中财网,暮光之城4:破晓(下):妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/05/01 11:54:30
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗
妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种重要的妊娠期并发症，此病仍是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。迄今国际上尚无有关ICP的一致诊治意见，也曾有许多命名，相对而言妊娠期肝内胆汁淤积症更符合该病的病理生理过程，推荐该命名。
高危因素
一、 母亲因素
1、 母亲年龄＞35岁以上
2、 具有慢性肝胆疾病
3、 家族中有ICP者
4、 前次妊娠为ICP史
二、 本次妊娠因素
1、 双胎妊娠ICP患病率较单胎显著升高
2、 人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加
临床表现
一、 瘙痒
主要首发症状，初起为手掌、脚掌，逐渐加剧而延及四肢、躯干，瘙痒程度各有不同，夜间加重，70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周30周。
二、 黄疸
瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，发生率为20-50%。
三、 皮肤抓痕
因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现。
四、 其他表现
少数病例可有消化道非特异性表现，极少数孕妇出现体重下降及维生素K相关凝血因子缺乏。
辅助检查
一、 胆汁酸系列
1、 胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据
2、 胆汁酸可用于评估ICP严重程度
3、 甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。
二、 肝功能些列
1、 谷丙转氨酶和谷草转氨酶：正常或轻度升高，其变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行
2、 α-谷胱甘肽转移酶：其在ICP诊断中的敏感性及特异性可能优于甘胆酸、和转氨酶。
3、 α-羟丁酸脱氢酶：但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。
三、 胆红素系列
血清总胆红素正常或轻度升高，平均30-40umol/l，最高不超过200umol/l，以直接胆红素升高为主。
四、 肝炎系列病毒学检查
单纯ICP者，其肝炎病毒系列检查结果为阴性。
五、 肝脏B超
ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系列基础疾病有一定意义。
六、 肝脏病理学检查
仅在诊断不明确，而病情严重时进行
七、 胎盘病理学检查
ICP胎盘绒毛间腔狭窄，但胎盘重量、容积及厚度是否差异不明。
诊断
一、 妊娠期筛查
1、 产前检查发现黄疸、肝酶升高和胆红素升高、瘙痒，即测定并跟踪血甘胆酸变化；
2、 ICP高危因素者：28周测定血甘胆酸，结果正常者3-4周重复；
3、 孕32-34周常规测定血甘胆酸。
二、 诊断基本要点：
1、 以皮肤瘙痒为主要症状，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；
2、 全身情况良好，无明显消化道症状；
3、 可伴肝功能异常，胆红素升高；
4、 分娩后瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。
三、 确诊要点
鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，因此确诊ICP可根据临床表现并结合这二个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸升高≥500nmol/l或总胆汁酸升高≥10umol/L可诊断为ICP。
四、 疾病严重程度判断
常用的分型包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、转氨酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。
治疗
一、 治疗目标
缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能；延长孕周；改善妊娠结局。
二、 病情监测
1、 孕妇生化指标监测：根据孕周和程度，选择监测间隔。
2、 胎儿宫内监测：强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。
胎动：评估胎儿宫内状态最简便客观即时的方法
胎儿电子监护 NST在ICP中的价值研究结果不一致，更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP具有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期OCT异常者对围生儿预后不良的发生有良好的预测价值。
3、 脐动脉血流分析：对预测围产儿预后有意义，建议孕34周后每周一次。
4、 产科B超：只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标。
5、 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICP孕妇常规检查。
三、 门诊管理
1、 门诊治疗指征：无症状或症状较轻、血甘胆酸＜1000nmol/l或总胆汁酸＜20umol/l、谷丙转氨酶＜100U/L，且无规律宫缩着；
2、 口服降胆酸药物，7-10天为一个疗程；
3、 随访：缩短产前检查间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸，加强胎儿监护。
四、住院治疗标准
1、血甘胆酸≥1000ug/dl或总胆汁酸≥20umol/l，谷丙转氨酶＞100u/l；
2、ICP患者出现规律宫缩、瘙痒严重；
3、门诊治疗无效者；
4、伴其他情况需立即终止妊娠者。
五、药物治疗
（一）基本原则：尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。目前尚无一种药物能治愈ICP，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、不良反应，及时调整用药。
（二）降胆酸基本药物
1、熊脱氧胆酸 UDCA
缺乏大样本随机对照试验，与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，为ICP治疗的一线药物。停药后出现反跳现象。建议按照15mg/Kg/d的剂量，分三次口服。
2、S-腺苷蛋氨酸 SAMe
没有良好的询证医学证据证明其确切疗效和改善围产结局方面的有效性。建议作为ICP临床二线用药或联合用药治疗。停药后出现反跳情况。常用剂量：静脉滴注，1g/d，疗程12-14天。
3、地塞米松 DX
主要应用在：妊娠34周之前，估计在7天内可能发生早产的ICP患者。
（三）降胆酸联合治疗
比较集中的联合方案是：UDCA+SAMe
产科处理参考意见
一、 继续妊娠，严密观察
1、 血甘胆酸＜2000nmol/l或总胆汁酸浓度＜30umol/l，肝酶正常或轻度升高，无黄疸，孕周＜40周。
2、 孕周＜34周，尽可能延长孕周。
二、 需尽早终止妊娠
1、 孕周＞37周：血甘胆酸＞2000nmol/l或总胆汁酸＞30umol/l，伴有黄疸，胆红素＞20umol/l；
2、 孕周34-37周，血甘胆酸＞3000nmol/l或总胆汁酸＞40umol/l，伴有黄疸，胆红素＞20umol/l；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠已达34周，又诊断重症ICP。
3、 孕32-34周：重症ICP，宫缩＞4次/小时或强度＞30mmHg，保胎药物治疗无效者。
4、 重症ICP，孕周＞28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。
三、 阴道分娩指征
1、 血甘胆酸＜1000nmol/l，肝酶正常或轻度升高，无黄疸；
2、 无其他产科剖宫产指征者；
3、 ＜40周
四、 剖宫产指征
1、 重症ICP
2、 既往死胎死产、新生儿窒息或死产史；
3、 胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；
4、 合并双胎或多胎、重度子痫前期等；
5、 存在其他阴道分娩禁忌症。
妊娠期肝内胆汁淤积症ICP是一种重要的妊娠期并发症，此病仍是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。迄今国际上尚无有关ICP的一致诊治意见，也曾有许多命名，相对而言妊娠期肝内胆汁淤积症更符合该病的病理生理过程，推荐该命名。
高危因素
一、 母亲因素
1、 母亲年龄＞35岁以上
2、 具有慢性肝胆疾病
3、 家族中有ICP者
4、 前次妊娠为ICP史
二、 本次妊娠因素
1、 双胎妊娠ICP患病率较单胎显著升高
2、 人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加
临床表现
一、 瘙痒
主要首发症状，初起为手掌、脚掌，逐渐加剧而延及四肢、躯干，瘙痒程度各有不同，夜间加重，70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周30周。
二、 黄疸
瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现黄疸，发生率为20-50%。
三、 皮肤抓痕
因瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现。
四、 其他表现
少数病例可有消化道非特异性表现，极少数孕妇出现体重下降及维生素K相关凝血因子缺乏。
辅助检查
一、 胆汁酸系列
1、 胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据
2、 胆汁酸可用于评估ICP严重程度
3、 甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。
二、 肝功能些列
1、 谷丙转氨酶和谷草转氨酶：正常或轻度升高，其变化与血清胆汁酸、胆红素变化不平行
2、 α-谷胱甘肽转移酶：其在ICP诊断中的敏感性及特异性可能优于甘胆酸、和转氨酶。
3、 α-羟丁酸脱氢酶：但能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。
三、 胆红素系列
血清总胆红素正常或轻度升高，平均30-40umol/l，最高不超过200umol/l，以直接胆红素升高为主。
四、 肝炎系列病毒学检查
单纯ICP者，其肝炎病毒系列检查结果为阴性。
五、 肝脏B超
ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系列基础疾病有一定意义。
六、 肝脏病理学检查
仅在诊断不明确，而病情严重时进行
七、 胎盘病理学检查
ICP胎盘绒毛间腔狭窄，但胎盘重量、容积及厚度是否差异不明。
诊断
一、 妊娠期筛查
1、 产前检查发现黄疸、肝酶升高和胆红素升高、瘙痒，即测定并跟踪血甘胆酸变化；
2、 ICP高危因素者：28周测定血甘胆酸，结果正常者3-4周重复；
3、 孕32-34周常规测定血甘胆酸。
二、 诊断基本要点：
1、 以皮肤瘙痒为主要症状，无皮疹，少数孕妇可出现轻度黄疸；
2、 全身情况良好，无明显消化道症状；
3、 可伴肝功能异常，胆红素升高；
4、 分娩后瘙痒、黄疸迅速消退，肝功能恢复正常。
三、 确诊要点
鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱，总胆汁酸特异性强而敏感性弱，因此确诊ICP可根据临床表现并结合这二个指标综合评估。一般空腹检测血甘胆酸升高≥500nmol/l或总胆汁酸升高≥10umol/L可诊断为ICP。
四、 疾病严重程度判断
常用的分型包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、转氨酶、胆红素水平，但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关。
治疗
一、 治疗目标
缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能；延长孕周；改善妊娠结局。
二、 病情监测
1、 孕妇生化指标监测：根据孕周和程度，选择监测间隔。
2、 胎儿宫内监测：强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要。
胎动：评估胎儿宫内状态最简便客观即时的方法
胎儿电子监护 NST在ICP中的价值研究结果不一致，更应认识到胎心监护的局限性，并强调ICP具有无任何预兆胎死宫内的可能，而产程初期OCT异常者对围生儿预后不良的发生有良好的预测价值。
3、 脐动脉血流分析：对预测围产儿预后有意义，建议孕34周后每周一次。
4、 产科B超：只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标。
5、 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICP孕妇常规检查。
三、 门诊管理
1、 门诊治疗指征：无症状或症状较轻、血甘胆酸＜1000nmol/l或总胆汁酸＜20umol/l、谷丙转氨酶＜100U/L，且无规律宫缩着；
2、 口服降胆酸药物，7-10天为一个疗程；
3、 随访：缩短产前检查间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸，加强胎儿监护。
四、住院治疗标准
1、血甘胆酸≥1000ug/dl或总胆汁酸≥20umol/l，谷丙转氨酶＞100u/l；
2、ICP患者出现规律宫缩、瘙痒严重；
3、门诊治疗无效者；
4、伴其他情况需立即终止妊娠者。
五、药物治疗
（一）基本原则：尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。目前尚无一种药物能治愈ICP，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、不良反应，及时调整用药。
（二）降胆酸基本药物
1、熊脱氧胆酸 UDCA
缺乏大样本随机对照试验，与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势，为ICP治疗的一线药物。停药后出现反跳现象。建议按照15mg/Kg/d的剂量，分三次口服。
2、S-腺苷蛋氨酸 SAMe
没有良好的询证医学证据证明其确切疗效和改善围产结局方面的有效性。建议作为ICP临床二线用药或联合用药治疗。停药后出现反跳情况。常用剂量：静脉滴注，1g/d，疗程12-14天。
3、地塞米松 DX
主要应用在：妊娠34周之前，估计在7天内可能发生早产的ICP患者。
（三）降胆酸联合治疗
比较集中的联合方案是：UDCA+SAMe
产科处理参考意见
一、 继续妊娠，严密观察
1、 血甘胆酸＜2000nmol/l或总胆汁酸浓度＜30umol/l，肝酶正常或轻度升高，无黄疸，孕周＜40周。
2、 孕周＜34周，尽可能延长孕周。
二、 需尽早终止妊娠
1、 孕周＞37周：血甘胆酸＞2000nmol/l或总胆汁酸＞30umol/l，伴有黄疸，胆红素＞20umol/l；
2、 孕周34-37周，血甘胆酸＞3000nmol/l或总胆汁酸＞40umol/l，伴有黄疸，胆红素＞20umol/l；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠已达34周，又诊断重症ICP。
3、 孕32-34周：重症ICP，宫缩＞4次/小时或强度＞30mmHg，保胎药物治疗无效者。
4、 重症ICP，孕周＞28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。
三、 阴道分娩指征
1、 血甘胆酸＜1000nmol/l，肝酶正常或轻度升高，无黄疸；
2、 无其他产科剖宫产指征者；
3、 ＜40周
四、 剖宫产指征
1、 重症ICP
2、 既往死胎死产、新生儿窒息或死产史；
3、 胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；
4、 合并双胎或多胎、重度子痫前期等；
5、 存在其他阴道分娩禁忌症。