独步天下几个番外:【引用】十年磨一剑，确认高效方——狐惑病4年

引用】十年磨一剑，确认高效方——狐惑病4年  

2011-10-31 11:55:11|  分类： 默认分类 |  标签： |字号大中小 订阅

本文引用自yishengquan123《十年磨一剑，确认高效方——狐惑病4年》 诊断现场
吴某，男49岁，2006年4月28日就诊。
咽喉及牙龈红肿疼痛断续发作4年多，此次加重一月余。
因口腔痛，咽部周围白斑疼痛，输液服药无效，3月26日渐至吞咽唾液时痛至汗流，因多日不能进食致体力不支，送某省级医院，查无明确答复，治疗无效，于4月18日自行转回某市级医院住院。细菌培养，明确为真菌感染，经输头孢唑啉等好转，但停药两天即全面复发。不得已，转求中医治疗。
刻诊：病人行走需人搀扶，因畏痛而不能说话，重病容，虚弱态。
上腭至咽喉泛发红肿，其间散发脓点、溃疡，张口受限。
脉左三部迟细，舌质黯舌体厚大，舌面满布雪花状苔。


辨证论治

学生甲：这位病人辗转就诊于几所综合性大医院，致病菌明确，但就是没有疗效。而似这类火热毒势明显之证，中医一泻也许就能见效。

老师：我当时也这么想，后来才发现错了。  孙思邈说“世有愚者，读书三年，便谓天下无病可治；及治病三年乃知天下无方可用”，在这位病人治疗的过程中，我算是真正感悟到了“药王”所指责的“愚者”，其实是包括了我们在内的一些把疾病看得太简单了的医生。正如这位同学说的，诊完后我也认为很简单，当即以复发性口疮的诊断，以我贯用的清胃泻热解毒法为治，疏方：
射干20g　生地15g　马勃10g　天冬10g　儿茶10g
肉桂6g　麦冬10g　茵陈20g　黄芩10g　甘草10g
枇杷叶12g 石斛10g 蟾皮10g 黄连10g
2剂

4月30日二诊，上方服后红痛似有减轻，乃认为方药对路只是药力不够，原方再用6剂。

5月8日三诊。症状并未如所料之速度减轻，仍因疼痛进食困难，发音受限。家属十分焦虑，连连追问能否治疗。这时我才认识到并非想像那么简单，开始怀疑是否辨证有误。通过仔细询问，得知前阴与口腔同时发生溃疡，只是输液后减轻，又怕分散了医生对口腔痛的注意力，故一直未作为病情陈述。我看过阴茎龟头明显水肿后恍然大悟，这不是《金匮要略》所谓“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”之狐惑病吗？
乃改投升麻鳖甲汤加味：
升麻15g、川椒10 g、鳖甲20g、生地15g、茵陈20g、雄黄2 g（冲服）、玄参10g、儿茶10 g、蜈蚣1条、甘草10 g、当归10 g。
　3剂

5月15日四诊，口腔红肿及溃疡明显减退，疼痛大减，能随意进食软流食品，龟头包皮之水肿已见消退。病人一反初诊时的痛苦表情，轻松地讲述患病两个多月来的痛苦经历。而我则愧疚地暗责自己初诊时的粗心和失误，进一步明白了湿邪浸淫，热毒蕴恋才是本病的真正病机。
效不更方，上方减雄黄量为1g，加黄柏15g、银花12g、土苓30g，3剂。

5月19号五诊：服中药以来停止输液和其他用药。现口腔泛发之红肿大部消退，脓肿溃疡全部消失，阴茎包皮尚轻度水肿。舌体转薄，色黯大部消退，脉细，左三部尤甚。续上方5剂。

5月26日六诊：除包皮水肿尚未全消外，已无不适。
上方去儿茶，加赤小豆30g。
外用苦参30g煎水熏洗前阴。
后随访包皮水肿全消，临床痊愈。


病名        主症        辨证        治法        选方
狐惑病        口腔前阴溃疡
口不能张
水米不进        湿邪浸淫
热毒蕰恋        攻毒散邪        升麻鳖甲汤
苦参汤


思辨解惑

学生甲：狐惑病仲景在《金匮要略》里与百合病，阴阳毒同列于一章讨论，并出甘草泻心汤、赤豆当归散内服方两首，雄黄外熏、苦参外洗方两首。所出四个条文侧重症状描述，未明确其病因病机。后之注家或从条文析义，或从方药反推，认为该病系由肝经湿热，循经上循下犯，蒸腐气血而成瘀浊，致风化腐为虫所致。并认为仲景出甘草泻心汤仅是针对本病脾胃虚弱，湿热郁遏，虫毒留蓄病机的举例用方。因此，主张对肝经湿热者，用龙胆泻肝汤，肝肾阴虚者，用知柏地黄汤，脾肾阳虚者，用右归丸。从病机角度看，这些方法应该是对证的，它们补充和丰富了仲景的治法，而老师为何都未采用？

    

诊断现场
吴某，男49岁，2006年4月28日就诊。
咽喉及牙龈红肿疼痛断续发作4年多，此次加重一月余。
因口腔痛，咽部周围白斑疼痛，输液服药无效，3月26日渐至吞咽唾液时痛至汗流，因多日不能进食致体力不支，送某省级医院，查无明确答复，治疗无效，于4月18日自行转回某市级医院住院。细菌培养，明确为真菌感染，经输头孢唑啉等好转，但停药两天即全面复发。不得已，转求中医治疗。
刻诊：病人行走需人搀扶，因畏痛而不能说话，重病容，虚弱态。
上腭至咽喉泛发红肿，其间散发脓点、溃疡，张口受限。
脉左三部迟细，舌质黯舌体厚大，舌面满布雪花状苔。