％［15］。
参考文献
[1] 杨保胜.遗尿症4家系的遗传异质性和时间遗传学分析.实用儿科临床杂志，1998；13（2）：68.
[2] 刘亚兰，朱松杰.遗尿症的研究进展.中国实用儿科杂志，2001；16（1）：45.
[3] 余自华，陈新民，洪新如.儿童夜尿症的发病机制.国外医学·儿科学分册，1997；24（2）：97.
[4] 万力生.小儿遗尿症病因的再认识.湖南中医药导报，2003；9（1）：62.
[5] 裘华兴，朱学佩，张建英，等.小儿遗尿症与隐性脊柱裂的相关性研究.中国儿童保健杂志，2001；9（3）：190.
[6] 吴　敏，顾美琴.肺肾双调法治疗小儿遗尿50例疗效观察.上海中医药杂志，1998；（12）：234.
[7] 姜慧强，张淑清，刘　冰，等.健脾利湿法治疗小儿遗尿症.吉林中医药，1999；（5）：196.
[8] 李荫昆.益肾健脾汤治疗小儿遗尿.云南中医中药杂志，1998；19（4）：287.
[9] 李向东.肺肾双调法治疗小儿遗尿症78例.河北中医，2003；25（4）：269.
[10] 李雷.遗溺方加减治疗小儿遗尿68例.河南中医，2003；23（3）：25.
[11] 王　毫，熊　燕.单味麻黄治疗遗尿.浙江中医杂志，1995；30（1）：3413.
[12] 薜军喜.麻黄为主治疗遗尿症20例.陕西中医，1997；（8）：36014.
[13] 胡　英.针灸治疗小儿遗尿30例.四川中医，1998；16（6）：5717.
[14] 张永臣.                                                             漏！
[15] 郑英斌.针刺配合温针灸器治疗小儿遗尿45例.陕西中医，1998；19（？）：78.
第五节      五 迟、五 软
五迟、五软是小儿生长发育障碍的病症。五迟指立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟，五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软，两者都是小儿时期的虚弱病症。五迟、五软既可单独出现，也可同时存在。本病以婴幼儿为多见，由于先天禀赋不足、后天调护失当引起。若症状较轻，治疗及时，由后天调护失当引起者，常可康复；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者，往往成为痼疾，留下后遗症，预后不良。
早在《诸病源候论·小儿杂病诸候》中就有“齿不生候”、“数岁不能行候”、“头发不生候”、“四五岁不能语候”等记载。《小儿药证直诀·杂病证》说：“长大不行，行则脚细，齿久不生，生则不固”及“发久不生，生则不黑”，描述了五迟的典型症状。嗣后，历代医家多有阐述。至清代，《张氏医通·婴儿门》认为其病因“皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然”。五软在宋代之前，多与五迟并论，最早的专述见于《活幼心书·五软》：“爰自降生之后，精髓不充，筋骨萎弱，肌肉虚弱，神色昏慢，才为六淫所侵，便致头项手足身软，是名五软”；病因为“良由父精不足，母血素衰而得”；并指出其预后，“婴孩怯弱不耐寒署，纵使成人，亦多有疾，……如投药不效，亦为废人。”可见本病的预防比治疗更重要。
五迟、五软包括西医学之小儿生长发育迟缓、大脑发育不全、佝偻病、脑性瘫痪、智能低下等多种病症。无论是遗传因素、营养不良还是由于疾病、生活环境影响都可以导致生长发育落后。
【病因病机】
五迟、五软的病因多为先天禀赋不足，后天调摄失宜，肾脾不足，累及五脏所致。
1．先天禀赋不足  父母精血虚损，或孕期调摄失宜，由于孕母精神、起居、饮食、用药不慎等致病因素损伤胎元之气，或高龄产妇，或堕胎不成而成胎，或早产儿其先天精气未充，髓脑未满，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成。
2．后天调摄失宜  分娩时难产、产伤，颅内出血；或胎盘早期剥离、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、缺氧、中毒；或温热病后因高热惊厥、昏迷造成脑髓受损；或乳食不足喂养失调，使脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，皆可导致生长发育障碍。
五迟、五软的病机，可概括为正虚和邪实两个方面。正虚是五脏不足，气血虚弱，精髓不充；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主所致。
肾主骨，肝主筋，脾主四肢肌肉，人能站立行走，需要筋骨肌肉协调运动。若肝肾脾不足，则筋骨肌肉失养，可现立迟、行迟；头项软而无力，不能抬举；手软无力而下垂，不能握举；足软无力，难于行走。齿为骨之余，若肾精不足，可见牙齿迟出；发为血之余、肾之苗，若肾气不充，血虚失养，可见发迟或发稀而枯。心主血脉，开窍于舌，言为心声，脑为髓海，语言为智慧的一种表现，若心气不足，肾精不充，脑髓不足，则语言迟缓，智力不聪。脾开窍于口，又主肌肉，若脾气不足，则可见口软乏力，咀嚼困难，肌肉软弱，松弛无力。五迟、五软若因产伤、外伤因素损伤脑髓，瘀阻脑络，或热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，使窍道不通，心脑神明失主，肢体活动失灵。若痰浊瘀血阻滞心经脑络，也可使元神无主，心窍昏塞，神明失聪，表现出智力低下、脑性瘫痪。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）孕期有先兆流产史、妊娠恶阻、药物损伤，产伤、窒息、早产，以及喂养不当史，
或有家族遗传病史，父母为近亲结婚者。
（2）小儿2～3岁还不能站立、行走，为立迟、行迟；初生无发或少发，随年龄增长，
仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及牙齿萌出过慢为齿迟；1～2岁还不会说话为语
迟。
（3）小儿1岁左右头颈仍软弱下垂为头项软；咀嚼无力，时流清涎为口软；手臂不能
抓握上举，为手软；2岁以后尚不能站立、行走为足软；皮肉松弛无力为肌肉软。
（4）临床中五迟、五软主症不一定全部具备，只要有一二症者即可作出相应诊断。要注意从婴儿起细心观察小儿生长发育状况，结合正常儿童的生长发育规律，早期发现疑似病例，进行智能发育筛选检查，作出诊断。
2．鉴别诊断
对有五迟五软的患儿，应作相应的西医学疾病鉴别诊断，不要贻误病情。
（1）脑性瘫痪：是指小儿出生前至出生早期由各种原因引起的非进行性的脑损伤所致的中枢性运动障碍及姿势异常。根据患儿瘫痪的不同表现分为痉挛型（约占全部患儿的60％～70％），其次是手足徐动型（约占20％）。其典型表现为多卧少动、四肢肌张力增高，腱反射亢进，行走时呈剪刀步态或步态不稳、难以用意志控制的不自主运动，动作不协调，并可同时伴有智力低下、癫痫和视、听、感觉障碍、学习困难等，头颅X线片或CT检查可以帮助了解脑部有无异常、畸形，或异常钙化影。
（2）智力低下：包括先天性和后天因素造成的智商低于均值两个标准差以上，在70
以下。①智能明显低于同龄儿童正常水平。②同时存在适应功能缺陷或损害。③理化检查可以判断是由于某些疾病所致：如苯丙酮尿症者尿三氯化铁试验阳性；先天性愚型者，染色体检查有助于遗传性疾病的诊断；甲状腺功能减低者，骨骼X线检查提示发育落后，智能低下，有特殊面容，血清TSH、T4测定提示甲低。
（3）婴儿型脊髓性肌萎缩症：出生时一般尚可，3～6个月后出现症状，肢体活动减少，上下肢呈对称性无力，并进行性加重，膝健反射减弱或难以引出，肌张力低下，肌肉萎缩，肌电图示神经原性损害，血清酶检查血清肌酸激酶（CK）不高；智力正常。
（4）进行性肌营养不良：是一组遗传性的肌肉变性疾病，其特征为进行性的肌肉无力和萎缩。血清酶检查CK升高；肌电图示肌原性损害；肌肉活检符合肌营养不良的改变。
【辨证论治】
1．辨证思路  本病以脏腑辨证为纲。
（1）辨脏腑：立迟、行迟、齿迟、头项软、手软、足软，主要在肝肾脾不足；语迟、发迟、肌肉软、口软，主要在心脾不足。伴有脑性瘫痪、智力低下者，常兼有痰浊瘀血阻滞心经脑络。
（2）辨病因：肉眼能查出的脑病（包括遗传变性）及原因不明的先天因素、染色体病，可归属于先天不足，病多在肝肾脑髓；代谢营养因素所致者病多在脾；不良环境，社会心理损伤，伴发精神病者，病多在心肝；感染、中毒、损伤、物理因素所致者，多属痰浊瘀血为患。
（3）辨轻重：五迟、五软仅见一二症者，病情较轻；五迟、五软并见，病情较重，脑性瘫痪伴重度智力低下或癫痫者病重。
2．论治方法  五迟、五软多属于虚证，治疗原则以扶正补虚为主。如脑发育不全多属肝肾两虚，宜补养肝肾，强筋壮骨。脑性瘫痪、智力低下者多属心脾不足，宜健脾养心，益智开窍。若因产伤、中毒或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，治宜涤痰化瘀，通络开窍。本病要尽可能早期发现，及时治疗，疗程要长，方可见效。此外，可配合针灸推拿疗法，教育及功能训练等综合措施，以提高疗效。
3．证治分类
（1）肝肾亏损
证候   坐、立、行的发育明显迟于正常同龄儿，甚至四五岁还不能行走，或者伴有发和齿的异常。头项萎软，天柱骨倒，头颅方大，目无神采，反应迟钝，囟门宽大，夜卧不安，平素活动甚少，容易疲倦，肢体无力，睡眠不实，面色不华，形体瘦弱，舌淡苔少，脉沉细无力，****淡。
辨证  坐立、行走属小儿动作发育，与肝藏血主筋，肾藏精主骨的关系较为密切。若肝肾亏损，气血不足，不能荣养筋骨，则筋骨牙齿不能如期生长发育，每见立迟、行迟，故辨证应注意辨别立、 行与翻身、起坐、爬等动作的关系，同时注意发和齿的发育情况。
治法  补肾填髓，养肝强筋。
方药  加味六味地黄丸加减。常用药：熟地、山茱萸滋养肝肾；鹿茸温肾益精；五加皮强筋壮骨；山药健脾益气；茯苓、泽泻健脾渗湿；丹皮凉血活血；麝香活血开窍。
齿迟者，加紫河车、何首乌、龙骨、牡蛎补肾生齿；立迟、行迟者，加牛膝、杜仲、桑寄生补肾强筋壮骨；头项软者，加锁阳、枸杞子、菟丝子、巴戟天补养肝肾；易惊、夜卧不安者，加丹参、远志养心安神；头颅方大、下肢弯曲者，加珍珠母、龙骨壮骨强筋。
（2）心脾两虚
证候  语言发育迟缓，精神呆滞，智力低下，常伴有立、行、发、齿等迟缓症状，四肢萎软，肌肉松弛，疲乏无力；口角流涎，吮吸咀嚼无力，或见弄舌；食欲不振，大便多秘结，舌淡胖，苔薄少，脉细缓无力，****色淡。
辨证  心主神明，言为心之声，心气虚弱，故语言迟钝，精神呆滞，智力低下。心主血，脾生血，发为血之余，心脾俱虚，血不荣发，故头发生长缓慢。脾主四肢肌肉，开窍于口，摄取精微，化生气血，脾虚则四肢萎软，弄舌乃心虚智力不聪之证。
治法  健脾养心，补益气血。
方药  调元散加减。常用药：人参、黄芪、白术、山药、茯苓、甘草益气健脾；当归、熟地、白芍、川芎补血养心；石菖蒲开窍益智。
语迟失聪者加远志、郁金化痰解郁开窍；发迟难长者加何首乌、肉苁蓉养血益肾生发；四肢萎软加桂枝温通经络；口角流涎加益智仁温脾益肾固摄；气虚阳衰加肉桂、附子温壮元阳；脉弱无力加五味子、麦冬养阴生脉。
（3）痰瘀阻滞
证候  失聪失语，反应迟钝，意识不清，动作不由自主，或口流痰涎，喉间痰鸣，或关节强硬，肌肉软弱，或有癫痫发作，舌体胖有瘀斑瘀点，苔腻，脉沉涩或滑，****暗滞。
辨证  若见于脑病后遗症及先天缺陷，因痰湿内盛，蒙蔽清窍，证见智力低下，喉间痰鸣诸症。若有产伤、外伤史者则见躁动、尖叫、呕吐等症。此为痰瘀交阻脑腑，气血运行不畅，脑失所养。舌上瘀点瘀斑，脉沉涩，皆为痰瘀阻滞之象。
治法  涤痰开窍，活血通络。
方药  通窍活血汤合二陈汤加减。常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲涤痰开窍；桃仁、红花、郁金、丹参、川芎、赤芍、麝香活血通络。
心肝火旺有惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆草、羚羊角粉清心平肝；躁动者加龟板、天麻、生牡蛎潜阳熄风；大便干结者加生大黄通腑涤痰。
【其他疗法】
1.中药成药
（1）杞菊地黄丸：每服3g，1日3次。用于肝肾亏损证。
（2）河车大造丸：每服3g，1日3次。用于精血不足，髓海空虚者。
（3）孔圣枕中丹：每服3g，1日3次。用于阴虚火旺，痰浊蒙窍者。
2．推拿疗法  上肢部取大椎、肩井、肩髃、曲池、阳池、合谷；下肢部取肾俞、命
门、腰阳关、居髎、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、解溪、足三里、阳陵泉等。用推、拿、按、揉、搓、插等方法。每日1次，连作6日休息1日，3个月为1疗程。用于运动发育迟缓者。
3．针灸疗法    ．
（1）针法：取大椎、百会、足三里、肾俞、关元。智力低下加四神聪、印堂；下肢瘫痪加环跳、秩边、阳陵泉；腕下垂加外关、阳池；足内翻加绝骨、昆仑；足外翻加三阴交、太溪。每次选主穴2～3个，配穴4～5个，用补法或平补平泻法，不留针。1日3次，3个月为1疗程。
（2）灸法：艾灸足两踝，每次3壮，每天1次。用于心脾两虚证。艾灸心俞穴，每
次3壮，每日1次。用于语迟。
4．功能训练  脑性瘫痪所致的五迟、五软应配合矫形器进行功能训练，包括躯体、技能、语言的训练；可采用机械的、物理的手段，针对脑瘫所致的各种运动障碍及姿势异常进行一系列的训练，从而改善残存的运动功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育，提高日常生活能力。
5．西医治疗  由于缺乏维生素D引起的五迟（佝偻病）是一种自限性疾病，充足的阳光就可以保证体内的25－（OH）D3和1，25－（OH）2D3浓度正常。因此，足月新生儿在生后2周应每日给予生理需要量维生素D；维生素D治疗期间应同时注意补充钙剂。对于脑瘫、癫痫及遗传性疾病所致的五迟、五软除进行病因治疗外，还应作积极的功能训练，有手术适应症者可择机手术治疗。目前尚未发现治疗脑瘫的特效药物，但对某些合并症状可给予药物对症治疗。
【预防与调护】
1．预防
（1） 大力宣传优生优育知识，避免近亲结婚。婚前进行健康检查，以避免先天性遗传性疾病的发生。对有家族遗传病史的夫妇必须采用DNA分析或羊水分析对胎儿进行监测，发现异常及早中止妊娠。
（2）怀孕后要求孕母保持精神舒畅，营养丰富，多晒太阳，慎用对胎儿有害的药物，
以避免损伤胎元之气。
（3）婴儿出生后应加强调护，提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证营养均衡。并适
当进行体格锻炼。
2．调护
（1）五迟、五软属虚弱之病，患病后首要加强饮食调理，以富有营养和容易消化的食物为主。
（2）脑性瘫痪的康复是个长期的过程，家长必须重视功能锻炼，加强智力培训。
【文献摘要】
《小儿卫生总微论方·五气论》：“心气怯者，则性痴而迟语，发久不生，生则不黑。
心主血，发为血之余，怯则久不生也。心系舌之本，怯则语迟也。”
《保婴撮要·五软》：“五软者，头项手足肉口是也。夫头软者，脏腑骨脉皆虚，诸阴之气不足也。乃天柱骨弱，肾主骨，足少阴太阳经虚也。手足软者，脾主四肢，乃中州
之气不足，不能营养四肢，故肉少皮宽，饮食不为肌肤也。口软者，口为脾之窍，上下
龈属手足阳明，阳明主胃，脾胃气虚，舌不能藏，而常舒出也。夫心主血，肝主筋，脾
主肉，肺主气，肾主骨，此五者皆因禀五脏之气虚弱，不能滋养充达，故骨脉不强，肢
体痿弱，源其要，总归于胃。盖胃水谷之海，为五脏之本，六腑之大源也。治法必先以
脾胃为主，俱用补中益气汤，以滋化源。头项手足三软，兼服地黄丸。凡此证必须多用
二药，仍令壮年乳母饮之，兼慎风寒，调饮食，多能全形。”
《证治准绳·幼科·齿迟》：“齿者，骨之所终而髓之所养也。小儿禀受肾气不足，不
能上营，而髓虚不能充于骨，又安能及齿，故齿久不生也。地黄丸主之。”
《医宗金鉴·幼科心法要诀·五迟》：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有亏，
致儿生下筋骨软弱，行步艰难，齿不速长，坐不能稳，要皆肾气不足之故。先用加味地
黄丸滋养其血，再以补中益气汤调养其气。又足少阴为肾之经，其华在发，若少阴之血气不足，即不能上荣于发，苣胜丹（当归、生地、白芍、菟丝子、胡粉）主之。又有惊邪乘入心气，至四、五岁尚不能言者。菖蒲丸主之。”
《医宗金鉴·幼科心法要诀·五软》：“五软者，谓头项软、手软、足软、口软、肌肉
软是也。头软者，项软无力也；手足软者，四肢无力也；肉软者，皮宽不长肌肉也；口
软者，唇薄无力也。此五者，皆因禀受不足，气血不充，故骨脉不强，筋肉痿弱。治宜
补气为主，先以补肾地黄丸，补其先天精气；再以扶元散，补其后天赢弱。渐次调理，而
五软自强矣。”
【现代研究】
（1）病因病机研究：有关五迟、五软的中医及中西医结合研究，综合资料较少，研究尚待深入。西医学的佝偻病、脑性瘫痪、智力低下等疾病，均可见五迟、五软。有关此类疾病的现代研究报道以缺血缺氧性脑病为多。韩玉昆认为新生儿窒息、缺氧缺血后神经细胞死亡分为细胞坏死和凋亡，其研究表明缺血缺氧性脑病（HIBD）以细胞凋亡为主。［1］大量研究表明婴幼儿脑的可朔性也最强。［2］鲍秀兰认为小儿的脑细胞受损后能在损伤部位周围有效地实行重组。成年人如果损伤左脑言语区，则会永久性失语，而婴幼儿左脑受损则不至于造成言语能力的永久丧失，未成熟脑可将语言中枢转移至脑的其他部分甚至右脑。［3］这些研究提示小儿的脑损伤应该早期发现，早期治疗。中医学研究大多是从辨证分型、选方用药、针灸、按摩等方面进行的探索，且多为回顾性总结和治疗体会。尚尔寿认为对本病的辨治多从肝考虑，认为本病在临床上往往涉及肝脾肾三脏，而肝为其病理变化的核心之脏，从肝阴血不足到肝风内动，以至影响他脏，贯穿在本病的全过程。治疗本病的着眼点落在肝上，从肝从风论治，以平肝熄风为主，补益肝肾为辅，佐以健脾益气，祛痰通络。［4］
（2）多种疗法研究：近年来，对五迟五软治疗研究多以功能锻炼、推拿、针灸综合疗法为主。刘丽等为了更有效治疗缺血缺氧性脑损伤，减少永久性伤残，将60例中重度HIBD的新生儿分成早期干预组和对照组。经新生儿期治疗后，对干预组治疗加用运动、认知、语言和社会交往能力的训练，时间为2年，用发育商（DQ）和临床资料对治疗效果作评估。结果比较两组生后3、6、12、18、24个月龄时发育商（DQ），干预组DQ值明显高于对照组，（P＜0.05，P＜0.01）干预组总的预后不良率为5％，明显低于对照组（P＜0.05）。结果提示：婴儿期脑的代偿和可朔能力最强。早期干预可促进脑的迅速发育。使神经细胞之间的连接通路广泛而完善，代偿已受损的神经细胞的功能。早期进行干预是治疗HIBD行之有效的方法，对改善患儿的预后有价值。［5］
朱梅采用针灸穴位注射治疗脑瘫伴听力障碍85例疗效满意。临床将听力障碍分为：30分贝（dB）脑干测听异常为轻度损害，60dB为中度，90dB以上为重度。针灸：①头针：百会、晕听区。选用1寸毫针斜刺入帽状腱膜下，快速捻针，留针1小时。②体针：翳风、听宫、听会。选用1寸毫针直刺0.5寸快速捻针，留针30分钟；肾俞、太溪、命门，选用1寸毫针快速进针，行提插捻转手法，获明显针感后出针。③疗程：每日1次，每周5次，20次为1个疗程。穴位注射：药物：精制脑组织液2ml或脑神经生长素2ml，丹参注射液2ml；取穴为2组交替使用。第一组：百会、命门、晕听区（耳前）、肾俞、翳风；第2组：百会、命门、晕听区（耳后）、听会、太溪。操作：常规消毒后根据穴位直刺或斜刺0.5cm，推入药液0.5ml／穴。疗程：每日1次，每周5次，20次为1个疗程。治疗结果：复查听力，完全恢复正常为痊愈，听力提高30dB以上为有效，无变化或改善不明显为无效。经过1～3个疗程的针灸穴位治疗，有效率为95.8％。［6］
李忠伟等采用综合疗法治疗小儿脑瘫215例。年龄最大者7岁，最小者半岁。临床分型：肌痉挛型136例，肌松弛型23例，手足蠕动型15例，平衡失调型10例，混合型31例。治疗方法：①穴位注射：主穴取大杼、风池、哑门、大椎、合谷、足三里。配穴取曲池、肩髃、承扶、委中、解溪、肾俞、脾俞。药物：脑活素0.5～2ml，神经生长因子0.5～2ml，复方丹参注射液0.5～2ml。三药联用，每日1次，注射到所取穴位，每穴0.5～1ml。治疗6日，休息1日，连续治疗3个月。②医推拿取穴：督脉（大椎至长强），足太阳膀胱经（天柱至白环俞），足穴（肾、肾上腺、垂体、内分泌）及关联区（头、颈、上肢、脊椎）循经按摩。操作：采用按、揉、点、拨、捏、拿、压、搓、叩、摇等手法，每日治疗1次，连续治疗3个月。③功能训练：根据患儿发育状态，进行竖头、坐、翻、爬、跪、站、走等功能训练，每次半小时，每天2次。辅以语言训练，每次半小时，每天2次。治疗结果：显效198例，有效10例，无效7例，总有效率为97%。［7］
参考文献
[1] 韩玉昆.制定新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案的指导思想.中国实用儿科杂志，2000；15（6）：338.
[2] 吕玉平，吴素芬，陈晓清，等.生后14天行为神经测定低评分新生儿的早期干预.实用儿科临床杂志，2002；17（4）：320.
[3] 鲍秀兰，孙淑英，虞人杰主编.朔造最佳的人生开端.第1版.北京：中国商业出版社，2001：260.
[4] 黄坤强.进行性肌营养不良的辨治.中国医药学报，1993；（5）：59.
[5] 刘丽，傅师宁，廖志，等.缺氧缺血性脑病的早期干预治疗.实用儿科临床杂志，2003；18（2）：114.
[6] 朱梅.针灸穴位注射治疗脑瘫伴听力障碍85例疗效观察.河南中医，2003；23（1）：55.
[7] 李忠伟，李方，吴茂芳.综合疗法治疗小儿脑瘫.湖北中医杂志，2003；25（6）：41.
第五节      性  早  熟
通常对任何儿童性发育特征出现年龄较正常儿童平均年龄提前2个标准差以上，即性发育启动年龄显著提前者，称为性早熟。本病属于内分泌疾病。目前全世界仍普遍认为，女孩在8岁以前、男孩在9岁以前出现第二性征者临床可判断为性早熟。本病女孩较男孩多见，男女之比约为1:（4～5）。
根据性早熟的发病机制和病因，可分为中枢性性早熟和外周性性早熟，两者具有明显的差异。① 中枢性性早熟（central precocius puberty，CPP）：亦称为完全性性早熟或真性性早熟，指由于下丘脑一垂体一性腺轴功能提前激活，导致性腺发育及功能成熟。与正常青春发育成熟完全一致，并可具有一定生殖能力。中枢性性早熟主要包括继发于中枢神经系统各种器质性病变和特发性性早熟两大类。所谓特发性性早熟（ICPP）又可称为体质性性早熟，是指经检查未发现患儿提前启动青春发育器质性病因的性早熟。此类型以女孩居多（约占女孩CPP的80％～90％），女孩比男孩多5倍，也是CPP中最常见病因；继发性性早熟以男孩居多，约占男孩性早熟的60％。②外周性性早熟（peripheral precocious puberty）：亦称部分性或假性性早熟，是非受控于下丘脑－垂体－性腺轴功能所致的性发育，有性激素水平的升高，并促使性征提前发育，但无生育能力。③部分性性早熟：单纯型****早发育、单纯型****早发育、单纯型早初潮。此外，提前出现的性征与其真实性别相一致者称为同性性早熟；反之为异性性早熟。
由于真性性早熟时骨成熟加速、长骨骨骺提前愈合，患儿成年身高常较正常人矮；性发育提前，月经发生过早，给患儿及家庭带来一定的社会心理压力，不利于患儿的成长。
我国早在《素问·上古天真论》中就明确指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。“丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。天癸者，阴精也。经络学说认为****、阴部皆为足厥阴肝经所络。由此可见，人体正常的发育及性腺的成熟，主要与肾、肝二脏功能及天癸的期至有关。这些论述对了解本病的发病机理及指导辨证论治有重要意义。
现代进行了本病的中医学临床与实验研究，认为本病的病变主要在肾、肝二脏，其发生多由肝郁化火或阴虚火旺、相火妄动所致，治疗多采用疏肝解郁、滋阴降火等法，取得了较好的疗效。
【病因病机】
现代研究认为，本病的发生多因疾病、过食某些滋补品、含生长激素饲料喂养的禽畜类食物，或误服某些药物，使阴阳平衡失调，阴虚火旺、相火妄动，肝郁化火，导致“天癸”早至。其病变主要在肾、肝两脏。
1．阴虚火旺  肾藏精，主生长发育与生殖，具有促进机体生长发育和生殖的生理效应。小儿肾常虚，在致病因素作用下，易出现肾之阴阳失衡，常为肾阴不足，不能制阳，相火偏亢则天癸早至，引起生长加速，第二性征甚至月经提前出现。火性炎上，故同时表现出烦躁易怒，面红潮热，多汗等症
2．肝郁化火  肝藏血，主疏泄，为调节气机之主司。若因疾病或精神因素导致肝气郁结，郁而化火，火热内迫，疏泄失调，导致“天癸”早至，出现性早熟。同时，因气机升降失司，阻遏于胸，则为痛为聚，出现****胀痛，胸闷不适；肝经郁阻，湿热熏蒸于上，则脸部出现痤疮；湿热下注，则带下增多、色黄。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）女孩8岁以前，男孩9岁以前，出现第二性征。
（2）一般女孩先有****发育；皮下脂肪增多，出现女性体型；约在****发育后一年长出****，多数是****随同外生殖器的发育而出现，最后月经来潮和腋毛出现。
（3）男孩表现为过早的睾丸增大（≥4ml容积），阴囊皮肤皱褶增加，****增长增粗；以后可有****勃起。出现****、痤疮和胡须生长；声音变低沉；精子生成，可在5～6岁时有精子成熟并夜间泄精；体力较一般同龄人强壮。
（4）由于过早发育引起患儿近期窜长，骨骼生长加速，骨龄提前，可造成终生身高滞后，身材矮小。
（5）理化检查：①血清性激素水平测定：促性腺素释放激素（GnRH）试验，（LHRH）兴奋试验。促卵胞生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、血浆睾丸酮等，其含量随性早熟的发展而明显增高。②拍摄左手和腕部X线正位片，手腕骨龄成熟超过实际年龄，与性成熟一致。③****脱落细胞涂片检查：观察****脱落细胞成熟度是诊断体内雌激素水平高低简单可靠的方法，是衡量雌激素水平的活性指标，也是诊断和鉴别真假性早熟的重要依据。它比血清雌激素测定更稳定、更可靠。④腹部B超：了解患儿子宫、卵巢的发育情况。
2．鉴别诊断
（1）单纯****早发育：为女孩不完全性性早熟的表现，起病常小于2岁，仅****轻度发育，常呈周期性变化。不伴有生长加速和骨骼发育提前，血清E2h和FSH的基础值常有轻度增高，GnRH兴奋试验中FSH峰值增高。
（2）单纯****早发育：属性早熟的特殊类型，男女均可发病。好发于6岁左右，除****外可伴有腋毛发育，但无其它副性征出现，无性腺发育，亦不发生男性化。部分患儿可有轻度生长加速和骨龄提前。常有家族史。可能与肾上腺功能早现、过早分泌大量雄激素有关。
（3）外周性性早熟：误服含有性激素的药物或食物是导致儿童性早熟的常见原因，女孩可有不规则****出血，且与****发育不对称。当男孩出现性征发育而睾丸容积仍与其年龄相称者应考虑先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺肿瘤等。单侧睾丸或卵巢增大者需除外性腺肿瘤的可能性。性腺肿瘤者性激素增加明显。
【辨证论治】
1．辨证思路  性早熟的共有症状为第二性征提前出现，临床主要辨别其虚实。虚者为肾阴不足，阴阳失衡，相火亢旺，症见第二性征提前出现，伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。实者为肝郁化火，症见第二性征提前出现，伴心烦易怒，胸闷叹息，舌红苔黄，脉弦细数。
2．论治方法  性早熟的治疗原则以滋阴降火，疏肝泄火为主。
3．证治分类
（1）阴虚火旺
证候  女孩****发育及月经提前来潮；男孩生殖器增大，有****勃起。伴颧红潮热，盗汗，头晕，五心烦热，舌红少苔，脉细数。
辨证  本证是临床最为常见的证候，系小儿肾阴肾阳失衡，肾阴不足，相火亢盛所致，属肾对生殖机能调节障碍的一种表现。临床以第二性征提前出现，兼阴虚火旺证为辨证依据。                                                           治法  滋补肾阴，清泻相火。
方药  知柏地黄丸加减。常用药：知母、生地、玄参、龟版、山药滋肾阴，降相火；黄柏、龙胆草、牡丹皮清热泻火；泽泻、茯苓健脾以滋肾。方中龙胆草应从小剂量开始，逐渐加量，以免过量引起克伐胃气之弊。
****分泌物多者加椿根白皮、芡实；****出血者加旱莲草、仙鹤草；五心烦热者加竹叶、莲子心；潮热盗汗者加地骨皮、白薇、五味子。
（2）肝郁化火
证候  女孩****及内外生殖器发育，月经来潮；男孩****及睾丸增大，声音变低沉，面部痤疮，有****勃起和射精。伴胸闷不舒，心烦易怒，嗳气叹息，舌红苔黄，脉弦细数。
辨证  证属肝经郁滞，日久化火，致天癸早至，第二性征提前出现。足厥阴肝经循阴部，抵少腹，布胁肋。胸闷不舒，嗳气叹息，急躁易怒，是肝经郁滞之征。
治法  疏肝解郁，清心泻火。
方药  丹栀逍遥散加减。常用药：柴胡、枳壳疏肝解郁；牡丹皮、栀子清血中之伏火；
龙胆草、夏枯草泻肝经之实火，并可清下焦湿热；生地、当归、白芍养阴和血，以制肝火，
祛邪而不伤正；甘草调和诸药。、
****胀痛者加香附、郁金、瓜蒌皮；带下色黄气味秽浊者，加黄柏。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）知柏地黄丸：每服3～6g，1日2～3次。用于肝肾阴虚，相火妄动证。
（2）大补阴丸：每服3～6g，1日2～3次，用于阴虚火旺证。
（3）丹栀逍遥丸：每服3～6g，1日2～3次，用于肝郁化火证。
（4）龙胆泻肝丸：每服3～6g，1日2～3次，用于肝火偏旺证。
2．针灸疗法
（1）耳针：取内分泌、卵巢、睾丸、肝、肾点。
（2）体针：取三阴交、血海、肾俞、肝俞、太冲等。
3．西医治疗  本病治疗应依据病因而定。中枢性性早熟的治疗目的是：控制或减缓第二性征发育，延缓性成熟过程；抑制性激素引起的骨成熟，防止骨骺早闭而致成人期矮身材；同步进行适当的心理和行为指导，以使儿童健康成长。
（1）药物治疗
①促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）：其作用原理是利用下丘脑激素类似物竞争性抑制自身分泌的GnRH，减少垂体促性腺激素分泌。可按50～100 μg／kg 用药，每4周肌注1次。由于本药可延缓骨骺愈合，若能尽早治疗可改善成人期最终身高。
②性腺激素：其作用机制是采用大剂量性激素反馈抑制下丘脑垂体促性腺激素分泌。如甲孕酮（安宫黄体酮）可用于女孩性早熟。口服剂量为每日l0～30mg，分次口服。出现疗效后减量维持。环丙孕酮是17－羟孕酮衍生物，不仅可阻断性激素受体，并可减少促性腺激素的释放，剂量为每日70～150mg/m2。氯地孕酮，剂量为每日2mg，此药抑制性发育的作用较强，副作用较少。
（2）手术治疗：确诊性早熟是由于肿瘤引起者，应及早手术切除。
【预防与调护】
1．预防
（1）幼儿及孕妇应慎用补品，禁止服用含有性激素类的滋补品，如人参蜂王浆、鹿茸、
花粉等制剂，以预防假性性早熟的发生。
（2）儿童不使用含激素的护肤品。
（3）不食用含生长激素合成饲料喂养的禽畜类食物。
（4）哺乳期妇女不服避孕药。
（5）发现患儿有性征发育的早期表现，要及时到医院接受正规检查治疗。
2．调护
（1）提醒家长要注意保护儿童，避免遭受凌辱，造成身心创伤。
（2）对患儿及家长要详细解释，说明特发性性早熟发生的原因和对患儿无大妨碍的情
况，做好精神安慰，解除其思想顾虑。
【文献摘要】
《沈氏女科辑要笺正·经水》：“二七经行，七七经止，言其常也。然禀赋不齐，行止皆无一定之候。”
《本草纲目·论月水》：“女子二七天癸至，七七天癸绝，其常也。有女十二十三而天癸至产子，如褚记室所载平江苏建卿女十二受孕者。”
《冯氏锦囊秘录·女科精要》：“凡女人禀赋旺，则十三岁即行；禀赋怯，则愈二七。”
【现代研究】
（1）基础实验研究：儿童性早熟的发病机制较复杂，可能与神经内分泌功能密切相关。宋文惠等利用放射免疫分析法测定20例特发性性早熟女孩血清瘦素水平，幷与正常同龄女孩对照比较。结果显示患病组女孩血清瘦素水平较对照组明显升高，其差异有显著性，提示血清瘦素水平与其体重呈正相关。提示性发育启动需要一定的体重及瘦素水平，瘦素对性发育过程起了促进作用。［1］近年来，许多学者对中药治疗性早熟的作用机理进行了研究，有研究结果发现滋肾阴泻相火中药可明显抑制中枢兴奋性氨基酸递质的释放及促进抑制性氨基酸递质、神经肽Y和β内啡肽的释放，使下丘脑GnRH神经元的功能活动明显降低，GnRH的基因表达水平显著下调，GnRH的合成及分泌明显减少，从而明显抑制下丘脑－垂体的促性腺功能。但这还有待进一步的验证。
（2）病因病机研究：性早熟的主要病因病机表现为：阴虚火旺、血热妄行、肝郁化火、脾虚痰结。傅绪梅认为，性早熟与小儿的生理、病理特点有关。小儿乃纯阳之体，阳常有余，阴常不足，故在病理上多出现肾阴亏损，相火偏旺，阴阳平衡失调，表现为青春期提前发动，月经过早来潮。[2]蔡德培等发现75例性早熟女童均有不同程度的阴虚火旺证象，如怕热、口渴、面红升火、烦躁易怒、盗汗、便秘、舌质红绛或舌边尖红等，认为本病系属肾对生殖机能调节障碍的一种表现。经滋阴泻火中药治疗，随着阴虚火旺证象的显著改善，血清FSH、LH及E2水平显著下降，子宫、卵巢显著回缩，第二性征明显消退。据此认为下丘脑—垂体—卵巢轴提前发动、功能亢进很可能是真性性早熟女童肾虚相火旺证的物质基础。[3]时毓民等报道，25例性早熟女童多有阴虚火旺的症状，按其出现比例，依次为急躁易怒、口渴、怕热、便秘、盗汗、面部升火、五心烦热、舌质红等。应用放射免疫分析法（RIA）于治疗前测定患儿血FSH、LH、E2，并与10例正常青春期前女孩进行比较，发现FSH、LH、E2均有明显增高（P＜0.01＝。[4]王云珍等认为，人体生长发育与肾脏密切相关，肾虚患者出现下丘脑—垂体—肾上腺皮质功能低下的表现；反之肾阳（命门之火）过于旺盛则会出现性早熟的现象，第二性征提前出现，兴奋易躁，头晕，耳鸣，梦遗，舌红，脉弦数。表现为阴虚、阳亢。[5]任小巧认为幼女性早熟皆与进食补品有关，过食甘温，易致血热妄行而****出血。治宜凉血止血固经。[6]刘传珍认为本病多见于女童，****呈异常发育状，既有阴虚火旺，又有脾肾两虚之痰湿凝滞、瘀滞脉络。[7]
（3）辨证论治研究：陈永辉认为本病的病变主要在肾、肝两脏，其发生多由肝郁化火或阴虚火旺、相火妄动所致。故辨证主要辨别其虚实。虚者为肾水不足，症见第二性征提前出现，伴潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴降火。实者为肝郁化火，症见第二性征提前出现，伴心烦易怒，胸闷叹息，舌红苔黄，脉弦细数。治宜疏肝解郁，清泻肝火[8]。
目前临床报道中医药治疗女童性早熟常用治法有：滋阴降火、疏肝通络、凉血固经、化痰散结。时毓民用自制滋阴泻火的早熟合剂（生地、知母、炙龟板、龙胆草、玄参、夏枯草、黄柏等）治疗儿童真性性早熟90例，其中女童84例，85.7%有肝肾阴虚火旺表现，治疗结果有12例服药后得到改善，总疗效达86.7%，无效的12例中有7例因病情好转自行停药,导致病情反复。认为长期应用滋阴降火中药可以延缓骨龄的增速，可能有利于改善最终身高。[4]杨美琳等报导25例儿童性早熟患者，2例颅内肿瘤者采用手术治疗，其余23例用知柏地黄丸治疗，每次1丸，每日2次。4例真性性早熟患者同时加用安宫黄体酮治疗，开始用量每日4～8mg，最大量用至每日10mg，每日1次，肌注。结果：4例真性性早熟于用药1.5～2月****出血停止，3个月后****开始缩小，皮肤色素纹消失，复查骨龄维持在治疗前水平，骨龄提前情况相对下降。19例假性性早熟者单用知柏地黄丸治疗，****发育均在2个月内开始缩小，3～5月内外阴着色消退，大小****变小，骨龄维持在治前水平。[9]
刘传珍用消郁活络汤治疗一因****硬块郁郁寡欢、胃纳减退者，药用当归、赤芍、白芍、酸枣仁、远志、丹参、橘核、陈皮、山楂、首乌、郁金、木香，连服1个月后，隔日1剂，配合心理疗法而愈。并用加味二陈二仙汤治疗因长期进食肥甘、补品，而致形体偏胖，****异常发育肿胀有硬结的患儿，药用姜半夏、青皮、陈皮、仙茅、仙灵脾、王不留行、炮附子、川贝、炮山甲、全瓜蒌、荔枝核、益智仁，连服2～4周，症状消退。[7]任小巧用先期汤治疗幼女性早熟，方药：当归6g，炒白芍6g，生地黄6g，炒黄柏3g，炒知母3g，炒黄芩2.4g，炒川芎2.4g，阿胶2.4g，艾叶2.1g，香附2.1g，灸甘草2.1g。治疗15例，全部在用药2～5剂时****停止出血，随访2～4年无1例复发。[6] 王芳以疏肝健脾、化痰散结为法治疗幼儿****发育症32例，疗效较为满意。基本方：柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，茯苓10g，潮白术10g，青皮6g，炙香附8g，荔枝核15g，橘核10g，夏枯草10g，昆布15g，炮山甲6 g，炙甘草6g。加减法：舌苔白腻，去当归，加法半夏；大便干结，去白术，加瓜蒌仁。治疗结果显效25例，有效5例，无效2例，总有效率93.75％。［10］段爱平治一幼儿因长期服食含有避孕药的母乳而致性早熟，除立即停食母乳外，以解郁泻火为主，药用当归、白芍、夏枯草、青皮、郁金、柴胡、知母、黄柏。服药15剂，双侧****缩小三分之二，阴部分泌物消失，1年后随访，未见复发。［11］
参考文献
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[7] 刘传珍.小儿性早熟辨治六法.浙江中医杂志，1998；33（5）：222.
[8] 陈永辉.儿童性早熟的辨治经验.中医杂志，1998；（1）：19.                       卷号？
[9] 杨美琳，刘妍，申巧玲.知柏地黄丸治疗儿童性早熟25例结果分析.河南中医，1999；19（5）：59.
[10] 王芳.中药治疗幼女****发育症32例.江苏中医药，2003；24（4）：31.
[11] 段爱平.避孕药致幼女****肥大治验.河南中医药学刊，1995；（1）：49.
第八章  传  染  病
第一节  麻    疹
麻疹是外感麻疹时邪（麻疹病毒）引起的一种急性出疹性传染病，以发热，咳嗽，鼻塞流涕，泪水汪汪，口腔两颊近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周身皮肤按序泛发麻粒样大小的红色斑丘疹，疹退时皮肤有糠屑样脱屑和色素沉着斑等为特征。麻疹的命名，各地称谓有异，江浙地区称之为痧子，北方地区称为疹子。本病一年四季都可发病，但好发于冬春季节，可引起流行。6个月至5岁小儿发病率高。麻疹若能及时治疗，合理调护，疹点按期有序布发，则预后良好；但麻疹重症可产生逆险证候，甚至危及生命。本病患病后一般可获得终生免疫。
我国有关麻疹的古代文献资料内容极为丰富。早在《伤寒论》、《诸病源候论》、《备急千金要方》等书中记载的发疹性疾病，就可能包括麻疹在内。宋代《小儿药证直诀·疮疹候》中载“面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽喷嚏，手足梢冷”，可以说是关于麻疹的最早记载。元代朱丹溪等明确了麻疹的病名，对麻疹的病机、证治、预后方面有了详细的描述。明代王肯堂《证治准绳·幼科》将麻疹分为3期：即“初热期”、“见形期”、“收没期”，这种分期方法迄今在临床应用。清代谢玉琼在《麻科活人全书》中提出了麻疹出疹时必发热的重要论点，并描述了麻疹的重要并发症—肺炎喘嗽。麻疹在过去常常每隔2～3年就会有一次大流行，严重危害小儿身体健康，所以被列入古代儿科四大要证之一。
现代对麻疹的研究范围广泛。通过实验研究，包括血清学研究，认识到麻疹病毒侵入人体后，可引起异常免疫反应，造成组织和血管损伤。近30多年来，普遍接种麻疹减毒活疫苗，大大降低了本病的发病率，基本控制了麻疹的流行。在流行病学研究方面，提出麻疹发病有向大年龄推移的趋势，亦有新生儿罹患麻疹者。在药效学研究方面，提出清热解毒中药兼能抗病毒和增强机体免疫功能。麻疹顺证、逆证的辨证论治与护理都积累了丰富的经验。
【病因病机】
麻疹发病的原因，为外感麻疹时邪。其主要病变在肺脾。冬春之季，麻疹时邪与风邪相合，侵袭肺卫，郁阻于脾而外泄于肌肤，发为麻疹。故《证治准绳·幼科》指出：“麻疹初出，全类伤风，发热咳嗽，鼻塞面肿，涕唾稠黏，全是肺经之证。”指出麻疹初期证候多类似感冒。又脾主肌肉，统血，合四肢，麻疹时邪袭于肺卫，由表入里，郁阻于脾，正邪相争，驱邪外泄，邪毒出于肌表，皮疹按序布发达于全身。渗透之后，毒随疹泄，麻疹渐次收没，热去津伤，趋于康复。此为麻疹之顺证。
如若感邪较重，或是素体正气不足，或者治疗不当，或者调护失宜，均可导致正虚不能托邪外泄，邪毒内陷，则可产生逆证。如麻疹时邪内传，灼津成痰，痰热壅盛，肺气闭郁，则成肺炎喘嗽。麻疹时邪热盛，夹痰上攻，痰热壅阻，咽喉不利，则成邪毒攻喉。麻疹邪毒炽盛，正气不支，邪毒内陷厥阴，蒙蔽心包，引动肝风，则可形成邪陷心肝变证。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）易感儿，在流行季节，有麻疹接触史。潜伏期大多为10～14天。
（2）典型麻疹临床表现分为3期。
①疹前期（初热期）：持续2～4天。表现为发热、眼结膜充血、畏光、流泪、流涕、喷嚏、咳嗽等卡他症状，两侧颊黏膜可见0.5～1mm直径大小的白色斑点，周围有红晕，为数不一，此为麻疹黏膜斑。同时伴精神萎靡，食欲不振，腹泻，呕吐等症状。
②出疹期（见形期）：持续3～5天。一般于发热3～4天后出疹，初见于耳后、发际，依次向面、颈、躯干蔓延，约2～3天内遍布全身，最后达手足心、鼻准部。皮疹初为淡红色斑丘疹，直径2～5mm不等，随着皮疹增多，颜色加深，融合成不规则片状，但疹间皮肤色泽正常。
③疹回期（收没期）：出疹后3～4天。高热开始下降，全身情况好转，皮疹按出疹顺序逐渐隐退，出现糠麸样脱屑并见淡褐色的色素沉着，在2～3周完全消失。
（3）其他类型麻疹
①轻症麻疹：多见于在潜伏期内接受过丙种球蛋白或成人血注射者，或＜8个月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低，上呼吸道症状较轻，麻疹黏膜斑不明显，皮疹稀疏，病程约1周，无并发症。
②重症麻疹：发热高达40℃以上，中毒症状重，伴惊厥、昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有黏膜出血，如鼻衄、呕血、咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是DIC的一种形式；若皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现。此型患儿死亡率高。
③无疹型麻疹：注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型黏膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易，只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。
④异型麻疹：为接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口腔黏膜斑；皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部。呈多形性；常伴水肿及肺炎。国内不用麻疹灭活疫苗，故此类型少见。
⑤成人麻疹：由于麻疹疫苗的应用，儿童麻疹发病率降低，成人麻疹发病率逐渐增加。成人麻疹与儿童麻疹不同处为：肝损害发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌痛，包括关节和背部痛；麻疹黏膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼痛多见，但畏光少见。
（4）严重病例可并发肺炎、喉炎、脑炎、肝损害、DIC等。
（5）实验室检查
①血常规检查：前驱期白细胞总数正常或降低。
②细胞学和病毒抗原检查：取鼻咽部吸取物、鼻咽拭子、尿液沉渣、脱落细胞涂片，经特殊处理后可见多核巨细胞、嗜酸性包涵体和麻疹病毒抗原。
③血清抗体检测：血清麻疹IgM抗体在急性期发病后3天即可检出，5～20天阳性率最高。恢复期（病后2～4周）IgM抗体滴定度如大于4倍增长，有诊断价值，可作回顾性诊断。
【辨证论治】
1．辨证思路  麻疹的辩证，首要辨别顺证、逆证，然后顺证再辨表里，逆证辨别脏腑，便可掌握疾病的轻重和预后。
麻疹顺证：初热期麻疹时邪在表，身热渐升，常有微汗，伴有干咳，泪水汪汪，畏光羞明，口腔内两颊近臼齿处渐见麻疹黏膜斑。发热3天后，时邪由表入里，热蕴肺脾（胃），见形期身热如潮，体温可达39℃～40℃，精神烦躁，咳嗽有痰，麻毒随汗而透，皮疹先见于耳后、发际，渐次延及头面、颈部，而后急速蔓延至胸、背、腹部、四肢，最后在手心、足心及鼻准部见疹点，疹点色泽红活，皮疹分布均匀，疹点大多在3天内透发完毕，无逆证表现。收没期正胜邪却，皮疹按出疹顺序依次隐退，身热渐退，咳嗽减轻，精神转佳，胃纳增加，皮肤可出现糠麸样脱屑和色素沉着斑，疾病渐趋康复。
麻疹逆证：因邪盛正虚而发生。麻疹发病过程中，如见形期壮热持续不降，肤干无汗，烦躁不安；或麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗；或麻疹透发不畅而突然隐退，且疹稀色淡，面部无皮疹者；或见形期面色苍白、四肢厥冷等，均为麻疹逆证征象。脏腑辨证：麻疹伴见咳喘气促，痰声辘辘，鼻翼煽动，神情烦躁，口唇发绀，是为邪毒闭肺（麻疹合并肺炎）；若伴见咽红肿痛，呛咳气急，声音嘶哑，咳如犬吠，是为邪毒攻喉（麻疹合并喉炎）；如伴见神昏谵语，惊厥抽风，发疹暴出，疹稠色暗，是为邪陷心肝（麻疹合并脑炎）；或伴见面色青灰，四肢厥冷，脉微欲绝，是为心阳虚衰，均属逆证险候。
2．论治方法  麻为阳毒，以透为顺，以清为要，故本病治疗以“麻不厌透”、“麻喜清凉”为基本法则。本病病因是麻疹时邪，病机为正气与时邪交争，治疗目的在于清泄邪毒，驱邪透达于外。麻疹疾病过程中，应按不同阶段的变化进行辨证论治。初热期麻毒郁表，治以宣肺透疹为主，使麻疹时邪由表而出。见形期麻毒炽盛，治以清热解毒为主，继续透疹，但清热不可过用苦寒，以免损伤正气，防止麻毒内陷。收没期邪毒已退，正气亦伤，治以养阴清热为主。总之，麻疹的治疗，以透疹达邪、清凉解毒为要。临床须注意：透疹勿辛散耗津伤液，清解忌过于苦寒伤正，养阴须慎防滋腻留邪。
麻疹逆证的治疗，仍循透疹、解毒、扶正为原则。如麻毒内陷，麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗者，治以清热解毒，凉血化瘀；如素体虚弱，无力透疹而致皮疹逾期未出，或皮疹稀疏，疹色偏淡者，治以益气升提；如寒邪袭表，皮疹隐没者，治以散寒解表。如麻毒闭肺，热、咳、痰、喘并见，治以宣肺开闭，清热解毒；麻毒攻喉，神烦呛咳，或咳如犬吠，治以清热解毒，利咽消肿；邪陷心肝，神昏抽搐者，治以平肝熄风，清营解毒；出现心阳虚衰之险证时，当回阳救逆，扶正固脱为先。
3．证治分类
（1）顺证
①邪犯肺卫（初热期）
证候  发热咳嗽，微恶风寒，喷嚏流涕，两目红赤，泪水汪汪，畏光羞明，咽喉肿痛，神烦哭闹，纳减口干，小便短少，大便不调。发热第2～3天口腔两颊黏膜红赤，贴近臼齿处可见麻疹黏膜斑，周围绕以红晕。舌质偏红，舌苔薄白或薄黄，脉象浮数。
辨证  本证见于麻疹初期，起病前往往有麻疹接触史，从开始发热到出疹，3天左右。本证临床表现类似风热感冒。起病较急，常以发热、咳嗽、鼻塞流涕、泪水汪汪、畏光羞明等“麻相”为临床特征。麻疹起病2～3天，颊粘膜出现的麻疹黏膜斑，是麻疹早期诊断的依据。如接种过麻疹减毒活疫苗而发病者，其症状多较轻而不典型，病程亦较短。
治法  辛凉透表，清宣肺卫。
方药  宣毒发表汤加减。常用药：升麻解肌透疹而解毒；葛根解肌透疹且生津；荆芥、防风、薄荷疏风解表透疹；连翘清热解毒；前胡、牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽止咳。
发热恶寒，鼻流清涕加苏叶、荆芥解表散寒；发热咳嗽，加金银花、浙贝母清热化痰；咽喉疼痛，乳蛾红肿加射干、马勃清利咽喉；潮热有汗，精神疲倦，恶心呕吐，大便稀溏加藿香、佩兰解表化湿；夜寐不安，尿黄短少加竹叶、通草利尿清热；面色苍白，四肢欠温加太子参、葛根扶正透疹。麻疹欲透未出者，可另加浮萍煎水外洗。
②邪入肺胃（见形期）
证候  壮热持续，起伏如潮，肤有微汗，烦躁不安，目赤眵多，皮疹泛发，疹点由稀少而逐渐稠密，疹色先红后暗，压之退色，抚之稍碍手，大便干结，小便短少，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
辨证  本证由麻疹初热期传里所致。邪入肺胃，与正气交争，病程转入见形期。此期从皮疹见点到透齐，3天左右，以皮疹布发为特征。麻疹邪毒由表入里，由卫入气，郁于肺脾，正气抗邪，麻毒外透为顺。身热如潮，皮疹始见于耳后、发际，继而头面、颈部、胸腹、四肢，最后手心、足底、鼻准都见疹即为麻疹透齐。临床上皮疹的透发常与发热密切相关，热势起伏，称为“潮热”，且发热常与微汗并见，皮疹又随潮热、汗出而透发。临床以麻疹按期透发者属顺证，故在出疹期不宜轻易退热，同时须注意观察各种逆证证象，防止并早期发现麻毒内陷。
治法  清凉解毒，透疹达邪。
方药  清解透表汤加减。常用药：金银花、连翘、桑叶、菊花辛凉清热解毒；西河柳、葛根、蝉蜕、牛蒡子发表透疹；升麻解毒透疹，紫草根清热凉血。
壮热烦渴者，加栀子、石膏、知母清热泻火；皮疹稠密，疹点红赤，紫暗成片，加丹皮、红花清热凉血；咳嗽气粗，喉间痰鸣，加黄芩、桑白皮、鱼腥草清肺化痰；神识昏沉，加石菖蒲、郁金化痰开窍；壮热抽搐，加羚羊角粉、钩藤清热熄风；齿衄鼻衄加藕节炭、仙鹤草、白茅根凉血止血；疹稀色淡，加黄芪、太子参益气透疹。
③阴津耗伤（收没期）
证候  皮疹出齐，发热渐退，神宁疲倦，咳嗽减轻，胃纳增加，皮疹依次渐回，皮肤可见糠麸样脱屑，并有色素沉着，舌红少津，舌苔薄净，脉细无力或细数。
辨证  本证见于麻疹收没期，从皮疹透齐到疹点收没，3天左右。病机为邪退正虚，肺胃阴伤，以热退疹回、精神好转为辨证要点。如无其他合并症，常可辨证调护而愈。
治法  养阴益气，清解余邪。
方药  沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、天花粉、王竹滋养肺胃津液；桑叶清透余热；扁豆、甘草养胃益气。
潮热盗汗，手足心热加地骨皮、银柴胡、白薇清退虚热；纳谷不香，加山药、谷芽、麦芽健脾开胃；大便干结，加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便；神倦自汗，加太子参、五味子益气养阴。
（2）逆证
①邪毒闭肺
证候  高热不退，烦躁不安，咳嗽气促，鼻翼煽动，喉间痰鸣，唇周发绀，口干欲饮，大便秘结，小便短赤，皮疹稠密，疹点紫暗，或疹出未齐，或疹出骤没，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。
辨证  本证为麻毒闭肺，是麻疹疾病过程中最常见的逆证。临床以麻疹暴出，皮疹稠密，疹色紫暗，或疹出未齐，骤然隐没，又伴见高热不退、咳嗽气急、喘促不利、喉间痰鸣、鼻翼煽动，甚则面色青灰，口唇紫绀为特征。疾病过程中，麻疹邪毒壅盛，正不胜邪，麻毒郁肺；或六淫之邪乘机侵袭，犯卫袭肺；或因治疗失误；或因调护不当，致使邪毒内陷，炼津成痰，阻于肺络，闭阻肺窍，发为肺炎端嗽。本证热炼血瘀者，见疹点紫暗，唇周发绀，舌质红绛。若病情发展，正气衰败，易见心阳暴脱之危候。
治法  宣肺开闭，清热解毒。
方药  麻杏石甘汤加味。常用药：麻黄宣肺平喘；石膏清泄肺胃之热；杏仁、前胡止咳平喘；黄芩、虎杖清肺解毒；甘草、芦根润肺止咳。
频咳痰多，加浙贝母、天竺黄、鱼腥草清肺化痰；咳嗽喘促，加桑白皮、葶苈子泻肺平喘；皮疹稠密，疹色紫暗，口唇发绀，加丹参、紫草、桃仁活血化瘀；大便干结，舌质红绛，苔黄起刺，加黄连、大黄，泻火通腑，急下存阴。
壮热不退，神昏抽搐加羚羊角粉、钩藤、石菖蒲、郁金凉肝熄风，化痰开窍；疹没气急，面色青灰，汗出肢厥，脉微欲绝，用独参汤或参附龙牡汤回阳救逆。
②邪毒攻喉
证候  咽喉肿痛，或溃烂疼痛，吞咽不利，饮水呛咳，声音嘶哑，喉间痰鸣，咳如犬吠，甚则吸气困难，胸高胁陷，面唇紫绀，烦躁不安，舌质红赤，舌苔黄腻，脉象滑数。
辨证  本证邪毒上攻，痰热互结，壅阻咽喉，气机不利。临床以麻疹病程中出现咽喉肿痛，咳声如吠，吸气困难为特征。本证为逆证中重症，须防喉头梗阻、肺气闭塞之危症。
治法  清热解毒，利咽消肿。
方药  清咽下痰汤加减。常用药：玄参、射干、甘草、牛蒡子清宣肺气而利咽喉；金银花、板蓝根清热解毒；葶苈子泻痰降气；全瓜蒌、浙贝母化痰散结；马兜铃清肺降气；荆芥疏邪透疹。
咽喉肿痛，加服六神丸清利咽喉；大便干结可加大黄、玄明粉泻火通腑；若出现吸气困难，面色发绀等喉梗阻征象时，应采取中西医结合治疗措施，必要时需作气管切开。
③邪陷心肝
证候  高热不退，烦躁谵妄，喉间痰鸣甚至昏迷抽搐，皮疹稠密，聚集成片，色泽紫暗，舌质红绛，苔黄起刺，脉数有力。
辨证  本证亦为麻疹逆证中危重症之一，以在麻疹病程中突然出现神昏谵语、四肢抽搐等症状为特征。麻毒炽盛，正不胜邪，以致麻毒内陷厥阴，引动肝风，则发为抽搐；内陷心包，则神昏谵语；窜营动血，则皮疹稠密，聚集成片，疹色紫暗。
治法  平肝熄风，清营解毒。
方药  羚角钩藤汤加减。常用药：羚羊角粉、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风；茯神安神定志；竹茹、浙贝母化痰清心；鲜生地、白芍、甘草柔肝养筋。
痰涎壅盛者，加石菖蒲、陈胆星、郁金、鲜竹沥清热化痰开窍；腹胀便秘者，加大黄、玄明粉清热通腑；壮热不退、神识昏迷、四肢抽搐，可选用紫雪丹、安宫牛黄丸清心开窍、镇惊熄风；如皮疹骤没，面色青灰，汗出肢厥，则用参附龙牡救逆汤加味，急予固脱救逆。
【其他疗法】
1．药物外治
（1）芫荽子（或新鲜茎叶）适量，加鲜葱、黄酒同煎取汁。乘热置于罩内熏蒸，然后擦洗全身，再覆被保暖，以取微汗。用于麻疹初热期或出疹期，皮疹透发不畅者。
（2）麻黄15g，芫荽15g，浮萍15g，黄酒60ml。加水适量，煮沸，让蒸气漫布室内，再用毛巾蘸取温药液，敷擦头面、胸背、四肢。用于麻疹疹前期或出疹期，皮疹透发不畅者。
（3）西河柳30g，荆芥穗15g，樱桃叶15g。煎汤熏洗。用于麻疹初热期或见形期，皮疹透发不畅者。
2．推拿疗法
（1）初热期：推攒竹，分推坎宫，推太阳，擦迎香，按风他，清脾胃，清肺经，推上三关，揉肺俞区。解肌透疹。
（2）见形期：拿风池，清脾胃，清肺金，水中捞月，清天河水，按揉二扇门，按肺俞，推天柱。清热解毒，透疹达邪。
（3）收没期：补脾胃，补肺金，揉中脘，揉脾俞、胃俞，揉足三里。补益肺胃。
3．西医治疗
（1）一般治疗：体温超过40℃者可酌情给予少量退热剂，初热期和见形初期发热较高者一般不予退热剂，以免影响出疹。若伴烦躁不安或惊厥者应给予苯巴比妥、地西泮、水合氯醛等。咳嗽重者可服镇咳剂，并行超声雾化吸入，每日2～4次。
（2）麻疹肺炎的治疗：麻疹病毒肺炎，可予利巴韦林注射液，每日10～15mg/kg，分2次静脉滴注。疑有细菌性肺炎者，根据标本药敏试验，酌情选用敏感抗菌素。疑为其他病毒引起者，可试用利巴韦林，α-干扰素。并发心功能不全者予以强心剂治疗。
（3）麻疹喉炎的治疗：频咳烦躁时，可适当应用镇咳剂，吸氧，雾化吸入。合并细菌性喉炎应选用抗菌素。喉炎梗阻症状明显者，应用糖皮质激素，一般连用2～3天。Ⅱ～Ⅲ度喉梗阻经上述积极处理仍不能缓解者，应考虑气管切开。
（4）麻疹脑炎的治疗：除对症治疗外，应尽量予利巴韦林静脉滴注及α-干扰素肌肉注射等抗病毒治疗。肾上腺皮质激素的应用，对减轻脑水肿和脱髓鞘病变可能是有益的，一般全身用药3～5天。
【预防与调护】
1．预防
（1）对麻疹患儿，应隔离至出疹后5～6天，合并肺炎者延长至10天。对密切接触的易感儿宜隔离观察14天。
（2）麻疹流行期间，勿带小儿去疫区和公共场所，减少感染机会。对于接触过麻疹患儿的成人需在太阳光下照射10～20分钟，方可与其他易感者接触。
（3）按计划接种麻疹减毒活疫苗。在流行期间有麻疹接触史者，可及时注射丙种球蛋白以预防麻疹的发病。
2．调护
（1）麻疹的护理工作极为重要，如果护理得当，可减少并发症，使患儿顺利康复。
（2）卧室空气流通，温度、湿度适宜，避免直接吹风受寒和过强阳光刺激，床铺被褥舒适柔软，环境安静。
（3）注意补足水分，饮食应清淡、易消化，见形期忌油腻辛辣之品，收没期根据食欲逐渐增加营养丰富的食物。
（4）保持眼睛、鼻腔、口腔、皮肤的清洁卫生。
【文献摘要】              顺序？
《幼科全书·原疹赋》：“毒出于脾，热流于心，脏腑之伤，肺则尤甚。出之太迟，发表为贵，出之太甚，解毒其宜。所喜者身上清凉，可畏者咽中肿痛。似锦而明兮矣，十有九效；似煤而黑兮，百无一生。”
《痘麻定论·痘麻分别论》：“凡出麻初未见标之时，先必身热咳嗽，或吐或泻，或鼻清涕，喷嚏，眼胞两腮赤肿，烦躁不宁。细看两耳根下颈项连耳之间以及腰背之下．必有三五红点，此乃麻之报标也，若周身无红点之证佐，当以别症论，此屡试屡验。”
《万氏家传痘疹心法·疹毒症治歌括》：“疹为胎毒发于心，肺与相连热毒侵。咳嗽鼻中清涕出．且观双目泪盈盈……疹子小而碎密者，少阴心火也，****常乏，故小而密。……咳嗽者，火炎则肺叶焦举也；鼻流清涕者，鼻为肺之窍，以火烁金而液自流也；目中泪出者，肺热移于肝，肝之窍在目也；或手掐眉目、唇鼻及面者，肺热症也。”
《景岳全书·小儿则·麻疹论》：“凡看麻疹初出之法，多于耳后项上腰背先见，其顶尖而不长，其形小而匀净者吉也。”
《痘疹论·麻疹四忌》：“麻疹有所大忌……今标四大忌于后，令人勿犯也。”
—一忌荤腥生冷风寒。出麻疹时……食生冷，冒犯风寒，皆能使皮肤闭塞，毒气抑郁而内攻也。
——忌用寒凉。初发热时，最忌骤用寒凉以冰伏。使毒气抑遏不得出，则成内攻之患。
——忌多用辛热。初发热时，最忌多用辛热助毒。
——忌用补涩。麻出之时，多有自利不止者，其毒亦因利而散，此殊无防。”
《麻科活人全书·麻疹骨髓赋》：“麻疹透出全凭热，身不热兮疹不出，潮热平和方为福，症逢不热非大吉。”
《痘疹大成·麻疹集成摘要》：“麻疹者，肺胃蕴热所发，总宜解二经之邪热，邪热解则诸症自愈。治宜清凉发散药，用辛散以升发之，凉润以清解之，最忌酸收温补。若渐出渐收者，势虽重而热已发汇，必无他变，宜化斑解毒场或消毒饮加元参、膏、冬；若发热时出汗衄血者，此毒解也，勿遽止；若汗太多，血不止，以清肺汤去款冬、杏仁，如麻黄根以敛汗，犀角地黄汤以止血；若呕吐或自利者，此火邪上下逼迫也，宜清热解毒利小便，切勿止涩。初热必渴，渴则与绿豆灯心汤，勿令饮冷，致成水蓄之患，即荤腥、生冷、面果皆当禁之。初发必咳嗽，宜清热透表，不可止嗽，用清咽滋肺汤，则痰嗽自愈；多喘者，邪热壅肺也，切勿定喘，宜竹叶石膏汤去半夏，加贝母、元参、薄荷；如天寒，毒为寒郁，不得透出而喘，为肺气壅遏，故喘必兼嗽，若张口抬肩者危。大抵喘而嗽者，可治；喘而不嗽者，难治。泻者勿涩，用芩连则泻自止，盖疹不忌泻．泻则热可解。有疹后饮食如常，心腹猝痛，冷汗如水，此元气虚弱，而中恶气也，朝发夕死。”
《医宗金鉴·痘疹心法要决》：“凡麻疹出贵透彻，宜先用发表，使毒尽达于肌表。若过用寒凉，冰伏毒热，则必不能出透，多致毒气内攻；喘闷而憋。至若已出透者。又当用清利之品，使内无余热，以免疹后诸证。且麻疹属阳热，甚则阴分受伤，血为所耗，故没后须以养血为主，可保万全。”
【现代研究】
（1）流行病学研究：我国自60年代中期起，特别是实行世界卫生组织（WHO）的计划免疫以来，麻疹的发病率和死亡率迅速下降，流行性也基本得到控制。近年来，麻疹发病季节高峰后移（3～5月份发病率为44.7%），6个月以下的婴儿发病增多，其原因可能因母亲未患自然麻疹，其抗体水平下降甚至消失，婴儿未能从母亲获得足够的抗体，导致婴儿对麻疹的易感性增高而提前发病。大龄儿童的发病率亦增多，其临床表现为非典型性，病情较轻，疹前期较长，麻疹黏膜斑发生率下降，出疹轻，皮疹稀疏。建议初次免疫接种后，对学龄前和学龄期儿童、青少年，甚至必要时成人都应有计划地再次免疫接种，以免麻疹发病年龄后移，同时可降低6个月内婴儿的发病率。[1，2]
（2）辨证论治研究  秦亮报道，王玉玲老中医治疗麻疹，以“五顺五逆”来辨别麻疹顺逆及预后。以透齐为顺。早没为逆；以色泽红润为顺，紫黯为逆；以得微汗为顺，无汗或汗多为逆；疹前以咳为顺，疹后久咳为逆；以大便通调为顺，泄泻为逆。[3]
郭新莉用自拟紫草红花饮（紫草、红花、大青叶、银花、连翘、浙贝母）治疗小儿麻疹45例。结果：患儿最少者服用1剂即热退，皮疹渐隐；最多者服用5剂。45例均治愈。[4] 刘百祥等应用宣毒发表汤治疗小儿麻疹106例，并发肺炎者合麻杏石甘汤治疗，结果服药1剂治愈36例。占33.96%；服药3剂，治愈59例，占55.66%；服药5剂，治愈11例，占10.38%。[5]钱松本报道，其师王玉玲用麻杏石甘汤随症加减治疗麻疹并发肺炎：麻疹初起，表邪郁闭，疹不外泄者加荆芥、牛蒡子、蝉蜕；疹出不透者加薄荷、连翘、银花；痰多气憋者加郁金、贝母、瓜萎皮；喘急促甚者加葶苈子、桑皮。另外，板蓝根、蒲公英清热解毒，天花粉、麦冬生津止渴，生地、丹皮、玄参清热凉血，栀子、竹叶、芦根清热除烦，随症选用。用葛根芩连汤加薄荷、连翘、蝉蜕透托麻疹，加滑石、茯苓以利小便实大便，治疗麻疹并发肠炎。用白头翁汤加味治疗麻疹并发痢疾。[6]
（3）中西医结合治疗研究：汪恩泳报道中西医结合治疗麻疹合并肺炎188例，用中药生石膏、炙麻黄、金银花、连翘、杏仁、蒲公英、大青叶、鱼腥草、甘草，并结合用抗生素，伴心衰用毒毛旋花子甙K或西地兰纠正，缺氧者予以吸氧，烦躁不安者用镇静剂，脱水者予以补液。设对照组仅用以上西药。结果治疗组的痊愈率、体温恢复时间、肺部体征消失时间及平均用药天数均优于对照组（P＜0.01）。[7]刘强报道，中西医结合治疗麻疹52例，治疗组按辨证施治：前驱期用透表汤（葛根、荆芥、牛蒡子、连翘、升麻、薄荷、蝉蜕）加减；出疹期用清热解毒方（金银花、连翘、赤芍、紫草、生地、黄芩、芦根、白茅根、竹叶、蝉蜕）加减；恢复期用沙参麦冬汤（沙参、麦冬、天花粉、玉竹、银花、竹叶、芦根）加减。另外结合西医对症处理治疗并发症。对照组对症支持治疗，高热者用小量退热剂，咳嗽剧烈者加服镇咳剂，烦躁不安者给予镇静剂，继发感染者选用抗生素。结果治疗组优于对照组，两组比较有显著性差异（P＜0.01）。[8]
（4）多种疗法研究：李曼君应用清解透表汤（桑叶、菊花、银花、连翘、甘草、紫草、牛蒡子、蝉蜕、葛根、升麻）内服治疗小儿麻疹，每日1剂；外用芫荽100～250g，水煎泡洗双手双足，每日2次，疗效满意。[9]陈来顺应用中药保留灌肠治疗小儿麻疹，疹前期用灌肠Ⅰ号（银花、连翘、竹叶、牛蒡子、薄荷）；出疹期用灌肠Ⅱ号（连翘、葛根、紫草、赤芍、千草）；疹回期用灌肠Ⅲ号（沙参、麦冬、桑叶、花粉、玉竹），行保留灌肠，早晚各1次。结果治疗组26例体温降至正常时间，疹出齐时间及并发症治愈时间均较对照组短（P＜0.05）。 [10]李寿山报道，用针刺急救小儿麻疹并发急性喉梗阻13例。取少商穴刺入1分放血2～3滴；直刺四缝2分，挤出血色黏液；针刺合谷、太渊、内关，进针5分，提针捻转2～3分钟后出针，手法先强后弱，内关穴宜适当延长捻针时间。结果均1次获效，除1例针后35分钟症状开始消失外，其余均于10～20分钟后出现呼吸平稳，窒息症状解除。[11]
参考文献
[1] 段恕诚.我国几种常见小儿传染病的近况.中华儿科杂志，1994；12（3）：177.
[2] 洗月心.近年麻疹的临床特点.实用儿科临床杂志，1998；13（5）：270.
[3] 秦亮.王玉玲治疗麻疹“五顺五逆”的经验.黑龙江中医药，1990；（4）：4.
[4] 郭新莉，刘向萍，段继源，等.紫草红花饮治疗小儿麻疹45例.陕西中医，1999；20（7）：304.
[5] 刘百祥，刘常春.宣毒发表汤治疗小儿麻疹106例.中国实验方剂学杂志，1998；4（4）：61.
[6] 钱松本.王玉玲治疗小儿麻疹并发症经验举隅.四川中医，1997；（3）：42.
[7] 汪恩泳.中西医结合治疗麻疹合并肺炎188例.中国中西医结合杂志，1994；14（4）236.
[8] 刘强.中西医结合治疗小儿麻疹52例.浙江中医药杂志，1997；（2）：82.
[9] 李曼君，赵明，倪召海，等.清解透表汤合芫荽内服外用治疗小儿麻疹27例疗效观察.甘肃中医，1999；12（5）：33.
[10] 陈来顺.中药保留灌肠治疗小儿麻疹的效果观察.护理学杂志，2002；17（9）：673.
[11] 李寿山.针刺急救小儿麻疹并发急性喉梗阻13例.中国针灸，1989；9（1）：49.
第二节  幼 儿 急 疹
幼儿急疹由外感幼儿急疹时邪（人疱疹病毒6、7型）引起，临床以急起发病，3～4天后体温骤降，同时全身出现玫瑰红色小丘疹为特征。由于皮疹形似麻疹，且病发于乳婴儿，故中医称为“奶麻”。明代《万氏家传痘疹心法·疹毒症治歌括》就有奶麻子的记载，并提出本病与麻疹不同。《麻痘定论·分别各麻各样调治论》说：“奶麻瘾疹之类，皆风热客于脾肺二经所致，用荆芥发表汤，此药大能疏风泄热清热。”指出了本病的病因、病位及治法。
本病一年四季均可发生，以冬春季节发病者居多。多见于1.5岁以内婴幼儿，3岁以后少见。本病预后良好，患儿多能顺利康复，病后可以获得持久免疫力。由于婴幼儿活动范围较小，故一般不致流行。
西医学认为本病是因感染人疱疹病毒6、7型所致，并已在实验中从患儿外周血淋巴细胞和血浆中分离出幼儿急疹病毒。在临床中提出在无中枢神经系统感染及药物因素影响下，前囟饱满对本病的早期诊断有意义。
中医药防治本病多按风热郁表进行辨证论治，有明显的疗效。
【病因病机】
幼儿急疹发病的原因，为外感幼儿急疹时邪，其主要病变在肺脾。幼儿急疹时邪由口鼻而入，侵袭肺卫，郁于肌表，与气血相博，正邪相争，热蕴肺胃，正气抗邪，时邪出于肺卫，疹透于肌肤，邪毒外泄。部分患儿疹出后气阴耗损，调养后多能康复。
幼儿急疹时邪属于风热时邪范畴，邪易化热，故起病后迅速见到热郁肌表之证。但本病时邪毒势较轻，邪侵肺卫后，正气奋起与时邪抗争，邪正相搏，肺胃热毒泄于肌肤，一般可从卫分而解，不致深入营血。少数病儿神气怯弱，高热之初，热扰肝经，可致神昏抽搐，但片刻缓解。所以，本病来势虽盛，但为时不长，邪热能解，也不致重伤气阴，预后良好。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）发病年龄多在1.5岁以内，尤多3～8个月乳儿。
（2）起病急骤，常突然高热，持续3～4天后热退，但全身症状轻微。
（3）热退后9～12小时出现玫瑰红色皮疹
（4）皮疹以躯干、腰部、臀部为主，面部及肘、膝关节等处较少。皮疹出现l～2天
后即消退，疹退后无脱屑及色素沉着。
（5）发热期间精神、食欲可，可有前囟膨隆，有时出现高热惊厥。
（6）血常规：发病早期（1.5天以内）白细胞总数升高，中性为主；发热后期（1.5天以后）白细胞总数降低，淋巴细胞为主。
2．鉴别诊断  临床除了与麻疹、风疹、猩红热等区别外，还需与肠道病毒感染进行鉴别：肠道病毒感染多见于夏季，皮疹呈多种表现，多数还伴有发热、流涕、咽痛、咽部疱疹等症。
【辨证论治】
1．辨证思路  本病以卫气营血辨证为纲，病位以卫气为主，一般不深入营血。轻证邪郁肌表，症见急起高热，持续3～4天，除发热外，全身症状轻微。热退之际或稍后，皮疹透发。重证为邪毒过盛，或小儿正气不足，热扰心肝而出现烦躁不宁、神昏抽搐。
2．论治方法  本病治疗，以清热解毒为主。邪郁肌表者，治以疏风清热，宣透邪毒；热盛动风佐以清热止惊；热退疹出后，治以清热生津。
3．证治分类
（1）邪郁肌表
证候  骤发高热，持续3～4天，神情正常或稍有烦躁，饮食减少，可有囟填，偶见抽风，咽红，舌质偏红，舌苔薄黄，****浮紫。
辨证  本证属幼儿急疹初起常证。临床以突然出现高热（体温可达39.5℃以上），持续3～4天，其他伴随症状不多为特征。温邪上受，热变最速，如患儿神气怯弱，须慎防热扰肝经。
治法  解表清热。
方药  银翘散加减。常用药：金银花、连翘辛凉解表；薄荷、桑叶、菊花疏风清热；牛蒡子、桔梗、竹叶、板蓝根、甘草清热利咽。
时邪夹寒郁表，发热恶寒，鼻塞流涕，加苏叶、防风解表散寒；壮热不退，烦躁不安，加栀子、蝉蜕清热除烦；烦躁欲惊，加钩藤、僵蚕祛风镇惊；热郁脾胃，时作呕恶，加竹茹、生姜和胃降逆；食欲不振，大便溏薄，加焦山楂、神曲消食止泻。
（2）毒透肌肤
证候  身热已退，肌肤出现玫瑰红色小丘疹，皮疹始见于躯干部，很快延及全身，约经1~2天皮疹消退，肤无痒感，或有口干、纳差，舌质偏红，苔薄少津，****淡紫。
辨证  本证以皮疹透发，身热骤降为特点。邪热内蕴肺胃，与气血相搏于肌肤，邪毒外泄，疹出为安。若疹出稀疏，乃邪热不盛，病情较轻；如疹出稠密，疹色较暗，为热毒较重
治法  清热生津。
方药  银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方加减。常用药：金银花、连翘、薄荷、大青叶疏风清热解毒；桔梗、牛蒡子、生甘草清热利咽；生地、丹皮、玄参养阴生津。
食欲不振加鸡内金、麦芽健牌和胃；大使干结，加火麻仁、蜂蜜润肠通便。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）小儿热速清口服液：每服：＜1岁2.5～5ml，1～3岁5～10ml，1日3～4次。用
于邪郁肌表证。
（2）板蓝根颗粒：每服2.5g，1日2～3次。用于邪郁肌表证。
（3）小儿金丹片：每服：＜1岁1片，1～3岁2片。1日2次。用于邪郁肌表证及兼
见抽风者。
（4）银黄口服液：每服5～10m1，1日2～3次。用于邪郁肌表证及兼见咽喉红肿疼痛者。
2．西医治疗
（1）一般治疗：高热时物理降温，并可适当服用扑热息痛等退热剂。高热惊厥者，可
用地西泮等镇静剂止惊。
（2）抗病毒治疗：据报道，干扰素、更昔洛韦等有抑制人类疱疹病毒复制的作用，必
要时可选用。
【预防与调护】
1． 预防
（1）隔离患儿，至出疹后5天。
（2）在婴幼儿集体场所，如托儿所、幼儿园等，发现可疑患儿，应隔离观察7～10天。
2．调护
（1）患病期间宜安静休息，注意避风寒，防感冒。
（2）饮食宜清淡，容易消化，忌油腻，多饮水。
（3）持续高热者，可行物理降温：用冷毛巾敷头部，或用30%～50%酒精擦浴散热，
防止惊厥发生。
【文献摘要】
《万氏家传痘疹心法·疹毒症治歌括》；“凡小儿……遍身红点，俗呼奶麻子是也。”
《麻痘定论·分别各麻各样调治论》：“凡小儿乳麻瘾疹风热麻，不在正麻之列，不由胎毒而出，是感风热湿热而出，乃皮肤小病，……总无关利害。倘热不退，用荆芥发表汤以散之。”
【现代研究】
（1）病因症状学研究：人类疱疹病毒6型（HHV-6）在1986年被发现，2年后证实它是幼儿急疹的病原体。1994年从幼儿急疹患儿外周血单核细胞中分离出人类疱疹病毒7型（HHV-7），并发现HHV-7感染的血清学证据，因而认为HHV-6、HHV-7是引起幼儿急疹的病因。[1]
阮学东报道212例幼儿急疹患儿均为骤起发热，其中有71.7%是生后首次发热。咽峡部对称性淋巴组织增生，咽峡部小溃疡及斑丘疹可作为幼儿急疹的早期体征之一。[2]有文献报道36.4%的幼儿急疹患儿出现前囟饱满，一般在发病3天以内出现。[3]汪咏梅报道366例幼儿急疹患儿有32例合并良性颅内压增高，有17例出现高热惊厥。[4]HHV-6、HHV-7感染后病毒可在大脑中潜伏下来，在激活时可引起高热惊厥。有文献报道31%的高热惊厥与HHV-6感染有关。[1]
（2）辨证论治研究：吴肖妮等报导幼儿急疹发热初期用银翘散加减（银花、连翘、淡竹叶、板蓝根、薄荷、牛蒡子、净蝉蜕、荆芥等），出疹期用自拟方（连翘、牛蒡子、淡竹叶、赤芍、生地、蝉蜕、荆芥、生甘草、板蓝根等）。治疗52例患儿，均3～4天皮疹消退。[5]
参考文献
[1] 宫道华，吴升华.小儿感染病学.第1版.人民卫生出版社，2002：452.
[2] 阮学东.幼儿急疹临床早期诊断探讨.中国医师杂志，2002；4（9）：999.
[3] 松田健一郎，金宏英译.幼儿急疹与前囟饱满.国外医学·儿科学分册，1981；（5）：274.
[4] 汪咏梅.幼儿急疹合并良性颅内高压32例临床分析.实用新医学，2002；4（7）：615.
[5] 吴肖妮，卢俊明.幼儿急疹诊治体会.浙江中西医结合杂志，2001；11（6）：381.
第三节  风    疹
风疹是外感风疹时邪（风疹病毒）所引起的一种急性出疹性传染病，临床以发热，咳嗽，全身皮肤出现细沙样玫瑰色斑丘疹，耳后及枕部臖核（淋巴结）肿大为特征。本病属于中医学“风疹”、“瘾疹”、“风痧”之类。1～5岁小儿多见，一年四季均可发生，冬春季节好发，有时可造成流行，患病后可获得持久性免疫。风疹病情多轻浅，临床很少有合并症的发生。但是，孕妇在妊娠早期若患本病，风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，使胎儿在子宫内感染，而出现多种先天性疾病，如先天性心脏病、耳聋、白内障、脑发育障碍等，称为先天性风疹或先天性风疹综合征。
中医医籍对风疹记述较少，多包括在其它出疹性疾病之中。《素问·四时刺逆从论》中有“隐疹”的记载，《金匮要略》、《诸病源候论》中提出了“风瘾”的病名，可能包括“风疹”在内。《小儿痘疹方论》中提出的“疹子”，已记载伴有发热、咳嗽等症状，较接近此病。但当时还未能把风疹、麻疹等时行出疹性疾病区分开来，笼统称为“疹子”。至清代叶天土根据本病的出疹形态很象细小的沙子而命名为出“沙子”，且认识到这是一种时行性疾病。将沙字加上“疒”，便成为“风痧”。
现代对风疹的研究较多。我国于1979年分离出风疹病毒，1981年开始接种国产风疹减毒活疫苗。流行病学研究表明，在我国风疹仍然是一种重要的传染性疾病，在小儿集体机构常可产生流行，故按时接种风疹疫苗对于预防风疹发病具有重要价值，另外，婚前接种风疹疫苗，对于预防先天性风疹，保证优生优育，有着积极的意义。
【病因病机】
风疹的病因是感受风疹时邪。其主要病变在肺卫。肺主皮毛，开窍于鼻，属卫司表。时邪自口鼻而入，与气血相搏，正邪相争，外泄于肌肤。
风疹时邪犯于肺卫，蕴于肌腠，故可见恶风、发热、咳嗽、流涕等症状。邪毒外泄则皮疹泛发，色泽淡红，分布均匀。若邪毒阻滞少阳经络，则耳后、枕部臖核肿胀。少数患儿邪势较盛，内犯气营、燔灼肺胃，可见壮热、烦渴、便秘、尿赤、皮疹鲜红或深红，疹点分布较密。本病偶因邪毒炽盛，出现内陷心肝的严重变证。
【临床诊断】
诊断要点
（1）患儿有风疹接触史。潜伏期为14～21天。
（2）前驱期较短，症状类似上呼吸道感染，发热1天左右，皮肤出现淡红色斑丘疹，初见于头面部，迅速向下蔓延，1天内布满躯干和四肢，但手掌足底大多无皮疹。出疹2～3天后，发热渐退，皮疹逐渐隐没，皮疹消退后，可有皮肤脱屑，但无色素沉着。
（3）一般全身症状较轻，但常伴耳后及枕部淋巴结肿大，个别可并发脑炎、心肌炎等。
（4）血常规检查：白细胞总数降低，淋巴细胞相对增高。
（5）病毒分离：取患儿鼻咽部分泌物，可分离出风疹病毒（用免疫荧光法鉴定）。
（6）血清学检查：患儿双份血清抗体效价增加4倍以上时可确诊。亦可检测特异性IgM抗体，出疹5～14天阳性率可达100%。新生儿血清特异性IgM抗体阳性可诊断为先天性风疹。
【辨证论治】
1．辨证思路  风疹辨证，按温病卫气管血辨证为纲，主要分辨证候的轻重。邪犯肺卫属轻证，以轻度发热，疹色淡红，分布均匀，其他症状轻为特征。邪犯气营属重证，以壮热烦渴，疹色鲜红或紫暗，分布密集为特点，临床较少见。
2．论治方法  风疹治疗，以疏风清热为基本法则。轻证邪犯肺卫，治以疏风解表清热；重证邪入气营，治以清气凉营解毒。
3．证治分类
（1）邪犯肺卫
证候  发热恶风，喷嚏流涕，轻微咳嗽，精神倦怠，纳呆，皮疹先起于头面、躯干，随即遍及四肢，分布均匀，疹点稀疏细小，疹色淡红，一般2～3日渐见消退，肌肤轻度瘙痒，耳后及枕部臖核肿大触痛。舌质偏红，舌苔薄白，或见薄黄，脉象浮数。
辨证  本证起病较急，以低热、疹点稀疏细小、耳后及枕部臖核肿大触痛为特征，全身症状不重。风疹患儿大多数属于此证。
治法  疏风解表清热。
方药  银翘散加减。常用药：金银花、连翘、竹叶清热解表；牛蒡子疏风清热；桔梗、甘草宣肺止咳；荆芥、薄荷、豆豉疏风解表，使邪热由肌表透泄。
耳后、枕部臖核肿胀疼痛者，加蒲公英、夏枯草、玄参以清热解毒散结；咽喉红肿疼痛者，加僵蚕、木蝴蝶、板蓝根清热利咽；皮肤搔痒者，加蝉蜕、僵蚕祛风止痒。
（2）邪入气营
证候  壮热口渴，烦躁哭闹，疹色鲜红或紫暗，疹点稠密，甚至可见皮疹融合成片，小便短黄，大便秘结，舌质红赤，舌苔黄糙，脉象洪数。
辨证  本证由于感受邪毒较重，邪热由表入里，传入气营，燔灼肺胃。证候以壮热烦躁、疹点密集、色鲜红或紫暗为特点。此证虽临床较少，但病情较重，值得注意。
治法  清气凉营解毒。
方药  透疹凉解汤加减。常用药：桑叶、薄荷、牛蒡子、蝉蜕疏风清热，透疹达邪；连翘、黄芩、紫花地丁清热解毒，清气泄热；赤芍、紫草凉营活血，透热转气。
口渴多饮加天花粉、鲜芦根清热生津；大便干结加大黄、玄明粉泻火通腑；皮疹稠密，疹色紫暗加生地、丹皮、丹参清热凉血。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）板蓝根颗粒：每服1包，1日2～3次。用于邪犯肺卫证。
（2）小儿紫草丸：每服1丸，1日2次，周岁以内减半量。用于邪犯肺卫证。
（3）小儿羚羊散：每服：1岁0.3g，2岁0.375g，3岁0.5g，l日3次。用于邪犯气营证。
（4）清开灵颗粒：每服1包，1日2～3次。用于邪犯气管证。
2．西医治疗  可采用干扰素、利巴韦林等抗病毒治疗。
【预防与调护】
l．预防
（1）风疹流行期间，不要带易感儿去公共场所。
（2）如有与风疹病人密切接触史者，可口服板蓝根、大青叶制剂以预防发病。
（3）保护孕妇，尤其在妊娠早期（妊娠3个月内），应避免与风疹病人接触。
（4）接种风疹疫苗，对1岁以上小儿及对风疹易感的育龄妇女进行接种，具有预防风疹的效果。
2．调护
（1）对患儿采取隔离措施，一般隔离至出疹后5天。
（2）注意休息与保暖，多饮开水，对体温较高者可作物理降温。
（3）皮肤瘙痒者，不要用手挠抓，防止损伤皮肤导致感染。衣服宜柔软宽松。
（4）饮食需清淡而易于消化，不宜吃辛辣、煎炸爆炒等食物。
【文献摘要】
《诸病源候论·小儿杂病诸候·风瘙瘾疹候》：“小儿因汗，解脱衣裳，风入腠理，与血气相搏，结聚起，相连成瘾疹。风气只在腠理浮浅，其势微，故不肿不痛，但成瘾疹瘙痒耳。”
《圣济总录·风瘙瘾疹》：“论曰：风瘙瘾疹，其状有二，皆缘肌中有热。若凉湿之气折之，热结不散，则成白疹。若因风邪所折，风热相搏，则成赤疹。赤疹得热则剧。……盖身体风瘙而痒，瘙之隐隐而起也。”
《外台秘要·风狂及诸风下二四门》：“风气相搏，即成瘾疹，身体为痒。养生方云：汗出不可露卧及浴，使人身振寒热及风疹也。”
《普济方·风瘙瘾疹》：“夫小儿风瘙瘾疹者，由邪风客于腠理，搏于营卫，遂传而为热，熏散肌肉，溢于皮肤，变生瘾疹。”
《医宗金鉴·痘疹心法要诀·瘾疹》：“瘾疹者，乃心火灼于肺金，又兼外受风湿而成也。发必多痒，色则红赤，隐隐于皮肤之中，故名瘾疹。”
《麻科活人全书·正麻奶麻风瘾不同》：“风瘾者，也有似于麻疹，乃发在幼孩甫生一月、半周、一岁之间，时值天气炎热，感风热而作，不由于胎毒，乃皮肤小疾，感风热客于肺脾二家所致，不在正麻之列。常见出一次又一次，亦有出不已者，无关大利害，不必用药自散。倘身热不退，只须用疏风清热之剂，一服即愈。”
【现代研究】
（1）流行病学研究：大约5%～20%的育龄妇女对风疹病毒易感。孕妇感染风疹病毒后约20%引起先天性风疹综合征（CRS），孕龄第1个月时约10%～50%的胎儿可被感染，第2个月时约10%～30%，第3个月5%～20%，第4个月约1%～5%可被感染。先天性风疹多发生在初产妇，可能与母亲的免疫水平有关。血清抗体阳性的孕妇，婴儿先天性风疹的发生率为0.4‰，风疹流行时可增至1%左右。深圳市孕妇风疹病毒IgG阳性率为75.61%，RV-IgM阳性率为0.18%，国内6个省孕妇RV-IgM阳性率为0.46%，由此推算，我国每年有4万多例CRS发生。被风疹病毒感染的胎儿出生后1年内有10%～20%死亡。约90%的CRS婴儿出生时鼻咽部、尿和粪便中可排出风疹病毒，排毒期长达2～6月。这种长期带病毒和不断排毒的现象，对周围易感者构成严重威胁。[1]风疹一般每6～9年发生一次流行，我国近20年来几次大流行均发生在2～7月，以4月为高峰。掌握这种规律，对于风疹的诊断及预防有重要意义。[2]
（2）辨证论治研究；周明君治疗小儿风疹120例：邪伤肺卫型52例，治以疏风清热，解毒透疹，方用银翘散加减，药用银花、连翘、淡竹叶、牛蒡子、桔梗、紫草、蝉蜕、甘草；邪毒炽盛型70例，治以清热解毒，凉血活血，方用清瘟败毒饮或凉解透疹汤加减，药用金银花、连翘、牛蒡子、淡竹叶、生石膏、紫草、生地、红花、大黄、甘草。两型平均退热时间、皮疹消退时间、肿大淋巴结消退时间均较30例对照组短。（P＜0.01）[3]陆树柏用金银花、连翘、荆芥、牛蒡子、桔梗、葛根、僵蚕、竹叶、甘草、芦根、神曲加减，治疗风疹147例，均服用2剂中药后，皮疹减退，症状减轻，且无1例发生并发症。[4]
（3）单方验方研究：李七一以银翘散为基础方化裁，治疗小儿风疹532例，药用金银花、连翘、竹叶、甘草、牛蒡子、薄荷、大青叶、板蓝根、生地、白鲜皮、白茅根。热重加生石膏；疹赤加丹皮、赤芍。3剂后，热降疹退488例，占91.73%；服5剂痊愈44例，占8.27%，全部治愈。[5]赵坤以自拟“清解发表汤”（金银花、连翘、牛蒡子、竹叶、薄荷、蝉蜕、板蓝根、紫草）治疗风疹188例，痊愈率为98%。而且年龄越小，病程越短，收效越快。[6]冯益真用双黄连治疗小儿风疹92例，并与利巴韦林治疗的83例对照，结果治疗组有效率为91.3%，明显高于对照组的79.55%。[7]
参考文献
[1] 宫道华，吴升华.小儿感染病学.第1版.人民卫生出版社，2002：445.
[2] 汪受传.中医药学高级丛书—中医儿科学.人民卫生出版社，1998：307.
[3] 周明君.辨证治疗小儿风疹的临床观察.湖南中医学院学报，1995；15（1）：21.
[4] 陆树柏.银翘散加减治疗风疹.云南中医中药杂志，1996；（2）：36.
[5] 李七一.银翘散治疗小儿风疹532例.吉林中医药，1999；（6）：20.
[6] 赵坤.清解发表汤治疗风痧188例疗效观察.黑龙江中医药，2001；（2）：36.
[7] 冯益真.双黄连治疗小儿风疹92例.山东中医学院学报，1994；18（2）：109.
第四节  猩  红  热
猩红热是外感猩红热时邪（A族乙型溶血性链球菌）引起的急性传染病，临床以发热、咽喉肿痛或伴腐烂，全身泛发猩红色皮疹，疹后脱屑脱皮为特征。本病中医文献谓之“丹痧”。因具有强烈的传染性，亦称为“疫痧”、“疫疹”，又因咽喉肿痛腐烂，皮肤色赤猩红，皮疹细小如沙，故又称“烂喉痧”、“烂喉丹痧”。猩红热主要发生于冬春季节，北方发病率高于南方，各年龄都可发病，2～8岁儿童发病率较高。近几十年来，发病率渐降低，但难以根绝。
我国清代以前对本病鲜有记载，有人认为《金匮要略》中“阳毒”即是本病，但其描述的“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”与丹痧证候尚不甚相符。在中医文献中有关本病较明确的记载见于清代叶天士医案，在《临证指南医案·疫》中描述了丹痧的临床特点，并提出了治疗大法。本病在清代曾有数次大流行，有关记载的医著医案也较多。自青霉素广泛使用之后，本病的发病率逐渐下降，重症病例明显减少，病死率从解放前的15%下降到解放后的0.5%。但临床轻型和不典型病例仍较多，区域性小流行时有发生，少数还可引起风湿热、急性肾小球肾炎等并发症。
【病因病机]
猩红热的发病原因，为猩红热时邪乘时令不正之气，寒暖失调之时，机体脆弱之机，从口鼻上受，蕴于肺胃二经。
病之初起，时邪自口鼻而入，首侵肺卫，邪郁肌表，正邪相争，而见恶寒发热等肺卫表证。继而邪毒化火入里，炽盛于肺胃。咽喉为肺胃之门户，咽通于胃，喉通于肺。肺胃邪热蒸腾，上熏咽喉，而见咽喉糜烂、红肿疼痛，甚则热盛肉腐，导致咽喉腐烂。肺主皮毛，胃主肌肉，邪毒循经外窜肌表，则肌肤透发痧疹，色红如丹。若邪毒重者，可进一步化火入里，传入气营，或内迫营血，此时痧疹密布，融合成片，其色泽紫暗或有瘀点，同时可见壮热烦渴、嗜睡萎靡等症。舌为心之苗，邪毒内炽，心火上炎，耗津伤阴，可见舌光无苔、舌生红刺，状如草莓，称为“草莓舌”。若邪毒炽盛，可内陷厥阴。闭于心包则神昏谵语；引动肝风则壮热抽风。病至后期，邪毒虽去，阴津耗损，多表现肺胃阴伤证候。
在本病的病程中，因邪毒炽盛，伤于心络，耗损气阴，心失所养，则可导致多汗、乏力、心悸、脉结代等证候。余邪热毒流窜经络筋肉，关节不利，可导致关节红肿疼痛。热毒内传，留滞三焦，影响肺脾肾对水液的代谢，通调、运化、开合失调，水湿内停，外溢肌肤，则可见水肿、尿血等症。
【临床诊断】
1．诊断要点
（1）有与猩红热病人接触史。潜伏期为1～12天。
（2）临床表现：典型病例的临床表现可分为3期。
①前驱期：一般不超过24小时。起病急骤，体温38℃～40℃，畏寒，咽痛，吞咽时加剧，可有呕吐。咽及扁桃体有脓性分泌物，软腭充血，有细小红疹或出血点。舌苔白，红肿的舌乳头突出，称为白草莓舌。颈部及颌下淋巴结肿大并有压痛。
②出疹期：多在发热第1～2天出疹，皮疹最早见于颈部、腋下和腹股沟处，于24小时内很快由上而下遍及全身，其时体温亦最高，然后高热渐降。皮疹为红色细小丘疹，呈鸡皮样，抚摸时似砂纸感，皮疹密集，疹间皮肤红色，用手指按压皮疹，皮疹色退，暂呈苍白，去压后红疹复现，称“贫血性皮肤划痕”。面部潮红，不见皮疹，口唇周围相对苍白，形成“环口苍白圈”。皮肤皱折处如腋窝、肘窝、腹股沟等处，皮疹更密，可夹有出血点，形成明显的横纹线．称为“帕氏线”。起病4～5天时，白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌。颈前淋巴结肿大压痛。少数病儿可并发中毒性心肌炎、休克及败血症、脓毒血症。
③恢复期：皮疹按出疹顺序消退，体温渐趋正常。热退后不久，开始脱皮，先从脸部糠屑样脱皮，渐及躯干，最后四肢，亦可见大片状脱皮。脱皮后无色素沉着。部分患儿在病后1～4周可产生风湿热、肾小球肾炎等变态反应性并发症。
（3）实验室检查：血常规示白细胞总数增高，至（10～20）×109/L；中性粒细胞可达75～90%。C反应蛋白（CRP）升高。咽拭子细菌培养可分离出A族乙型溶血性链球菌。抗溶链菌O溶血素抗体（ASO）阳性。
1．  鉴别诊断  本病应注意与麻疹、幼儿急疹、风疹鉴别（详见下表）。
表8－1  麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热鉴别诊断表
病  名        麻  疹          幼儿急疹           风  疹           猩红热
潜伏期       6～21天          7～17天          5～25天          1～7天
初期症状 发热，咳嗽，流涕， 突然高热，一般情 发热，咳嗽，流涕， 发热，咽喉红肿
泪水汪汪           况好             枕部淋巴结肿大     化脓疼痛
出疹与发 发热3～4天出疹，  发热3～4天出疹，发热1／2 ～ 1天  发热数小时～1天
热的关系 出疹时发热更高     热退疹出         出疹              出疹,出疹时热高
特殊体征 麻疹黏膜斑         无               无                环口苍白圈，草
莓舌，帕氏线
皮疹特点 玫瑰色斑丘疹自耳   玫瑰色斑疹或斑丘 玫瑰色细小斑丘疹  细小红色丘疹，皮
后发际→额面、颈   疹，较麻疹细小， 自头面→躯干→四  肤猩红，自颈、腋
部→躯干→四肢,   发疹无一定顺序， 肢，24小时布满全  下、腹股沟处开始,
3天左右出齐。疹    疹出后1～2天消  身。疹退后无色素  2～3天遍布全身。
退后遗留棕色色素   退。疹退后无色素 沉着，无脱屑      疹退后无色素沉
斑、糠麸样脱屑     沉着，无脱屑                       着，有大片脱皮
周围血象 白细胞总数下降，   白细胞总数下降， 白细胞总数下降，  白细胞总数升高，
淋巴细胞升高       淋巴细胞升高     淋巴细胞升高      中性粒细胞升高
【辨证论治】
1．辨证思路  猩红热属于温病，临床首先应作卫气营血辨证。总的来说，其证候与病期有一定的联系，前驱期多属邪侵肺卫证，以发热、恶寒、咽喉肿痛、痧疹隐现为主症；出疹期多属毒炽气营证，以壮热口渴，咽喉糜烂有白腐，皮疹猩红如丹或紫暗如斑，舌光红为主症；恢复期多属疹后阴伤证，以口渴唇燥，皮肤脱屑，舌红少津为主症。但猩红热发病急骤，传变迅速，往往卫分证未已，气营（血）分证已现，甚则内陷心肝证接踵而至，故须密切观察，灵活掌握。其次当辨轻重顺逆证。若疹色红润，发热有汗，表明邪毒可从汗解，此为轻症、顺症。若疹隐不透伴神昏，或疹色紫黑夹有瘀点，或壮热面灰，大汗肢冷均为邪毒内陷，正不敌邪，为重症、逆证。
2．论治方法  本病治疗，应以清热解毒、清利咽喉为基本法则，按卫气营血四个阶段参照病期进行分证论治。病初邪侵肺卫，宜辛凉透表，清热利咽；出疹期毒在气营，宜清气凉营，泻火解毒；恢复期疹后伤阴，宜养阴生津，清利咽喉之余热。若发生心悸、痹证、水肿等病证，则参照有关病证辨证治疗。
3．分证论治
（1）邪侵肺卫
证候  发热骤起，头痛畏寒，肌肤无汗，咽喉红肿疼痛，或伴呕吐腹痛，皮肤潮红，痧疹隐隐，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数有力。
辨证  本证见于猩红热之初，为时较短。以发热，咽喉红肿疼痛，皮肤潮红，痧疹隐现为特征。与其他出疹性时行疾病的区别在于发热后咽喉肿痛明显，l天之内便可见皮肤潮红、红疹隐隐，随后很快出疹。
治法  辛凉宣透，清热利咽。
方药  解肌透痧汤加减。常用药：桔梗、甘草、射干、牛蒡子清热利咽；荆芥、蝉蜕、浮萍、豆豉、葛根疏风解肌透表；金银花、连翘、大青叶、僵蚕清热解毒。
乳蛾肿痛者，加板蓝根、玄参清咽解毒；汗出不畅者加防风、薄荷祛风发表；颈部臖核肿痛者，加夏枯草、紫花地丁清热软坚化痰。
（2）毒炽气营
证候  壮热不退，烦躁口渴，咽喉肿痛，伴有糜烂白腐，皮疹密布，色红如丹，甚则色紫。见疹后的1～2天舌苔黄糙、舌质起红刺，3～4天后舌苔剥脱，舌面光红起刺；状如草莓。脉数有力。
辨证  本证见于本病的出疹期，由邪侵肺卫证很快转化而成。时邪热毒炽盛，化火入里，气营两燔，以壮热烦躁口渴、咽喉肿痛糜烂、痧疹密布色红如丹，草莓舌为特征。此时邪毒已成燎原之势，需密切观察发热、疹色、神情、脉搏，慎防内闭外脱等变证发生。
治法  清气凉营，泻火解毒。
方药  凉营清气汤加减。常用药：生石膏、水牛角、赤芍、丹皮清气凉营；黄连、黄芩、连翘、板蓝根泻火解毒；生地、石斛、芦根、玄参清热生津。
丹痧布而不透，壮热无汗者，加淡豆豉、浮萍发表透邪；苔糙便秘，咽喉腐烂者，加生大黄、玄明粉通腑泻火。
若邪毒内陷心肝，出现神昏、抽搐等症，可选用紫雪丹、安宫牛黄丸清心开窍。若热毒耗伤心阳，出现面色灰白，多汗，肢冷，当以参附龙牡救逆汤回阳固脱。
（3）疹后阴伤
证候  身热渐退，或见午后低热，咽部糜烂疼痛减轻，痧疹隐退，皮肤脱屑，唇干口燥，食欲不振，或伴有干咳，大便秘结。舌红少津，苔剥脱，脉细数。
辨证  本证见于痧毒外透之后，肺胃阴津耗伤。以口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红少律为特征。热毒未清者有低热、咽部疼痛等症。
治法  养阴生津，清热润喉。
方药  沙参麦冬汤加减。常用药：沙参、麦冬、玉竹清润燥热而滋养肺胃之阴；天花粉生津止渴；甘草清热和中；扁豆健脾和胃；桑叶清疏肺中燥热。
低热不清者，加地骨皮、银柴胡、鲜生地以清热养阴；口干咽痛，加玄参、桔梗、芦根以养阴清热润喉；大便秘结，可加知母、火麻仁清肠润燥。
【其他疗法】
1．中药成药
（1）三黄片：每服2～3片，1日3次。用于毒炽气营证。
（2）五福化毒丸：每服1丸，1日2次。用于毒炽气营证。
（3）锡类散：取药少许吹喉中。用于咽喉肿痛。
（4）珠黄散：取药少许吹喉中。用于咽喉肿痛、溃烂。
2．针灸疗法  发热咽痛，取穴风池、天柱、合谷、曲池、少商、膈俞、血海、三阴交。每次选穴2～3个，用泻法。每日1次。
3．西医治疗  首选青霉素，每日5～10万U／kg。脓毒型、中毒型病例可加量，每日20万U／kg，分2次肌注，或静脉滴注，疗程7～10天。如青霉素过敏，可用红霉素或头孢菌素。
【预防与调护】
1．预防
（1）控制传染源：发现猩红热病人应及时隔离，隔离至临床症状消失，咽拭子培养链球菌阴性3次时解除隔离。对密切接触的易感人员应隔离7～12天，可作咽拭子培养协助诊断。
（2）切断传播途径：本病主要通过飞沫呼吸道传播，间接接触传染也有可能。对病人的分泌物和污染物要及时消毒处理，接触病人应戴口罩。流行期间小儿勿去公共场所。
（3）保护易感儿童：对密切接触病人的易感儿童，可服用板蓝根等清热解毒中药煎剂或成药。对曾患风湿热或急性肾小球肾炎的密切接触者，应予青霉素治疗。
2．调护
（1）急性期卧床休息，注意居室空气流通。
（2）供给充足的营养和水分，饮食应以清淡易消化流质或半流质为主。不能进食者，应予静脉补液。
（3）注意皮肤与口腔的清洁卫生，可用淡盐水漱口，皮肤瘙痒者不可抓挠，脱皮时不可撕扯。
【文献摘要】
《金匮要略·百合狐惑阴阳毒证治》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。”
《丁甘仁医案·附喉疾证治概要》：“独称时疫烂喉丹痧者何也？因此症发于夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬应寒反温，春寒犹禁，春应温而反冷，经所谓非其时而有其气，酿成疫证之邪也。邪从口鼻入于肺胃，咽喉为肺胃（卫）之门户，暴寒束于外，疫疠郁于内，蒸腾肺胃二经，厥少之火乘势上亢，于是发为烂喉丹痧也。”
《疫痧草》：“兄发痧而豫使弟服药，盍若兄发痧而使弟他居之为妙乎？”
《疡医心得·论烂喉丹痧》：“天行疫疠，长幼传染，外从口鼻而入，内从肺胃而发……”。
【现代研究】
（1）药效学研究：中药药理表明，黄芩、黄连、黄柏、山豆根、大青叶、蒲公英、银花、连翘、板蓝根、青黛、栀子、穿心莲、夏枯草等具有广谱的抗菌作用，对溶血性链球菌也有较强作用，临证可辨证选用这些药物用于猩红热的预防和治疗。
（2）辨证论治研究：各地报导猩红热的治疗，大多根据病程分初、中、后三期结合卫气营血辨证论治。初期邪在肺卫，治宜辛凉透表，常选用银翘散、解肌透痧汤、普济消毒饮等；中期邪入气营，治宜清热解毒、清气凉营，常选用清瘟败毒饮、黄连解毒汤、凉膈散、清营汤、犀角地黄汤等；后期热病伤阴，治宜清热养阴，常选用沙参麦冬汤、清咽养荣汤等。[1]病程中可出现变证：如热毒流注证，治宜清热解毒、消肿散瘀，伴颈淋巴结肿痛者，常选用普济消毒饮、五味消毒饮；伴关节肿痛者，常选用仙方活命饮合五味消毒饮加减。心气损伤证，治宜益气养阴、养心安神，常选用生脉散、炙甘草汤、归脾汤、天王补心丹等。水湿内停证，治宜清热解毒、利尿消肿，常选用五味消毒饮合麻黄连翘赤小豆汤。[2]
钱利凝以泄热解毒汤治疗81例猩红热，基本方为黄芩、蒲公英、虎杖、射干、土牛膝、紫草、生甘草，并随证加减。结果显效68例，有效11例，无效2例。[3]杨季国用自拟银翘紫丹汤（银花、连翘、紫草、丹皮、黄芩、芦根、生地、淡竹叶、白茅根、地龙、赤小豆、六一散）治疗猩红热并发肾炎31例，结果退热时间为1～6天，浮肿消退时间为3～12天，尿常规恢复正常时间为7～30天，全部治愈。[4]李作森以多种方法并治猩红热173例，内服辨证论治之汤剂，局部用冰硼散、锡类散吹咽，并结合针刺（随证选取外金津、外玉液、大椎、三阴交等穴）。结果治愈140例，显效23例，无效9例，治愈率为81.5%。[5]钱普明用华蟾素合清营汤治疗毒盛内陷型类猩红热（菌性鉴定为毒力较强的缓症链球菌），症见：壮热不已，神昏谵语，惊搐躁动，皮疹紫红或见瘀点，舌质红绛，脉细数。药用：水牛角、玄参、赤芍、金银花、连翘、石菖蒲、郁金、麦冬，并加用安宫牛黄丸1粒，分2次，用药汁送服。另外，亦可将华蟾素注射液10～15ml加入5%葡萄糖液500ml中，静脉滴注，每日1次，一般用1周左右，疗效明显。[6]
参考文献
[1] 张德超.猩红热病机证治浅论.江西中医药，1981；（1）：18.
[2] 朱锦善.中医儿科临证心法—猩红热.中国农村医学，1997；25（8）：7.
[3] 钱利凝.泄热解毒汤治疗猩红热81例.河北中医，1998；20（4）：230.
[4] 杨季国.银翘紫丹汤治疗猩红热并发肾炎31例.浙江中西医结合杂志，1997；7（3）：178.
[5] 李作森.猩红热辨证论治的体会.新中医。1980，（1）：21.
[6] 钱普明.类猩红热从毒论治体会.江苏中医，1997；18（4）：40.